Beleidsregel TH/BR 021. Toezichtkader zorgplicht Wlz

Transcriptie

1 Beleidsregel TH/BR 021 Toezichtkader zorgplicht Wlz Juli 2016

2 2

3 Inhoud 1. Zorgplicht, toezicht en handhaving Aanleiding De zorgplicht van Wlz-uitvoerders 6 De Wet langdurige zorg 6 Omschrijving zorgplicht Toezicht en handhaving 6 Zorgplicht is een open norm 7 Relatie met transparantie 7 Prioriteiten bij het toezicht 7 Handhaving 8 Rolverdeling NZa, IGZ en het Zorginstituut Nederland 8 2. De Wet langdurige zorg Toegang tot Wlz-zorg Mandaat en volmachtverlening De verzekerde zorg en de verschillende leveringsvormen Cruciale zorg en continuïteit van zorg Sociale context Rol verzekerde Verplichtingen De Wlz-uitvoerder Het zorgkantoor Inwerkingtreding en citeertitel beleidsregel Bijlage verschillende leveringsvormen 25 3

4 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz 4

5 1. Zorgplicht, toezicht en handhaving In de Wet langdurige zorg (Wlz) is een zorgplicht voor Wlz-uitvoerders en zorgkantoren opgenomen. Zorgplicht is een belangrijke voorwaarde in het stelsel voor langdurige zorg, om te waarborgen dat de verzekerde de zorg krijgt waar hij recht op heeft en die hij nodig heeft. Wanneer Wlz-uitvoerders onvoldoende uitvoering geven aan hun zorgplicht kan de NZa (handhavend) optreden. Bij dit toezicht hanteert de NZa de in dit toezichtkader genoemde verplichtingen die de Wlz-uitvoerder moet nakomen. Met deze beleidsregel maakt de NZa concreet op basis van welke verplichtingen zij haar toezichtactiviteiten inzake zorgplicht van Wlz-uitvoerders vorm geeft. Dit maakt het handelen van de NZa als bestuursorgaan voorspelbaar, transparant en zorgvuldig. Deze beleidsregel is een stap in de ontwikkeling van het toezicht op de zorgplicht in de Wlz. Normen uit wet- en regelgeving en de toelichting daarop worden samenhangend en overzichtelijk bij elkaar gebracht in dit toezichtkader en er wordt aan sommige normen een nadere invulling gegeven ten behoeve van het toezicht van de NZa. Hiernaast heeft de NZa een normenkader voor de uitvoering van de Wlz opgesteld. Dat kader bevat alle normen waarop de toezichthouder zich baseert bij de uitoefening van haar toezicht op de uitvoering van de Wlz. Tot en met het uitvoeringsjaar 2015 waren deze normen opgenomen in het Protocol prestatiemeting Wlz. De normen zijn te beschouwen als de verwachtingen die de toezichthouder heeft ten aanzien van de uitvoering. De NZa wil deze normen zoveel mogelijk formuleren vanuit de doelen van de wet. Het normenkader beslaat de gehele uitvoering; zowel het sluiten van overeenkomsten om zorg voor de verzekerden te regelen, het ervoor zorgen dat verzekerden met een indicatie Wlz-zorg krijgen, het bewaken van de uitgaven als het zorg dragen voor een goede organisatie om de verzekering uit te voeren. De normen uit dat kader zullen zodoende nader concretiseren wat in het voorliggende Toezichtkader zorgplicht Wlz is opgenomen. Ze geven een nadere invulling aan wat de toezichthouder onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg verstaat, waarbij rekening wordt gehouden met invullingen die veldpartijen daaraan hebben gegeven. Ook ontwikkelt de NZa op dit moment een richtinggevend kader voor de verdere ontwikkeling van het toezicht op de zorgplicht bij inkoop- en verkoopmacht. In dat document beschrijft de NZa aan de hand van casuïstiek wat de relatie is tussen zorgplicht en marktmacht. Dat kader zal de NZa ook gebruiken voor de verdere invulling van haar toezicht op de zorgplicht. De ervaringen die ermee worden opgedaan, zullen uiteindelijk toegevoegd worden aan het bestaande toezichtkader zorgplicht Zvw en aan het onderhavige toezichtkader. Normen in deze beleidsregel zijn niet absoluut. Indien een Wlz-uitvoerder in een concreet geval op andere wijze aan zijn zorgplicht voldoet, dan is dit mogelijk als dat binnen de gegeven wettelijke kaders plaatsvindt. De vraag of aan zorgplicht wordt voldaan, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. 5

6 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz 1.1 Aanleiding De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet toe op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz door Wlz-uitvoerders en zorgkantoren. Onderdeel van deze rechtmatige en doelmatige uitvoering is de wijze waarop Wlz-uitvoerders invulling geven aan hun zorgplicht jegens verzekerden. Het begrip zorgplicht is niet letterlijk gedefinieerd in de Wlz, wel is globaal omschreven wat zorgplicht inhoudt. Door middel van onderhavige beleidsregel wordt het begrip zorgplicht nader verduidelijkt. Deze beleidsregel richt zich op Wlz-uitvoerders en zorgkantoren. Onder Wlz-uitvoerder wordt in de Wlz het volgende verstaan (zie artikel Wlz): rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is, die zich overeenkomstig artikel heeft aangemeld voor de uitvoering van deze wet, het zorgkantoor daaronder begrepen. Overeenkomstig artikel Wlz wordt onder zorgkantoor verstaan een ingevolge artikel tweede lid voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder De zorgplicht van Wlz-uitvoerders De Wet langdurige zorg De zorgplicht staat onder meer genoemd in verschillende artikelen in Hoofdstuk 4, Titel 2, van de Wlz. In de Memorie van Toelichting (MvT) bij artikel 4.2.1, eerste lid, onderdeel a, van de Wlz wordt gesteld dat zorgplicht de belangrijkste verplichting van de Wlz-uitvoerder bevat. Deze verplichting bestaat eruit, dat de bij hem ingeschreven verzekerden hun recht op zorg tot gelding kunnen brengen en de Wlz-uitvoerder hen daarbij informeert over de verschillende vormen van zorg. Ten aanzien van die verschillende leveringsvormen van zorg wordt verwezen naar Hoofdstuk 3, paragraaf 3, van de Wlz. Daar staan de volgende leveringsvormen van zorg genoemd: - zorg in natura met zorg in een instelling; - zorg in natura met volledig pakket thuis; - het modulair pakket thuis en - het persoonsgebonden budget. Omschrijving zorgplicht Het begrip zorgplicht is als zodanig niet gedefinieerd in de Wlz. Daarom wordt in dit toezichtkader de volgende definitie van zorgplicht gehanteerd: Zorgplicht houdt in dat de Wlz-uitvoerder en/of het zorgkantoor al hetgeen doet, om het recht op zorg dat een verzekerde/cliënt toekomt op grond van de Wlz, te effectueren. 1.3 Toezicht en handhaving De NZa houdt op grond van artikel 16, sub d, Wmg toezicht op rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz door de Wlz-uitvoerders. Zorgplicht is opgenomen in de Wlz. De NZa houdt dan ook toezicht op de naleving van de verplichting die zorgplicht in de Wlz is. 1 Deze beleidsregel volgt de wettelijke terminologie ten aanzien van Wlz-uitvoerder en zorgkantoor. Indien wordt gesproken over Wlz-uitvoerder wordt daarmee dus ook een zorgkantoor bedoeld. 6

7 Daarnaast rapporteert de NZa op grond van artikel 28 van de Wmg jaarlijks over de uitvoering van de Wlz, de naleving van zorgplicht is daar onderdeel van. 2 Zorgplicht is een open norm Zoals hiervoor reeds opgemerkt, is zorgplicht grotendeels een open norm. Dit Toezichtkader geeft de wettelijke kaders weer en de algemeen geldende normen waar Wlz-uitvoerders zich aan moeten houden bij de naleving van de zorgplicht. Dat zorgplicht een open norm is, brengt met zich mee dat Wlz-uitvoerders met zorgaanbieders, binnen de kaders die de wet creëert, een rol spelen bij het nader invullen van de normen voor de zorgplicht. Zorgaanbieders en Wlz-uitvoerders kunnen samen met cliëntenorganisaties, algemeen geldende praktijknormen afspreken. Het Kwaliteitsinstituut, onderdeel van het Zorginstituut Nederland, kan deze normen opnemen in het Register van het Kwaliteitsinstituut. 3 Wlz-uitvoerders zullen bij naleving van hun zorgplicht deze en andere algemeen geaccepteerd normen in acht moeten nemen. Indien dat de NZa constateert dat nadere invulling van de normen voor de zorgplicht noodzakelijk is, zal de NZa daar bij veldpartijen op aandringen. Als veldpartijen dit niet of niet voortvarend oppakken, zal de NZa waar mogelijk het begrip zorgplicht nader invullen. Dit zal in samenspraak met het veld gebeuren. Als Wlz-uitvoerders worden gestimuleerd om de wet doelmatig uit te voeren, is de verwachting dat zij de prestaties van zorgaanbieders ook meer tegen het licht zullen houden. Door praktijkvariatie inzichtelijk te maken, te bespreken met zorgaanbieders en hier vervolgens consequenties aan te verbinden bij de zorginkoop, kunnen Wlzuitvoerders aansturen op doelmatiger zorgverlening. Dit hoeft overigens niet alleen tot ombuiging van uitgaven te leiden; dit kan ook zorgen voor kwaliteitsverbetering. 4 Relatie met transparantie Onderdeel van zorgplicht is dat een Wlz-uitvoerder een verzekerde informatie geeft over het verzekerd pakket. 5 Voorts moet een Wlz-uitvoerder informatie verstrekken over de wijze waarop en de termijn waarbinnen een verzekerde zijn recht op zorg kan verwezenlijken. Deze verplichtingen kunnen echter ook gezien worden als transparantieverplichtingen. In de Wlz zijn zorgplicht en transparantie aldus nauw met elkaar verweven. Het staat de NZa vrij in een concreet geval op te treden wegens overtreding van transparantieregels dan wel wegens niet-naleving van zorgplicht, dan wel dat tegen beide overtredingen wordt opgetreden. Een en ander hangt af van de concrete omstandigheden van het geval. Optimale zorg is gebaat bij transparantie opdat verzekerden goed geïnformeerd een keuze kunnen maken en aldus hun recht op zorg kunnen effectueren. Transparantie en zorgplicht zijn op deze wijze onlosmakelijk met elkaar verbonden. Prioriteiten bij het toezicht Omdat toezichtcapaciteit schaars is, heeft de NZa voor het toezicht op en de handhaving van zorgplicht prioriteringscriteria opgesteld. Op basis daarvan bepaalt de NZa welke meldingen op het gebied van zorgplicht onderzocht worden. 2 In het Protocol Prestatiemeting Wlz 2015 zijn de elementen opgenomen die de NZa betrekt in haar toets. 3 Zie en 4 MvT Wlz, blz Art. 40 Wmg. 7

8 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz De prioriteringscriteria zijn weergegeven in de beleidsregel Handhaving 6 en luiden als volgt: - Wat is het consumentenbelang bij optreden door de NZa? - Hoe groot is de schade aan het zorgstelsel door de overtreding? - Hoe groot is het economische belang dat gediend is met optreden? - Hoe ernstig is de overtreding? - Hoe groot is de maatschappelijke onrust? - Kan de NZa effectief en efficiënt optreden? Een belangrijk element voor toetsing aan deze criteria is of verzekerden zelf hun recht kunnen halen door zelf zorg af te dwingen (door middel van onder meer een voorlopige voorziening) bij de bestuursrechter of (door middel van onder meer een kort geding vonnis) bij de civiele rechter als restrechter. Hierbij speelt mee dat handhaving door de NZa niet in alle gevallen de snelste en meest effectieve wijze is om in individuele gevallen nakoming van zorgplicht af te dwingen, onder meer door de wijze waarop de NZa bewijsmiddelen dient te verzamelen. Uiteraard ontvangt de NZa wel graag meldingen van vermeende schendingen van zorgplicht. Hieraan gerelateerd bekijkt de NZa of sprake is van een structureel probleem of een probleem dat meerderde verzekerden raakt. Dit kan een overweging zijn om wel op te treden. Handhaving Op het moment dat sprake is van schending van zorgplicht kan de NZa optreden. De NZa kan daartoe bijvoorbeeld een normoverdragend gesprek voeren of een bestuursrechtelijke handhavingsmaatregel opleggen. Ook kan de NZa maatregelen die zijn opgelegd aan een Wlz-uitvoerder openbaar maken. Rolverdeling NZa, IGZ en het Zorginstituut Nederland De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg en de cliëntveiligheid en handhaaft deze normen met gebruikmaking van bestuursrechtelijke instrumenten. Uitgangspunt is dat een zorgaanbieder primair verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg die een zorgaanbieder levert. De plicht van de Wlz-uitvoerder om zorg te contracteren waarop de bij hem ingeschreven verzekerden aangewezen zijn, impliceert dat die zorg van goede kwaliteit dient te zijn. Verzekerden zijn immers per definitie nooit aangewezen op matige of slechte zorg. 7 Derhalve is het de taak van de Wlz-uitvoerder om in de gaten te houden of zijn gecontracteerde zorgaanbieders zorg van voldoende kwaliteit leveren, en hierover zonodig afspraken te maken in hun inkoopcontracten met zorgaanbieders. 8 De NZa ziet toe op de naleving van zorgplicht door Wlz-uitvoerders en volgt hierbij het oordeel van de IGZ over de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders. 9 Daarnaast heeft de NZa ook een rol ten aanzien van kwaliteit, bij het bevorderen van transparantie, regulering en uitvoering van het bekostigingssysteem, marktonderzoek en het geven van zienswijzen over voorgenomen fusies. 6 Beleidsregel Handhaving, TH/BR-016, althans de thans vigerende versie van deze beleidsregel. De beleidsregel is te raadplegen op de website van de NZa: 7 Artikel 2 en 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. 8 MvT Wlz, blz Zie artikel 19, Wmg. Zie voorts het samenwerkingsprotocol met de IGZ. Dit protocol is te vinden op 8

9 Het Zorginstituut Nederland heeft op grond van artikel van de Wlz de taak om de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz te bevorderen en kan met het oog daarop beleidsregels opstellen. Ook adviseert het instituut over de inhoud en omvang van het verzekerd pakket. De NZa kan het Zorginstituut raadplegen bij de vraag of een bepaalde vorm van zorg of dienst onderdeel is van het verzekerde pakket. De NZa zal waar nodig het oordeel van het Zorginstituut betrekken bij de beoordeling of wordt voldaan aan zorgplicht. Daarnaast houdt, zoals al aangegeven, het Zorginstituut een kwaliteitsregister bij. Dit Register maakt zichtbaar wat zorgaanbieders, cliënten en zorgverzekeraars hebben afgesproken over wat goede zorg is Zie 9

10 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz 10

11 2. De Wet langdurige zorg Met ingang van 1 januari 2015 is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) vervangen door de Wlz. 11 Delen van AWBZ-zorg zijn opgenomen in de Zorgverzekeringswet, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of de Jeugdwet. De Wlz geeft iedere ingezetene van Nederland met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap en een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid recht op zorg met verblijf. Verzekerden met een psychische stoornis hebben alleen toegang tot Wlz-zorg als na drie jaar verblijf in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg vanuit zorg bekostigd op grond van de Zvw, nog steeds verblijf nodig is in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast kunnen verzekerden met een licht verstandelijke handicap met gedragsproblemen toegang hebben tot Wlz-zorg, ondanks dat hun behoefte aan zorg mogelijk niet blijvend is. 2.1 Toegang tot Wlz-zorg Om Wlz-zorg te kunnen krijgen is een indicatie nodig. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) bepaalt in een indicatiebesluit of iemand toegang heeft tot Wlz-zorg. In deze indicatie geeft het CIZ het zorgprofiel aan waarop de verzekerde is aangewezen. Het zorgprofiel zegt iets over de aard, inhoud en globale omvang van de benodigde zorg. Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep open. De Wlz is net als de AWBZ een publiekrechtelijke sociale verzekering. Dit betekent dat ingezetenen van rechtswege verzekerd zijn en de verzekering niet voortvloeit uit een overeenkomst tussen verzekerde en verzekeraar. Daarom is geen sprake van een schadeverzekering in de zin van het Burgerlijk Wetboek (BW). Consequentie van de keuze voor een verzekering is dat de inzet van de sociale omgeving, die bij kan dragen aan de kwaliteit van leven van betrokkenen, geen verplichtend karakter heeft. In het verlengde van de keuze voor een verzekering ligt de keuze voor uitvoering van de Wlz. Uitvoering van de Wlz vindt plaats in een aparte rechtspersoon, die behoort tot de groep waar toe ook de zorgverzekeraar behoort. Deze rechtspersoon wordt Wlzuitvoerder genoemd en is verantwoordelijk voor uitvoering van de Wlz voor bij hem ingeschreven verzekerden. Uitvoering van onderdelen van de Wlz worden regionaal uitgevoerd door bepaalde aangewezen Wlz-uitvoerders. Deze Wlz-uitvoerders zijn voor die specifieke regio zorgkantoor. Dit stelsel komt overeen met het stelsel zoals dat onder de AWBZ was vormgegeven. In de praktijk krijgen cliënten en zorgaanbieders het meest te maken met zorgkantoren, zij doen immers het feitelijke werk. Verzekerden en zorgaanbieders krijgen waarschijnlijk minder te maken met Wlzuitvoerders die meer op de achtergrond hun werk verrichten. 11 Behoudens de overgangsbepalingen uit Hoofdstuk 11 Wlz. 11

12 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz 2.2 Mandaat en volmachtverlening Wlz-uitvoerders mandateren een zorgkantoor om namens hen, voor de regio waar het zorgkantoor is aangewezen als Wlz-uitvoerder, de Wlz uit te voeren voor wat betreft het invulling geven aan zorgplicht. Dit omvat in ieder geval de volgende taken: 12 - het nemen van een beschikking in het kader van de te verstrekken zorg ten behoeve van verzekerden woonachtig in de regio waarvoor het zorgkantoor aangewezen is; - het formuleren, communiceren en uitvoeren van beleid inzake zorginkoop; - het beoordelen of een verzekerde in aanmerking kan komen voor een vpt of mpt; - indien een verzekerde voor zorg met verblijf, vpt of mpt kiest er zorg voor dragen dat de benodigde zorg binnen een redelijke termijn geëffectueerd kan worden; - het verstrekken van adequate informatie aan verzekerden van de diverse leveringsvormen van zorg waaronder in ieder geval het inzichtelijk maken van de gecontracteerde zorgaanbieders en eventuele wachttijden; - het verstrekken van adequate informatie in algemene zin; - het bemiddelen van een verzekerde die gekozen heeft voor gecontracteerde zorg naar een geschikte gecontracteerde zorgaanbieder; - het desgevraagd zorgdragen voor cliëntondersteuning; - het bemiddelen indien een verzekerde die voor gecontracteerde zorg heeft gekozen, van mening is dat de zorgaanbieder binnen de grenzen van het indicatiebesluit verkeerde of te weinig zorg levert, dan wel de bepalingen over de zorgplanbespreking en het zorgplan niet nakomt en de verzekerde en de zorgaanbieder hier niet zelf onderling uit zijn gekomen; - beslissen op bezwaar betrekking hebbend op gemandateerde taken. Hierbij dient het zorgkantoor ervoor zorg te dragen dat de functionaris die de beslissing op bezwaar neemt een andere functionaris van het zorgkantoor betreft dan degene die de beslissing (waartegen bezwaar wordt gemaakt) in eerste instantie heeft genomen. Wlz-uitvoerders verlenen het zorgkantoor volmacht om namens hen, ter verkrijging van Wlz-verzekerde zorg, in de aangewezen regio onderhandelingen te voeren, met inachtneming van het geformuleerde beleid, zorginkoopovereenkomsten te sluiten met zorgaanbieders op grond waarvan die zorgaanbieders namens de Wlz-uitvoerders de zorg aan zijn verzekerden zullen verlenen waarop zijn verzekerden (getuige het indicatiebesluit) zijn aangewezen. Dit gebeurt zowel voor zorg in een instelling als voor zorg die in het kader van een volledig pakket thuis (vpt) respectievelijk modulair pakket thuis (mpt) geleverd wordt. 13 De Wlz-uitvoerder is en blijft verantwoordelijk voor het doelmatig uitvoeren van de Wlz voor eigen verzekerden, ook na het mandateren en na het verlenen van volmacht van taken aan het zorgkantoor Zie Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren 2015 en Getekend Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur, alsmede MvT Wlz, p Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren MvT Wlz, p

13 2.3 De verzekerde zorg en de verschillende leveringsvormen 15 In artikel Wlz staat de zorg genoemd die is verzekerd op grond van de Wlz. Kort gezegd zijn de volgende vormen van zorg verzekerd: - het verblijf in een instelling - persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging; - behandeling van de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde; - het gebruik van (mobiliteits)hulpmiddelen; - het vervoer naar begeleiding of opvang van de verzekerde; - logeeropvang. In artikel eerste lid Wlz staat dat de verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover de verzekerde naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische, psychiatrische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan: - permanent toezicht; - 24 uur per dag zorg in de nabijheid. In de Wlz heeft de (gezonde) echtgenoot van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking die in een instelling verblijft, aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. 16 De verzekerde kan zijn zorg in verschillende vormen krijgen, in de vorm van verblijf in een instelling, volledig pakket thuis, modulair pakket thuis dan wel een persoonsgebonden budget. 17 Zie de bijlage bij deze beleidsregel voor uitleg over de verschillende vormen. 2.4 Cruciale zorg en continuïteit van zorg In het Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg 18 is vastgelegd dat zorg als omschreven bij of krachtens de Wlz, cruciale zorg is. Cruciale zorg is nader omschreven als [z]org waarvoor geldt dat wanneer deze (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (vooral bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks leven én het cruciale zorg betreft die aangewezen is in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG 19 Aanwijzing van zorg als omschreven bij of krachtens de Wlz als cruciale zorg kan implicaties hebben voor de verantwoordelijkheid van de overheid voor deze zorg. Vanwege hun zorgplicht zijn Wlz-uitvoerders gehouden de meest juist alternatieve vorm van zorg aan te bieden als een zorgaanbieder niet langer in staat is zorg te leveren zoals overeengekomen. Een Wlz-uitvoerder is primair verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van deze zorg voor zijn verzekerden. 15 De inhoud van dit paragraaf is ontleend aan het Wlz-kompas van het Zorginstituut Nederland. In het Wlz-kompas wordt de zorg geduid die valt onder de Wet langdurige zorg. 16 Artikel Wlz. 17 De wetgever is voornemens in 2016 overbruggingszorg op te nemen in de Wlz. 18 Besluit beschikbaarheidbijdrage Wmg, Stb. 2012, Zie bv. Beleidsregel overmacht continuïteit van cruciale zorg, TH/BR-017. Zie 13

14 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz Een Wlz-uitvoerder kan bijvoorbeeld overwegen andere zorgaanbieders te contracteren, zorg over te laten nemen of zelf in de zorg te voorzien. Echter, als een Wlz-uitvoerder door overmacht ondanks alle mogelijke inspanningen niet in staat is deze vormen van cruciale zorg beschikbaar te houden voor zijn verzekerden, kan de overheid, om continuïteit van deze zorg te waarborgen, een tijdelijke vangnetstichting oprichten. Dit is een uiterst redmiddel nadat de verzekeraar alle mogelijkheden heeft beproefd en deze niet mogelijk zijn gebleken. Een Wlz-uitvoerder is verplicht een melding te doen als er sprake is van overmacht. 20 De NZa toetst de melding van overmacht en informeert de minister over deze melding en de uitkomst van de beoordeling van het beroep op overmacht. Continuïteit van zorg houdt in dat zorg beschikbaar is en blijft op het moment dat een verzekerde aanspraak maakt en blijft maken op zorg. Nu continuïteit van zorg een element is van zorgplicht, zijn Wlz-uitvoerders gehouden continuïteit van zorg te waarborgen. Dit hangt nauw samen met toegankelijkheid van zorg. Zorg is toegankelijk wanneer cliënten benodigde zorg ook daadwerkelijk binnen de zogenoemde Treeknorm 21 voor aanvaardbare wachttijd ontvangen. Ook voor toegankelijkheid zijn Wlz-uitvoerders gehouden deze te bewaken. Bij een zorgaanbieder kunnen zich situaties voordoen, waardoor de zorgaanbieder de zorgverlening niet meer kan voortzetten. Zo kan het bijvoorbeeld voorkomen dat een instelling moet worden gesloten vanwege kwaliteitsproblemen of faillissement. Als een zorgaanbieder zorg niet meer kan leveren, hoeft dit voor de naleving van de zorgplicht niet per definitie een probleem te zijn. Een Wlz-uitvoerder is immers niet gehouden de continuïteit van zorgaanbieders, maar de continuïteit van zorg te garanderen. Zorg kan in bepaalde situaties ook worden geleverd door andere zorgaanbieders. 2.5 Sociale context Een Wlz-uitvoerder dient rekening te houden met de sociale context van zijn verzekerden. Een Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat in het aanbod van gecontracteerde zorgaanbieders redelijkerwijs rekening wordt gehouden met godsdienstige gezindheid, levensovertuiging, culturele achtergrond en seksuele gerichtheid van de bij hem ingeschreven verzekerden. 22 De wijze waarop rekening gehouden wordt met sociale context, en daarmee met de identiteit van een verzekerde, is integraal onderdeel van de kwaliteit van zorg. Wanneer rekening gehouden wordt met sociale context van verzekerden, zal de zorg in algemene zin ook effectiever zijn. Dit belang moet daarom reeds bij het sluiten van overeenkomsten tussen Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders aan de orde komen. Het is de gedeelde verantwoordelijkheid van Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders om tot een aanbod te komen dat aansluit bij de achtergrond van verzekerden. 23 Hoewel van Wlzuitvoerders niet verwacht wordt dat zij de achtergrond van individuele verzekerden in kaart brengen, mag op grond van deze verantwoordelijkheid wel verwacht worden dat zij zich vergewissen van de behoefte van specifieke groepen, bijvoorbeeld door contact met cliëntenraden of andere vertegenwoordigende organisaties. Wanneer een individuele verzekerde het belang kenbaar maakt van zorgaanbod dat aansluit bij zijn achtergrond mag in ieder geval verwacht worden dat de Wlz-uitvoerder een passend zorgaanbod levert, voor zover dat redelijkerwijs mogelijk is Regeling meldplicht continuïteit van cruciale zorg, TH/NR-002, artikel 4. Zie 21 Door zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk, zijn normen vastgesteld om de grens te kunnen bepalen tussen aanvaardbare en problematische wachttijden. Dit zijn de Treeknormen. 22 Artikel Wlz, vierde lid. 23 Zie met betrekking tot zorgaanbieders, artikel 6 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. 24 Amendement Van der Staaij/Dick-Faber, Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 23. Middels het amendement Bergkamp/P. Dijkstra (Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 73) is seksuele gerichtheid toegevoegd aan het wetsartikel. 14

15 Om die reden dienen Wlz-uitvoerders bij hun inkoopbeleid diversiteit in het gecontracteerde aanbod en aansluiting bij de vraag na te streven. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan verschillende woonvormen, grootte van de instelling, culturele achtergrond of filosofie of dagbestedingsactiviteiten Rol verzekerde Voor wat betreft de verzekerde kan een globaal onderscheid gemaakt worden tussen besluiten omtrent de toegang tot de Wlz, de leveringsvormen en de eigen bijdrage. De bepalingen over de handhaving van het zorgplan en de zorgplanbespreking zijn niet direct gericht op de verzekerde, maar op de zorgaanbieders, al kan een cliënt die van mening is dat deze bepalingen door zijn zorgaanbieder onvoldoende worden nagekomen, daar nadat hij tevergeefs bij de zorgaanbieder heeft aangeklopt, ook bij zijn zorgkantoor over klagen. Bij besluiten die direct gericht zijn tot de verzekerde gaat het om de volgende beschikkingen: - de beschikking waarin de SVB vaststelt of iemand verzekerde is; - het indicatiebesluit van het CIZ waarin over de aanspraak op toegang en het verzekerd pakket wordt besloten; - de beschikking die is genomen in het kader van de te verstrekken zorg ten behoeve van verzekerden woonachtig in de regio waarvoor het zorgkantoor is aangewezen; - het eigenbijdragebesluit van het CAK. Er is voor gekozen om bij deze besluiten niet af te wijken van het gebruikelijke regime voor bezwaar en beroep. In het algemeen geldt dat, voordat een belanghebbende tegen een besluit beroep kan instellen bij de bestuursrechter, hij bezwaar dient te maken bij het bestuursorgaan dat het besluit heeft genomen (artikel 7:1 Awb). Met betrekking tot een beslissing op bezwaar in het kader van deze besluiten is beroep in eerste aanleg mogelijk bij de rechtbanken. Hoger beroep is mogelijk bij de Centrale Raad van Beroep (CRvB) MvT Wlz, p MvT Wlz, p

16 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz 16

17 3. Verplichtingen In dit hoofdstuk worden de verplichtingen die voortvloeien uit de zorgplicht uiteengezet. Uitvoering van de Wlz vindt plaats in een aparte rechtspersoon, die behoort tot de groep waartoe ook een zorgverzekeraar behoort. Deze rechtspersoon wordt Wlzuitvoerder genoemd en is verantwoordelijk voor uitvoering van de Wlz voor zijn eigen verzekerden en voor verzekerden die zich bij hem hebben ingeschreven omdat hun eigen zorgverzekeraar niet over een afzonderlijk rechtspersoon beschikt die de Wlz uitvoert. Om de financiële kaders te beheersen en om aansluiting te houden met de Zvw en de Wet maatschappelijke ondersteuning is gekozen om de Wlz regionaal uit te voeren, door zorgkantoren. 3.1 De Wlz-uitvoerder In artikel eerste lid Wlz is bepaald dat Wlz-uitvoerders zorgplicht hebben ten aanzien van hun verzekerden. Hieruit vloeien de volgende specifieke verplichtingen voort. Verplichting 1 De Wlz-uitvoerder zorgt er voor, dat de bij hem ingeschreven verzekerden hun recht op zorg tot gelding kunnen brengen. 27 Toelichting De belangrijkste taak van een Wlz-uitvoerder is dat hij ervoor zorgt dat de bij hem ingeschreven verzekerden hun recht op zorg tot gelding kunnen brengen. Tot deze taak behoort ook het informeren van verzekerden over wat hun rechten inhouden en welke keuzen verzekerden hebben. 28 Verplichting 2 De Wlz-uitvoerder informeert de verzekerde over de verschillende vormen van zorg en zorgaanbieders die voor hem beschikbaar zijn. 29 Toelichting Een Wlz-uitvoerder informeert een verzekerde over de drie wijzen waarop hij in beginsel zijn recht op zorg tot gelding kan brengen. Een verzekerde kan zorg in natura met verblijf, zorg in natura zonder verblijf (een vpt of mpt) of een pgb krijgen. Daarbij dient een Wlz-uitvoerder een verzekerde die interesse heeft in een vpt, mpt of een pgb, wel te wijzen op de daaraan verbonden voorwaarden. Komt een verzekerde naar verwachting van een Wlz-uitvoerder voor alle mogelijkheden in aanmerking (dat wil zeggen: vpt, mpt of pgb kan volgens een Wlz-uitvoerder verantwoord en doelmatig worden verleend), dan geeft een Wlz-uitvoerder een verzekerde de vrije keuze tussen die mogelijkheden. 27 Artikel Wlz, eerste lid onder a. 28 MvT Wlz, p Artikel Wlz, eerste lid onder a en onder b, 2. 17

18 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz Overigens impliceert dit niet dat een Wlz-uitvoerder een verzekerde informatie dient op te dringen. Indien wat vaak het geval is een verzekerde al van tevoren weet dat hij bij een gecontracteerde zorgaanbieder wil gaan wonen en dat deze hem binnen redelijke termijn plaats kan bieden, kan hij zich na ontvangst van het indicatiebesluit direct bij die zorgaanbieder aanmelden. De Wlz-uitvoerder hoeft zich dan niet in te spannen om een verzekerde alsnog de andere leveringsvormen onder de aandacht te brengen. 30 Verplichting 3 De Wlz-uitvoerder zorgt er voor, dat aan de verzekerde binnen redelijke termijn en op redelijke afstand van waar hij wenst te gaan wonen dan wel bij hem thuis, de zorg wordt geleverd waarop hij is aangewezen. 31 Toelichting Een Wlz-uitvoerder dient ervoor te zorgen dat een verzekerde binnen redelijke termijn en binnen redelijke afstand van waar hij wenst te gaan wonen (als de verzekerde voor zorg met verblijf kiest en dus in een zorginstelling wil gaan wonen) dan wel bij hem thuis (als een vpt of mpt zal worden geleverd) zorg ontvangt waarop de verzekerde is aangewezen. Hiertoe dient een Wlz-uitvoerder zorgaanbieders te contracteren, die de zorg namens hem aan verzekerden zullen leveren. 32 Zorg dient op redelijke termijn beschikbaar te zijn. De Treeknormen bepalen wat een maximaal aanvaardbare termijn is. 33 Er kan ook sprake zijn van spoedzorg. Onder spoedzorg (ook wel crisisopvang genoemd) wordt verstaan een hulpvraag om zorg of ondersteuning waarop binnen 24 tot 48 uur moet worden gehandeld. Het gaat om situaties waarin iemand uit de huiselijke setting moet worden gehaald als gevolg van een onverwachte en voor een verzekerde ingrijpende gebeurtenis. Wanneer een verzekerde nog niet in het bezit is van een Wlz-indicatie, is in artikel 3.2.4, lid 2 Besluit langdurige zorg bepaald, dat indien een verzekerde wegens bijzondere omstandigheden reeds zorg ontvangt, de Wlz-indicatie uiterlijk binnen twee weken door het CIZ wordt genomen. Indien een verzekerde ingevolge zijn indicatiebesluit is aangewezen op in de Wlz geregelde zorg, werkt de Wlz-indicatie terug tot en met de dag waarop de zorg is aangevangen. Het is de plicht van een Wlz-uitvoerder spoedzorg operationeel te hebben. Hiervoor dient een Wlz-uitvoerder te borgen dat er in elke regio een systematische organisatie van spoedzorg is. In crisisprotocollen die een Wlz-verzekeraar hiervoor opstelt worden zaken als aanspreekpunt en poortwachtersfunctie vastgelegd. Daarnaast worden protocollen met enige regelmaat geactualiseerd. Wat een redelijke afstand is, zal afhangen van de vorm van zorg die een verzekerde nodig heeft. Sommige zeer gespecialiseerde vormen van Wlz-zorg zijn slechts op enkele plaatsen in Nederland beschikbaar. Ook hangt het criterium van redelijke afstand af van de plaats waar de verzekerde wenst te gaan wonen. Is dat bijvoorbeeld een klein dorp waar geen zorginstelling staat of één zorginstelling staat die hem echter niet binnen redelijke termijn kan plaatsen, dan zal een verzekerde genoegen moeten nemen met een zorginstelling in de nabijheid van dat dorp MvT Wlz, p Artikel Wlz, eerste lid onder b, MvT Wlz, p Zie > Actuele cijfers > C.10. Maximaal aanvaardbare wachttijden (Treeknormen). 34 MvT Wlz, p. 165 en

19 Verplichting 4 De Wlz-uitvoerder bemiddelt de verzekerde desgewenst naar geschikte, gecontracteerde zorgaanbieders. 35 Toelichting Een Wlz-uitvoerder heeft de taak om een verzekerde die in een instelling wil gaan wonen of een vpt/mpt zal ontvangen desgewenst naar een zorgaanbieder te bemiddelen. Veelal neemt een verzekerde rechtstreeks contact op met een gecontracteerde zorgaanbieder en is de Wlz-uitvoerder onbekend voor een verzekerde. Een zorgaanbieder vult dan in feite de zorgbemiddelingstaak van de Wlz-uitvoerder in. Indien een verzekerde echter behoefte heeft aan uitgebreidere zorgbemiddeling, moet hij daarvoor te allen tijde een beroep kunnen doen op een Wlz-uitvoerder. 36 Verplichting 5 De Wlz-uitvoerder zorgt er voor, dat voor de verzekerde cliëntondersteuning beschikbaar is waarop de verzekerde, al dan niet met hulp van zijn vertegenwoordiger of mantelzorger, een beroep kan doen. 37 Toelichting In artikel Wlz wordt cliëntondersteuning als volgt gedefinieerd: onafhankelijke ondersteuning met informatie, advies, algemene ondersteuning en zorgbemiddeling die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg in samenhang met dienstverlening op andere gebieden. Het is denkbaar dat een verzekerde die valt onder de Wlz zich niet altijd een goed beeld kan vormen van zijn mogelijkheden en beperkingen. Een verzekerde kan niet altijd de reikwijdte van zorg waarop deze is aangewezen overzien. Ook kunnen zij geneigd zijn aan te geven dat zij meer kunnen doen dan in de praktijk het geval is. Voorts is het mogelijk dat een verzekerde niet goed zelf onder woorden kan brengen wat zijn zorgbehoefte is. Hierdoor bestaat het risico dat de zorgbehoefte van een verzekerde verkeerd wordt ingeschat. In de Wlz is daarom opgenomen dat een verzekerde zich onder meer bij de zorgplanbespreking kan laten bijstaan door een persoon die hem helpt zijn belangen te behartigen. 38 Omdat het zorgplan een belangrijke rol inneemt in de dialoog tussen de zorgaanbieder en verzekerde, kan een verzekerde als hij dat wenst daarbij ook gebruik maken van cliëntondersteuning. Voorafgaand aan de zorgplanbespreking moet de Wlz-uitvoerder een verzekerde dan ook wijzen op de mogelijkheid van cliëntondersteuning. 39 Uiteraard kan een verzekerde ook zelf zijn ondersteuning organiseren. Een verzekerde kan zich laten bijstaan, of zich laten vertegenwoordigen, door een partner, familielid of andere persoon die hem helpt zijn belangen te behartigen. Voor sommige verzekerden kan door de kantonrechter op grond van het Burgerlijk Wetboek een mentor, bewindvoerder of curator worden benoemd die een verzekerde kan bijstaan. Dit gebeurt soms bij verzekerden die onvoldoende voor zichzelf kunnen zorgen en is bedoeld ter bescherming van een verzekerde tegen personen die misbruik van de situatie kunnen maken. 35 Artikel Wlz, eerste lid onder b, MvT Wlz, p Artikel Wlz, eerste lid onder c. 38 MvT Wlz, p Artikel Wlz, zevende lid. 19

20 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz In lang niet alle gevallen is het echter nodig dat de kantonrechter een persoon als mentor, bewindvoerder of curator aanstelt en behartigt de familie zonder tussenkomst van de kantonrechter de belangen van een verzekerde. Indien een verzekerde nog geen toelating tot Wlz-zorg heeft en een verzekerde ondersteuning nodig heeft bij het aanvragen van een Wlz-indicatie bij het CIZ, is de gemeente hiervoor verantwoordelijk. Zodra een verzekerde wordt toegelaten tot Wlzzorg, vervalt deze verantwoordelijkheid van de gemeente en is de Wlz-uitvoerder voor de ondersteuning verantwoordelijk. 40 Verplichting 6 De Wlz-uitvoerder sluit ter uitvoering van zijn zorgplicht schriftelijke overeenkomsten met zorgaanbieders. 41 Toelichting Artikel geeft een uitwerking van de wijze waarop een Wlz-uitvoerder zijn plicht, bedoeld in artikel 4.2.1, eerste lid, onderdeel b, onder 1, dient uit te voeren: een Wlz-uitvoerder dient daartoe zorg in te kopen bij zorgaanbieders. Zorgaanbieders zijn, ingevolge artikel Wlz, zowel zorginstellingen als solistisch werkende zorgverleners. Wlz-uitvoerders hebben niet de verplichting om te contracteren met alle zorgaanbieders die de wens daartoe te kennen geven. Omgekeerd is het ook niet aangewezen om zorgaanbieders te verplichten met alle Wlz-uitvoerders die daarom verzoeken een contract af te sluiten. 42 De overeenkomsten tussen Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders bevatten ten minste bepalingen over: - de ingangsdatum van de overeenkomst, de duur van de overeenkomst en de mogelijkheden voor tussentijdse beëindiging van de overeenkomst; - de aard, de kwaliteit, de doelmatigheid en de omvang van de te verlenen zorg; - de prijs van de te verlenen zorg; - de wijze waarop de verzekerden van informatie worden voorzien; - de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen; - de administratieve voorwaarden die partijen bij de uitvoering van de overeenkomst in acht zullen nemen. 43 Verplichting 7 De Wlz-uitvoerder draagt er zorg voor dat in het aanbod van gecontracteerde zorgaanbieders redelijkerwijs rekening wordt gehouden met de godsdienstige gezindheid, de levensovertuiging, de culturele achtergrond en de seksuele gerichtheid van de bij hem ingeschreven verzekerden. 44 Toelichting Wlz-uitvoerders dienen bij hun inkoopbeleid diversiteit in het gecontracteerde aanbod en aansluiting bij de vraag na te streven. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan verschillende woonvormen, grootte van de instelling, culturele achtergrond of filosofie, de dagbestedingactiviteiten et cetera. 45 Zie ook paragraaf 2.5 van deze beleidsregel hier over. 40 MvT Wlz, p Artikel Wlz, eerste lid. 42 MvT Wlz, p Artikel Wlz, tweede lid. 44 Artikel Wlz, vierde lid. 45 MvT Wlz, p

21 Een Wlz-uitvoerder heeft de plicht uit te zoeken of de door de verzekerde gewenste zorg beschikbaar is. Indien die zorg er niet is, kan van een Wlz-uitvoerder niet verwacht worden dat alsnog in die specifieke zorg wordt voorzien. Niemand kan immers tot het onmogelijke worden gehouden. In een dergelijk geval ontslaat dit een Wlz-uitvoerder evenwel niet van zijn overige zorgplichten. Verplichting 8 Indien na beëindiging van een overeenkomst voor een bepaalde vorm van zorg door een Wlz-uitvoerder geen aansluitende overeenkomst voor die vorm van zorg met dezelfde zorgaanbieder tot stand komt, behoudt de verzekerde, zolang die zorg noodzakelijk en verantwoord is, jegens de Wlz-uitvoerder recht op ononderbroken voortzetting van die vorm van zorg, te verlenen door dezelfde zorgaanbieder, indien de zorg is aangevangen voor de datum waarop de overeenkomst met die zorgaanbieder voor de desbetreffende vorm van zorg is beëindigd. 46 Toelichting De verzekerde behoudt zijn recht op ononderbroken voortzetting van de gecontracteerde zorg door dezelfde zorgaanbieder, indien de betreffende zorgaanbieder niet opnieuw wordt gecontracteerd. Deze bepaling is met name van grote betekenis voor verzekerden die intramuraal in een instelling verblijven: zonder deze bepaling zouden zij na afloop van het contract moeten verhuizen. In principe gelden in geval van voortzetting van zorg bij een niet meer gecontracteerde zorgaanbieder de voorwaarden van de zorginkoopovereenkomst zoals die eerder wel bestond. Het is echter mogelijk dat de aard, omvang of de prijs van de zorg zodanig verandert, dat het handhaven van de oorspronkelijke voorwaarden van de overeenkomst niet langer in het belang van de verzekerde zou zijn en dat toch enige bijstelling noodzakelijk is Het zorgkantoor In artikel tweede lid Wlz is bepaald dat ook zorgkantoren een zorgplicht hebben ten aanzien van verzekerden die wonen in hun regio. Hieruit vloeien twee specifieke verplichtingen voort. Verplichting 1 Het zorgkantoor zorgt er voor, dat hij de verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij als zorgkantoor is aangewezen, desgevraagd informatie verschaft over de voorwaarden waaronder zij in aanmerking kunnen komen voor een persoonsgebonden budget. 48 Toelichting De taak om informatie te geven over het pgb, is in de Wlz zowel aan Wlz-uitvoerders (jegens hun verzekerden) opgedragen, als aan zorgkantoren (jegens alle verzekerden die in hun regio wonen die informatie wensen). Het is gezien hun overige taken niet goed mogelijk om deze taak óf aan Wlz-uitvoerders óf aan zorgkantoren op te leggen. Daarbij komt dat een overlap in een taak om verzekerden over het pgb te informeren naar verwachting niet tot problemen zal leiden Artikel Wlz, vijfde lid. 47 MvT Wlz, p Artikel Wlz, tweede lid onder a. 49 Tweede Nota van Wijziging, p. 44. (Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 17) 21

22 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz Verplichting 2 Het zorgkantoor zorgt er voor dat, indien hij een persoonsgebonden budget heeft verleend, het budget binnen redelijke termijn beschikbaar wordt gesteld. 50 Toelichting Het zorgkantoor is belast met de verstrekking van pgb aan verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij als zorgkantoor is aangewezen, waarbij in artikel Wlz de voorwaarden staan die een zorgkantoor daarbij in acht dient te nemen. Dit betekent ook, dat een Wlz-uitvoerder die voor die regio geen zorgkantoor is, niet meer verantwoordelijk is voor de verstrekking van pgb s aan de bij hem ingeschreven verzekerden Artikel Wlz, tweede lid onder b. 51 Tweede Nota van Wijziging, p. 44 en

23 4. Inwerkingtreding en citeertitel beleidsregel Deze beleidsregel treedt de dag na bekendmaking in de Staatscourant in werking met ingang van 1 augustus Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 3:42 Algemene wet bestuursrecht wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 1 augustus 2016, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst. Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz. 23

24 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz 24

25 5. Bijlage verschillende leveringsvormen Verblijf in een instelling Bij verblijf in een instelling gaat het om het wonen in een instelling met daarbij de zorg waarop de verzekerde is aangewezen. De instelling die verblijf biedt, is verantwoordelijk voor de coördinatie van de totale zorg aan de cliënt. Dat houdt in dat als een cliënt voor normale medische zorg niet meer alleen een arts of therapeut kan bezoeken, de instelling voor begeleiding zorgt. De instelling kan hierbij de hulp van mantelzorgers vragen. Zijn geen mantelzorgers beschikbaar dan zal de instelling voor de benodigde begeleiding moeten zorgen. Volledig pakket thuis (vpt) Met het vpt kunnen verzekerden thuis vrijwel dezelfde zorg krijgen als die ze in een instelling zouden krijgen. De zorg wordt geleverd door één zorgaanbieder. Het vpt kan de volgende zorg omvatten: - verpleging; - persoonlijke verzorging; - begeleiding; - Wlz-behandeling; - vervoer naar behandeling en/of begeleiding; - maaltijden (eten en drinken); - hulp bij het huishouden. Wlz-behandeling is onderdeel van vpt. Maar omdat bij vpt geen sprake is van behandeling én verblijf in de instelling, zijn de geneeskundige zorg van algemene aard, psychiatrische zorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en specifieke kleding bij vpt geen Wlz-zorg. Een vpt wordt verleend door of onder verantwoordelijkheid van één Wlz-aanbieder. Deze aanbieder is verantwoordelijk voor de coördinatie van de totale zorg aan de cliënt. Dat houdt in dat als een cliënt voor normale medische zorg niet meer alleen een arts of therapeut kan bezoeken, de aanbieder voor begeleiding zorgt. Zijn er geen mantelzorgers beschikbaar dan zal de aanbieder voor de benodigde begeleiding moeten zorgen. Dat kan ook met inzet van geïnstrueerde vrijwilligers. Modulair pakket thuis (mpt) Met het mpt kunnen verzekerden de zorg van één of meer Wlz-aanbieders thuis krijgen. Een verzekerde kan er bij mpt ook voor kiezen om bepaalde zorgvormen in natura van een Wlz-zorgaanbieder te ontvangen en overige zorgvormen zelf in te kopen met een PGB. Bij het mpt spreken verzekerden met één of meer zorgaanbieders af welke zorgvormen door de zorgaanbieders worden geboden en welke zorg door mantelzorgers wordt verleend. Het mpt kan de volgende zorg of delen ervan bevatten: - verpleging; - persoonlijke verzorging; - begeleiding: - Wlz-behandeling; - vervoer naar behandeling en/of begeleiding. Het mpt is zonder maaltijden en schoonmaak van de woonruimte. 25

26 Beleidsregel Toezichtkader zorgplicht Wlz Wlz-behandeling is onderdeel van mpt, maar omdat bij mpt geen sprake is van behandeling én verblijf in de instelling, zijn geneeskundige zorg van algemene aard, psychiatrische zorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en specifieke kleding bij mpt geen Wlz-zorg. Anders dan bij verblijf in een instelling en bij vpt is er bij mpt niet één instelling verantwoordelijk voor de totale zorg aan de cliënt. Persoonsgebonden budget (pgb) Bij een pgb ontvangt de verzekerde een budget (in de vorm van trekkingsrechten) waarmee hij zelf zorg kan inkopen. Dit kan bij een zorgaanbieder, een thuiszorgorganisatie of een kleinschalige woonvorm. Het pgb kan ook worden gebruikt om mantelzorgers te betalen voor hun hulp en zorg. Het pgb-budget kan alleen besteed worden aan: - verpleging; - verzorging; - begeleiding; - schoonmaak van de woonruimte; - logeeropvang; - vervoer. Voor de functie Wlz-behandeling kan geen pgb worden verstrekt. Het budget wordt niet overgemaakt naar de eigen bankrekening van de verzekerde maar wordt door de Sociale Verzekeringsbank (SVB) beheerd. De verzekerde kan vanuit dit budget betalingen laten doen aan zijn zorgverleners. 26