Deel II ALGEMENE BEPALINGEN

Transcriptie

1 Deel II ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1 Definities a. behandelrelatie: verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst, zorg wordt verleend; b. eigen bijdrage: deel van de kosten van bepaalde vormen van zorg of overige diensten dat op grond van wet- en regelgeving voor rekening van de verzekerde komt; c. eigen risico: bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde blijft; d. fraude: het opzettelijk door de zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het opzettelijk een verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken geven of valse opgave verstrekken over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven met als doel een (financieel) voordeel te behalen waarop geen recht bestaat. e. indicatiestelling: de op basis van professionele standaarden vastgestelde behoefte aan zorg in relatie tot de verschillende leefdomeinen en vertaald naar de wettelijke aanspraak in het kader van de Zvw. Dit wordt ook aangeduid als het vaststellen van de toegang tot zorg ; f. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit g. onderlinge dienstverlening: de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg als bedoeld in artikel 1 Wmg door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder op het gebied van verpleging en verzorging. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als uitvoerende zorgaanbieder. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de opdrachtgevende zorgaanbieder. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de betreffende zorgaanbieder behoort, vallen niet onder de definitie; h. verzekerde: degene ten behoeve van wie een zorgverzekering is gesloten met de zorgverzekeraar i. zorg c.q. Zorgverlening c.q. Wijkverpleging: Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg, conform de bepalingen in het besluit Zorgverzekering verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4 Besluit Zorgverzekering (Bzv), of een hoog risico daarop, niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 Bzv, en geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 Bzv betreft. De hiervoor bedoelde zorg omvat niet: 1. gespecialiseerde verpleging 1 als bedoeld in de vigerende beleidsregel Verpleging en verzorging van de NZa; 2. oproepbare verzorging als bedoeld in de vigerende beleidsregel Verpleging en verzorging van de NZa tussen en uur; 3. oproepbare verpleging als bedoeld in de vigerende beleidsregel Verpleging en verzorging van de NZa tussen en uur; 4. verpleging in de vorm van indicatiestelling PGB; 5. Advies Instructie en Voorlichting (AIV0 als bedoeld in de vigerende beleidsregel Verpleging en verzorging van de NZa. j. zorgaanbieder: degene met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst is aangegaan; k. zorgplan: een zorgplan is een dynamische set van afspraken van de verzekerde en zorgverlener(s) o ver zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de verzekerde. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand; 1 De voormalige hoogcomplexe MSVT valt onder gespecialiseerde verpleging. De voormalige laagcomplexe MSVT valt onder verpleging. 1

2 l. zorgverzekeraar: De Friesland Zorgverzekeraar of de (zorg)verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt, voor zover deze bij het aangaan van een overeenkomst vertegenwoordigd is door De Friesland Zorgverzekeraar; m. zorgverzekering: een verzekering als omschreven in artikel 1 onder d Zorgverzekeringswet. Artikel 2 Zorg / Prestatie 1. De zorgaanbieder verleent aan verzekerden van 18 jaar en ouder die woonachtig zijn in Friesland de zorg zoals omschreven in artikel 1 onder i, voor zover de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten daarvan. 2. De zorgaanbieder levert de prestatie met inachtneming van de voorwaarden zoals die in de zorgverzekering van de verzekerde en de overeenkomst zijn gesteld. De verzekeringsvoorwaarden zijn te vinden op en 3. De zorgaanbieder verleent medewerking aan en handelt met inachtneming van de procedures die de zorgverzekeraar hanteert met betrekking tot toestemming en machtiging voor zorg. 4. De zorgverzekeraar verstrekt aan de zorgaanbieder de noodzakelijke informatie over de procedures als bedoeld in lid 3. Artikel 3 - Zorginkoopplan en vragenlijst/bestuursverklaring 1. De zorgaanbieder houdt zich aan het gestelde in het Zorginkoopplan 2019 hoofdstuk wijkverpleging, en hetgeen door hem is aangegeven in de door hem ingediende vragenlijst/bestuursverklaring(en), en eventuele overige bijlagen. Artikel 4 - Weigering en beëindiging van zorg 1. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde weigeren of de behandelrelatie beëindigen wegens gewichtige redenen. Hierbij geldt dat als de zorgaanbieder het omzetplafond overschrijdt of dreigt te overschrijven, dit geen (gewichtige) reden is om de zorg te beëindigen. 2. De zorgaanbieder handelt conform een door de cliëntenraad geaccordeerd protocol zorgweigering dat voldoet aan de landelijke voorwaarden van de brancheorganisatie(s). Bij het ontbreken daarvan wordt gehandeld overeenkomstig de Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 3. De zorgaanbieder pleegt overleg met de zorgverzekeraar voordat hij het aangaan van een behandelrelatie weigert of de behandelrelatie beëindigt. 4. Bij weigering van de zorg is de zorgaanbieder, naar vermogen en rekening houdend met de individuele mogelijkheden van de verzekerde, de verzekerde behulpzaam bij het vinden van andere mogelijkheden van zorgverlening. De zorgaanbieder beëindigt de zorg voor de verzekerde niet voordat op een andere wijze in de benodigde zorg is voorzien, voor zover dat in redelijkheid van de zorgaanbieder gevergd kan worden. 5. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de betreffende zorgverzekeraar. 6. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over voorgaande. Artikel 5 - Kwaliteit en doelmatigheid 1. De zorgaanbieder handelt bij de verlening van zorg in overeenstemming met de wettelijke voorschriften met betrekking tot de verlening van zorg, waaronder, telkens voor zover op de zorgaanbieder van toepassing, de regels gesteld bij of krachtens afdeling 5 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 2. De zorgaanbieder handelt in overeenstemming met de regels gesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg. 2

3 3. De zorgaanbieder beschikt over een, voor de zorg die in het kader van deze overeenkomst wordt verleend relevante, toelating ingevolge de Wet toelating zorginstellingen. 4. De zorgaanbieder geeft op verzoek van de zorgverzekeraar aan op basis van welke richtlijnen en/of standaarden hij de zorg heeft georganiseerd en welke protocollen hij hanteert. 5. De zorgaanbieder streeft ernaar dat, zo veel als redelijkerwijs mogelijk is, aan een verzekerde zorg wordt verleend door dezelfde persoon of personen. 6. De zorgaanbieder laat zich bij de verlening van zorg mede leiden door overwegingen van doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van de zorg, verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten en zorgt ervoor dat er sprake is van gepast gebruik van zorg. 7. De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit, gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het voor de zorg geldende landelijk kwaliteitskader. De zorgaanbieder meet tweejaarlijks, gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het voor de sector geldende landelijk kwaliteitskader, de cliënttevredenheid. Op verzoek van De Friesland Zorgverzekeraar worden de meest recente uitkomsten van de hiervoor bedoelde Consumer Quality Index (CQI) ter beschikking gesteld aan De Friesland Zorgverzekeraar. 8. De zelfevaluatie alsmede de cliënttevredenheid worden openbaar gemaakt. Deze gegevens worden voor de verzekerde goed vindbaar op de website van de zorgaanbieder geplaatst. Artikel 6 - Toegang tot zorg en zorgplan 1. De zorgaanbieder zorgt dat de (wijk)verpleegkundigen die de toegang tot de wijkverpleegkundige zorg bepalen, dit op een doelmatige wijze doen, zodanig dat gepast gebruik van zorg hieruit voortvloeit. De zorgaanbieder ondersteunt de wijkverpleegkundige hierbij door het bieden van heldere kaders. 2. Indien een verzekerde voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wet Langdurige Zorg (Wlz), getoetst en geïndiceerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg en daarmee recht op zorg heeft vanuit de Wlz, vervalt de aanspraak op wijkverpleging. 3. Indien de zorg niet is geïndiceerd conform de van toepassing zijnde standaarden of indien de zorg niet onder de verzekeringsvoorwaarden en/of deze overeenkomst valt, en de kosten derhalve niet door de zorgverzekeraar worden vergoed, stelt de zorgaanbieder de verzekerde hiervan vooraf schriftelijk op de hoogte. Indien de zorgaanbieder dit nalaat, komen de kosten van zorgverlening voor rekening van de zorgaanbieder. 4. Aard en omvang van de te verlenen zorg worden door de zorgaanbieder op basis van de geldende professionele standaarden bepaald en vastgelegd in een zorgplan. Het zorgplan voldoet aan de richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging die de beroepsgroep V&VN heeft opgesteld. Dit zorgplan wordt opgesteld vóór aanvang van de zorg, tenzij de zorg binnen 24 uur na melding bij de zorgaanbieder van de zorgvraag noodzakelijk is. Dan wordt het zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang van de zorgverlening opgesteld. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van een (digitaal) classificatiesysteem. 5. De zorgaanbieder komt met de verzekerde het zorgplan overeen. Het zorgplan voldoet minimaal aan de volgende eisen: a. De verzekerde moet instemmen met het zorgplan. b. De verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger dient het zorgplan te ondertekenen. Als de zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de zorgaanbieder hiervan aantekening in het zorgplan. c. De regie en zeggenschap over het zorgplan ligt bij de verzekerde. d. De verzekerde heeft te allen tijde inzage in het zorgplan. e. Zelfmanagement en eigen kracht zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het zorgplan. f. Aard, omvang, doelen en beoogde duur van zorgverlening zijn altijd onderdeel van het zorgplan. Het zorgplan vermeldt daarnaast de prestatie (de doelgroep). g. De inhoud en omvang van het zorgplan is afhankelijk van de complexiteit van de zorgvraag. 3

4 h. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het zorgplan wordt het zorgplan in overleg met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger aangepast. i. Het zorgplan is maximale totale realisatie, de zorg zoals opgenomen in het zorgplan wordt gemiddeld over de zorgperiode verleend. j. Het zorgplan wordt in ieder geval bijgesteld indien de te leveren zorg meer dan 10% afwijkt van hetgeen is beschreven in het zorgplan. 6. In het zorgplan is vastgelegd of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s). Evenals de eventuele hulp die de mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden. 7. Indien van toepassing is in het zorgplan vastgelegd hoe nazorg en overdracht van zorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van zorg moet uit het zorgplan blijken of de zorgaanbieder of de verzekerde zelf de nazorg wil regelen. 8. De zorgaanbieder leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie verzekerde-zorgaanbieder van de beroepsgroep na. Artikel 7 - Samenwerking en ketenzorg 1. De zorgaanbieder heeft samenwerkingsafspraken met een of meer regioaanbieders. Middels deze samenwerkingsafspraken is geborgd dat verzekerden die in zorg zijn bij de zorgaanbieder ook de zorg als genoemd in artikel 1 onder i sub 1 tot en met 5 ontvangen indien zij daarvoor geïndiceerd zijn. 2. De zorgaanbieder spant zich in om samenwerking aan te gaan met voor de zorgverlening relevante zorgaanbieders dan wel andere organisaties ten behoeve van het realiseren van een sluitend zorgaanbod. 3. Op verzoek maakt de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze hij de samenwerking als genoemd in lid 1 en 2 vorm geeft. Artikel 8 - Certificering De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de wijkverpleging geïntegreerd. De zorgaanbieder verantwoordt zich hierover in het Jaardocument. Artikel 9 - Organisatie zorgaanbieder 1. De zorgaanbieder onderschrijft (de uitgangspunten van) de Zorgbrede Governancecode. 2. De zorgaanbieder voert een zodanig financieel beleid dat er sprake is, of in afzienbare tijd zal zijn, van een financieel gezonde positie. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goed werkklimaat voor zijn personeel. Artikel 10 - Onderlinge dienstverlening 1. De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om de zorg geleverd middels onderlinge dienstverlening, die niet aan de gestelde eisen voldoet dan wel waar voorafgaande geen toestemming voor is verleend door de zorgverzekeraar, niet te vergoeden. 2. Verleende zorg in onderlinge dienstverlening komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien vooraf schriftelijke toestemming is verleend door de zorgverzekeraar. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van zorg middels onderlinge dienstverlening geschiedt voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de zorgaanbieder uit deze overeenkomst. 3. De opdrachtgevende zorgaanbieder garandeert dat de zorgverlening door uitvoerende zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de zorgaanbieder middels onderlinge dienstverlening aan dezelfde eisen voldoet, als die aan de zorgverlening door de opdrachtgevende zorgaanbieder zelf zijn gesteld. 4. De opdrachtgevende zorgaanbieder geeft de zorgverzekeraar nadere informatie over uitvoerende zorgaanbieder(s) die zorg levert middels onderlinge dienstverlening en diens aandeel in de 4

5 zorgverlening. In voorkomend geval kunnen partijen nadere afspraken maken met betrekking tot deze onderlinge dienstverlening en deze in een addendum vastleggen. 5. De zorgverzekeraar heeft het recht om uitvoerende zorgaanbieder(s) die zorg leveren namens de opdrachtgevende zorgaanbieder middels onderlinge dienstverlening te weigeren. 6. De uitvoerende zorgaanbieder die de deelprestatie levert brengt deze uitsluitend in rekening aan de opdrachtgevende zorgaanbieder. De opdrachtgevende zorgaanbieder declareert de geleverde zorgprestatie bij de zorgverzekeraar. Onverminderd geldt dat wanneer de zorgaanbieder bij de dienstverlening een andere zorgaanbieder inschakelt, de zorgaanbieder verantwoordelijk en aansprakelijk is voor de dienstverlening van de andere zorgaanbieder. Artikel 11 - Tarief en omzetplafond 1. De zorgverzekeraar vergoedt de zorgaanbieder voor de door hem verleende zorg middels de tussen partijen overeengekomen prestatie(s) en de daarbij overeengekomen tarieven. Daarbij geldt dat er een maximaal te declareren bedrag (omzetplafond) is overeengekomen. De prestaties, de tarieven en het omzetplafond zijn opgenomen in Bijlage Voor zover er sprake is van prestaties experiment bekostiging verpleging en verzorging is er sprake van integrale prestaties die de zorg/prestatie als bedoeld in artikel 2 lid 1 omvatten voor een specifieke doelgroep (zie ook Bijlage 3: Notitie doelgroepen). 3. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de overeengekomen zorg (gelet op het omzetplafond) gelijkmatig verdeeld over het jaar wordt uitgevoerd, rekening houdend met seizoensinvloeden. 4. Als betaling van gedeclareerde zorg er toe zou leiden dat het overeengekomen omzetplafond wordt overschreden, is de zorgverzekeraar niet gehouden tot betaling van de desbetreffende declaraties. Declaraties van zorg die zijn betaald nadat het overeengekomen omzetplafond is bereikt worden terugbetaald door de zorgaanbieder of verrekend met toekomstige en/of andere vorderingen van de zorgaanbieder op de zorgverzekeraar. 5. Het omzetplafond wijzigt, zonder dat daarvoor een nader besluit van partijen noodzakelijk is als deze overeenkomst eindigt gedurende de periode waarvoor het omzetplafond geldt, in dit geval wordt het omzetplafond tijdsevenredig verlaagd. Artikel 12 Declaratieverkeer 1. De zorgaanbieder brengt de kosten van de door hem verleende zorg in rekening door indiening van een declaratie bij de zorgverzekeraar. 2. Op de in rekening gebrachte kosten wordt een eventuele door de verzekerde verschuldigde (wettelijke) eigen bijdrage in mindering gebracht. 3. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar handelen bij het declareren en het verwerken van de declaraties overeenkomstig de afspraken die zijn opgenomen in Bijlage 2 Uniform declaratieprotocol wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) en zorg zintuigelijk gehandicapten (ZG). Artikel 13 - Recht op voldoening van de declaratie 1. De zorgaanbieder heeft tegenover de zorgverzekeraar recht op voldoening van zijn declaratie voor zorg die in overeenstemming met de overeenkomst is verleend. 2. De zorgaanbieder heeft jegens de zorgverzekeraar geen recht op voldoening van de declaratie indien of voor zover: a. de verzekerde jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg; b. de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet in de declaratie in mindering is gebracht; c. de declaratie niet overeenkomt met de tarieven die zijn overeengekomen; d. de declaratie op andere wijze is ingediend dan is overeengekomen; e. na de maand waarin de zorg is verleend zes maanden zijn verstreken f. sprake is van fraude; g. het overeengekomen omzetplafond is bereikt. 5

6 Artikel 14 - Informatievoorziening aan/ten behoeve van verzekerden 1. De zorgaanbieder verschaft de verzekerde de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van zorg, specificaties en deskundigheden, kwaliteitsgegevens, wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten zorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. Deze informatie dient gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. De zorgaanbieder streeft ernaar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de zorgaanbieder te laten verlopen. 2. De zorgaanbieder verstrekt aan de verzekerde de informatie over de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties ingevolge de verzekering(en) die de verzekerde redelijkerwijs nodig heeft en wint met het oog op een juiste voorlichting van verzekerden zo nodig inlichtingen in bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de zorgaanbieder. 3. De zorgaanbieder geeft bij deze toestemming dat de zorgverzekeraar informatie op zijn website publiceert met betrekking tot de zorgaanbieder ten behoeve van keuze informatie voor de verzekerde. De door de zorgaanbieder aangeleverde informatie gebruikt de zorgverzekeraar slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering en -indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van zorg. 4. Indien een verzekerde de zorgverlening door een ander zorgaanbieder wil laten verrichten, verleent de zorgaanbieder hieraan medewerking. De zorgaanbieder draagt zorg voor een tijdige en correcte overdracht van het gehele dossier van de verzekerde aan de zorgaanbieder die navolgend de zorg gaat verlenen. 5. De zorgverzekeraar kan gegevens over de zorgaanbieder en diens zorgverlening opnemen op een of meer door de zorgverzekeraar beheerde websites. Artikel 15 - Continuïteit van de Zorglevering 1. De zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de zorg. De zorgaanbieder meldt aan de zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden die wijzen op risico s voor continuïteit of kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg. 2. Partijen treden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. Artikel 16 - Informatievoorziening Zorgaanbieder-Zorgverzekeraar 1. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar verstrekken elkaar de informatie die redelijkerwijs nodig is voor een goede uitvoering van de overeenkomst en de verzekering(en). 2. De zorgaanbieder maakt inzichtelijk of werkzaamheden worden uitbesteed aan organisaties waarin de bestuurder/directeur (die verantwoordelijk is voor de dagelijkse gang van zaken) een aandeelhouderschap heeft. 3. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar over een voorgenomen overdracht van de onderneming door middel van fusie, overdracht van aandelen of activa of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de zorgaanbieder en over voorgenomen neerlegging van de praktijk/staken van de onderneming van de zorgaanbieder. 6

7 4. De zorgaanbieder verplicht zich om informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken die deze nodig heeft voor het uitoefenen van zijn taken in het kader van de Zorgverzekeringswet en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de zorg. 5. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar uiterlijk een maand na het einde van ieder halfjaar over de financiële positie, de liquiditeitspositie en resultaatsontwikkeling in dat halfjaar. 6. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar: a. zodra 70% van het overeengekomen omzetplafond is bereikt en b. uiterlijk 1 september van het lopende kalenderjaar indien hij verwacht dat het overeengekomen omzetplafond wordt overschreden 7. Jaarlijks stuurt de zorgaanbieder binnen één maand na de officiële vaststelling daarvan en met inachtneming van de wettelijke termijnen, de zorgverzekeraar de jaarrekening en het jaarverslag over het voorafgaande boekjaar ter kennisneming toe. De jaarrekening dient te zijn voorzien van een verklaring van een accountant als bedoeld in artikel 393, eerste lid, van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. De zorgaanbieder dient daarbij ook inzicht te verschaffen in de relevante kosten-, opbrengst- en productiegegevens. 8. De zorgaanbieder verschaft op verzoek aan de zorgverzekeraar informatie met betrekking tot de aard en de omvang van de verleende zorg en de doelgroepen waarin de verzekerden zijn ingedeeld met behulp van het classificatiesysteem. 9. Op verzoek van de zorgverzekeraar dienen in ieder geval de volgende gegevens door de zorgaanbieder te worden verstrekt in het door de zorgverzekeraar beschikbaar te stellen format: - wachtlijstinformatie; - productiegegevens; - beschikbaar aantal fte zorgverleners per niveau De zorgaanbieder is gehouden de reden van een structurele afwijking ten opzichte van de productieafspraken aan de zorgverzekeraar onverwijld te melden. 10. Partijen kunnen nadere afspraken maken over de informatieverstrekking door de zorgaanbieder inzake de (landelijke) prestatie-indicatoren over in ieder geval klantgerichtheid, effectiviteit en toegankelijkheid van zorg. 11. Indien aan medewerkers/zorgverleners van de zorgaanbieder op grond van de Wet BIG een of meerdere maatregelen is/zijn opgelegd, dan meldt hij dit onverwijld aan de zorgverzekeraar. 12. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar over evaluaties, visitaties en benchmarkgegevens. Tevens stelt de zorgaanbieder de rapporten van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op verzoek ter beschikking aan de zorgverzekeraar. Artikel 17 Overleg Partijen spreken gezamenlijk af om regelmatig, maar in ieder geval bij voorzienbare niet nakoming, alsmede voor zover daartoe een concrete aanleiding bestaat overleg te voeren. In beginsel komen daarbij de volgende onderwerpen aan de orde: a. het door de zorgaanbieder te voeren beleid met betrekking tot: 1. aard en omvang van de in het kader van de Zorgverzekeringswet te verlenen zorg en de daarmee samenhangende kosten; 2. toelatingen en vergunningen van de zorgaanbieder; 3. indicatiestelling/verwijzing; 4. de samenwerking met andere in de regio werkzame zorgaanbieders. b. het financiële beleid van de zorgaanbieder; c. het door de zorgverzekeraar te voeren beleid met betrekking tot aard, omvang en kwaliteit van de zorgverlening in het algemeen en eventuele gevolgen daarvan voor de zorgaanbieder. Artikel 18 - Monitoring 1. De zorgverzekeraar zal monitoren of de zorgaanbieder zich houdt aan deze overeenkomst en eventuele aanvullingen daarop. 2. De zorgverzekeraar monitort of de zorgaanbieder zich voldoende inspant om de inzet van zorg zo doelmatig mogelijk vorm te geven om daarmee de zorgkosten te beheersen. De zorgaanbieder werkt mee aan de monitoring door inzicht te geven in de wijze waarop de zorg zo doelmatig mogelijk wordt vormgegeven. 7

8 Artikel 19 - Materiële controle 1. De zorgverzekeraar voert materiële controle uit. Hij houdt zich daarbij aan de geldende regelgeving en de voor hem geldende gedragscodes en protocollen. De wijze van uitvoering van de materiële controle is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. 2. De zorgaanbieder beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers, dat materiële controle op eenvoudige wijze mogelijk is. Deze administratie is toegankelijk voor de (para)medisch adviseur en de onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur vallende administratief medewerkers van de zorgverzekeraar. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een juiste en volledige vastlegging van medische en administratieve gegevens die benodigd zijn voor een materiële controle op de aan de zorgverzekeraar gedeclareerde bedragen. Daarbij geldt ten behoeve van de materiële controle door de zorgverzekeraar een minimale bewaartermijn van vijf jaren. Dit geldt ook indien de betreffende verzekerde is overleden. 4. De zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde materiële controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de zorgaanbieder de beschikking heeft. 5. De zorgverzekeraar kan verlangen dat de zorgaanbieder aan hem, desgevraagd tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. Artikel 20 Fraude 1. De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen. 2. De zorgaanbieder is bij fraude aan de zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de fraude. Artikel 21 - Aansprakelijkheid en vrijwaring 1. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de overeenkomst van kracht is, verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens patiënten of cliënten, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de zorgaanbieder behoort. 2. De zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering. 3. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden verband houdend met de door de zorgaanbieder verleende zorg. Artikel 22 - Bescherming van de persoonlijke levenssfeer Zorgverzekeraar en zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. Artikel 23 Maatregelen De zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om, indien in redelijkheid is vast komen te staan dat de zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, de volgende maatregelen te nemen: - in overleg met de zorgaanbieder worden verbeterafspraken gemaakt; - het omzetplafond wordt naar beneden bijgesteld.; - (een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd; - een boete van maximaal 5% van het vastgelegde overeengekomen omzetplafond op te leggen; - de overeenkomst op te zeggen. Artikel 24 - Duur en einde van de overeenkomst 1. De overeenkomst is aangegaan voor de tijd zoals vermeld in Deel I, Zorgaanbiedergebonden deel. 2. De overeenkomst eindigt: a. bij het verstrijken van de in lid 1 genoemde termijn; b. met wederzijds goedvinden; c. bij overlijden van een zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is; 8

9 d. met ingang van het tijdstip waarop een zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is onder curatele staat; e. zodra aan de zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of deze in staat van faillissement wordt verklaard; f. indien ten gevolge van een uitspraak gedaan door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd of gedaan op grond van de Wet BIG en/of het Wetboek van Strafrecht, het de zorgaanbieder niet meer is toegestaan in de praktijk in volle omvang zorg te leveren dan wel zijn beroep in volle omvang en voor eigen verantwoordelijkheid uit te oefenen; g. wanneer de zorgverzekeraar en/of de zorgaanbieder niet meer voldoet/voldoen aan de voorwaarden zoals omschreven in de van toepassing zijnde definitie. Dit geldt niet indien de toelating van de zorgverzekeraar wordt ingetrokken als gevolg van een overname van "de portefeuille" door een andere zorgverzekeraar. In dit geval gaan de rechten en verplichtingen die de zorgverzekeraar ingevolge deze overeenkomst heeft, over op de overnemende zorgverzekeraar. 3. De zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is, kan de overeenkomst in geval van neerlegging van de praktijk tussentijds opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden. 4. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de overeenkomst kan de zorgverzekeraar de overeenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van fraude; b. in geval van fusie van de zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de zorgaanbieder of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming; c. ten aanzien van een zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is: indien diens praktijk gedurende een aaneengesloten periode van zes maanden is waargenomen. 5. Opzegging of ontbinding van de overeenkomst geschiedt schriftelijk. 6. Indien gedurende de looptijd van de overeenkomst (zwaarwegende) wijzigingen optreden in de relevante wet- en regelgeving of de continuïteit van zorgverlening in gevaar komt, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg. Artikel 25 - Toepasselijk recht en bevoegde rechter 1. Nederlands recht is van toepassing. 2. Door de zorgaanbieder gehanteerde algemene voorwaarden zijn niet van toepassing. 3. Andere dan de in deze overeenkomst opgenomen algemene voorwaarden zijn niet van toepassing. 4. Aanpassingen van deze overeenkomst zijn slechts geldig als deze schriftelijk zijn overeengekomen. 5. Geschillen over de uitvoering van deze overeenkomst worden: voor mediation, bindend advies of arbitrage voorgelegd aan de Geschilleninstantie Zorgcontractering of voorgelegd aan de Rechtbank Noord-Nederland, zittingsplaats Leeuwarden. 9