Huisartseneditie. Behandeling van allergische rinitis: van huisarts tot snijdend specialist. Wanneer en welke chirurgie?

Transcriptie

1 Behandeling van allergische rinitis: van huisarts tot snijdend specialist. Wanneer en welke chirurgie? Antwoord door: Dhr. dr. T.D. Zijlker, keel-, neus-, en oorarts, B-opleider Atrium Medisch Centrum, Heerlen Inleiding Allergische rinitis (AR) is gedefinieerd als een door allergenen geïnduceerde ontsteking van de membranen aan de binnenzijde van de neus. Het is de meest voorkomende manifestatie van het atopisch syndroom, waar ook astma en atopische dermatitis onder vallen. De prevalentie is de laatste jaren sterk toegenomen. 1 AR komt bij 20-30% van de bevolking voor. 2 Rinosinusitis is één van de 10 meest gestelde klinische diagnoses in de huisartsenpraktijk en de 5e in de rij van aandoeningen waarbij antibiotica worden voorgeschreven. 3 Van de gehele bevolking heeft 10-20% symptomen van een chronische rinosinusitis (CRS). Het ziektebeeld wordt gedefinieerd als een inflammatoire aandoening van het trilhaardragende slijmvlies van de neusholte en -bijholten en gekenmerkt door 2 of meer symptomen, waarvan er één neusverstopping of -afscheiding moet zijn, naast pijn en reukverlies. De etiologie kan divers en multifactorieel zijn, waarbij gedacht kan worden aan onder andere allergische, infectieuze, medicamenteuze en idiopathische rinitis. CRS ontstaat bij zowel jonge patiënten als bij volwassenen en heeft een verminderde arbeidsproductiviteit en vermindering van de kwaliteit van leven tot gevolg. Dit effect is te vergelijken met patiënten met astma. 4,5 Er is tevens een duidelijke relatie met aandoeningen van de lagere luchtweg. Van de gehele bevolking heeft 5-15% symptomen van astma, van patiënten met CRS 15% en van patiënten met een allergie van de bovenste luchtweg 20-40%. De enige wezenlijke verschillen zijn een uitgebreid vaatbed in de neus (neusobstructie) en glad spierweefsel in de long (bronchospasme). De fysiologie van het slijmvlies van de neusbijholten wordt beïnvloed door de gevolgen van het allergische ontstekingsinfiltraat. Er ontstaat zwelling van het slijmvlies, met als gevolg een verminderde beluchting en drainage van de neusbijholten. IgE-gemedieerde hypersensitiviteit wordt beschouwd als een predisponerende factor voor het ontstaan van CRS. Een aantoonbaar verhoogd allergeenspecifiek IgE is een vereiste voor het stellen van de diagnose allergie. Classificatie AR werd tot recent ingedeeld naar al of niet seizoensof beroepsgerelateerd. Rinitis en astma worden relatief vaak gezien bij molenaars en bakkers op basis van een sensibilisatie voor onder andere graanstof, eiwitten en Dermatophagoides farinae (meelmijt). Perenniale allergische rinitis (PAR) wordt veroorzaakt door een sensibilisatie voor onder andere Dermatophagoides pteronyssinus oftewel de huisstofmijt, schimmels of dierlijk materiaal, seizoensgebonden rinitis door stuifmeelpollen van bomen, grassen en onkruiden. Vanwege de elkaar veelal overlappende perioden in allergene belasting is vanuit een therapeutisch oogpunt deze scheiding echter niet zo relevant. In 2001 werd op initiatief van de werkgroep Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma van de World Health Organization een nieuwe richtlijn en definities opgesteld. Men hanteert nu de begrippen intermitterende of persisterende rinitis met milde, matige of ernstige invloed op de kwaliteit van leven. De mate van ernst wordt op een visueel analoge schaal door de patiënt aangegeven. Pathofysiologie Recidiverende acute rinosinusitis (ARS) en CRS zijn een volgend stadium van de initiële rinitis, waarbij allergie één van de etiologische cofactoren kan zijn. De neus en neusbijholten zijn met elkaar verbonden door een anatomisch ingewikkeld deel van de neus, het voorste zeefbeen of sinus ethmoidalis, ofwel het ostiomeatale complex genaamd. Hier bevinden zich gepneumatiseerde cellen en gangen, die een overgangsgebied vormen met de laterale neuswand. Mucus afkomstig uit de neus en neusbijholten wordt door het mucociliaire epitheel volgens een vast patroon efficiënt vervoerd. Het slijm wordt constant uit de neusbijholten getransporteerd via één of enkele kleine ostia naar het cavum nasi en verder afgevoerd naar de nasopharynx. Neergeslagen stofdeeltjes en allergenen worden onschadelijk gemaakt. De slijmvliezen worden door het gevormde slijm beschermd tegen uitdroging. De sinus frontalis, maxillaris en het anterieure ethmoid draineren in de middelste neusgang onder de concha media; het achterste ethmoid en de si- 27

2 nus sphenoidalis in de posterieur gelegen recessus spheno-ethmoidalis. Door de relatief kleine diameter kan gemakkelijk obstructie van de ostia optreden. De reinigende werking van het slijmvlies neemt af door het vertraagde mucociliaire transport en er ontstaat vervolgens stasis van secreet. Hierop volgt veelal, mede door snuiten, besmetting vanuit de neusholte, en kolonisatie door micro-organismen, zoals Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Aspergillus fumigates. Bij toename van de ernst van de rinosinusitis worden meer coagulase-negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa en gramnegatieve anaeroben gezien. Wanneer door de natuurlijke weerstand of door medisch ingrijpen volledig herstel optreedt binnen een termijn van 6 weken spreken wij van een acute fase in de pathogenese van rinosinusitis. Indien de ziektegeschiedenis langer duurt dan 12 weken spreekt men van een CRS. Uiteraard zullen alle etiologische factoren dienen te worden beoordeeld op hun belang bij het ontstaan en persisteren van CRS, zoals lokale afweer, anatomische kenmerken, de algemene conditie van een patiënt, maar ook de rol van aspecifieke factoren zoals tabaksrook of luchtkwaliteit, beide factoren die de hyperreactiviteit bevorderen. 6 De hyperreactiviteit van het slijmvlies van de bovenste en onderste luchtweg is verhoogd bij patiënten met een nietallergische en niet-infectieuze rinitis en versterkt de effecten van de allergische ontsteking. Diagnose De diagnose wordt gesteld na een zorgvuldig afgenomen anamnese, KNO-onderzoek (rinoscopia anterior), neusendoscopie en op indicatie door een huidpriktest en/of serologisch onderzoek ter bepaling van het allergeenspecifieke IgE ( radioallergosorbent test ). Een standaard X-sinus wordt niet aanbevolen, een CT-scansinus onder bepaalde voorwaarden in de tweedelijnszorg. 9,13 Bij kinderen kan het zinvol zijn bij CRS de immuunstatus te bepalen. Symptomen De symptomatologie wordt gekenmerkt door neusobstructie ten gevolge van zwelling van mucosa, loopneus ten gevolge van een toename van de slijmproductie, waarbij tevens de viscositeit van het slijm kan veranderen, niesbuien en jeuk. Ook treedt een (tijdelijke) vermindering van reuk en smaak op. Daarnaast kan men een vol of drukkend gevoel in het hoofd aangeven, pijn in het middelste deel van het aangezicht of rond de ogen en parietotemporale hoofdpijn ( referred pain ). Niet zelden ontstaat er in deze fase een afhankelijkheid van lokale decongestiva of voor de in Nederland vanwege de bijwerkingen in ongebruik geraakte orale decongestiva met een alpha-adrenerge werking op de bloedvaten in de neusmucosa. Er ontstaat zo geleidelijk een rinitis medicamentosa. Neusobstructie leidt vervolgens niet zelden tot habitueel snurken, een gestoorde nachtrust van de patiënt en partner en vervolgens tot somnolentie, concentratieverlies en een grotere kans op cognitief disfunctioneren. Dit kan gevolgen hebben voor het functioneren thuis, op het werk en in het verkeer. Voorts is er een grotere kans op het optreden van middenoorpathologie (acute otitis media, otitis media met effusie) en exacerbatie van chronisch obstructieve longaandoeningen. Therapie Uit het European Position Paper on Rhinosinusitits and Nasal Polyps Group (EPOS)-behandelschema bij volwassenen met CRS zonder neuspoliepen worden alleen een langdurige behandeling met orale antibiotica, lokale corticosteroïden en neusdouches met fysiologisch zout als relevante behandelopties erkend. 13 Bij CRS met neuspoliepen worden orale corticosteroïden en antihistaminica bij AR toegevoegd aan het therapeutisch schema. 7,9,12,13 Topische corticosteroïden en orale antihistaminica vormen de hoeksteen van de symptomatische medicamenteuze behandeling van AR. Antihistaminica zijn vooral nuttig in het tegengaan van de histaminerge effecten, zoals jeuk, niezen en een sereuze mucusproductie. Nasale steroïden hebben een een anti-inflammatoir effect en zijn dus van invloed op een aantal (dys)functies in de cellulaire afweer. Dit leidt tot een veelal gunstig effect op de neusobstructie, slijmproductie en het reukverlies. Desgewenst kan in het geval van een onvoldoende respons op de toegediende medicatie ook worden gekozen voor een kortdurende orale kuur met corticosteroïden of een depotpreparaat. Dit heeft echter wel zijn beperkingen gelet op het systemische effect van deze middelen. 7,8 Antimicrobiële therapie is primair gericht op vermindering van de bacteriële belasting van de neus. De NHG-standaard sinusitis 2005 geeft de volgende indicatie voor de patiënt met sinusitis in de eerste lijn: - Pijnstilling en lokale decongestiva. - Antimicrobiële therapie. Bij patiënten met een normaal beloop van de klachten is antimicrobiële 28

3 therapie niet geïndiceerd. Overweeg antimicrobiële therapie bij patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop van de klachten. - Corticosteroïden. Bij patiënten met (een verhoogd risico op een) afwijkend beloop met langdurige of recidiverende klachten kan op proef een corticosteroïdneusspray worden voorgeschreven. Werking treedt in na 3-10 dagen. De keuze in de tweede lijn wordt bij voorkeur bepaald op basis van een antibiogram van een kweekmonster uit de sinus of de middelste neusgang en de effectiviteit tegen bètalactamasenvormende bacteriën. Er moet een goede penetratie in de mucosa mogelijk zijn en een bekend bijwerkingenprofiel, zoals gastro-intestinale klachten en (vaginale) schimmelinfecties. Patiënten met CRS kunnen een langdurige kuur macroliden of tetracyclinen voorgeschreven krijgen, hoewel de discussie over de waarde van deze therapie nog niet definitief is beslecht. Hierbij dient rekening gehouden te worden met intolerantie en de gastrointestinale bijwerkingen en het verhoogde risico op resistentie. 9 Zodra de aandoening een chronisch beloop heeft (>12 weken) en alle andere therapeutische opties zijn toegepast, dient de patiënt naar de KNO-arts te worden verwezen. In de praktijk vindt deze verwijzing soms in een eerder, maar ook frequent in een veel later stadium plaats. In de tweede lijn vindt verdere diagnostiek plaats, zoals endoscopie van neus en sinus, radiologisch onderzoek (CT-scan, ICAT), laboratoriumonderzoek, microbieel onderzoek na lavage van de sinus maxillaris, histopathologisch onderzoek bij (éénzijdige of atypische) neuspoliepen et cetera. De behandeling van het kind met CRS verschilt niet essentieel van de behandeling bij de volwassen patient. Bij een langdurige anamnese gekenmerkt door herhaalde exacerbaties van luchtweginfecties kan ter uitsluiting van een bestaande afweerstoornis de immuunstatus worden bepaald. Ook bij kinderen is in bepaalde gevallen endoscopische sinuschirurgie geindiceerd. 9,13 Chirurgische therapie Operatief ingrijpen is gericht op het verlichten van de symptomen, zoals neusobstructie, evenals op het herstel van de normale fysiologie van het slijmvlies. 10,11 De indicaties voor een endonasale neusbijholteoperatie zijn acute rinosinusitis met complicaties (acute ethmoiditis, osteomyelitis, abcedering, meningitis, orbitaflegmone et cetera), recidiverende ARS en CRS bij patiënten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling. In het verleden werd bij een chirurgische behandeling van rinosinusitis een benadering door de voorwand van de sinus maxillaris (transantraal) gecombineerd met een benadering door de neusholte (endonasaal). De transantrale (radicale) sinuschirurgie is vrijwel geheel vervangen door de endoscopische minimale of functionele sinuschirurgie, waarbij het weefseltrauma zo beperkt mogelijk wordt gehouden. De radicale procedures zoals de operatie volgens Caldwell Luc, Denker en laterale rinotomie worden wel toegepast bij chirurgie van (pre-)maligne tumoren van de neus en neusbijholten. Enkele overwegingen bij chirurgie zijn: Chirurgie bij CRS blijft voorbehouden aan de ernstige gevallen van rinosinusitis en de hieraan gerelateerde complicaties, zoals ethmoiditis, orbitale en intracraniele abcessen et cetera. Chirurgie heeft na studie (niveau IV) bewezen waarde voor CRS-patiënten met en zonder neuspoliepen. Bij minder dan 1% van de operaties doen zich complicaties voor. Chirurgie is geschikt voor de patiënt die niet reageert op adequate medicamenteuze therapie. Functionele endoscopische chirurgie is superieur aan conventionele poliklinisch uit te voeren procedures waaronder poliepextractie en herhaalde kaakspoelingen. Chirurgie dient aangepast te worden aan de ernst van de pathologie. Gelimiteerd ingrijpen in een nooit eerder geopereerde primaire casus verdient de voorkeur. Iatrogeen letsel samenhangend met de ingreep dient zoveel mogelijk voorkomen te worden door een juiste techniek en goede nazorg. Revisiechirurgie dient slechts toegepast te worden nadat hernieuwde medicamenteuze therapie niet effectief is gebleken. Het complicatiepercentage stijgt bij revisiechirurgie. Radiofrequent geïnduceerde thermotherapie De radiofrequent geïnduceerde thermotherapie van de conchae inferiores en media is het resultaat van een recente technologische ontwikkeling in de geneeskunde. Deze wordt sinds enkele jaren toegepast in de rinologie. De techniek heeft de indicatie voor de klassieke con- 29

4 chotomie vrijwel doen vervallen. Door middel van gedoseerde submucosale warmteontwikkeling in de conchae inferior kan onder lokale anesthesie reductie in volume en zwellend vermogen worden bereikt. De poliklinische behandeling kost niet meer dan 30 minuten en het resultaat is merkbaar binnen 3-6 weken. De resultaten zijn veelbelovend en de morbiditeit voor de patiënt is vrijwel te verwaarlozen. Deze beperken zich tot crustae en incidenteel tijdelijk bloedverlies. 14 Neusseptumchirurgie Een verdergaande stap is de correctie van een afwijkende stand van het neusseptum, vooral in de regio van de concha media. Indien uit de anamnese blijkt dat de rinosinusitis overwegend last geeft aan de zijde waar door deviatie het tussenschot de neuspassage en de middelste neusgang belast, kan dit een nuttige bijdrage aan het herstel leveren. Niet zelden is het bij sinuschirurgie noodzakelijk een neusseptumcorrectie uit te voeren vanwege ruimtegebrek in neus. Infundibulotomie Het infundibulum ethmoidale is de ruimte in de laterale neuswand, die mediaal begrenst wordt door de processus uncinatus en lateraal door de vliezige afsluiting van de sinus maxillaris, waarin zich de kleine ostia bevinden. Aangezien het infundibulum als onderdeel van het ostiomeatale complex een cruciale rol speelt bij de pathofysiologie van rinosinusitis dient chirurgie primair op dit gebied gericht te zijn. Alleen zo kan de beluchting van de sinus maxillaris worden hersteld. Het openen van de laterale neuswand middels een endoscopische endonasale techniek is een beperkte neusbijholteoperatie: Infundibulotomie. Deze aanpak is geïndiceerd voor patiënten met een recidiverende ARS van het voorste ethmoid en de sinus maxillaris. De procedure kan in dagverpleging zowel onder lokale als onder algehele anesthesie worden uitgevoerd en duurt niet langer dan minuten. De wondgenezing vraagt minimaal 6 weken. Het succespercentage ligt ongeveer op 90%. Complicaties doen zich in minder dan 1% van de operaties voor. Functionele endoscopische (pan)sinusoperatie Door endoscopie en scantechnologie van de neus en neusbijholten kan ernstiger pathologie zichtbaar worden. In dat geval kan niet worden volstaan met een tot de laterale neuswand gelimiteerde ingreep, maar wordt een functionele endoscopische (pan)sinusoperatie uitgevoerd. De procedure wordt in de regel klinisch en onder algehele anesthesie uitgevoerd en duurt minuten. Het succespercentage ligt tussen 65-90% en is mede afhankelijk van cofactoren zoals de aanwezigheid van astma, neuspoliepen of aspirine-intoleratie. Complicaties doen zich in minder dan 1% van de operaties voor. De kans hierop neemt toe bij revisiechirurgie. Er kunnen zich minor en major complicaties voordoen aan het oog en de orbita, schedelbasis, bloedvaten en zenuwen met als mogelijk gevolg bloeding en ontsteking of abcedering, reukverlies door letsel van reukepitheel. Gedurende de fase van wondgenezing bestaat de nazorg uit endoscopische controle onder voortzetting van de anti-inflammatoire medicatie, neusspoelingen en indifferente neuszalf. Toediening van antibiotica of antimycotica is niet standaard en vindt plaats op geleide van het klinische beeld en het antibiogram na microbiologisch onderzoek. In de Nederlandse KNO-praktijk varieert het aandeel van de diagnose CRS van 4,8-8,5% van het totaal aantal diagnoses en de endoscopische neusbijholtenchirurgie van 3-7,5% op het totaal aan operatieve verrichtingen. 15,16 Conclusie De diagnostiek en behandeling van ARS en CRS in combinatie voorkomende met een allergie van de bovenste luchtweg is een klinisch relevant probleem door het veelvuldig voorkomen, de invloed op de kwaliteit van leven en de ermee gemoeide kosten voor de gezondheidszorg. De eerstelijnsgezondheidszorg zal vooral de acute aandoeningen van het slijmvlies van de neus en sinussen behandelen, de tweede lijn overwegend de chronische problematiek. Voor de diagnostiek en behandeling van CRS met of zonder polyposis nasi bestaan inmiddels internationale richtlijnen. De chirurgische behandeling ligt in handen van de KNO-arts. Gedurende de laatste decennia zijn mede gebaseerd op nieuwe inzichten in de pathofysiologie van de neus en neusbijholten en verbeterde technische mogelijkheden in endoscopie en beeldvorming nieuwe endoscopische operatietechnieken ontwikkeld, die internationaal aanvaard zijn en onderwezen worden tijdens de medische opleiding tot KNO-arts. Bij de uiteindelijke keuze voor chirurgie dient altijd een zorgvuldige afweging te worden gemaakt tussen de voor- en nadelen; de kans van slagen en de even- 30

5 tuele bijkomende (iatrogene) complicaties, waarbij gezocht moet worden naar de meest sparende, minst risicovolle ingreep. Hoewel wetenschappelijk onderzoek wordt verricht naar nieuwe vormen van behandeling, blijft chirurgie vooralsnog een onmisbare schakel bij de behandeling van de patiënt met rinosinusitis. Referenties 1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, De Marco R, Heinrich J, et al. The European Community Respiratory Health Survey: what are the main results so far? European Community Respiratory Health Survey II. Eur Respir J 2001;18: Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner J. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;20: Bousquet J, Knani J. Quality of life in asthma. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire. Am J Resp Crit Care Med 1994;149: Kirtsreesakul V, Ruttanaphol S. The relationship between allergy and rhinosinusitis. Rhinology 2008;46: Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J 2000;79: Bousquet J, Van Cauwenberge P, Bachert C, Canonica GW, Demoly P, Durham SR, et al. Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2003;58: Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Hellings P, Holmstrom M, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Executive Summary. Allergy 2005:60; Fokkens W. Nasal corticosteroids, first choice in moderate tot severe allergic rhinitis. What prevents general practioners from using them? Allergy 2003;58: Brenkman K, De Vries N. Neusbijholtechirurgie. Kugler publications Levine HL, May M. Endoscopic Sinus Surgery. Thieme Medical Publishers; Mygind N, Lildholdt Munksgaard (editors). Nasal Polyposis. An inflammatory disease and its treatment; Van der Baan S. Afweerstoornissen. Rapport Nederlandse Vereniging van Keel-Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied; Thomas M, Yawn BP, Price D, Lund V, Mullol J, Fokkens W, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007-a summary. Prim Care Respir J 2008;17: Kizilkaya Z, Ceylan K, Emir H, Yavanoglu A, Unlu I, Samim E, et al. Comparison of radiofrequency tissue volume reduction and submucosal resection with microdebrider in inferior turbinate hypertrophy. Otolaryngol Head &Neck Surg 2008;138: Prismant. Praktijkanalyse Keel-, Neus- en Oorheelkunde Atrium Medisch Centrum Heerlen