Sterk verband tussen het verloop van de eerste zwangerschap-baring-kraambedepisode en dat van de daaropvolgende

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Sterk verband tussen het verloop van de eerste zwangerschap-baring-kraambedepisode en dat van de daaropvolgende c.j.dekker, s.le cessie en m.p.springer Indien zich bij een eerste zwangerschap, baring of kraambed een complicatie voordoet, heeft dit vaak consequenties voor een eventuele volgende zwangerschap. Een voorbeeld is een verhoogde kans op herhaling van het probleem dat zich bij de eerste graviditeit voordeed, zoals vroeggeboorte of dismaturitas, of een hogere kans op complicaties ten gevolge van een eerder ondergane operatieve ingreep, zoals een sectio caesarea. 1-8 In de zogenaamde Verloskundige lijst en later in de Herziene verloskundige lijst is aangegeven in hoeverre de obstetrische anamnese het verloskundig beleid zou moeten bepalen. 910 Deze richtlijnen zijn zoveel mogelijk (maar niet voor alle onderwerpen) gebaseerd op literatuuronderzoek ( evidence-based ). Bij een blanco obstetrische en algemene anamnese kan een vrouw in principe thuis bevallen, er is een niet-verhoogd risico. Naar de uitkomsten van zwangerschap, baring en kraambed met een in elk geval in aanvang niet-verhoogd risico is onderzoek gedaan door Springer en Eskes Tevens geeft de Landelijke Verloskunde Registratie een globaal inzicht hierin Niet eerder is onderzoek gedaan naar de betekenis die een probleemloos verloop van de eerste zwangerschap, thuisbaring en kraambed heeft voor het beloop van de eropvolgende (tweede) zwangerschap, baring en kraambed. Wij onderzochten (a) hoe groot de kans is op obstetrische en perinatale complicaties bij een gravida II bij wie de eerste zwangerschap, thuisbaring en kraambed geheel probleemloos zijn verlopen, en (b) hoe groot deze kans is bij een niet-probleemloos verlopen eerste episode. patiënten en methode Gegevensbronnen. De gegevens van zwangerschap, baring en kraambed zijn op Urk vanaf 1 januari 1986 vastgelegd in de Landelijke Verloskunde Registratie 1e lijn (LVR-1), voorzover het verloskundige zorg door huisartsen betreft. (De eerstelijnsverloskunde wordt op Urk geheel door de Urker huisartsen verzorgd; er praktiseren geen verloskundigen.) De tweedelijnszorg, welke ten tijde van het onderzoek voor 99% werd geboden door de Emmeloorder gynaecologen, is vastgelegd in de C.J.Dekker, huisarts, Grote Fok 29, 8321 VZ Urk. Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Afd. Medische Statistiek: dr.s.le Cessie, statisticus. Afd. Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde: prof.dr.m.p.springer, huisarts. Correspondentieadres: C.J.Dekker (cjdekker@huisartsen-urk.nl). samenvatting Doel. Nagaan van de betekenis van het verloop van een eerste zwangerschap, baring en kraambed voor het verloop van de volgende zwangerschap, baring en kraambed. Opzet. Retrospectief cohortonderzoek. Methode. De data werden geanalyseerd van 3591 zwangerschappen (betreffende 3624 kinderen) op Urk in de periode Resultaten. In de onderzochte periode begonnen 910 vrouwen als nullipara aan het onderzoek. Van dezen hadden respectievelijk 387 (groep 1) en 523 (groep 2) een probleemloos en een niet-probleemloos verlopen eerste zwangerschap, baring en kraambed (1e episode). Van de vrouwen in groep 1 kregen in de onderzoeksperiode 299 (77,3%) een tweede kind. Voor groep 2 was dit aantal 313 (59,8%). De 2e episode verliep ongecompliceerd bij 74,6% in groep 1 en bij 46,3% in groep 2 (p < 0,0001). Het percentage thuisbevallingen was in groep 1 en 2 respectievelijk 80,3 en 50,5 (p < 0,0001), het percentage kunstverlossingen 1,3 en 8,6 (p = 0,0008). Er waren geen significante verschillen in perinatale problemen en verwijzingen post partum. Van de 313 vrouwen met een niet-probleemloos verlopen 1e episode hadden, op basis van het beloop van die episode, 62 een primaire voor een volgende (poli)klinische partus. Ook als deze categorie bij de vergelijking werd uitgesloten, bleven de beschreven uitkomsten statistisch significant verschillen. Conclusie. Een ongecompliceerd dan wel gecompliceerd beloop van een eerste zwangerschap-baring-kraambedepisode was een belangrijke prognostisch gegeven voor een ongecompliceerd respectievelijk gecompliceerd beloop bij de 2e episode. LVR 2e lijn (LVR-2). De Urker huisartsen begeleiden om logistieke redenen geen poliklinische bevallingen. In voorkomende gevallen vond verwijzing naar de gynaecoloog plaats. In dit onderzoek werd een thuisbevalling dan ook hetzelfde als bevalling onder verantwoordelijkheid van een eerstelijnshulpverlener. Als richtlijn voor het verwijsbeleid fungeerde de Verloskundige lijst. Van het decennium werden de eerste- en de tweedelijnsgegevens aan elkaar gekoppeld. Waar nodig werd de aldus ontstane database aangevuld met door statusonderzoek verkregen gegevens. In genoemde periode werden 3591 zwangerschappen geregistreerd, waaruit 3624 kinderen werden geboren (2286 thuis en 1338 in het ziekenhuis). De database werd gecontroleerd op volledigheid met gegevens van de Burgerlijke Stand van de gemeente Urk en van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Ned Tijdschr Geneeskd oktober;146(42) 1985

2 Nulliparae. Uit deze database werden de gegevens geëxtraheerd van alle vrouwen die als nullipara in het onderzoek instroomden. Dat betrof de gegevens van 910 vrouwen, die in de onderzoeksperiode, , gezamenlijk 1968 kinderen kregen. Deze vrouwen werden wat betreft hun eerste zwangerschap, baring en kraambed in 2 groepen verdeeld: groep 1 met een probleemloos verlopen zwangerschap, thuisbaring en kraambed; groep 2 met een in één of meer opzichten niet probleemloos verlopen zwangerschap, baring of kraambed. Een probleemloos verlopen zwangerschap-baringkraambed werd gedefinieerd als een episode waarvoor gold dat (a) de afgesproken plaats om te bevallen thuis was, de feitelijke bevalling thuis had plaatsgevonden en er bij de thuisbevallingen achteraf geen was geweest voor een (poli)klinische bevalling; (b) een verwijzing naar de gynaecoloog mocht hebben plaatsgevonden tijdens de zwangerschap, maar niet tijdens de baring of post partum; de zwangere diende, na een eventuele verwijzing, wel voor verdere begeleiding van zwangerschap, baring en kraambed te zijn terugverwezen naar de huisarts; (c) geen verwijzing naar de kinderarts had plaatsgevonden; (d) de Apgar-score na 5 min 7 was; en (e) er geen perinatale sterfte was opgetreden. Groep 2 werd gedefinieerd als een niet-probleemloze eerste episode ; deze groep bestond uit de overige nulliparae. Analysen. De uitkomsten van tweede zwangerschappen van vrouwen met een probleemloze eerste episode werden vergeleken met de uitkomsten van vrouwen met een niet-probleemloze eerste episode, en met de subgroep van vrouwen die wel problemen hadden in de eerste episode, maar geen primaire hadden voor een (poli)klinische partus bij een volgende zwangerschap. De gemiddelde uitkomsten van vrouwen met en zonder probleemloze eerste zwangerschap werden vergeleken met een t-toets voor ongepaarde waarnemingen. Percentages zijn vergeleken met de χ 2 -toets en met logistische-regressieanalyse om te corrigeren voor verstorende variabelen. Verschillen met een p-waarde < 0,05 werden als significant beschouwd. resultaten In de figuur zijn de aantallen onderzochte vrouwen weergegeven. Van de 910 als nullipara in het onderzoek ingestroomde vrouwen bleken 387 (42,5%) een probleemloos verlopen zwangerschap, thuisbaring en kraambed gehad te hebben volgens de beschreven criteria (groep 1). Bij 523 (57,5%) vrouwen (zij kregen 529 kinderen) waren er in een of meer opzichten wel problemen (groep 2); 470 van deze 523 vrouwen bevielen in het ziekenhuis en 53 thuis (tabel 1). In de eerste helft van de onderzoeksperiode ( ) was het aandeel van de vrouwen met een niet-probleemloze 1e episode kleiner dan in de 2e helft ( ): 221/449 (49,2%) versus 302/461 (65,5%) (p > 0,00001). De gemiddelde leeftijd van de primiparae uit groep 1 was 22,0 jaar (uitersten: 17-34; SD: 2,81). Dit was 1,2 jaar lager dan de gemiddelde leeftijd voor primiparae uit groep 2 (gemiddelde 23,2 (15-39; 3,69; p < 0,0001). Tweede bevallingen. Van de 387 vrouwen uit groep 1 kregen 299 in de onderzoeksperiode een tweede kind (77,3%), van de 523 uit groep 2 waren dat er 313 (59,8%) (p < 0,0001). Ook na correctie voor het jaar van bevalling en voor leeftijd van de moeder ten tijde van de geboorte van het eerste kind, bleken vrouwen uit groep 1 vaker een tweede kind te krijgen: p = 0,005. Van de genoemde 313 vrouwen was bij 62 naar aanleiding van de uitkomsten van de 1e episode een primaire gesteld voor een (poli)klinische partus (tabel 2). De overige 251 vrouwen konden in principe door de huisarts worden begeleid, dat wil zeggen tot het moment dat zich, ergens in het traject van zwangerschap, baring en kraambed, eventueel een verwijs zou voordoen. De gemiddelde leeftijd van de 299 voor-de-2e-maalzwangeren (para-ii-vrouwen) uit groep 1 was 24,0 jaar (19-35; 2,85). Dit was 0,5 jaar lager dan van de 313 para- II-vrouwen uit groep 2: 24,5 jaar (18-37; 3,12; p = 0,03). Vergeleken met de subgroep van 251 uit groep 2 zonder primaire voor (poli)klinische bevalling, was het verschil in leeftijd kleiner (24,3 jaar (19-37; 2,92; p = 0,16)). Er waren geen significante verschillen wat betreft ras en etniciteit, 591/612 (96,6%) van de para-ii-vrouwen waren van Nederlandse herkomst. nulliparae (n = 910) probleemloze 1e episode (n = 387; groep 1) geen probleemloze 1e episode (n = 523; groep 2) geen 2e episode (n = 88) 2e episode (n = 299) (onderzoeksgroep) geen 2e episode (n = 210) 2e episode (n = 313) (1e referentiegroep) geen primaire verwijs (n = 251) (2e referentiegroep) primaire verwijs (n = 62) Stroomdiagram van de zwangere vrouwen met en zonder probleemloos verlopen eerste zwangerschap en bevalling bij wie werd nagegaan hoe de volgende zwangerschap en bevalling waren verlopen Ned Tijdschr Geneeskd oktober;146(42)

3 TABEL 1. Problemen van zwangerschap en bevalling bij de eerste zwangerschap van nulliparae aantal klinisch bevallen vrouwen met volgens de VIL (n = 436) aan het begin van de zwangerschap bekend 16 gynaecologische aandoening 7 bekkenafwijking 2 overige 7 tijdens de zwangerschap verwezen 223 zwangerschapshypertensie 48 serotiniteit 70 dreigende vroeggeboorte 24 gemellizwangerschap 5 liggingsafwijking 17 bloedverlies in de 2e helft 9 vermoeden van groeiachterstand 13 overige 37 tijdens de baring verwezen 197 niet-vorderende baring 135 tekenen van foetale nood 11 geen weeën bij aterme vliesbreuk 27 liggingsafwijking 8 dreigende vroeggeboorte 6 overige 10 klinisch bevallen vrouwen zonder volgens de VIL (n = 34) fertiliteitsstoornis 23 sociale 6 wens van de zwangere 5 thuis bevallen vrouwen (n = 53) overdracht post partum 33 totale ruptuur 13 haemorrhagia post partum 8 retentio placentae 5 verwijzing naar de kinderarts 4 overige 3 voor klinische partus bij thuisbevalling 20 vroeggeboorte 3 serotiene geboorte 4 > 24 h gebroken vliezen 8 geboortegewicht < P 2,3 3 overige 2 VIL = Verloskundige lijst. Vergelijking van uitkomsten tussen de 1e en de 2e zwangerschapsepisode. Van de 299 para-ii-vrouwen uit groep 1 was bij 223 de 2e episode volgens dezelfde criteria eveneens probleemloos verlopen (74,6%), en van de 313 uit groep 2 bij 145 (46,3%; p < 0,0001). Wanneer de 62 primaire s voor ziekenhuisbevalling buiten beschouwing werden gelaten, bedroeg het percentage probleemloze 2e episoden 57,8% (p < 0,0001). In tabel 3 worden de belangrijkste uitkomsten samengevat van het beloop van zwangerschap, baring en kraambed bij de para-ii-vrouwen, waarbij groep 1 vergeleken werd met groep 2, in- en exclusief vrouwen met een primaire voor (poli)klinische bevalling. Van de para-ii-vrouwen uit groep 1 vond bij 80,3% de 2e bevalling thuis plaats, van die uit groep 2 was dit bij 50,5% het geval. Zonder primaire voor (poli)klinische bevalling was dat percentage 62,3 (p < 0,0001). Bij de verwijsredenen bij de klinisch bevallen para-ii-vrouwen vielen enkele verschillen op. Van de vrouwen met een probleemloze 1e episode was er geen verwezen wegens de obstetrische anamnese (per definitie), terwijl de obstetrische anamnese bij de vrouwen met een niet-probleemloze 1e episode verantwoordelijk was voor 47,1% van de verwijzingen (73/155). Na uitsluiting van de vrouwen met een primaire voor (poli)klinische partus was dat percentage 16,1 (15/93). Bij vrouwen met een probleemloze 1e episode vonden iets meer verwijzingen plaats wegens dreigende vroeggeboorte (15/299 (5,0%) versus 6/313 (1,9%); p = 0,035) en wegens serotiniteit (16/299 (5,4%) versus 8/313 (2,5%); p = 0,074). Deze verschillen waren er niet als vrouwen met een primaire buiten beschouwing werden gelaten. De kans op een kunstverlossing was aanzienlijk lager bij een voorafgegane probleemloze 1e episode, namelijk 4/299 (1,3%) versus 27/313 (8,6%); p = 0,0008. Ook vergeleken met de groep zonder primaire bleef dit verschil bestaan, zij het niet significant: 1,3% versus 9/158 (5,6%); p = 0,08. Bij de verwijzingen post partum en bij perinatale problemen waren er geen statistisch significante verschillen. beschouwing In dit onderzoek werd de betekenis onderzocht van een probleemloos verlopen eerste zwangerschap, thuisbevalling en kraambed voor de uitkomsten van de daaropvolgende (tweede) zwangerschap. Vrouwen met een probleemloze eerste zwangerschapsepisode kregen vaker een tweede kind in de onderzoeksperiode dan de vrouwen met een niet-probleemloos verlopen eerste episode. Voor een deel bleek dat te verklaren doordat in de laatste helft van de onderzoeksperiode het aandeel van primiparae met een niet-probleemloze episode groter was dan in de eerste helft van de onderzoeksperiode. Mogelijke oorzaak daarvan is een aanscherping van het verwijsbeleid in de loop der jaren. De vrouwen uit de 2e helft van de onderzoeksperiode hadden minder tijd om binnen de onderzoeksperiode nog een 2e kind te krijgen dan vrouwen uit de 1e helft. Echter, ook na correctie voor geboortejaar en voor de leeftijd van de moeder was de kans op een tweede kind bij een ongecompliceerde 1e episode significant hoger. Een bijkomende verklaring kan zijn TABEL 2. Primaire volgens de Verloskundige lijst voor een (poli)klinische partus bij 62 voor de 2e maal zwangeren bij wie de 1e zwangerschapsepisode niet probleemloos was verlopen aantal sectio caesarea i.a. 34 vroeggeboorte < 34 weken i.a. 8 dismaturiteit i.a. 3 vorige maal problemen van het kind 3 haemorrhagia post partum i.a. 8 manuele placentaverwijdering i.a. 1 solutio placentae i.a. 2 uterus myomatosus 1 endocriene aandoening 1 trombotische aandoening i.a. 1 totaal 62 i.a. = in de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd oktober;146(42) 1987

4 TABEL 3. Uitkomsten van 2e zwangerschap, baring en kraambed na al of niet probleemloos verlopen 1e zwangerschapsepisode bij 612 vrouwen 1e episode probleemloos met problemen (n = 299; 302 kinderen) totaal exclusief 62 vrouwen met primaire (n = 313; voor (poli)klinische bevalling 316 kinderen) (n = 251) plaats van bevalling thuis 240 (80,3%) 158 (50,5%) 158 (62,3%) ziekenhuis 59 (19,7%) 155 (49,5%) 93 (37,2%) sectio caesarea in de anamnese 34 overige obstetrische anamnese dreigende vroeggeboorte vermoeden van negatieve discordantie serotiniteit gemelligraviditeit liggingsafwijking zwangerschapshypertensie bloedverlies in de 2e helft geen weeën bij aterme vliesbreuk intra-uteriene vruchtdood niet-vorderende baring overige wijze van bevallen (per kind) spontaan vacuümextractie 2 forcipale extractie 13 5 sectio caesarea verwijzing post partum 6 (2,0%) 6 (1,9%) 5 (2,0%) retentio placentae haemorrhagia post partum totale ruptuur afwijking van het kind 1 1 perinatale problemen 12 (4,0%) 13 (4,1%) 10 (3,9%) perinatale sterfte sterfte < 24 weken amenorroe 2 1 verwijzing naar de kinderarts Apgar-score < 7 exclusief perinatale sterfte congenitale afwijking dat de vrouwen met een niet-probleemloos verlopen 1e episode gemiddeld genomen meer tijd nodig hebben alvorens zij aan een 2e zwangerschap beginnen. Zo werd na een sectio caesarea de partners aangeraden, zeker in het 1e halfjaar, maar het liefst het hele 1e jaar, anticonceptieve maatregelen te nemen. De kans op een probleemloze 2e zwangerschapsepisode na een probleemloze 1e episode was 75%, en 80% van de vrouwen met een probleemloze 1e episode beviel de 2e maal thuis. (Het verschil in deze percentages komt voor rekening van de verwijzingen post partum.) Bij de vrouwen met een niet-probleemloze 1e episode was de obstetrische anamnese verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van het aantal verwijzingen. Er bleken verder geen relevante verschillen te bestaan in verwijsredenen en perinatale problemen. Kunstverlossingen (vaginale zowel als abdominale) kwamen na een probleemloze 1e zwangerschapsepisode zelden voor, namelijk gezamenlijk 1,3%. Bij een niet-probleemloze 1e episode lag het aandeel van de kunstverlossingen hoger. Hierbij dient opgemerkt te worden dat het Urkse percentage kunstverlossingen lager ligt dan het landelijke. 15 Het landelijke percentage para-ii-vrouwen was ten tijde van het onderzoek ongeveer De uitkomsten van dit onderzoek kunnen derhalve relevantie hebben voor ongeveer eenderde van alle landelijke zwangerschapsbegeleidingen. Door middel van de anamnese is eenvoudig te achterhalen of de uitkomsten van de 1e zwangerschap zodanig zijn, dat volgens de gehanteerde definitie gesproken kan worden van een probleemloze of fysiologische (thuis)bevalling. In dit onderzoek was de thuisbevalling hetzelfde als bevalling onder begeleiding van een eerstelijnshulpverlener daar, zoals gezegd, de Urker huisartsen geen poliklinische bevallingen begeleiden. Over de in dit onderzoek gebruikte definitie van probleemloos thuisbevallen zwangeren valt op te merken dat deze het zeer onwaarschijnlijk maakt dat er in de als zodanig gedefinieerde groep toch nog complicaties zijn geweest. Wel is het aannemelijk dat de groep vrouwen met problemen in de eerste episode casussen bevatte waarbij het beloop van zwangerschap, baring en kraambed 1988 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;146(42)

5 eveneens zonder complicaties was. Zo waren er 11 vrouwen bij wie de 1e partus poliklinisch, onder leiding van de gynaecoloog, plaatsvond wegens sociale redenen of omdat de vrouw dat wenste. Tevens waren er 23 vrouwen die de eerste maal klinisch waren bevallen na onder behandeling te zijn geweest voor een fertiliteitsstoornis. Wij kozen voor een formulering van de onderzoeksgroep die misschien niet alle probleemloos verlopen (1e) zwangerschaps-, baring- en kraamperioden omvatte, maar die wel geheel bestond uit casussen met een probleemloos beloop thuis. De verschillen in onze onderzoeksgroepen wat betreft leeftijd en ras waren klein. De Urker bevolking wordt gekenmerkt door een homogene samenstelling: een hoge sociaal-economische levensstandaard en een homogene orthodox-protestantse denominatie. In het onderzoek werden de sociaal-demografische kenmerken van de opgenomen vrouwen niet vastgelegd, evenmin de potentieel verstorende variabele rookgedrag. Echter, gezien de genoemde homogeniteit lijkt het ons niet aannemelijk dat de samenstelling van de groepen in dezen verschillend was. conclusie Het beloop van de 1e zwangerschapsepisode is een belangrijk anamnestisch gegeven dat relevant kan zijn voor de begeleiding van de volgende zwangerschap. Inventarisatie van complicaties die zich tijdens de 1e episode hebben voorgedaan, geeft richting aan de begeleiding van de zwangere en het te voeren beleid. 910 Bij gebleken afwezigheid van complicaties maken de resultaten van dit onderzoek een inschatting mogelijk van de kans op een ongecompliceerd beloop van de 2e episode. Prof.dr.H.H.H.Kanhai, gynaecoloog, gaf commentaar op het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Matty Brand Stichting. abstract Strong relationship between the course of the first pregnancy, delivery and puerperium and that of the following Objective. To evaluate the significance of the course of a first pregnancy, delivery and puerperium (episode) for the course of a second episode. Design. Retrospective cohort analysis. Method. Data from 3591 pregnancies, deliveries (3624 children) and puerperium of women from the Dutch town of Urk in the period were analysed. Results. The study group consisted of 910 nulliparous women. Of these, 387 (group 1) had experienced an uncomplicated first pregnancy-delivery-puerperium episode and 523 (group 2) a complicated one. In the study period, 77.3% of the women in group 1 and 59.8% of the women in group 2 gave birth for a second time. The course of the second episode was uncomplicated in 74.6% of group 1 and 46.3% of group 2. This difference was significant (p < ). The percentage of home deliveries in groups 1 and 2 was 80.3% and 50.5% respectively (p < ). The percentage of operative deliveries (vaginal and abdominal) was 1.3% and 8.6% respectively (p = ). No significant differences in perinatal outcome and postpartum referrals were found. Sixty-two of the 313 women with a complicated first episode had a primary indication for hospital delivery for a second partus, based on the outcome of the first episode. Even when these women were excluded, the differences in outcome as described were significant. Conclusion. An uncomplicated versus complicated first pregnancy-delivery-puerperium episode was an important prognostic factor with respect to an uncomplicated or complicated secondary episode respectively. literatuur 1 Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;181: Kristensen J, Langhoff-Roos J, Kristensen FB. Implication of idiopathic preterm delivery for previous and subsequent pregnancies. Obstet Gynecol 1995;86: Adams MM, Elam-Evans LD, Wilson HG, Gilbertz DA. Rates of and factors associated with recurrence of preterm delivery. JAMA 2000;283: Isaksen CV, Laurini RN, Jacobsen G. Pre-pregnancy risk factors of small-for-gestational-age births and perinatal mortality. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997;165: Bakewell JM, Stockbauer JW, Schramm WF. Factors associated with repetition of low birthweight: Missouri longitudinal study. Paediatr Perinat Epidemiol 1997;11 Suppl 1: Bakketeig LS, Jacobsen G, Hoffman HJ, Lindmark G, Bergsjo P, Molne K, et al. Pre-pregnancy risk factors of small-for-gestational age births among parous women in Scandinavia. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72: Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat caesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to Am J Obstet Gynecol 2000;183: Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous caesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gyneol 1999;93: Ziekenfondsraad. Verloskundige lijst. Eindrapport Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst. Amstelveen: Ziekenfondsraad; Vademecum Verloskunde. Eindrapport Werkoverleg Verloskunde. Amstelveen: Ziekenfondsraad; Springer MP. Kwaliteit van het verloskundig handelen van huisartsen [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden; Eskes M. Het Wormerveeronderzoek. Meerjarenonderzoek naar de kwaliteit van de verloskundige zorg rond een vroedvrouwenpraktijk [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; SIG. SIG-Jaarboek verloskunde Utrecht: SIG; Lems AA, et al. Verloskunde. Grote lijnen Utrecht: SIG; Dekker CJ, Mungra A, Springer MP. Tien jaar verloskundige zorg op Urk. Kerngegevens en trends. Huisarts Wet 2001;44: Aanvaard op 23 mei 2002 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;146(42) 1989