Voortschrijdend inzicht in de werking van de bloedstolling in vivo

Transcriptie

1 STAND VAN ZAKEN Voortschrijdend inzicht in de werking van de bloedstolling in vivo Ester C. Löwenberg, Arne W.J.H. Dielis, Joost C.M. Meijers, Hugo ten Cate en Marcel Levi Nieuwe kennis over de bloedstolling in het menselijk lichaam en de veelsoortige verbanden die bestaan tussen stolling, fibrinolyse en ontsteking hebben de inzichten in deze mechanismen en daaraan gerelateerde aandoeningen ingrijpend gewijzigd. In dit artikel behandelen wij de functionele interacties tussen deze systemen en de sleutelrol die bepaalde eiwitten daarin spelen, zoals en verschillende fysiologische stollingsremmers. Trombineactiveerbare fibrinolyse-inhibitor (TAFI) is een recent beschreven enzym dat stolsels stabiliseert door de fibrinolyse te remmen. Het remt tevens de ontstekingsactiviteit door inactivatie van complement C5a. Stollings XII blijkt eveneens een rol te spelen bij de stolselstabilisatie, de fibrinolyse, de regulatie van de vaatpermeabiliteit en bij ontsteking. De laatste jaren heeft men belangrijke nieuwe inzichten gekregen in de werking van de bloedstolling in het menselijk lichaam, onder normale en pathologische omstandigheden. Zo bleek de klassieke veronderstelling van een intrinsieke en een extrinsieke stollingsroute onjuist te zijn; de bloedstolling lijkt exclusief in gang gezet te worden via weefseltromboplastine, internationaal aangeduid als tissue (TF). Hierover hebben wij eerder in het Tijdschrift gerapporteerd. 1 In dit artikel geven wij een kort overzicht van recente ontwikkelingen op het gebied van de bloedstolling. Drie actuele onderwerpen stellen wij aan de orde: de intensieve wederzijdse relatie tussen stolling en ontsteking; nieuwe inzichten in de functie van het oude intrinsieke systeem; en activeerbare fibrinolyse-inhibitor (TAFI), een relatief nieuwe die een belangrijke schakel vormt tussen stolling en fibrinolyse. Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde/ Vasculaire Geneeskunde, Amsterdam. Drs. E.C. Löwenberg, arts-onderzoeker; dr. J.C.M. Meijers, biochemicus; prof.dr. M. Levi, internist. Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht. Drs. A.W.J.H. Dielis, arts-onderzoeker; prof.dr. H. ten Cate, internist. Contactpersoon: drs. E.C. Löwenberg (e.c.lowenberg@amc.uva.nl). STOLLING EN ONTSTEKING: EEN INTENSIEVE, WEDERZIJDSE RELATIE Bij verschillende vasculaire aandoeningen, zoals trombose en atherosclerose, speelt zowel activatie van de bloedstolling als ontstekingsactiviteit een belangrijke rol. De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat er een sterke wederzijdse interactie tussen deze twee processen bestaat. 2 ACTIVERING VAN STOLLING DOOR ONTSTEKING De door ontsteking geïnduceerde activering van stolling en de resulterende afzetting van fibrine zijn fysiologische beschermingsmechanismen. Deze hebben als doel de binnendringende micro-organismen af te remmen en de 1

2 endotheel fosfolipide bloedplaatjes bloedplaatje beschadigd bloedvat VII weefsel VIIafosfolipidecomplex weefsel VIIIa IXa IX VIIa X Xa protrombinasecomplex Xa X VIII V Va Xa Ca ++ bloedplaatjes pro XIII bloedplaatjes XIIIa fibrinogeen fibrine fibrinenetwerk stolsel fibrinedegradatieproducten plasmine plasminogeen XIIa endotheel XII collageen FIGUUR 1 Schematisch overzicht van en die betrokken zijn bij de bloedstolling, volgens recente inzichten. Wanneer tissue (TF) in direct contact komt met bloed, vormt het een complex met geactiveerde VII (TF- VIIa-complex). Dit complex zet X om in de actieve vorm, Xa. Onder invloed van Xa worden kleine hoeveelheden gevormd, waardoor bloedplaatjes en de essentiële coen V en VIII kunnen worden geactiveerd. De indirecte route voor Xa-vorming, links boven in de figuur, verloopt via activatie van IX door het TF- VIIa-complex. Het protrombinasecomplex, bestaande uit Xa en co Va, zet pro om in. Trombine op zijn beurt zet fibrinogeen om in fibrine. Andere functies van worden toegelicht in figuur 2. 2

3 pro-inflammatoir activatie PAR 1, 3, 4 procoagulant activatie stollingsen XI, XIII activatie coen V, VIII activatie trombocyten omzetting fibrinogeen in fibrine antifibrinolytisch activatie stollings XIII activatie TAFI inactivatie urokinase anticoagulant activatie proteïne C FIGUUR 2 De rol van in de regulatie van bloedstolling, fibrinolyse en ontsteking. Trombine heeft zowel een procoagulante werking (activeert stollingsen XI en XIII, coen V en VIII, en trombocyten, en zet fibrinogeen om in fibrine), als een anticoagulante werking (door middel van proteïne C-activatie). Daarnaast beschikt over een antifibrinolytische functie via de activatie van stollings XIII en activeerbare fibrinolyse-inhibitor (TAFI) en de inactivatie van urokinase. Verder kan het pro-inflammatoire activiteit vertonen via de activatie van de proteaseactiveerbare receptoren (PAR) type 1, 2 en 4. ontstekingsreactie die daarop ontstaat, in te perken. Als de ontstekingsreactie uit de hand loopt en gepaard gaat met een excessieve stollingsactivering, kan de fibrinevorming op zichzelf tot ziekte leiden. Een voorbeeld hiervan is de verhoogde stollingsneiging die kan optreden bij ernstige infecties zoals sepsis, en die bijdraagt aan microvasculaire obstructie en orgaanfalen. Deze vorm van gegeneraliseerde stollingsactivering kan ontaarden in diffuse intravasale stolling. 3 TISSUE FACTOR Bij het in gang zetten van de stollingsactivering door ontsteking speelt TF een essentiële rol. Zo blijkt bij experimentele endotoxinemie en bacteriëmie dat blokkade van de TF-activiteit de vorming volledig remt. 4 5 Normaal gesproken komt TF alleen in aantoonbare hoeveelheden tot expressie in weefsels die geen direct contact maken met bloed, zoals de adventitia van grotere bloedvaten. Bij stollingsactivering door ontsteking induceren pro-inflammatoire cytokinen een toename van de TF-expressie in geactiveerde mononucleaire cellen in de circulatie en endotheelcellen in de vaatwand. 6 TROMBINEVORMING Wanneer TF in direct contact komt met bloed, vormt het een complex met geactiveerde VII (TF- VIIacomplex). Dit complex zet X om in de actieve vorm, Xa (figuur 1). Onder invloed van Xa worden kleine hoeveelheden gevormd, waardoor bloedplaatjes en de essentiële coen V en VIII kunnen worden geactiveerd. Op het oppervlak van de geactiveerde bloedplaatjes kan vervolgens een veel grotere hoeveelheid worden gevormd, omdat Xa daar, anders dan bij de directe activatie door het TF- VIIa-complex, langs een indirecte route gevormd wordt. De indirecte route voor Xa-vorming verloopt via activatie van IX door het TF- VIIa-complex (zie figuur 1). Factor Xa vormt op zijn beurt, in aanwezigheid van calciumionen, samen met co Va het zogenaamde protrombinasecomplex, dat de omzetting van pro tot katalyseert. De vorming van, een van de hoofdrolspelers in het stollingsproces (figuur 2), leidt onder meer tot de afzetting van fibrine. Wanneer trombocyten door geactiveerd zijn, brengen ze P-selectine tot expressie op hun membraan. Hierdoor neemt de adhesie van trombocyten aan endotheel en leukocyten toe, alsook de expressie van TF op monocyten. 6 ONDERDRUKKING VAN STOLLINGSREMMERS Het ontstekingsproces kan de stolling ook op een geheel andere wijze beïnvloeden, namelijk door onderdrukking van fysiologische stollingsremmers. De drie belangrijkste remmers van de stollingsactiviteit zijn anti, tissue pathway inhibitor (TFPI) en het proteïne C-systeem. 3

4 ANTITROMBINE De concentratie anti, de belangrijkste remmer van en Xa, is tijdens een ontsteking sterk verlaagd. Dit is het gevolg van een verminderde synthese, een verhoogde afbraak door elastase afkomstig van geactiveerde neutrofielen en een verhoogde consumptie door de toegenomen vorming. 7 8 Bovendien is de functie van anti verminderd door een afname van glycosaminoglycanen, waaronder heparansulfaat, op het endotheeloppervlak. 9 TISSUE FACTOR PATHWAY INHIBITOR Bij experimentele endotoxinemie bij mensen bleek de toediening van recombinant TFPI de vorming, geïnduceerd door ontsteking, te blokkeren; bij deze proefpersonen waren de concentraties TFPI in plasma wel hoger dan onder fysiologische omstandigheden. 10 Verder remt recombinant TFPI de stollingsactivatie bij patiënten met ernstige sepsis; dit gaat overigens niet gepaard met een afname van de sterfte in deze populatie. 11 PROTEÏNE C-SYSTEEM Ook het proteïne C-systeem, bestaande uit proteïne C, trombomoduline en de endotheliale proteïne C-receptor (EPCR), speelt een rol in de regulatie van de stollingsactivering (figuur 3). Geactiveerde proteïne C remt de activiteit van de coen V en VIII. Activering van proteine C wordt gekatalyseerd door dat gebonden is aan trombomoduline; deze activering neemt toe in aanwezigheid van EPCR. 12 Bovendien is door binding van aan trombomoduline minder be - schikbaar. Dit beperkt de fibrinevorming en de binding van aan receptoren op geactiveerde bloedplaatjes en ontstekingscellen. Tijdens een ontsteking is de functie van het proteïne C-systeem verminderd. Dit komt hoofdzakelijk doordat cytokinen een afname van trombomoduline en EPCR op het endotheeloppervlak induceren. 13 Kortom, ontstekingsmediatoren remmen de functie van diverse belangrijke fysiologische stollingsremmers en dragen zo bij aan de verhoogde stollingsneiging waar ontsteking mee gepaard gaat. ONTSTEKING BEÏNVLOED DOOR STOLLING Zoals blijkt uit het voorgaande kunnen ontstekingscellen de bloedstolling activeren. Andersom kan stolling echter ook het ontstekingproces beïnvloeden. Bij de ontstekingsreactie die door de stolling in gang is gezet spelen de zogenaamde proteaseactiveerbare receptoren (PAR s) een essentiële rol. Deze bevinden zich op het oppervlak van onder andere endotheelcellen, mononucleaire cellen en bloedplaatjes. 14 PROTEASEACTIVEERBARE RECEPTOREN Stollingseiwitten zoals, Xa of VIIa activeren PAR s door een proteolytische knip in het uiteinde van de receptor. Het nieuwe uiteinde van de receptor dat zo ontstaat, activeert de receptor zelf. De geactiveerde receptor geeft intracellulair een signaal dat vervolgens de productie van cytokinen en groeien kan induceren en op die manier bijdraagt aan de ontstekingsactiviteit. PROTEÏNE C-SYSTEEM Het eerder besproken proteïne C-systeem (bestaande uit trombomoduline, proteïne C en EPCR) kan ook het ontstekingsproces beïnvloeden (zie figuur 3). Trombomoduline stimuleert de activatie van TAFI (zie verder), dat de ontsteking remt via de inactivatie van complement C5a. 15 Ook geactiveerde proteïne C (APC) heeft ontstekingsremmende functies. APC remt de endotoxinegeïnduceerde productie van cytokinen. 16 Deze werking wordt versterkt wanneer APC bindt aan EPCR. 17 Recombinant humaan APC (rh-apc) is niet alleen een stollingsremmer, maar heeft ook ontstekingsmodulerende activiteit. Hierop berust het gebruik van rh-apc bij patiënten met ernstige sepsis. FIBRINOLYTISCH SYSTEEM Ook het fibrinolytisch systeem beïnvloedt het ontstekingsproces. Fibrinogeen en fibrine kunnen de productie van inflammatoire mediatoren stimuleren. 18 Daarnaast kunnen fibrinolytische en de ontsteking versterken door de adhesie en migratie van ontstekingscellen te stimuleren. Hierbij zijn urokinasetypeplasminogeenactivator (u-pa) en de bijbehorende receptor, u-par, van belang. VERANDERD INZICHT IN DE ROL VAN FACTOR XII OUDE OPVATTING: INTRINSIEKE STOLLING In de afgelopen 10 jaar is duidelijk geworden dat het contactsysteem - de XII-afhankelijke route - in vivo niet zozeer een rol speelt in de intrinsieke stolling, maar in de fibrinolyse, de regulering van vaatpermeabiliteit, de ontsteking (via activatie van het complementsysteem) en de stolselstabilisatie. 19 De activatie van XI door geactiveerde XII is in vitro waargenomen, maar lijkt in vivo niet relevant (figuur 4). FIBRINOLYSE Het contactsysteem stimuleert de fibrinolyse door XII-geïnduceerde omzetting van plasminogeen tot plasmine 20 en door de activatie van u-pa door prekallikreïne. Onder invloed van kallikreïne wordt bradykinine gevormd, dat vervolgens weefselplasminogeenactivator 4

5 STOLSELSTABILISATIE Hoewel het belang van het contactsysteem voor stolling in vivo minder groot lijkt dan vroeger gedacht werd, toonden recente experimenten aan dat XII-deficiënte muizen een grotere neiging hebben om niet-occlusieve trombi te vormen. Dit komt waarschijnlijk door instabiliteit van de gevormde stolsels en een verminderde hechting van de stolsels aan de vaatwand. Deze observatie heeft tot de hypothese geleid dat XII in vivo geen rol speelt bij het op gang brengen van de stolling, maar bij stolselstabilisatie.21 Dit is in overeenstemming met onderzoek waaruit bleek dat patiënten met verlaagde concentraties geactiveerde XII een verhoogd risico hadden op cardiovasculaire sterfte, coronair vaatlijden en cerebrovasculair accident.22 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er een grotere kans bestaat op embolisatie van deze niet-occlusieve stolsels. Volgens een recente beschrijving van XII-deficiënte patiënten droeg XII echter niet bij aan een verhoogd risico op arteriële trombose, in tegenstelling tot de bekende risicoen als roken, hypertensie en dyslipidemie.23 TROMBINEACTIVEERBARE FIBRINOLYSE-INHIBITOR: SCHAKEL TUSSEN STOLLING EN FIBRINOLYSE De stabiliteit van een stolsel wordt bepaald door de balans tussen stolling en fibrinolyse. Trombine, dat gevormd wordt tijdens het stollingsproces en veel functies vervult (zie figuur en ), speelt hierbij een centrale rol. Het zet onder andere fibrinogeen om in fibrine. Daarnaast activeert stollings XIII, dat vervol- stolling TAFIa TAFI trombomoduline inactivatie complement C5a protrombinasecomplex Va Ca ++ Xa inactivatie V, VIII proteïne C trombomoduline geactiveerd proteïne C EPCR activatie PAR-1 ontsteking fibrinolyse endotoxinegeïnduceerde cytokineproductie inactivatie PAI-1 FIGUUR 3 Schematische weergave van de functie van het proteïne C-systeem in de regulatie van stolling, fibrinolyse en ontsteking. Rode pijlen geven inactivatie of remming aan, groene pijlen stimulering of activatie. Het protrombinasecomplex, bestaande uit Xa en co Va, zet pro om in. Trombine bindt aan trombomoduline, dat samen met proteïne C en de endotheliale proteïne C-receptor (EPCR) het proteïne C-systeem vormt. Aan trombomoduline gebonden kan zowel proteïne C als activeerbare fibrinolyse-inhibitor (TAFI) activeren. Proteïne C-activatie wordt ook versterkt door binding van proteïne C aan EPCR. Geactiveerde proteïne C heeft verschillende functies. Het remt de stollingsactiviteit door inactivatie van co V en VIII, het stimuleert de fibrinolyse door inactivatie van plasminogeenactivatorinhibitor type 1 (PAI-1) en het kan de ontstekingsactiviteit zowel remmen als stimuleren, door respectievelijk endotoxinegeïnduceerde cytokineproductie te remmen en de proteaseactiveerbare receptor type 1 (PAR-1) te activeren. Geactiveerd PAR-1 induceert de productie van cytokinen en groeien. Ontstekingsmediatoren zorgen op hun beurt voor een afname in trombomoduline en EPCR-expressie op het endotheeloppervlak, met als gevolg een afname in de functie van het proteïne C-systeem. Activatie van TAFI door aan trombomoduline gebonden leidt tot remming van de fibrinolyse. Bovendien kan geactiveerde TAFI complement C5a inactiveren en op die manier de ontstekingsactiviteit remmen. 5 K L I NI SCH E PR AK TI JK (t-pa) vrijmaakt.20 In figuur zijn de functies van het contactsysteem schematisch weergegeven.

6 plasminogeen f ibrinolyse plasmine XII XII XI XIIa kallikreïne kininogeen complementactivatie bradykinine XIa prekallikreïne IX IXa in vitro FIGUUR 4 Schematische weergave van de functies van XII. In aanwezigheid van negatief geladen moleculen wordt deze geactiveerd ( XIIa). Factor XIIa activeert XI en dit leidt tot de vorming van (intrinsieke stolling). Dit gebeurt echter alleen in vitro en is in vivo niet relevant. Factor XIIa beïnvloedt ten tweede de vaatpermeabiliteit via activatie van prekallikreïne tot kallikreïne, waarna bradykinine wordt gevormd uit hoogmoleculair kininogeen. Ten derde activeert XIIa de fibrinolyse door generatie van plasmine. Factor XIIa is in staat tot activatie van complement, zowel rechtstreeks als indirect via plasmine en kininogeen. gens zorgt voor de cross-linking van de fibrinemonomeren en op die manier een stolselstabiliserende werking heeft. TROMBINEACTIVEERBARE FIBRINOLYSE-INHIBITOR Trombine beïnvloedt tevens de fibrinolyse door inactivatie van urokinase en als activator van een recenter ontdekt eiwit, het eerdergenoemde TAFI. TAFI circuleert als inactief pro-enzym in het bloed. Trombine activeert het pro-enzym door een enkele proteolytische knip in het eiwit. Vervolgens kan TAFI interacties aangaan met substraten zoals fibrine, en de fibrinolyse remmen. FIBRINOLYSE Voor een efficiënte activatie van de fibrinolyse moeten plasminogeen en t-pa binden aan C-terminale lysineresiduen op fibrinemoleculen. Daar wordt plasmine gevormd, dat fibrinemoleculen knipt. Door dit proces breekt een stolsel geleidelijk af en worden nieuwe C-terminale lysineresiduen op de resterende fibrinemoleculen gevormd. Deze stimuleren de plasminevorming nog verder. Geactiveerde TAFI (TAFIa) kan dit positieve terugkoppelingsmechanisme doorbreken via de verwijdering van de lysineresiduen. Het gevolg hiervan is een afname in de plasminevorming en dus een afname in de fibrinolyse. GEACTIVEERDE TAFI TAFIa is een instabiel en temperatuurgevoelig enzym met een halfwaardetijd van circa 10 min bij lichaamstemperatuur. Inactivatie van TAFIa is vooral het gevolg van een spontane conformatieverandering in het enzym en niet zozeer van een specifieke proteolytische afbraak. 24 Het functioneren van TAFIa lijkt te berusten op een zogenaamd drempelwaardemechanisme: alleen als de TAFIa-concentratie zich boven een bepaalde waarde bevindt, kan die de fibrinolyse remmen. 25 De periode dat de TAFIa-concentratie zich boven deze waarde bevindt, hangt af van de TAFI-concentratie en van de mate van TAFI- inactivatie; dit laatste is de belangrijkste. Dit inzicht is van belang voor het ontwikkelen van TAFImodulerende geneesmiddelen, aangezien het veranderen van de stabiliteit van het enzym mogelijk meer effect zal hebben dan het simpelweg verhogen of verlagen van de concentratie. HEMOFILIE De bloedingsziekten hemofilie A ( VIII-deficiëntie), hemofilie B ( IX-deficiëntie) en hemofilie C ( XI-deficiëntie) manifesteren zich voornamelijk met laat optredende bloedingen (uren tot dagen na de verwonding) in weefsels met hoge lokale fibrinolytische activiteit (urinewegen, neus- en mondholte) bij niet-afwijkende 6

7 LEERPUNTEN Stolling, fibrinolyse en ontsteking zijn in vivo nauw met elkaar verbonden. Veel van de betrokken eiwitten hebben meerdere effecten. Ontstekingsmediatoren kunnen de stolling activeren en de functie van belangrijke fysiologische stollingsremmers verminderen. Andersom kunnen stollingsen ook het ontstekingsproces beïnvloeden. Trombineactiveerbare fibrinolyse-inhibitor (TAFI) vormt een belangrijke schakel tussen stolling en fibrinolyse. Een defect in de werking van TAFI kan leiden tot een bloedingsneiging. Een toename in geactiveerd TAFI verhoogt de kans op trombose. Stollings XII speelt in vivo een rol bij de stolselstabilisatie, de fibrinolyse, de regulatie van de vaatpermeabiliteit en ontsteking. plasmaconcentraties van VII en X. Deze kenmerken maken het aannemelijk dat er niet alleen sprake is van een defect in fibrinevorming, maar ook van een defect in TAFIa-gemedieerde remming van de fibrinolyse. Het antifibrinolytische middel tranexaminezuur verhindert de binding van plasminogeen aan fibrine. Toediening van tranexaminezuur aan hemofiliepatiënten die een tandextractie ondergaan, blijkt de bloedingen, die typisch 3 tot 5 dagen na de ingreep optreden, volledig te voorkomen. 26 Doordat hemofiliepatiënten geen grote hoeveelheden kunnen vormen, ontstaat er niet alleen een defect in de stolselvorming, maar ook in de activatie van TAFI. Hierdoor is het eenmaal gevormde stolsel minder goed beschermd tegen fibrinolytische afbraak. Beide omstandigheden dragen bij aan een verhoogde bloedingsneiging. Omgekeerd lijkt een toename in TAFIa ook de kans op trombose te vergroten CONCLUSIE Ons denken over de klassieke systemen van stolling, fibrinolyse en ontsteking in vivo is veranderd door recente inzichten in de functie van de en die betrokken zijn bij deze processen. Er is een grote verwevenheid, op verschillende niveaus, tussen stolling, fibrinolyse en ontsteking. Veel van de betrokken eiwitten zijn in staat meer, en op het oog soms tegenstrijdige, effecten uit te oefenen. Stollings XII, ten onrechte lange tijd beschouwd als initiator van de intrinsieke stolling, blijkt in vivo met name een rol te spelen bij de stolselstabilisatie, de fibrinolyse, de regulatie van de vaatpermeabiliteit en ontsteking. Trombine speelt op veel manieren en via verschillende routes een sleutelrol in de regulatie van stolling, fibrinolyse en ontsteking. Trombine bezit anticoagulante, procoagulante, pro-inflammatoire en fibrinolyseremmende eigenschappen. TAFI remt behalve de fibrinolytische activiteit ook de ontstekingsactiviteit via de inactivatie van complement C5a. Net als en TAFI heeft ook proteïne C in geactiveerde toestand verschillende functies. Proteine C kan de processen van stolling, fibrinolyse en ontsteking beïnvloeden. Verder onderzoek naar de samenhang van de fysiologie en pathofysiologie van stolling, fibrinolyse en ontsteking en de betrokken eiwitten is van belang voor de ontwikkeling van trombose- en ontstekingsmodulerende therapieën. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 juni 2008 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B5 > Meer op LITERATUUR 1 Ten Cate H, Levi M, Hack CE. Nieuwe inzichten en hypothesen ten aanzien van de bloedstolling in vivo. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137: Levi M, van der Poll T. Two-way interactions between inflammation and coagulation. Trends Cardiovasc Med. 2005;15: Levi M, ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med. 1999;341: Taylor FB Jr, Chang A, Ruf W, Morrissey JH, Hinshaw L, Catlett R, et al. Lethal E. coli septic shock is prevented by blocking tissue with monoclonal antibody. Circ Shock. 1991;33: Levi M, ten Cate H, Bauer KA, van der Poll T, Edgington TS, Büller HR, et al. Inhibition of endotoxin-induced activation of coagulation and fibrinolysis by pentoxifylline or by a monoclonal anti-tissue antibody in chimpanzees. J Clin Invest. 1994;93: Shebuski RJ, Kilgore KS. Role of inflammatory mediators in thrombogenesis. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300: Vary TC, Kimball SR. Regulation of hepatic protein synthesis in chronic inflammation and sepsis. Am J Physiol. 1992;262(2 Pt 1):C Seitz R, Wolf M, Egbring R, Havemann K. The disturbance of hemostasis in septic shock: role of neutrophil elastase and thrombin, effects of antithrombin III and plasma substitution. Eur J Haematol. 1989;43: Adachi T, Yamazaki N, Tasaki H, Toyokawa T, Yamashita K, Hirano K. Changes in the heparin affinity of extracellular superoxide dismutase in patients with coronary artery atherosclerosis. Biol Pharm Bull. 1998;21:

8 10 De Jonge E, Dekkers PE, Creasey AA, Hack CE, Paulson SK, Karim A, et al. Tissue pathway inhibitor dose-dependently inhibits coagulation activation without influencing the fibrinolytic and cytokine response during human endotoxemia. Blood. 2000;95: Abraham E, Reinhart K, Opal S, Demeyer I, Doig C, Rodriguez AL, et al. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290: Schouten M, Wiersinga WJ, Levi M, van der Poll T. Inflammation, endothelium, and coagulation in sepsis. J Leukoc Biol. 2008;83: Faust SN, Levin M, Harrison OB, Goldin RD, Lockhart MS, Kondaveeti S, et al. Dysfunction of endothelial protein C activation in severe meningococcal sepsis. N Engl J Med. 2001;345: Coughlin SR. Thrombin signalling and protease-activated receptors. Nature. 2000;407: Campbell W, Okada N, Okada H. Carboxypeptidase R is an inactivator of complement-derived inflammatory peptides and an inhibitor of fibrinolysis. Immunol Rev. 2001;180: Murakami K, Okajima K, Uchiba M, Johno M, Nakagaki T, Okabe H, et al. Activated protein C prevents LPS-induced pulmonary vascular injury by inhibiting cytokine production. Am J Physiol. 1997;272(2 Pt 1):L Esmon CT. New mechanisms for vascular control of inflammation mediated by natural anticoagulant proteins. J Exp Med. 2002;196: Szaba FM, Smiley ST. Roles for thrombin and fibrin(ogen) in cytokine/ chemokine production and macrophage adhesion in vivo. Blood. 2002;99: Colman RW, Schmaier AH. Contact system: a vascular biology modulator with anticoagulant, profibrinolytic, antiadhesive, and proinflammatory attributes. Blood. 1997;90: Dielis AW, Smid M, Spronk HM, Hamulyák K, Kroon AA, ten Cate H, et al. The prothrombotic paradox of hypertension: role of the reninangiotensin and kallikrein-kinin systems. Hypertension. 2005;46: Kleinschnitz C, Stoll G, Bendszus M, Schuh K, Pauer HU, Burfeind P, et al. Targeting coagulation XII provides protection from pathological thrombosis in cerebral ischemia without interfering with hemostasis. J Exp Med. 2006;203: Govers-Riemslag JW, Smid M, Cooper JA, Bauer KA, Rosenberg RD, Hack CE, et al. The plasma kallikrein-kinin system and risk of cardiovascular disease in men. J Thromb Haemost. 2007;5: Girolami A, Morello M, Girolami B, Lombardi AM, Bertolo C. Myocardial infarction and arterial thrombosis in severe (homozygous) FXII deficiency: no apparent causative relation. Clin Appl Thromb Hemost. 2005;11: Marx PF, Hackeng TM, Dawson PE, Griffin JH, Meijers JC, Bouma BN. Inactivation of active thrombin-activable fibrinolysis inhibitor takes place by a process that involves conformational instability rather than proteolytic cleavage. J Biol Chem. 2000;275: Leurs J, Nerme V, Sim Y, Hendriks D. Carboxypeptidase U (TAFIa) prevents lysis from proceeding into the propagation phase through a threshold-dependent mechanism. J Thromb Haemost. 2004;2: Walsh PN, Rizza CR, Matthews JM, Eipe J, Kernoff PB, Coles MD, et al. Epsilon-Aminocaproic acid therapy for dental extractions in haemophilia and Christmas disease: a double blind controlled trial. Br J Haematol. 1971;20: Van Tilburg NH, Rosendaal FR, Bertina RM. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and the risk for deep vein thrombosis. Blood. 2000;95: Eichinger S, Schönauer V, Weltermann A, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, et al. Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor and the risk for recurrent venous thromboembolism. Blood. 2004;103: Silveira A, Schatteman KA, Goossens F, Moor E, Scharpé SS, Strömqvist M, et al. Plasma procarboxypeptidase U in men with symptomatic coronary artery disease. J Thromb Haemost. 2000;84: