Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging 2017 Partijen: VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. VGZ Cares N.V. Univé Zorg Zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als de Zorgverzekeraar ; Correspondentieadres VGZ Contractmanagement Postbus AK EINDHOVEN en de Zorgaanbieder : Naam correspondentieadres : Adres postcode/plaats : PC en Woonplaats IBAN nummer :. inschrijving K.v.K. :. AGB-code : 00/ Startdatum contract : 1 januari 2017 Einddatum contract : 31 december 2017 verder aangeduid als de Zorgaanbieder Overwegende dat: - de Zorgverzekeraar in het kader van de wettelijke zorgplicht als bedoeld in de Zorgverzekeringswet jegens verzekerden is gehouden om voor Zorg in Natura te voorzien in de inkoop van voldoende verantwoorde Verpleging en Verzorging; - de Zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan wijkverpleging op een zinnige en zuinige wijze; - derhalve het Zorgkostenplafond en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van de onderhavige overeenkomst; - partijen een Zorgkostenplafond overeen komen en dat alle zorg die de Zorgaanbieder levert aan verzekerden van de Zorgverzekeraar onder het Zorgkostenplafond valt; - uitgangspunt is dat Zorgaanbieder binnen het kader van deze overeenkomst passende zorg biedt aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar, en het Zorgkostenplafond gespreid over het jaar inzet. - partijen zich ervan bewust zijn dat het Zorgkostenplafond eenzijdig kan worden bijgesteld door de Zorgverzekeraar, rekening houdend met verzekerdenmutaties en indien de realisatie van het Zorgkostenplafond daar aanleiding toe geeft;

2 Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging 2017, bestaande uit: o Deel 1. Algemeen deel o Deel 2. Aanbieder specifieke deel: Zorgkostenplafond, doelgroep afspraken o Addendum: Experiment bekostiging Verpleging en Verzorging - Integraal tarief o Specifieke addenda indien van toepassing: Intensieve Kindzorg (IKZ) Regionale beschikbaarheidsfunctie Onplanbare Zorg o Bijlage 1: Voorwaarden voor de zorg aan de verschillende doelgroepen o Bijlage 2: Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2017 Deze voorwaarden zijn meegezonden met deze zorgovereenkomst en te raadplegen via: o De inschrijving via Vecozo, indien en voor zover door de Zorgverzekeraar geaccepteerd. De bepalingen in deze overeenkomst prevaleren boven bepalingen uit de inschrijving o Inkoopbeleid Wijkverpleging 2017 VGZ. o Uniform declaratieprotocol Wijkverpleging te raadplegen via Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 2

3 DEEL 1. ALGEMEEN DEEL Artikel 1: Definities a. Controle: De controle door de Zorgverzekeraar uitgevoerd op basis van de Regeling zorgverzekering. b. Indicatiestelling: De op basis van professionele standaarden vastgestelde behoefte aan zorg in relatie tot de verschillende leefdomeinen en vertaald naar de wettelijke aanspraak. c. Onderlinge dienstverlening c.q. onderaanneming: De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 1 Wet marktordening gezondheidszorg door een Zorgaanbieder in opdracht van een andere Zorgaanbieder op het gebied van verpleging en verzorging. De eerstgenoemde Zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als uitvoerende Zorgaanbieder. De laatstgenoemde Zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de opdrachtgevende Zorgaanbieder. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de betreffende Zorgaanbieder behoort, vallen niet onder de definitie. d. Zorgkostenplafond: Het Zorgkostenplafond zoals vermeld in Deel 2 van deze overeenkomst vormt het maximum van de som van de declaraties die de Zorgverzekeraar in enig jaar aan de Zorgaanbieder vergoedt voor de in dat jaar geleverde zorg onder deze overeenkomst. Het voorgaande geldt voor zowel de verzekerden met een natura-polis als met een restitutie-polis. e. Zorgplan: Een Zorgplan is een dynamische set van afspraken van de verzekerde met de zorgverlener(s) over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de verzekerde. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 3

4 Artikel 2: Prestatie De Zorgaanbieder levert Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging aan verzekerden van de Zorgverzekeraar voor zover zij op deze zorg zijn aangewezen en zich tot de Zorgaanbieder hebben gewend. 1. Verpleging en Verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg, conform de bepalingen in het Besluit zorgverzekering (artikel 2.10 Bzv): a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering (Bzv), of een hoog risico daarop, b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 Bzv, en c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 Bzv betreft. 2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging aan verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a. er sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen dan wel zoals de aanspraak verpleging en verzorging (artikel 2.10 Bzv) zal luiden per 1 januari Indien uit de indicatiestelling blijkt dat er sprake is van een zeer hoge en langdurige zorgvraag wordt van de Zorgaanbieder verwacht een afweging te maken of wijkverpleging voor deze verzekerde een doelmatige en verantwoorde voorziening is. Indien de Wet langdurige zorg (Wlz) als voorliggende voorziening geschikter lijkt, verwijst de Zorgaanbieder de verzekerde naar het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor het aanvragen van een indicatie voor langdurige zorg. 4. Indien een verzekerde voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wlz, getoetst en geïndiceerd door het CIZ en daarmee recht op zorg heeft vanuit de Wlz, vervalt de aanspraak op wijkverpleging. 5. De Zorgaanbieder respecteert de grenzen van de aanspraak en verwijst dus tevens naar de Wmo indien deze op de verzekerde van toepassing is. Artikel 3: Voorwaarden voor Zorgverlening De Zorgaanbieder: 1. heeft aantoonbaar een zorgaanbod dat onder de aanspraak in artikel 2 van deze overeenkomst valt; 2. heeft een toelating op grond van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi); 3. overlegt op aanvraag van de Zorgverzekeraar een verklaring omtrent gedrag voor rechtspersonen (VOG RP / VOG NP) van maximaal 6 maanden oud; 4. accepteert met het aangaan van deze overeenkomst zijn doelmatigheidsplicht en zijn zorgplicht voor de afgesproken prestaties. Derhalve wordt doelmatige zorg geleverd, is er geen wachtlijst en worden op voorhand geen cliënten geweigerd, bijvoorbeeld op basis van zorgzwaarte of regionale kenmerken. 5. garandeert levering van zorg in de postcodegebieden waarvoor hij in 2016 ook is gecontracteerd of in de gebieden die bij de inschrijving overeen zijn gekomen. De Zorgaanbieder verandert het overeengekomen werkgebied niet zonder toestemming van de Zorgverzekeraar. Het geldende postcodeformat wordt gebruikt voor het ontsluiten van de informatie voor verzekerden op de website van de Zorgverzekeraar; 6. levert zorg die voldoet aan de eisen en voorwaarden zoals gesteld in de vigerende beleidsregels en tariefbeschikkingen, de productspecificaties en tenminste aan de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is; 7. beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel voor de zorgverlening, waaronder begrepen de indicatiestelling. De Zorgaanbieder waarborgt dat de beroepsbeoefenaren bij de zorgverlening de eisen in acht nemen die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving; Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 4

5 8. werkt volgens het normenkader van de V&VN. Ten einde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de Zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel waaronder minimaal 1 fte niveau 5 verpleegkundige per 50 cliënten die de toegang tot aanspraak bepalen en zorgplannen opstellen. 9. kan aantonen dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociaal domein binnen de gemeenten waar de Zorgaanbieder actief is; 10. kan aantonen dat er een samenwerkingsrelatie is met de huisarts c.q. de eerstelijn binnen de gebieden waar de Zorgaanbieder actief is; 11. kan aantonen dat bij elke cliënt niet meer dan het maximaal aantal zorgverleners wordt ingezet, zoals opgenomen in het schema hieronder. Zorgmomenten per week Maximaal aantal zorgverleners of meer Het personeel van de Zorgaanbieder kan de verzekerden en de Zorgverzekeraar in de Nederlandse taal te woord staan. Artikel 4: Toepasselijkheid Algemene voorwaarden 1. Op deze zorgovereenkomst zijn van toepassing de Algemene voorwaarden Zorginkoop VGZ 2017, zoals bij deze overeenkomst gevoegd. 2. Door de Zorgaanbieder gebruikte algemene voorwaarden zijn niet op de zorgovereenkomst tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder van toepassing. 3. De algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder worden hierbij uitdrukkelijk van de hand gewezen. Artikel 5: Zorgplan 1. De indicatie staat beschreven in het zorgplan, welke in overleg met de cliënt wordt opgesteld door een verpleegkundige niveau 5, die hiervoor bevoegd en bekwaam is. Bij een controle door de Zorgverzekeraar dient de Zorgaanbieder dit te kunnen aantonen. Het zorgplan voldoet aan de vigerende Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN (Verpleging & Verzorging Nederland) en bevat in ieder geval de volgende punten: a. Medische diagnose. b. Verpleegkundige diagnoses, ondersteuningsvragen, zorgproblemen. c. Beoogde doelen van de verzekerde en de verpleegkundige. d. Interventies en andere handelingen hoe de doelen bereikt zullen worden zijn SMART omschreven. e. De termijn waarbinnen de doelen behaald moeten zijn. f. De evaluatietermijn wordt vooraf afgesproken. Aan de hand van de SMART omschreven doelen kan tijdens de evaluatie bepaald worden in hoeverre de doelen zijn behaald en/of vervolg doelen afgesproken dienen te worden. g. Wie (de onderdelen van) het zorgplan uitvoert. h. Gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines. i. Zelfmanagement, eigen kracht en de beschikbare mantelzorg zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het Zorgplan en worden in het Zorgplan beschreven. j. Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening is altijd onderdeel van het Zorgplan. Het Zorgplan vermeldt daarnaast de prestaties die ingezet zullen worden voor de zorg aan verzekerde. k. De inhoud en omvang van het Zorgplan is afhankelijk van complexiteit zorgvraag. l. De verpleegkundige informeert bij de verzekerde of er al eerder een Zorgplan is opgesteld door een andere Zorgaanbieder voor wijkverpleging. Indien dit het geval is, dient de verpleegkundige na overleg met de verzekerde contact op te nemen met de desbetreffende aanbieder(s) om te komen tot een afgestemde doelmatige indicatie. 2. Het Zorgplan voldoet naast de in lid 1 genoemde punten aan de volgende proceseisen: Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 5

6 a. Het Zorgplan wordt opgesteld vóór aanvang van de zorg, tenzij de zorg binnen 24 uur na zorgvraag noodzakelijk is. Dan wordt het Zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld. b. De verzekerde moet instemmen met het Zorgplan. De verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger dient daartoe het Zorgplan te ondertekenen. Als de Zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de Zorgaanbieder hiervan aantekening in het Zorgplan. c. De verzekerde heeft te allen tijde inzage in het Zorgplan. d. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het Zorgplan wordt het Zorgplan in overleg met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger aangepast. Voor deze wijziging tekenen zowel de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de Zorgaanbieder. e. Het Zorgplan is maximale totale realisatie, de zorg zoals opgenomen in het Zorgplan wordt maximaal gemiddeld over de zorgperiode verleend. 3. Het Zorgplan dient regelmatig geëvalueerd te worden. Bij een veranderende Zorgvraag is dat binnen een maand na de verandering. Bij een ongewijzigde Zorgvraag dient het Zorgplan in elk geval 1 maal per jaar geëvalueerd te worden. 4. De Zorgaanbieder maakt met de verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de aard, de omvang en de inhoud (soort) van de zorg die de Zorgaanbieder biedt en de plaats waar de zorg geleverd wordt en legt deze in het Zorgplan vast. 5. Indien van toepassing is in het Zorgplan vastgelegd hoe nazorg / einde zorg en overdrachtzorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit Zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van zorg moet uit het Zorgplan blijken of de Zorgaanbieder of de verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 6. De Zorgaanbieder leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden van de beroepsgroep na die betrekking hebben op de relatie verzekerde-zorgaanbieder, voor zover deze niet strijdig zijn met het bepaalde in deze overeenkomst. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 6

7 Artikel 6: Continuïteit en kwaliteit van de Zorglevering 1. De Zorgaanbieder garandeert de continuïteit en kwaliteit van de Zorg. 2. De Zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, de Zorgverzekeraar terstond van die omstandigheden in kennis te stellen (met inachtneming van de privacyregels) en dit schriftelijk te bevestigen. Hierbij geeft de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek. De Zorgverzekeraar heeft het recht om, bij gerede twijfel, een extern (accountants)onderzoek in te stellen. De continuïteit van zorg wordt in ieder geval, maar niet uitsluitend, als risicovol beschouwd indien: a. Er sprake is van (het ontstaan van) een negatieve reserve b. Er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materieel negatieve exploitatieresultaten; c. Er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen. 3. Partijen treden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de Zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de Zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 en/of lid 2 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de Zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de Zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. Artikel 7: Wachttijden Met de klant worden afspraken gemaakt over de start van de zorg binnen 2 weken, of binnen 24 uur na de zorgvraag indien dit uit medisch oogpunt noodzakelijk is. Artikel 8: Zorgbeëindiging 1. De Zorgaanbieder draagt zorg voor het maken van afspraken met andere veldpartijen teneinde vroegtijdig en proactief te handelen in geval van cliëntsituaties die kunnen leiden tot zorgbeëindiging, teneinde zorgbeëindiging te voorkomen. 2. Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de Zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de verzekerde en aan afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de Zorgverzekeraar (zorgbemiddeling@vgz.nl) met inachtneming van de privacyregelgeving. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de Zorglevering aan de verzekerde totdat er een passende oplossing is gevonden en mag de Zorgverlening pas beëindigen na melding en toestemming van de Zorgverzekeraar. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over voorgaande. Artikel 9: Onderlinge dienstverlening c.q. onderaanneming 1. De opdrachtgevende Zorgaanbieder garandeert dat de Zorgverlening door uitvoerende Zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de Zorgaanbieder middels Onderlinge Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 7

8 dienstverlening aan dezelfde eisen voldoet, als die aan de Zorgverlening door de opdrachtgevende Zorgaanbieder zelf zijn gesteld. 2. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om de zorg geleverd middels Onderlinge dienstverlening, die niet aan de gestelde eisen in deze overeenkomst voldoet dan wel die niet bij de inschrijving is gemeld of waarvoor geen toestemming is verleend door de Zorgverzekeraar, niet te vergoeden. 3. De Zorgverzekeraar heeft het recht om uitvoerende Zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de opdrachtgevende Zorgaanbieder middels Onderlinge dienstverlening te weigeren. 4. De uitvoerende Zorgaanbieder die de deelprestatie levert brengt deze uitsluitend in rekening aan de opdrachtgevende Zorgaanbieder. De opdrachtgevende Zorgaanbieder declareert de geleverde Zorgprestatie bij de Zorgverzekeraar. Onverminderd geldt dat wanneer de Zorgaanbieder bij de dienstverlening een andere Zorgaanbieder inschakelt na toestemming daartoe van de Zorgverzekeraar, de Zorgaanbieder verantwoordelijk en aansprakelijk is voor de dienstverlening van de andere Zorgaanbieder. Artikel 10: Kwaliteit 1. Op het moment dat een voor de sector geldend landelijk kwaliteitskader is ontwikkeld, voldoet de Zorgaanbieder hieraan. 2. Indien lid 1 van toepassing is dan dient de Zorgaanbieder de gemeten kwaliteitsgegevens openbaar te maken. 3. Voor de levering van zorg voor een aantal verbijzonderde doelgroepen, voldoet de Zorgaanbieder aan de specifieke eisen zoals vermeld in bijlage 1 van deze overeenkomst. Artikel 11: Informatievoorziening aan verzekerden 1. De Zorgaanbieder verschaft de verzekerde de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod; kwaliteitsgegevens, wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten zorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. Deze informatie dient gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. 2. De Zorgaanbieder streeft ernaar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de Zorgaanbieder te laten verlopen. Artikel 12: Informatievoorziening aan de Zorgverzekeraar (met inachtneming van de privacyregelgeving) 1. De Zorgaanbieder verplicht zich om informatie aan de Zorgverzekeraar te verstrekken die deze nodig heeft voor het uitoefenen van zijn taken in het kader van de Zorgverzekeringswet en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. 2. De Zorgaanbieder registreert de volgende doelgroepen en maakt dit inzichtelijk voor de Zorgverzekeraar: a. Kortdurende ziekenhuis (na)zorg en Medisch Specialistische verpleging thuis op verzoek van huisarts/specialist; b. Zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken die naar verwachting korter dan 3 maanden duurt; c. Zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken die (naar verwachting) langer duurt dan 3 maanden, waarbij het zwaartepunt van de Zorg ligt op somatische problematiek (waaronder palliatieve zorg); d. Zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken die (naar verwachting) langer duurt dan 3 maanden en waarbij het zwaartepunt van de Zorg ligt op psychogeriatrische (psychiatrische) problematiek; e. Preventie aan kwetsbare ouderen die nog geen (of een lichte) zorgvraag hebben; f. Zorg aan terminale cliënten (Palliatief Terminale Zorg); g. Intensieve Kindzorg (Medische Kindzorg). Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 8

9 VGZ levert hiervoor een format aan. 3. De Zorgaanbieder verschaft op verzoek van de Zorgverzekeraar nader inzicht in de financiële vermogenspositie (inclusief solvabiliteit, rentabiliteit, liquiditeit) en bedrijfsvoering van de eigen onderneming, de in groepsverband verbonden ondernemingen en de door de Zorgaanbieder gecontracteerde Onderlinge dienstverlener(s). 4. De Zorgaanbieder maakt zijn jaarcijfers openbaar volgens de wettelijke richtlijnen en termijnen. Indien de Zorgaanbieder de wettelijke termijn dreigt te overschrijden dan meldt hij dat bij de Zorgverzekeraar. 5. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar vooraf schriftelijk over een voorgenomen verandering in de juridische structuur, in het bestuur of wanneer er sprake is van een voorgenomen fusie of overname of anderszins belangrijke wijziging die relevant kan zijn voor de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar behoudt zich bij fusies/overnames het recht voor om de overeenkomst te beëindigen. Artikel 13: Controle In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot controle die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2017 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen. Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde zorg kan de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hierop aanspreken. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan de Zorgverzekeraar overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen: - het opleggen van een waarschuwing; - het registreren van de contractant in het door de zorgverzekeraar erkende signaleringssysteem FISH (Fraude Informatie Systeem Holland); - terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig bestempelde declaraties al dan niet gevolgd door verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte onderzoekskosten; voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek; - het doen van aangifte bij het Openbaar Ministerie - (onmiddellijke) ontbinding van de overeenkomst. Artikel 14: Zorgkostenplafond 1. Partijen komen een Zorgkostenplafond van zorglevering aan verzekerden van de Zorgverzekeraar overeen. Dit Zorgkostenplafond zoals opgenomen in Deel 2 van deze overeenkomst vormt het maximum van de kosten die de Zorgverzekeraar betreffende 2017 aan de Zorgaanbieder vergoedt voor wijkverpleging. Dit geldt voor zowel de verzekerden met een natura-polis als met een restitutie-polis. 2. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar: zodra 70% van het Zorgkostenplafond zoals beschreven in artikel 14 lid 1 in het eerste half jaar is bereikt, en uiterlijk 1 september 2017 indien hij verwacht dat het Zorgkostenplafond zoals omschreven in artikel 14 lid 1 zal worden overschreden. De Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder treden dan met elkaar in overleg over de maatregelen die moeten worden genomen om deze overschrijding te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. 3. Indien door het in rekening brengen van prestaties het Zorgkostenplafond wordt overschreden, blijft de Zorgaanbieder verplicht om zorg aan (zowel bestaande alsmede nieuwe) verzekerden van Zorgverzekeraar te verlenen. In het aanbieder specifieke deel (deel 2 van deze overeenkomst) kunnen hierover afwijkende afspraken worden gemaakt. 4. Alle afspraken zijn gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het aantal verzekerden van de Zorgverzekeraar in de Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 9

10 leeftijdscategorie van 71 jaar en ouder per ultimo januari 2017 en per zorgkantoor regio, kan het Zorgkostenplafond herzien worden door de Zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf overeenstemming nodig is van de Zorgaanbieder. Voor 1 augustus 2017 wordt de daadwerkelijke toe- of afname van verzekerden, die behoort tot de Coöperatie VGZ UA, beoordeeld en wordt bekend gemaakt of deze wordt doorgevoerd door de zorgverzekeraar. Indien dit wordt doorgevoerd wordt de Zorgaanbieder over de gevolgen voor het Zorgkostenplafond geïnformeerd. Indien de toe- of afname minder is dan 0,5% per zorgkantoor regio wordt het Zorgkostenplafond niet aangepast. 5. Indien in de loop van 2017, naar verwachting van de Zorgverzekeraar, de realisatie van Zorgkosten bij de Zorgaanbieder op jaarbasis meer dan 10% achterblijft bij het overeengekomen Zorgkostenplafond, neemt de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder om de prognose 2017 te bespreken. De Zorgverzekeraar heeft, nadat de Zorgaanbieder is gehoord, het recht tussentijds het overeengekomen Zorgkostenplafond eenzijdig neerwaarts aan te passen. 6. Indien de declaraties het Zorgkostenplafond overschrijden en de betaling toch door de Zorgverzekeraar is voldaan, is deze betaling onverschuldigd en dient het betaalde bedrag binnen 30 dagen na het verzoek van de Zorgverzekeraar door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar te worden terugbetaald. De Zorgverzekeraar kan deze vordering ook verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder verschuldigd is. Verrekening is niet aan een termijn gebonden. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 10

11 Artikel 15: Declaratie 1. De zorgkosten voor de verzekerden van de Zorgverzekeraar worden rechtstreeks door de Zorgaanbieder gedeclareerd via het Elektronisch Declaratieportaal van Vecozo. Hiervoor maakt de Zorgaanbieder gebruik van de meest recente versie van de AW319 standaard. Eventueel kan het declareren worden uitbesteed aan een factoringmaatschappij of clearinghouse. 2. Voor administratieve declaratievragen, neemt de Zorgaanbieder rechtstreeks contact op met Vecozo via 3. Declaratie vindt enkel plaats op basis van daadwerkelijk geleverde Zorg. 4. Prestaties waarvoor geen tarief is gecontracteerd, mogen niet worden gedeclareerd. 5. De Zorgaanbieder declareert slechts één maal per periode, meerdere declaratieregels per dag voor dezelfde verzekerde worden niet geaccepteerd. 6. Declaratie vindt plaats op basis van 5-minutentarieven. Zorg dient te worden afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van 5 minuten. Zo worden bijvoorbeeld 13 minuten zorg afgerond naar 15 minuten, en 6 uur en 12 minuten naar 6 uur en 10 minuten. Afronding vindt niet plaats per zorgmoment maar per declaratieperiode. 7. Als de Zorgaanbieder een declaratie wil intrekken of wijzigen, dient hij daartoe een creditregel aan te leveren via Vecozo conform de bepalingen van Vektis en de actuele standaard van de AW319. Artikel 16: Uitgangspunten voor betaling 1. De vergoeding van de zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar in deze overeenkomst hebben gemaakt. 2. De tarieven zoals opgenomen in het Addendum Experiment bekostiging Verpleging en Verzorging - Integraal tarief (en eventuele tarieven uit andere afgesloten addenda) bij deze Zorgovereenkomst gelden voor geleverde Zorg. 3. Alleen declaraties die door de Zorgverzekeraar (deels) zijn afgewezen omdat de zorgkosten niet (volledig) onder de dekking van de verzekering van de verzekerde vallen, kunnen rechtstreeks bij verzekerde in rekening worden gebracht. Op de nota voor de verzekerde dient in dat geval te worden opgenomen dat de Zorgverzekeraar de verzekerde zorg al heeft betaald en dat de nota dus niet meer naar de Zorgverzekeraar gestuurd kan worden. Artikel 17: Niet-nakoming 1. Indien de Zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst (en bijbehorende documenten) stelt de Zorgverzekeraar hem deswege in gebreke, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de Zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. 2. De ingebrekestelling geschiedt schriftelijk waarbij aan de Zorgaanbieder een redelijk termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. 3. In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt de Zorgverzekeraar zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden, voor zover de Zorgaanbieder in verzuim is. 4. Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft de Zorgverzekeraar de mogelijkheid om, indien vast is komen te staan dat de Zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, maatregelen te nemen. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 11

12 5. Onverminderd het bepaalde in de leden 3 en 4 is de Zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door de Zorgverzekeraar resp. door verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat de Zorgverzekeraar alles dient te ondernemen wat van haar gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht van de Zorgaanbieder om de zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren. Artikel 18: Duur en einde van deze overeenkomst 1. Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2017 en eindigt op 31 december In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de Zorgaanbieder werkt de Zorgaanbieder mee aan de continuïteit van de Zorgverlening aan de verzekerden. De Zorgaanbieder werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, gecontracteerde, Zorgaanbieder naar keuze van verzekerde en doet dit in overleg en na akkoord van de Zorgverzekeraar. 3. Een onjuistheid in dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de Zorgaanbieder heeft ingevuld bij de geschiktheidseisen ten behoeve van de inschrijving in VECOZO, wordt beschouwd als een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst. 4. De Zorgaanbieder stelt op verzoek van de Zorgverzekeraar onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de gegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn met inachtneming van de privacyregelgeving. Tevens treedt de Zorgaanbieder in overleg met de Zorgverzekeraar inzake de overdracht van de verzekerden. 5. In aanvulling op artikel 22 lid 2 van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop 2017 kunnen geschillen tevens worden voorgelegd aan de daarvoor in het leven geroepen Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering. Artikel 19: Aansprakelijkheid en Vrijwaring De Zorgverzekeraar is jegens de Zorgaanbieder, behoudens opzet of grove schuld, nimmer aansprakelijk voor schade van welke aard dan ook, direct of indirect, die voor een Zorgaanbieder voortvloeit uit wet- en regelgeving en beleidsregels, wijzigingen daarvan of schade die voortvloeit uit een gehele of gedeeltelijke beëindiging of wijziging van deze overeenkomst. Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar tegen elke vordering van derden, onderaannemers inbegrepen, dienaangaande. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 12

13 Addendum bij de Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging 2017 Experiment bekostiging Verpleging en Verzorging - Integraal tarief AGB-code Zorgaanbieder Overwegende dat: - tussen Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging 2017, is afgesloten; - Beleidsregel BR/REG experiment bekostiging verpleging en verzorging de ruimte biedt één integraal uurtarief overeen te komen; Verklaren partijen in aanvulling op de bestaande Zorgovereenkomst Wijkverpleging 2017 het volgende te zijn overeengekomen: Artikel 1 Experiment 1. Partijen gaan gezamenlijk een experiment aan waarbij afgeweken wordt van de reguliere bekostiging van verpleging en verzorging. 2. Partijen spreken de experimentele prestatie wijkverpleging af, vallend onder BR-REG waarbij ook de relevante bepalingen uit beleidsregel BR-REG van toepassing zijn. 3. De volgende prestaties worden met ingang van 1 januari 2017 samengevoegd tot één integraal uurtarief: 1000 Persoonlijke verzorging (PV) 1001 Oproepbare verzorging 1002 Verpleging (PV) 1003 Oproepbare verpleging 1004 Gespecialiseerde verpleging 1005 Advies, instructie en voorlichting (AIV) 1008 Indicatiestelling PGB 1017 PV Beeldschermcommunicatie 1018 VP Beeldschermcommunicatie 1019 PV Farmaceutische telezorg Op deze individuele prestaties mag in 2017 dus niet meer worden gedeclareerd. Artikel 2 Prestatie en tarief 2017 Prestatie Omschrijving afspraak gemaakt? Tarief per 5 minuten Experiment: Integraal tarief Wijkverpleging ja Artikel 3 Beëindiging Dit addendum is onlosmakelijk verbonden met de Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging Indien de geldende Zorgovereenkomst Wijkverpleging; Verpleging en Verzorging 2017 tussentijds eindigt dan eindigt op dezelfde datum dit addendum. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 13

14 Artikel 4 Looptijd De looptijd van dit addendum is 12 maanden, te weten van 1 januari 2017 tot en met 31 december Aldus overeengekomen tussen partijen Opgemaakt in tweevoud te Eindhoven, d.d. datum De Zorgverzekeraar De Zorgaanbieder Hans van Noorden Directeur Zorginkoop Naam en Vecozo Certificaat nummer Datum en tijd Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 14

15 BIJLAGE 1: Voorwaarden voor de zorg aan de verschillende doelgroepen Palliatief Terminale thuiszorg (PTZ) de zorgaanbieder is aangesloten bij een erkend Palliatief Netwerk. Wij vragen alle aangesloten aanbieders uit bij stichting Fibula of er is op regionaal niveau een samenwerkingsafspraak tussen de ketenpartners welke kan worden overlegd; uit het zorgplan blijkt dat de zorgaanbieder mantelzorgers en vrijwilligers actief betrekt bij het zorgproces om de 24-uurs toezicht te kunnen borgen; de aanbieder maakt gebruik van de richtlijnen palliatieve zorg, zoals vermeld op Pallialine; de zorgvraag kan frequent wisselen (afhankelijk van het ziektebeeld), wat aanpassing vraagt van het zorgplan. Dit vereist een goede samenwerking en afstemming met de behandelend huisarts; de zorgaanbieder borgt de nazorg en wijst de nabestaanden de weg in ondersteuning; de zorgaanbieder beschikt over een schriftelijke verklaring van de hoofdbehandelaar (een medisch specialist of de huisarts) over de medische situatie en dat de levensverwachting van de cliënt korter dan drie maanden is. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de medische zorg in de thuissituatie; de zorgaanbieder moet alle gespecialiseerde persoonlijke en verpleegkundige zorg kunnen leveren in de thuissituatie, dit kan eventueel ook via onderaannemerschap; PTZ, zoals bedoeld in de overeenkomst Wijkverpleging, kan door de zorgaanbieder ook geleverd worden in extramuraal gefinancierde hospices; de zorgaanbieder legt in het zorgplan vast, na overleg met cliënt, wie welke zorg levert tijdens de PTZ-fase; de zorgaanbieder levert in principe niet meer dan gemiddeld 12,6 uur zorg per dag. Dit is een gemiddelde aantal uren dat als uitgangspunt genomen kan worden. Er zijn natuurlijk situaties mogelijk dat er gemiddeld meer zorg nodig is. Echter, de ervaring heeft geleerd dat 12,6 uur gemiddeld per dag een goed uitgangspunt is. Casemanagement dementie deskundigheidsniveau wijkverpleging 5(of vergelijkbaar), aangevuld met specifieke opleiding Casemanagement dementie; casemanagement is op het niveau van de regionale dementieketen georganiseerd en wordt op onafhankelijke basis geleverd; casemanagement dementie wordt geleverd als onderdeel van het lokale multidisciplinaire team onder regie van de huisarts/poh (praktijkondersteuner huisartsenzorg) of wijkverpleegkundige. Vanuit het lokale multidisciplinaire team wordt in eerste instantie algemeen casemanagement geleverd door de wijkverpleegkundige of POH. Casemanagement dementie is inzetbaar voor specifieke dementiegerelateerde zorg. De wijkverpleegkundige of POH heeft de regie. Zodra de dementie dominant wordt, kan de regie worden overgenomen door de casemanager dementie. Onplanbare zorg u bent 24 uur per dag bereikbaar/beschikbaar; u moet binnen 20 minuten ter plaatse kunnen zijn; er is een zorgplan waarin opgenomen is dat onplanbare zorg noodzakelijk is voor de cliënt; Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 15

16 de prestaties PV- en VP-oproepbaar worden alleen gedeclareerd in de avond-nachturen tussen 22-7 uur (aangescherpt ten opzichte van 2016); alle cliëntgebonden zorg moet u op cliëntniveau declareren op de prestaties oproepbaar Intensieve Kindzorg Algemene voorwaarden contractering IKZ (branchenormen): 1. Protocollen, onder andere specifiek gericht op IKZ-zorg (op kind en ouders/verzorgers) a. Standaard protocollen uit de IKZ worden gepubliceerd op een website (momenteel in onderzoek bij de VGVK om dat via Vilans uit te laten voeren); b. Alleen op uitdrukkelijk verzoek van de behandelaar worden diens protocollen gebruikt; 2. Kwaliteitseisen aan personeel: samenstelling team, eisen per professional. a. Eisen aan zorgteam: In het zorgteam zijn disciplines opgenomen met specifieke kennis en opleiding en/of scholing voor de verpleging, verzorging en begeleiding van kinderen en ouders/verzorgers in de IKZ-doelgroep. Per type organisatie en afhankelijk van de geïndiceerde vraag is dat een verschillende mix aan disciplines voor medische zorg, verpleging, verzorging en begeleiding. Tijdens de periode dat zorg wordt verleend is een Kinderverpleegkundige of Verpleegkundige niveau 5 (met ervaring met kinderen) aanwezig. b. Eisen per professional: registratie verpleegkundigen in BIG-register; (bij)scholing voorbehouden handelingen; reanimatietraining (jaarlijks); scholing in beademing/canulezorg bij CTB (indien van toepassing); volgen van nascholing/opleiding/symposia gericht op doelgroep. Daarbij aandacht voor verpleegkundige handelingen, verzorging en (orthopedagogische) begeleiding van kinderen en ouders/verzorgers; verklaring Omtrent Goed Gedrag (VOG); een kinderverpleegkundige (niveau 4 of 5) is verantwoordelijk voor de te leveren zorg. Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 16

17 BIJLAGE 2: Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2017 Deze voorwaarden zijn ook te raadplegen via: Zorgovereenkomst wijkverpleging V&V VGZ 2017 Pagina 17