voor COPD 31 maart 2009 Geactualiseerde versie 27 augustus 2012, 1 januari 2012 en verder

Transcriptie

1 Bedrijfsplan Keten-DBC voor COPD 31 maart 2009 Geactualiseerde versie 27 augustus 2012, 1 januari 2012 en verder Het Huisartsenteam Een regionaal eerstelijns samenwerkingsverband van 40 huisartsen Mw. D. Rutters, algemeen manager Het Huisartsenteam Dhr. J. F. Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteam Dhr. W. Rijnders, huisarts, adjunct directeur Het Huisartsenteam Dhr. C. Beukers, huisarts, manager COPD Het Huisartsenteam Dhr. P. Snijders, huisarts, lid COPD Projectgroep Het Huisartsenteam Dhr. A. van den Broek, huisarts Het Huisartsenteam Dhr. L. van Dongen, huisarts Het Huisartsenteam Mw. M. Zaagman, COPD consulent, lid projectgroep COPD Mw. S. Hoogedeure, coördinator zorgprogramma s, lid projectgroep COPD Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 1

2 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding, leeswijzer eswijzer en samenvatting Doelstelling en uitgangspunten Kwaliteit Achtergrond COPD en noodzaak voor opzet ketenzorg Het COPD Zorgcontinuüm De verschillende zorgdisciplines Onderdelen Keten DBC COPD Organisatorische randvoorwaarden DBC Plan van aanpak BIJLAGEN Bijlage 1: Leden Het Huisartsenteam Bijlage 2: (Terug)verwijs afspraken 1e 2e lijn Bijlage 3: Beweegprogramma voor licht tot matig COPD Bijlage 4: Voorlichtingspakket COPD patiënten Bijlage 5: CCQ Bijlage 6: MRC Dyspnoe score lijst Literatuurlijst Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 2

3 1. Inleiding, leeswijzer en samenvatting 1.1 Inleiding Het Huisartsenteam is een regionaal eerstelijns samenwerkingsverband van 40 zelfstandig werkende huisartsen in West Brabant. De huisartsen werken verspreid over 21 praktijken in de plaatsen Breda, Etten-Leur, Oudenbosch, Bosschenhoofd, Hoeven, Rijsbergen, St. Willebrord, Zegge, Zevenbergen en Zundert. Kwaliteit van zorg staat voor al deze artsen hoog in het vaandel. Zij richten zich op een moderne en patiëntvriendelijke praktijkvoering die voldoet aan door de beroepsgroep, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), vastgestelde kwaliteits- en efficiencynormen. Alle leden van Het Huisartsenteam hebben het kwaliteitskeurmerk van het NHG behaald. Door met elkaar samen te werken bundelen de huisartsen kennis, ervaring en kracht. Het werk in de huisartspraktijk wordt hierdoor efficiënter georganiseerd. Het leidt tot ruimte voor het gezamenlijk ontwikkelen van zorgvernieuwende producten. De huisartsen spreken als één partij met zorgverzekeraars over innovatie en kwaliteit van zorg en kunnen beter inspelen op de toenemende zorgvraag van bijvoorbeeld ouderen en patiënten met een chronische ziekte. Voor een overzicht van de leden van Het Huisartsenteam wordt verwezen naar Bijlage I van dit projectplan. In dit plan wordt de projectmatige opzet beschreven van de COPD zorg. Het plan geeft inzicht in de wijze waarop de zorg vanuit deze groep zal worden georganiseerd, in samenhang met andere 1 e en 2 e lijns disciplines. Het Huisartsenteam wordt bij deze projectmatige opzet van COPD zorg ondersteund door PICASSO voor COPD. PICASSO staat voor Partners in Care Solutions en is een disease management programma dat zich richt op de optimalisatie van de COPD-zorg in Nederland. Het optimaliseren gebeurt in samenwerking met alle belanghebbenden in het zorgveld. PICASSO voor COPD is een samenwerkingsverband tussen Pfizer, Boehringer Ingelheim en het Onderzoeksinstituut Caphri. 1.2 Leeswijzer Hoofdstuk 2 beschrijft de doelstelling van Zorggroep Het Huisartsenteam ten aanzien van COPD zorg, de standaarden die door alle betrokken disciplines gebruikt dienen te worden en verschillende andere uitgangspunten die relevant zijn bij het tot stand komen van goede COPD zorg. Hoofdstuk 3 beschrijft een kwaliteitskader dat gehanteerd wordt. Hiermee kan sturing worden gegeven aan de kwaliteit van COPD ketenzorg. In hoofdstuk 4 wordt de aandoening COPD beschreven en wordt aangegeven wat het belang is van de opzet van ketenzorg. De beschrijving is bewust beknopt gehouden omdat deze onderwerpen in alle standaarden en richtlijnen al uitgebreid aan de orde komen en als bekend worden verondersteld. In hoofdstuk 5 worden de onderdelen van COPD zorg beschreven, zoals gedefinieerd in de nationale en internationale richtlijnen voor COPD: opsporing en preventie, diagnostiek, behandeling/zorg (waar reintegratie en reactivering of revalidatie deel van uitmaakt) en palliatieve zorg. Omdat exacerbaties zich in elke fase van COPD en bij elk GOLD stadium kunnen voordoen, worden deze apart beschreven. Wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de diverse bij COPD betrokken disciplines en welke afspraken er tussen de 1 e en 2 e lijn gemaakt kunnen worden over verwijzing en terugverwijzing, staat beschreven in hoofdstuk 6. 6 Hoofdstuk 7 vormt de basis voor het bespreken van een DBC met de zorgverzekeraar. Het model Keten DBC voor COPD van de Stichting Ketenkwaliteit COPD wordt gehanteerd. Van de onderscheiden hoofdonderdelen van de keten DBC (diagnostiek, intensieve behandeling/zorg, minder intensieve behandeling/zorg, exacerbatie en niet-medicamenteuze behandeling) wordt het percentage van de patiënten waar de zorg voor van toepassing is weergegeven, evenals de frequentie waarin de zorgonderdelen dienen plaats te vinden en de tijdsbesteding per zorgmoment. De verschillende zorgprofielen die hieruit zijn ontstaan vormen zowel een leidraad voor de inhoud en uitvoer van zorg, als voor de financiering van de zorg. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 3

4 In hoofdstuk 8: 8 komen de organisatorische randvoorwaarden aan de orde: de organisatie en coördinatie, communicatie en afstemming, multidisciplinair overleg, scholing en deskundigheidsbevordering, registratie en informatie-uitwisseling (dossiervorming), consultatie, evaluatie en feedback. In Hoofdstuk 9 wordt het projectplan in concreet te nemen stappen uiteen gezet. Er wordt een totaal overzicht geboden van alle activiteiten die in de komende jaren ontwikkeld moeten worden om tot een optimale COPD zorg te komen. 1.3 Samenvatting Zorggroep Het Huisartsenteam heeft zich tot doel gesteld integrale multidisciplinaire COPD zorg te gaan leveren die aantoonbaar verbetering van gezondheidsparameters oplevert. Eerste jaar: 2008 In eertste instantie wil Het Huisartsenteam de kwaliteit van de COPD-zorg in de 1 e lijn verbeteren. In 2008 zijn daarom de belangrijkste speerpunten: de inhoudelijke verbetering van de diagnostiek en van de verschillende onderdelen van behandeling/zorg, het bereiken van uniformiteit hierin en afstemming van zorg met de tweede lijn. Concreet betekent dit dat ernaar wordt gestreefd dat alle huisartsen van Het Huisartsenteam in 2008 spirometrie in eigen beheer kunnen uitvoeren; zij zullen hierin worden ondersteund door hun praktijkondersteuners. Aandacht voor een goed kwaliteitsniveau is essentieel. Bij de registratie in de HIS-sen zullen de praktijken consequent gebruik gaan maken van de COPD protocollen (NHG standaard). Zowel de huisartsen als alle praktijkondersteuners krijgen in 2008 een opleidingspakket aangeboden, onder andere bestaande uit een uitgebreide cursus spirometrie: zowel voor het uitvoeren als voor het beoordelen van spirometrie. Aanvullend hierop zullen gedurende 2 tot 3 maanden in de huisartspraktijken externe longverpleegkundigen op tijdelijke basis worden ingezet die samen met de huisartsen en praktijkondersteuners het gehele COPD patiëntenbestand op orde brengen: (potentiële) COPD patiënten selecteren, een COPD spreekuur opstarten en alle COPD patiënten oproepen voor spirometrie. Ter verbetering van de diagnostiek zullen alle huisartsen voorts het inspanningsvermogen van COPD patiënten gaan meten met de MRCdyspnoescore en zal uniform gebruik worden gemaakt van de CCQ vragenlijst. De expertise van de 2 e lijn, de longartsen, wordt ingezet ter borging van de kwaliteit van COPD zorg in de 1 e lijn. De borging bestaat uit een transmuraal patiëntenoverleg per huisartspraktijk: een keer per jaar zullen huisartsen, praktijkondersteuners en een longarts met elkaar patiënten en casussen onder de loep nemen waarbij een bijzondere problematiek, knelpunten of specifieke vraagstellingen bestaat. Vervolg: 2009 en verder Om tot multidisciplinaire COPD zorg te komen zijn geformaliseerde afspraken in voorbereiding met andere betrokken zorgaanbieders uit de regio over samenhang, afstemming en continuïteit van de COPD zorg. Eind 2008 zullen deze afspraken naar verwachting geformaliseerd zijn. Pas dan is er sprake van echte ketenzorg. Zorggroep Het Huisartsenteam beoogt uiteindelijk de integrale zorg voor patiënten met COPD als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie te gaan aanbieden. Met de zorgverzekeraar zullen DBC onderhandelingen gevoerd gaan worden. Om een dergelijk ketenproject goed te kunnen sturen zal gebruik worden gemaakt van het INK model. Binnen ieder resultaatgebied dat in dit model wordt onderscheiden, zijn punten genoemd die in een proces van ketenzorg uit het oogpunt van kwaliteit uitgevoerd of bediscussieerd zouden moeten worden. Inzicht hebben in de kwaliteit van de keten geeft sturingsmogelijkheden om tot verbetering te komen, het maakt zichtbaar waartoe verbeteringen hebben geleid en het bevordert het gevoel greep te hebben op de zaak en niet achter de feiten aan te lopen. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 4

5 2. Doel oelstelling en uitgangspunten 2.1 Doelstelling Korte termijn doelstelling De behandeling van de COPD-patiënten verschilt per huisartsenpraktijk a. Door middel van dit project wil Zorggroep Het Huisartsenteam de kwaliteit van de eerstelijns COPD-zorg verbeteren. Inhoudelijke verbetering van het zorgproces, onderlinge afstemming en uniformiteit hierin zijn hiervoor de belangrijkste aandachtspunten. Hierdoor zal de huidige populatie en bekende COPD patiënten optimaal behandeld worden, de laatste richtlijnenen volgens de zorgstandaard COPD zijn hierbij het uitgangspunt. Het resultaat zal moeten zijn dat de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd wordt, dat het aantal exacerbaties wordt verminderd, dat er minder patiënten in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, dat er meer patiënten zullen stoppen met roken en dat de registratie van de COPD patiënten zowel in de 1 e als in de 2 e lijn verbetert. Lange termijn doelstelling De centrale doelstelling van COPD Zorggroep Het Huisartsenteam is het leveren van integrale multidisciplinaire COPD zorg die aantoonbaar verbetering van gezondheidsparameters oplevert. Bij multidisciplinaire integrale zorg, oftewel ketenzorg, gaat het om het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Er is sprake van geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang, afstemming en continuïteit van de zorg 1. De zorgverleners / zorginstellingen functioneren bij het leveren van optimale zorg zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar. Ze voeren in een patiënttraject na of naast elkaar handelingen uit die gericht zijn op een betere kwaliteit van leven van de COPD patiënt. Geen van de zorgverleners/zorginstellingen kan dit afzonderlijk bereiken 2 Zorggroep Het Huisartsenteam beoogt uiteindelijk de integrale zorg voor patiënten met COPD als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie te gaan aanbieden. Deeldoelstellingen Bij bovenstaande centrale doelstelling worden de volgende deeldoelstellingen beoogd: COPD zorg leveren volgens een regionaal kwaliteitsbeleid dat door de zorggroep vooraf is bepaald in overleg met diverse andere belanghebbenden en dat in lijn is met de laatste versie zorgstandaard COPD Optimaliseren patiënteducatie en voorlichting Uniforme wijze van registratie door huisartsen en praktijkmedewerkers in de HIS systemen. Het ontwikkelen van regie en organisatie op niveau van COPD Zorggroep Het Huisartsenteam. Het borgen van afspraken met andere disciplines door middel van afspraken, protocollen en contracten. Het opzetten van een aparte database waarbinnen nader in het projectplan te bepalen indicatoren worden opgeslagen. Het zorgdragen dat deze indicatoren geëxtraheerd kunnen worden vanuit de diverse Huisarts Informatie Systemen (HIS). Mogelijk maken van rapportages aan de zorgverzekeraar. Het contracteren en leveren van een integrale keten COPD zorg voor [percentage] van alle COPD patiënten. Het realiseren van de continuïteit van de zorggroep door gezonde bedrijfseconomische resultaten. a Zo blijkt uit een eerste analyse die Het Huisartsenteam door PICASSO heeft laten uitvoeren. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 5

6 2. 2 Standaarden Bij het leveren van de zorg legt Zorggroep Het Huisartsenteam B.V. aan de diverse bij de COPD zorg betrokken beroepsbeoefenaars de verplichting op de specifiek voor die beroepsgroep ontwikkelde standaarden te hanteren. Daarnaast worden de standaarden en richtlijnen gehanteerd die zijn ontwikkeld voor de samenwerking tussen de disciplines. De belangrijkste te hanteren standaarden en richtlijnen zijn: - NHG-Standaard COPD (Nederlands Huisartsen Genootschap 2007) 3 - CBO richtlijn KNGF-Richtlijn COPD (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 2005) 4 - Richtlijn Ketenzorg COPD (Stichting Ketenkwaliteit COPD maart 2010) 5 - LESA, de Landelijk Eerstelijns Samenwerkings Afspraak COPD 6 - LESA chronische medicatie Astma/COPD Definitie COPD COPD is de Engelse afkoring van Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch obstructief longlijden. Recentelijk is onder verantwoordelijkheid van de World Health Organisation (WHO) een nieuwe richtlijn opgesteld: de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 7. De hierin gehanteerde definitie van COPD wordt ook in dit COPD plan gehanteerd. 2.4 Uitgangspunten De uitgangspunten ten aanzien van de COPD zorg zijn: Toegankelijkheid van de zorg voor álle COPD patiënten van Zorggroep Het Huisartsenteam. Persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt. De juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener. Voor deze items wordt gebruik gemaakt van de mate ziektelast van de patient conform de zorgstandaard COPD 2010 COPD zorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg en heeft de beschikking over alle relevante informatie. Integrale zorg: multidisciplinair en in de keten afgestemd in een continuüm. De uitgangspunten ten aanzien van de organisatie zijn: De zorgverzekeraar koopt de COPD zorg in door middel van een DBC contract met Zorggroep Het Huisartsenteam. Zowel de zorginhoud als de zorglogistiek zal met de zorgverleners, verzekeraars en vertegenwoordigers van de COPD patiëntenvereniging worden opgezet en verder ontwikkeld. Zorggroep Het Huisartsenteam zal contractuele afspraken maken met alle andere zorgverleners binnen de keten voor mede uitvoering van de zorg. Het betreft inhoud en afstemming van de zorg, rapportage, evaluatie en de prijs voor de geleverde zorg. Zorggroep Het Huisartsenteam is verantwoordelijk voor facturering naar alle contractpartners. Zorggroep Het Huisartsenteam heeft een regiefunctie en zal monitoren hoe het proces verloopt in de Zorgggroep en hier benchmarks op uitvoeren. Het betreft hier zowel de proces als uitkomst parameters. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 6

7 3. Kwaliteit Uitvoer, inkoop en contractering van goede COPD-zorg tussen de Zorggroep en de zorgverzekeraar wordt mogelijk op basis van geschikte kwaliteitsindicatoren. TNO Kwaliteit van Leven is bezig met de ontwikkeling van een kwaliteitskader met kwaliteitsindicatoren. Kwaliteitsindicatoren zijn noodzakelijk om door externe benchmarking en interne sturing inzicht te geven in de kwaliteit van COPD-ketenzorg. Zorggroep Het Huisartsenteam maakt gebruik van het het kwaliteitskader en de indicatoren die zijn opgesteld door de Stichting Ketenkwaliteit COPD 8. Inzicht hebben in de kwaliteit van de keten geeft sturingsmogelijkheden om tot verbetering te komen, het maakt zichtbaar waartoe verbeteringen hebben geleid en het bevordert het gevoel greep te hebben op de zaak en niet achter de feiten aan te lopen. Zoals in veel studies is vastgesteld gaat ook Het Huisartsenteam uit van een positief verband tussen goed georganiseerde ketenzorg en betere zorguitkomsten. Daarnaast wil Het Huisartsenteam aan de Zorgverzekeraar kunnen laten zien dat de organisatie van de Zorggroep goed op orde is. Het raamwerk dat voor het kwaliteitskader wordt gebruikt is het INK model, een managementsbesturingsmodel dat gebruikt wordt om op resultaatgebieden te kunnen sturen en te verbeteren. Binnen ieder resultaatgebied zijn punten genoemd die in een proces van ketenzorg uit het oogpunt van kwaliteit uitgevoerd of bediscussieerd zouden moeten. (2) Medewerkers in de schakels (5) Waardering door zorgverleners (8) Ketenregie (7) Stragegie en beleid (1) Ketenprocessen (4) Waardering door patiënten (9) Eindresul t aten en (3) Ketenmiddelen (6) Waardering door de maatschappij Organisatie Resultaat Leren verbeteren Bovenstaand model (het INK model, zoals dat is toegepast door de Stichting Ketenkwaliteit COPD in het discussiestuk over en Intern Kwaliteitskader) vormt een belangrijk handvat voor Het Huisartsenteam. De onderwerpen en de hierbij behorende actiepunten vormen voor Het Huisartsenteam de basis voor het actieplan om tot een COPD DBC te komen. Het actieplan komt in hoofdstuk 9 van dit plan aan de orde. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 7

8 4.. Achtergrond COPD en noodzaak voor opzet ketenzorg In dit hoofdstuk wordt heel in het kort de aandoening COPD toegelicht en wordt aangegeven wat het belang is van de opzet van ketenzorg. De ernst van COPD is gebaseerd op de longfunctie en op klachten of symptomen die zich bij de patiënt manifesteren. Bij het lonfunctieonderzoek (spirometrie) gaat men uit van het ademvolume dat na een maximale inademing in één seconde geforceerd kan worden uitgeademd (FEV1). Deze waarde als percentage van voorspeld en de verhouding tussen de FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC) zijn bepalend voor de classificatie van de aandoening. De volgende indeling, gebaseerd op de Gold-richtlijnen, wordt gehanteerd: GOLD FEV1/FVC (na bronchusverwijding) FEV1 % voorspeld (na bronchusverwijding) Klachten/symptomen Prevalentie ernststadia bij COPD patiënten GOLD 1 < 70% 80 Meestal chronisch hoesten en sputum 28% GOLD 2 < 70% 50 FEV1 < 80 Symptomen verergeren en 54% kortademigheid bij inspanning GOLD 3 < 70% 30 FEV1 < 50 Kortademigheid neemt toe, herhaalde 15% exacerbaties met invloed op kwaliteit van leven GOLD 4 < 70% < 30 (of < 50 en Kwaliteit van leven is ernstig aangetast 3% chronisch longfalen) en exacerbaties kunnen levensbedreigend zijn; longfalen Tabel: GOLD-indeling COPD naar stadium van ernst en prevalentie van ernststadia in Nederlandse populatie 9 Naast de longfunctie zijn ook andere factoren bepalend voor de mate van ziektelast bij COPD de ernst van de dyspnoe klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm de ernst en frequentie van exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen aanwezigheid van co-morbiditeit. Adaptatievermogen Problemen in de kwaliteit van leven Naarmate de ernst van COPD toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg toe en het aantal disciplines dat betrokken is bij de zorg. Bij de behandeling van COPD is daarom aanleren zelfmanagement van het grootste belang in de breedste zin van het woord: juiste inhalatietechniek, therapietrouw, exacerbatie-management, gezonde leefstijl (stop-roken, regelmatige lichamelijke inspanning, voeding), energiebesparende technieken (temporiseren, energie verdelen binnen een activiteit en gedurende de dag, ademregulatie) stressmanagement, adequate ziektecognities, communicatie met omgeving over ziekte, aanpassingen werk, etc.) Voor het verschil in zorgzwaarte wordt verwezen naar de zorgstandaard en het daarin gedefinieerde zorgprofiel. De redenen waarom een verbetering van de behandeling en zorg noodzakelijk is zijn de toenemende prevalentie van COPD, de hiermee gepaard gaande toenemende kosten voor de gezondheidszorg, en ook de huidige suboptimale kwaliteit van zorg. In de zorg rondom mensen met COPD is een scala aan zorgaanbieders betrokken. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 8

9 Afstemming tussen deze aanbieders is van belang om de (organisatie van de) zorg te verbeteren. COPD-zorg door de keten heen betreft het gehele zorgcontinuüm, dat bestaat uit de verschillende fasen van het zorgproces 10 : Opsporing Preventie Diagnostiek Behandeling (na) Zorg Reïntegratie/reactivering Palliatie Daarnaast zijn diverse randvoorwaarden van belang, secundaire elementen die het proces ondersteunen: communicatie/afstemming, financiering, voorlichting, deskundigheidsbevordering, richtlijnen/protocollen, registratie/informatie (dossiervorming), praktijkondersteuning, evaluatie/feedback. In de volgende hoofdstukken van dit projectplan wordt beschreven hoe Zorggroep Het Huisartsenteam deze primaire en secundaire elementen van het zorgcontinuüm gaan invullen. 5. Het COPD Zorgcontinuüm In dit hoofdstuk worden de onderdelen beschreven van COPD zorg zoals vanuit alle betrokken COPD zorgverleners, onder regie van Zorggoep Het Huisartsenteam, geleverd zal worden. In onderstaande figuur zijn de hoofdonderdelen van de zorg (opsporing en preventie, diagnostiek, instellen beleid, stabiele fase, exacerbatie, bewegen, voeding en stoppen met roken) in hun onderlinge samenhang weergegeven: Na het stellen van de diagnose vindt een periode van intensieve behandeling en zorg plaats. In deze periode zal veel aandacht worden besteed aan het ondersteunen van zelfmanagement door goede voorlichting, leefstijladviezen en begeleiding. Na enige tijd kan de intensiteit van de begeleiding afnemen. De patiënt bezoekt de zorgverlener dan minder vaak. De aard en de inhoud van de consulten zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de zorgvraag van de individuele patiënt. In iedere fase van COPD kunnen exacerbaties optreden. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de ernst van de exacerbatie. Na een exacerbatie is het van belang om na te gaan of het behandel beleid moet worden bijgesteld en of de patiënt nader ondersteund dient te worden in zelfmanagement. In iedere fase van de behandeling kan worden vastgesteld of niet-medicamenteuze behandeling naast de voorlichting en adviezen, noodzakelijk is. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 9

10 Zorgprofiel Diagnostiek Zorgprofiel Instellen Beleid Zorgprofiel Exacerbatie Zorgprofiel Bewegen Zorgprofiel Voeding Zorgprofiel Stabiele fase Zorgprofiel SMR 5.1 Voorfase: opschonen o COPD patiëntenbestand nd Door COPD in een vroegtijdig stadium op te sporen kan gezondheidsschade voor de patiënt worden voorkomen door adequate behandeling en leefstijlinterventies, zeker met een stoppen met roken interventie. Aangezien bij deze fase nog geen sprake is van een gestelde diagnose wordt deze fase in het model Keten DBC voor COPD buiten beschouwing gelaten en start de DBC pas bij het onderdeel diagnostiek. Desalniettemin acht Het Huisartsenteam deze voorfase van groot belang. Daarom wordt met behulp van externe begeleiding een programma aangeboden waarmee praktijken hun COPD patiëntenbestand kunnen opschonen en een gestructureerd COPD spreekuur kunnen gaan opzetten. Hiermee wordt de uniformiteit binnen Het Huisartsenteam bevordert ten aanzien van het op orde hebben van de COPD populatie. Het programma, dat een overlap vormt tussen opsporing en preventie en diagnostiek bestaat eruit dat gedurende 2 tot 3 maanden in iedere praktijk een BIG-gecertificeerde externe longverpleegkundige wordt ingezet die de huisarts assisteert bij het selecteren van (potentiële) COPD patiënten, een COPD spreekuur opstart en de behandeling optimaliseert. De praktijkondersteuner wordt zoveel mogelijk betrokken bij de activiteiten en getraind, zodat zij na afloop de patiënten kan blijven vervolgen. Doel is optimaliseren van de diagnostiek (audit + spirometrie), beleid (volgens richtlijnen) en de follow up (begeleiding COPD patiënten). Voor de praktijkondersteuner biedt dit een learningon-the-job voor o.a. de spirometrie onder professionele begeleiding. Voor de huisarts betekent dit dat een inhaalslag gemaakt kan worden die anders vele malen meer tijd zou gaan vergen. Met gebruikmaking van deze service kan voor Het Huisartsenteam in zijn geheel binnen afzienbare tijd toegewerkt worden naar een uniforme basis COPD zorg, goed uitgangspunt voor het opzetten van een COPD DBC. Deze gestructureerde opschoning is bij alle praktijken van Het Huisartsenteam op 1 april Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 10

11 5.2 Diagnostiek Alle patiënten die op basis van de audit in de voorfase (zie vorige hoofdstuk) verdacht worden van COPD zullen door de huisartsen van Het Huisartsenteam de zorg krijgen aangeboden zoals hieronder beschreven in het zorgprofiel diagnostiek. Doordat er geen overduidelijke relatie bestaat tussen de klachten en de ernst van de longfunctiestoornis is het stellen van de diagnose COPD complex. Toch wordt in het model Keten DBC COPD vermeldt dat in de landelijke richtlijnen afgesproken is dat de diagnose COPD het beste kan worden gesteld aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. Piekstroommeting is onvoldoende nauwkeurig 11. Met spirometrie kan bovendien een indruk verkregen worden over het al of niet aanwezig zijn van een restrictieve longaandoening; met piekstroommeting is dit niet mogelijk. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. Dit is afhankelijk van de complexiteit en de eventuele noodzaak voor aanvullend onderzoek. De LESA geeft aan dat de diagnose COPD wordt overwogen op basis van het risicoprofiel patiënten ouder dan 40 jaar met een relevante rookhistorie, die de huisarts bezoeken vanwege hoesten, slijm opgeven of kortademigheid, al of niet bij inspanning. Spirometrie in eigen beheer Alle huisartsen van Zorggroep Het Huisartsenteam zullen in 2008 e.v. spirometrie in eigen beheer gaan uitvoeren. Zij worden hierin ondersteund door praktijkondersteuners. Aandacht voor een goed kwaliteitsniveau is essentieel. Zowel de huisartsen als alle praktijkondersteuners krijgen in 2008 een opfriscursus spirometrie of, daar waar nodig, een volledige basiscursus spirometrie, zowel voor het uitvoeren als voor het beoordelen. In de praktijk zullen zij hierin gedurende 2 tot 3 maanden worden begeleid door een externe gespecialiseerde verpleegkundige. Belang wordt ook gehecht aan het behoud van de opgebouwde expertise door jaarlijkse herhalingscursussen. HIS registratie De COPD zorg zal in de HIS-sen geregistreerd worden conform de COPD protocollen (NHG standaard) die vanuit de HIS-sen kunnen worden opgeroepen. Om uniformiteit hierin te bereiken is een cursus COPD-HIS-registratie ontwikkeld. Aan deze cursus nemen zowel de huisartsen als de POH-ers van Het Huisartsenteam deel. Transmuraal patiëntenoverleg en ondersteuning longverpleegkundige gkundige Ook is de samenwerking met de 2 e lijn (longartsen Amphia Ziekenhuis en longartsen Fransiscus Ziekenhuis) opgezocht en wordt expertise van longartsen ingezet. Het Huisartsenteam is samen met longartsen van mening dat een transmuraal patiëntenoverleg per praktijk noodzakelijk is om de beoogde doelstellingen te halen. Concreet is het de intentie om één keer per jaar (of meerdere keren) per praktijk een overleg te laten plaatsvinden tussen huisartsen, praktijkondersteuners en een longarts. In dit transmurale overleg worden de patiënten en casussen besproken met bijzondere problematiek of specifieke vraagstellingen. De patiënten en casussen worden zowel vanuit de 1 e lijn als de 2 e lijn (inclusief 3 e lijn) ingebracht. Er zal daarnaast een longverpleegkundige in de keten worden ingezet die gedurende het jaar de huisartsen en praktijkondersteuners zal bezoeken om de knelpunten en vraagpunten te bespreken samen met de procesresultaten van het COPD zorgproces. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 11

12 MRC-dyspnoescore en CCQ vragenlijst Ter verbetering van de diagnostiek en monitoring zullen alle huisartsen voorts het inspanningsvermogen van COPD patiënten gaan meten met de MRC-dyspnoescore en zal uniform gebruik worden gemaakt van de CCQ vragenlijst. Voor het hanteren van deze twee instrumenten zal in 2008 aan de huisartsen en praktijkondersteuners een cursus worden aangeboden. Het gebruiken van de CCQ vragenlijst wordt door de LESA en het NHG aanbevolen om een beter inzicht te krijgen in de door de patiënt ervaren beperkingen. Het is een korte gezondheidsvragenlijst die inzicht geeft in veranderingen in de ziektegerelateerde gezondheidstoestand ten aanzien van symptomen, functionele en mentale status (de CCQ vragenlijst, de instructie voor de patiënt én voor de praktijkondersteuner is in een bijlage opgenomen). Een ander aanvullend instrument is de MRC-dyspnoescore waarmee het inspanningsvermogen goed kan worden geschat. Dit vermogen correleert beter met de kwaliteit van leven dan de ernst van de longfunctiestoornis. Op lange termijn kan nog gedacht worden aan het inzetten van de RIQ-MON10 vragenlijst over fysieke en mentale klachten en fysieke en sociale beperkingen. Dit meet vooral de door de patiënt ervaren last van de aandoening. Uniforme pakket patiëntenvoorlichting Na het stellen van de diagnose COPD is het belangrijk de patiënt te informeren over de aandoening en over wat hem mogelijk te wachten staat. Naast de voorlichtende rol die praktijkondersteuners hierbij hebben, is hiertoe binnen Het Huisartsenteam in het kader van zelfmanagement eenduidig informatiemateriaal ontwikkeld in de vorm van een COPD Zorgwijzer en een Individuele Zorgpas. Er is een informatiepakket samengesteld dat in iedere praktijk voorradig is en aan iedere COPD patiënt wordt uitgereikt (zie bijlage). Naast papieren informatie zal op de website ook een digitale hoek worden ingericht waarop COPD voorlichtingsmateriaal kan worden aangeboden Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, 12

13 Onderstaand stroomdiagram maakt het pakket aan zorg inzichtelijk dat een patiënt ontvangt vanaf het moment dat er verdenking bestaat op COPD. Consult Huisarts Spirometrie + anamnese, CCQ, MRC POH Huisarts/POH bespreking Diagnose duidelijk Diagnose onduidelijk Aanvullende diagnostiek: Consult Huisarts X-thorax lab: BNP Herhaling Spirometrie ECG op indicatie ± 2 mnd. Vaststellen diagnose Diagnose duidelijk Consultatie Longarts Diagnose onduidelijk Educatie, POH start behandelplan Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 13

14 5.3 Instellen beleid Wat een patiënt met COPD nodig heeft aan zorg is deels afhankelijk van de ernst van de ziektelast (licht/matig 1 e lijn). Als basis geldt de richtlijn van het NHG en de zorgstandaard COPD Na het stellen van de diagnose wordt de patiënt gedurende een periode van ca. 10 maanden een intensieve behandeling aangeboden en zullen de resultaten van behandeling tussentijds met de patiënt worden geëvalueerd. De essentie van deze zorgmodule is de uitgebreide voorlichting en educatie aan de patiënt door de praktijkondersteuner. De praktijkondersteuners van Het Huisartsenteam hebben in 2008 allemaal scholing gehad in: Effectieve gespreksvoering c.q. Motivational Interviewing en het motiveren tot Stoppen met Roken. Onderdelen van de voorlichting/educatie zijn: Stoppen met Roken Voeding Beweging Exacerbatiemanagement Inhalatie-instructie Medicatie-instructie Overige leefstijladviezen Het individuele zorgplan en de zorgwijzer zijn belangrijke instrumenten om bovenvermelde interventies te laten slagen. 5.4 Stabiele fase In het jaar na de zorgmudule Instellen beleid, als de patiënt de belangrijkste voorlichting en educatie heeft gehad, wordt de module Stabiele fase aangeboden. De zorgstandaard COPD 2010 zeg hierover het volgende:: Gezien het soms chronisch progressieve, maar ook grillige verloop van COPD is het voor alle patiënten met COPD van belang dat er een regelmatige follow-up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de integrale gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg direct op de veranderde zorgvraag aangepast worden. De frequentie en plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen, waarbij de dynamiek van COPD leidend is. Vanuit het 3-traps-assessmentmodel bezien begint monitoring in trap 1 (eenvoudige parameters, zoals exacerbatie frequentie, longfunctieverlies en klachten, BMI, beperkingen en kwaliteit van leven door middel van CCQ/MRC). Bij een afwijkend profiel kan dan aanvullende diagnostiek geïndiceerd zijn (trap 2 of 3). De wijze van monitoring wordt met de patiënt, als medebehandelaar, besproken en de afspraken worden in het individueel zorgplan vastgelegd. In de regel is de eerste lijn verantwoordelijk voor monitoring van de COPDpatiënt met lichte ziektelast en de tweede lijn voor de patiënt met een ernstige ziektelast. Bij een matige ziektelast is er vaak sprake van gedeelde zorg. Hierbij zijn afspraken tussen de behandelaars noodzakelijk over wie de primair verantwoordelijk is voor de monitoring en met welke additionele parameters. Er is geen evidence ten aanzien van de juiste frequentie van controle c.q. monitoring. Indien er sprake is van een stabiele situatie kan op basis van de huidige richtlijnen en common sense de volgende frequentie gehanteerd worden: Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 14

15 Stoppen met roken, voeding & gewicht, bewegen & ademhaling Speciale aandacht wordt besteed aan de volgende onderwerpen: stoppen met roken, follow-up, voeding en gewicht, bewegen, ademhalingsoefeningen en zo nodig medicamenteuze behandeling. De praktijkondersteuners en huisartsen van Het Huisartsenteam hebben in 2008 ook nog scholing gevolgd in: het opzetten van een COPD spreekuur en medicijnleer. In de jaren hierna zal scholing op deze onderwerpen herhaald worden ter verzekering van het op peil houden van de opgebouwde deskundigheid. Het opgebouwde deskundigheidsniveau zal per individu in kaart worden gebracht waarmee een instrument ontwikkeld wordt ter monitoring van de gewenste basis voor het leveren van kwaliteit van zorg. Het Huisartsenteam zal accenten leggen op mondelinge voorlichting en verwijzing naar de verschillende NHG patiëntenbrieven, folders, websites en patiëntenverenigingen ook een persoonlijk actieplan voor de patiënt wordt opgesteld. 5.5 Onder O ndersteuning van zelfmanagement Visie Bij zelfmanagement-ondersteuning gaat het om een gelijkwaardig partnerschap tussen de patiënt en de zorgverlener(s). Het is belangrijk dat de patiënt de regie heeft zoals hij die zelf nodig vindt. Patiënten krijgen op deze manier veel meer de zorg die bij hen past. Vanuit deze visie ondersteunen en stimuleren de zorgverleners van Zorggroep Het Huisartsenteam de patiënt in zelfmanagement door: o ondersteuning bij het doorlopen van de leerprocessen o versterking van het vertrouwen van de patiënt in het eigen kunnen o ondersteuning in het formuleren en realiseren van persoonlijke doelen van de patiënt. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 15

16 Ondersteuning van het zelfmanagement komt tot uitdrukking in het geven van voorlichting en het motiveren tot aanpassing van de leefstijl en in een zorgplan dat aansluit bij de individuele wensen en doelen van de patiënt. Geven van voorlichting en motiveren tot aanpassing leefstijl De huisartsen en praktijkondersteuners van Het Huisartsenteam zijn vanuit hun opleiding geschoold in het geven van patiënt gerichte voorlichting. Voor de voorlichting aan patiënten met mogelijk verhoogd CVR is het belangrijk dat de patiënt begrijpt wat vasculair risico is, waaruit de behandeling bestaat, wat de prognose is, wat de betekenis is van symptomen, op welke manier leefstijl en medicijnen ingrijpen op het risico, hoe de risicofactoren te beïnvloeden zijn, hoe hij of zij kan omgaan met de consequenties en emoties en hierover effectief kan communiceren met zorgverleners, familie, collega s, werkgever en vrienden 12. In het kader van de CVRM DBC zijn alle praktijkondersteuners van Zorggroep Het Huisartsenteam geschoold in motivational interviewing. Met deze vaardigheid kunnen zij voor de patiënt argumenten aandragen voor het aanpassen van de leefstijl en het volhouden van de behandeling. Deze gesprekstechniek voor leefstijlbegeleiding wordt met vervolgcursussen onderhouden. Individueel zorgplan Samen met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. De praktijkondersteuner ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren en om vol te houden en het leren bieden van weerstand aan frustraties. Een individueel zorgplan dat onder regie van de zorgverleners van Zorggroep Het Huisartsenteam wordt opgesteld behelst in ieder geval de volgende elementen: o de afgesproken doelen van de patiënt o de genomen beslissingen voor het realiseren van deze doelen o welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van de centrale rol o hoe en wanneer wordt gecontroleerd en bijgesteld o wie uit behandelteam van zorgverleners verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. o proceskenmerken: wie doet wat en wanneer o concrete resultaten: risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren 5.6 Exacerbaties ten gevolge van COPD Omdat een exacerbatie zich op elk moment kan voordoen en de ernst van de exacerbatie moeilijk gerelateerd kan worden aan de ernst van de COPD, is de behandeling van exacerbaties apart weergegeven. De wijze waarop Het Huisartsenteam de behandeling inzet bij exacerbaties is geheel conform de richtlijn van het NHG. De Stichting Ketenkwaliteit COPD geeft aan dat van een lichte exacerbatie sprake is indien een toename van de klachten aanwezig is maar geen nieuwe zorgvraag ontstaat omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat sprake is van een nieuwe zorgvraag en extra medicatie noodzakelijk is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een toename van de klachten, eventueel met gestoorde bloedgassen. Zo nodig vindt een bezoek aan de Eerste Hulp plaats. Er dient beoordeeld te worden of een opname noodzakelijk is. Nazorg is bij elke exacerbatie van belang om te beoordelen of revisie van het beleid nodig is. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 16

17 5.7 Bewegen Het zorgprofiel bewegen wordt aangeboden aan alle gemotiveerde GOLD 1 en 2 patiënten.. Het zorgprofiel bewegen wordt echter r niet gezien als onderdeel van de DBC financieringsstructuur. Het Huisartsenteam onderschrijft hetgeen de Stichting Ketenkwaliteit COPD over het onderdeel bewegen zegt: Er zijn tal van beweeginterventies voor mensen met COPD. Voor mensen met COPD GOLD 1 en 2 is het van belang dat wordt onderscheiden of sprake is van bewegingsarmoede of van een inspanningsprobleem. Bij een inspanningsprobleem is verwijzing naar een fysiotherapeut geïndiceerd. Soms is het voor zorgverleners moeilijk in te schatten of er sprake is van een inspanningsprobleem. Hiervoor bestaat de mogelijkheid om patiënten éénmalig voor een fysiotherapeutisch consult te verwijzen. Over de effecten van kortdurende beweegprogramma s bij mensen met COPD GOLD 1 en 2 is weinig evidentie voorhanden. Een beweegprogramma is een monodisciplinair programma ter verbetering van het inspanningsvermogen. Vaak wordt in kleine groepen getraind met intensieve begeleiding. Een beweegprogramma kent een opbouwfase en een onderhoudsfase. Het streven is om voor de onderhoudsfase te verwijzen naar een reguliere sportschool. Multidisciplinaire revalidatieprogramma s zijn vooral geïndiceerd voor mensen met COPD GOLD 3 en 4 maar ook voor een deel van de COPD GOLD 2 patiënten. Nazorg na revalidatie is van belang om bereikte resultaten te onderhouden. Voorafgaand aan een beweeg- of revalidatieprogramma dient bij mensen met COPD GOLD 3 en 4 een ergometrie-onderzoek te worden verricht. Over ergometrie bij COPD GOLD 2 bestaat discussie, gezien de diversiteit in de groep. Bij multipele problematiek dient te worden verwezen naar multidisciplinaire longrevalidatie. Het aanbieden van een beweegprogramma wordt door Het Huisartsenteam van belang geacht voor bepaalde groepen (gemotiveerde) patiënten. Zorggroep Het Huisartsenteam heeft met fysiotherapeuten een beweegprogramma afgesproken voor patiënten met Gold 1 en Gold 2. Patiënten die onder behandeling zijn van de longarts krijgen vanuit het ziekenhuis een beweegprogramma aangeboden. Het beweegprogramma voor licht tot matige COPD is opgenomen in een bijlage. Alleen fysiotherapeuten met specifieke COPD-scholing conform de richtlijnen van de KNGF b en een praktijk die voorzien is van de juiste inrichtingseisen zijn vanuit Zorggroep Het Huisartsenteam gecontracteerd worden om dit beweegprogramma s te mogen uitvoeren. In bijlage 3 is uitgelegd wie voor een beweegprogramma in aanmerking komt. 5.8 Voeding en gewicht Het zorgprofiel voeding en gewicht wordt aangeboden aan COPD patiënten met matige ziektelast, in vervolgfase.. Het zorgprofiel wordt gezien als onderdeel van de DBC financieringsstructuur. Dit betreft COPD- gerelateerde diëtetiek (90 min.) De Stichting Ketenkwaliteit COPD zegt hierover het volgende: Volgens de richtlijn Ketenzorg COPD is diagnostiek naar een verminderde voedingstoestand geïndiceerd bij mensen vanaf COPD GOLD 2. Bepaling van de vetvrije massa is geïndiceerd wanneer sprake is van ondergewicht (BMI 21 kg/m2), ongewenst gewichtsverlies (5% binnen een maand of 10% binnen een half jaar) of COPD stadium GOLD 3 EN 4. Een voedingsinterventie dient te worden overwogen indien sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa (mannen < 16kg/m2, vrouwen < 15kg/m2) als gevolg van COPD. b Fysiotherapeuten moeten een basis cursus COPD van de KNGF hebben gevolgd, moeten de COPD en Astma cursus van het Nederlands Paramedisch Instituut hebben gevolgd en een praktijkruimte hebben doe voldoet aan door de KNGF gestelde eisen ten aanzien van ruimte en apparatuur. Fysiotherapeuten die aan deze eisen voldoen worden door de KNGF geautoriseerd om een COPD beweegprogramma aan te bieden en worden genoemd op de website van de KNGF. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 17

18 De resultaten van de voedingsanamnese en de effectiviteit van de voedingsinterventie worden door de diëtist teruggerapporteerd aan de verwijzer. Bij voedingsinterventies gaat de voorkeur uit naar multidisciplinaire interventieprogramma s, waarbij naast de huisarts, de longarts en de diëtist ook de fysciotherapeut en de longverpleegkundige, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige betrokken zijn. Het Huisartsenteam laat de vetvrije massa bepalen door de diëtist, met behulp van een bio-impedantiemeter. 5.9 Stoppen met roken De Stichting Ketenkwaliteit COPD zegt hierover het volgende: Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen en is voor alle mensen met COPD in elke fase de belangrijkste niet-medicamenteuze behandeling. Dit vraagt om gerichte voorlichting, advisering en begeleiding, ondersteund met medicatie of nicotinevervangers. De praktijkondersteuner heeft hierbij een cruciale rol. Consistentie in de advisering door de verschillende zorgverleners is van groot belang. Kern is dat er bij de patiënt met COPD een gedragsverandering zal moeten optreden. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt staat hierin centraal. Behandeling door praktijkondersteuner en huisarts bestaat uit motiverende gespreksvoering, het stimuleren van zelfmanagement en het toepassen van diverse hulpmiddelen om bovenstaande te bereiken. In een vervolgfase van het project zal dit onderdeel nog nader uitgediept worden. L-MIS De L-Mis vormt de basis voor de begeleiding door de praktijkondersteuner in het stoppen met roken, L-MIS is de afkorting voor Minimale Interventiestratie Stoppen met roken voor Longpatiënten. De L-MIS is bedoeld voor rokende longpatiënten en dan met name COPD en astma patiënten. Het is een stappenplan waarbij de praktijkondersteuner en huisarts samen de longpatiënt begeleiden bij het stoppen met roken. Uitgangspunt van de L-MIS is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De roken moet voldoende gemotiveerd zijn en kennis hebben van het proces van verslaving om te kunnen stoppen. De praktijkondersteuner past hierbij de motiverende gesprekstechnieken toe. De persoonlijke situatie van de patiënt staat centraal in de L-MIS. De begeleiding kan gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling en nicotine vervangende middelen. Stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de voorlichting door huisarts, praktijkondersteuners en longartsen. Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen naar verwachting het meest bij aan een afname van het aantal mensen met COPD in de toekomst. De L-MIS maakt daarom onderdeel uit van het COPD model van Het Huisartsenteam. De begeleiding kent een totale looptijd van 12 maanden. De totale tijdsinvestering van de L-MIS is 2 uur. In het begin is de begeleiding intensief, in de loop van het jaar wordt de begeleiding minder intensief. De L-MIS bestaat uit 7 stappen, welke in de onderstaande tabel zijn weergegeven. Stap Praktijkondersteuner Huisarts Stap 1 Stopadvies geven en verwijzen naar spreekuur Praktijkondersteuner Stap 2 Rookprofiel afnemen Stap 3 Motivatie verhogen Stap 4 Barrières inventariseren en bespreken Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 18

19 Stap 5 Stopafspraak maken Stap 6 Hulpmiddelen bespreken Evt. recept verstrekken Stap 7 Nazorg bieden In totaal krijgt de patiënt 8 consulten bij de praktijkondersteuner om hem te begeleiden bij het stoppen met roken: 5 bezoeken op het spreekuur van de praktijkondersteuner en 3 telefonische consulten. De aard, duur en frequentie van de consulten zijn weergegeven in onderstaan de tabel. Consultnr. Soort consult Duur consult Stappen uit de L-MIS Verwijzing van de Stap 1 huisarts naar het spreekuur 1. Intake 45 min. Stap 2,3,4 (evt. 5, 6) 2. Spreekuur POH, 2 weken naar intake 30 min. Stap 3,4,5 en 6. Er wordt een stopdatum afgesproken 3. Telefonisch consult; op 5 min. Stap 7, nazorg de stopdag of de dag erna 4. Spreekuur POH, in de 10 min. Stap 7, nazorg stopweek 5. Telefonisch consult; 2 5 min. Stap 7, nazorg weken na de stopdatum 6. Spreekuur POH; 3 mnd 10 min. Stap 7, nazorg na de stopdatum 7. Spreekuur POH: 6 mnd 10 min. Stap 7, nazorg na de stopdatum 8. Telefonisch consult, 12 mnd na de stopdatum 5 min. Stap 7, nazorg L-MIS, intake POH L-MIS interventie POH 4 consulten 3 telef. Contacten Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 19

20 6. De verschillende zorgdisciplines Wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de diverse bij COPD betrokken disciplines en welke afspraken er tussen de 1 e en 2 e lijn gemaakt zijn over verwijzing en terugverwijzing, staat beschreven in dit hoofdstuk. Bij de zorg voor patiënten met COPD zijn diverse disciplines betrokken. De huisarts wordt in dit zorgproces gezien als hoofdbehandelaar, met de praktijkondersteuner in de zogenaamde verlengde arm constructie. Zorggroep Het Huisartsenteam gaat vanuit deze rol optreden als hoofdaannemer in het bespreken van een DBC met de zorgverzekeraar. Andere zorgverleners, onderaannemers van zorg, waarmee in dit kader afspraken gemaakt zullen worden zijn longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Afspraken zijn gemaakt over de transmurale zorg, waarbij zowel de huisarts als de longarts betrokken is bij de zorg voor een COPD patiënt. Met name het transmurale patiëntenoverleg staat centraal. Onderlinge afspraken over de te leveren zorg en de (terug)verwijscriteria zijn nog in bespreking. In 6.2 wordt hier nader op ingegaan. 6.1 Verantwoordelijkheden en taken 1e lijn De huisarts is bij patiënten met COPD verantwoordelijk voor 13 : stellen van de diagnose, inclusief indeling naar ernst voorlichting, zelfmanagement en motiveren tot gedragsverandering medicatiebeleid, zo nodig in samenspraak met andere zorgverleners controle en begeleiding volgens de geldende richtlijnen diagnostiek, behandeling en preventie van exacerbaties verwijzing naar de tweede lijn continueren van (onderdelen van) de in de tweede lijn gestarte longrevalidatie in de thuissituatie inschatten van de indicatie voor paramedische begeleiding, eventueel na een diagnostisch consult door de paramedicus In het kader van taakherschikking is het mogelijk c.q. bespreekbaar dat bepaalde taken en verantwoordelijkheden door andere zorgverleners worden overgenomen. Leidend hierbij is de bevoegdheid en vooral de de bekwaamheid. De inzet van paramedici (fysiotherapeuten, diëtisten) betreft: diagnostiek en interventies gericht op verbetering van kracht en uitnoudingsvermogen van de ademhalingsspieren en op verbetering van de algemene conditie, zoals fysieke training, motiveren tot bewegen, omgaan met bewegingsangst en dyspnoe bij inspanning diagnostiek en interventies op het gebied van de ademhaling, waaronder het bevorderen van mucustransport en omgaan met dyspnoe diagnostiek en interventies gericht o het bevorderen van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en participatie, inclusief advisering bij de selectie en het gebruik van hulpmiddelen bij en aanpassingen van de ADL. Diagnostiek en interventies gericht op het spreken en slikken, in het bijzonder bij dyspnoe. Idem gericht op voedingsaspecten, zowel begeleiding bij ondergewicht of depletie van spiermassa, als bij overgewicht of obesitas. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, info@hethuisartsenteam.nl, 20