Evaluatie van een individueel voedingstraject met probiotica binnen een integrale behandeling bij kinderen met ADHD of autisme. Inge Boers Miek Jong

Transcriptie

1 Evaluatie van een individueel voedingstraject met probiotica binnen een integrale behandeling bij kinderen met ADHD of autisme Inge Boers Miek Jong

2 2017 Louis Bolk Instituut Evaluatie van een individueel voedingstraject met probiotica binnen een integrale behandeling bij kinderen met ADHD of autisme. drs. Inge Boers en dr. Miek Jong Publicatienummer VG

3 Inhoud Samenvatting 5 1 Inleiding en achtergrond 7 2 Vraagstelling en onderzoeksdoel 11 3 Onderzoeksopzet 13 4 Materiaal en methode 15 5 Resultaten 19 6 Conclusies 30 7 Dankwoord 33 Literatuur 35 Inhoud 3

4

5 Samenvatting Achtergrond De behandeling van zowel ADHD als autisme is voornamelijk gebaseerd op ouderbegeleiding, medicatie en cognitieve gedragstherapie. Medicatie kan soms bijwerkingen geven. Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit en samenstelling van voeding invloed kan hebben op gedragsstoornissen. Bij GGZ instelling Huis vol Compassie wordt kinderen een multidisciplinaire integrale behandeling geboden, waarvan een individueel voedingstraject met probiotica een belangrijk onderdeel is. Behandelaars en ouders zijn erg positief. Vraagstelling Met dit onderzoek wordt geëvalueerd wat de mogelijke effecten zijn op gedrag en lichamelijke klachten van een individueel voedingstraject met probiotica, binnen het integrale behandelingsprogramma van het Huis vol Compassie, bij kinderen met ADHD of autisme. Daarnaast willen we meer inzicht krijgen welke specifieke doelgroepen het meest baat hebben bij dit voedingstraject en gegevens verzamelen over de dagelijkse praktijk en uitvoering van het voedingstraject. Onderzoeksopzet en methode Kinderen met ADHD of autisme en lichamelijke klachten werden geïncludeerd in deze observationele pilot studie tussen april 2014 en april Op 3 momenten werden metingen gedaan: voorafgaand aan het voedingstraject, drie maanden en zes maanden na de start van de behandeling. Op deze meetmomenten werden gedragsvragenlijsten (CBCL en SDQ), een uitgebreide diëtiek vragenlijst en een vragenlijst naar lichamelijke klachten (PCQ) afgenomen. Resultaten en conclusies 21 kinderen werden geïncludeerd in de studie. Er waren 16 meisjes en 5 jongens. De gehele groep had een gemiddelde leeftijd van 8,2 jaar. Er waren 18 kinderen met de diagnose ADHD en 3 met de diagnose autisme. Bij 43% van de kinderen was er sprake van een atopische constitutie en bij 62% was er sprake van een voedselintolerantie. Bij 33% van de kinderen was er sprake van beide condities. Bij alle kinderen met autisme was sprake van een atopische constitutie én een voedselintolerantie. Na de 6 maanden van het voedingstraject traden bij de meeste kinderen gunstige effecten op, zowel in het gedrag als betreffende de begeleidende lichamelijke klachten. Bij bijna alle kinderen normaliseerde de stoelgang. Opvallend was dat na 6 maanden helemaal geen klachten meer werden genoemd in relatie tot eczeem, huidproblemen en vermoeidheid. Veel ouders gingen er van uit dat het voedingstraject een belangrijke rol gespeeld had bij de verbetering van klachten en gaven een hoge waardering. De meeste effecten op het gedrag werden gezien bij kinderen met een atopische constitutie, de meeste verbetering van lichamelijke klachten werd juist gezien bij de subgroep kinderen zonder atopische constitutie en bij de subgroep kinderen zonder voedingsintolerantie. Vrijwel alle kinderen konden het voedingstraject goed volhouden en werd door ouders hoog gewaardeerd. 67% van de kinderen had daadwerkelijk probiotica gebruikt. Bij de groep kinderen die probiotica hadden gebruikt bleek vanuit de ervaring van de diëtiste en ouders dat mede door het probiotica gebruik het ontlastingspatroon en buikklachten verbeterden, zeker als er sprake was van obstipatie. Er waren geen duidelijke verschillen in gedragsverbetering en lichamelijke klachten volgens de vragenlijsten t.o.v. de groep die geen probiotica gebruikt had. Samenvatting 5

6 In het algemeen concluderen wij dat een individueel voedingstraject met probiotica als onderdeel van de integrale behandeling bij kinderen met autisme of ADHD gewenst is in het kader van het verbeteren van gedrag en lichamelijke klachten. 6 Evaluatie van een voedingstraject

7 1 Inleiding en achtergrond ADHD (aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis) en autisme zijn beide kinderpsychiatrische aandoeningen. Volgens de DSM-IV wordt het gedrag van kinderen met ADHD gekenmerkt door o.a. hyperactief, impulsief gedrag, concentratieproblemen, rusteloosheid en leermoeilijkheden. Kinderen met een diagnose in het autisme spectrum hebben vaak beperkingen in sociale interactie en communicatie. De prevalentie van beide condities groeit. ADHD komt voor bij 3 tot 5% en autisme bij 1 tot 2% van alle kinderen wereldwijd. ADHD en autisme worden beide beschouwd als complexe en multifactorieel bepaalde aandoeningen, waarbij zowel erfelijke als omgeving gerelateerde factoren een rol kunnen spelen. De symptomen zijn al aanwezig in de kindertijd en werken veelal belemmerend bij het dagelijks maatschappelijk functioneren op meerder gebieden. Behandeling ADHD en autisme Tot op heden is de behandeling van zowel ADHD als autisme voornamelijk gebaseerd op ouderbegeleiding en educatie, medicatie en cognitieve gedragstherapie. Medicatie kan bij veel kinderen met ADHD de symptomen op korte termijn (gedeeltelijk) verbeteren, maar op de langere termijn zijn de resultaten vooralsnog teleurstellend en is er kans op bijwerkingen (bv. negatief invloed op de stemming). Daarom is er veel aandacht voor de ontwikkeling van integrale en multidimensionale behandelingsprotocollen. Tot nu toe is voeding geen vast onderdeel van de behandeling van ADHD of autisme (Trimbos Instituut 2005). Relatie tussen ADHD, autisme en voeding Feingold was één van de eerste wetenschappers die een relatie tussen voeding en ADHD vermoedde. Hij stelde dat kinderen met ADHD mogelijk allergisch of overgevoelig zijn voor kunstmatige voedingsstoffen, zoals kleur- en smaakstoffen. De resultaten van onderzoeken naar zijn theorie waren helaas teleurstellend, wetenschappers konden geen overtuigend bewijs vinden voor zijn theorie over ADHD en voeding. Ook studies waarbij bijvoorbeeld één of meerdere voedingscomponenten worden geëlimineerd, zoals een glutenvrij dieet, suikervrije voeding of het elimineren van chocolade lieten geen duidelijke effecten op de symptomen van ADHD (Burbach 2010; Buitelaar 1996; Carter 1993, Arnold 1999; Hill 2001). Er werd ook geen bewijs gevonden voor suppletie met vitaminen of kruiden (Arnold 1999; Hill 2001) of zink, ijzer of magnesium suppletie (Arnold 2011; DiGirolamo 2010; Konofal 2008) of omega 3/6 vetzuren suppletie (RIVM 2009). Daarentegen werd wel bewijs gevonden voor de effectiviteit van een individueel eliminatiedieet bij geselecteerde groepen kinderen (Arnold 1999; Breakey 1997). Toch is een groeiend besef onder zorgverleners dat de kwaliteit en individuele samenstelling van onze gehele voeding, en niet zozeer de specifieke voedingsstoffen, bepalende invloed kan hebben op onze algehele gezondheid, maar ook op ons gedrag. RED dieet In Nederland heeft Lidy Pelsser veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen voeding en ADHD (2009a, 2011). Zij ontwikkelde en bestudeerde de effecten van het RED dieet (Restricted Elimination Diet), een eliminatiedieet, dat gebruikt wordt om te onderzoeken voor welke producten een kind Inleiding en achtergrond 7

8 overgevoelig is. Gedurende enkele weken worden producten vermeden waarvan bekend is dat ze regelmatig voor voedselallergieën zorgen. Vervolgens worden stuk voor stuk voedingsmiddelen geherintroduceerd. Wanneer de ADHD klachten weer verergeren, wordt dit voedingsmiddel weer uit het dieet gehaald. Veelvoorkomende voedselallergieën bij kinderen met ADHD bestaan voor koemelk, kaas, eieren, chocolade, noten en citrusvruchten. Uit de studie van Pelsser bleek dat de effecten van het RED dieet beter waren dan medicatie. Verder concludeerde zij dat 60% van de kinderen lijdt aan food-induced ADHD (FI-ADHD), wat betekent dat een groot deel van de kinderen overgevoelig is voor bepaalde voedingsbestanddelen (Pelsser 2009b). Kinderen die geen verbetering in gedrag lieten zien na een RED dieet werden gediagnosticeerd als Classic-ADHD (C- ADHD). Ook lichamelijke klachten verbeterden door het dieet (Pelsser 2010). Deze verbetering van lichamelijke klachten staat voor een deel los van de gedragsveranderingen. Er was geen verschil in verbetering van lichamelijke klachten tussen kinderen met of zonder een atopische constitutie. Hoewel het RED dieet als een effectieve interventie voor ADHD door het Nederland Jeugdinstituut is erkend, is er nog steeds controverse. Hypersensitiviteit en (niet)-allergische reactie ADHD en autisme komen vaker voor bij kinderen met coeliakie (Zelnik 2004: Niederhofer 2006). Lichamelijke klachten zoals buikpijn, eczeem, astma, hoofdpijn, bedplassen en slaapstoornissen (Hansen 2011) worden vaker gerapporteerd door ouders van kinderen met ADHD (Kaplan 1989; Carter 1993; Hammerness 2005: Hansen 2011). Omdat ADHD en allergische aandoeningen vaker in combinatie voorkomen, namelijk ongeveer 40% van de kinderen met ADHD heeft ook een allergische aandoening, (Egger 1985) wordt aan een oorzakelijk verband tussen allergieën en ADHD gedacht (Egger 1985, Egger 1992; Marshall 1989). Hypersensitiviteit wil zeggen dat er objectief reproduceerbare symptomen bestaan, die veroorzaakt worden door een bepaalde stimulus in een dosering die door gezonde personen geen klachten zou veroorzaken (Johansson 2004). Als een kind ADHD klachten krijgt na het eten van een specifiek voedingsmiddel en daarbij ook in een bloedtest specifieke Ig stijging laat zien voor dit voedingsmiddel, zou dat kunnen wijzen op hypersensitiviteit. Hierbij wordt gesuggereerd dat ADHD beschouwd kan worden als een (niet-)allergische hypersensitiviteitsaandoening (Johansson 2004). Bij kinderen met food-induced ADHD zonder dat daarbij een allergische reactie kan worden aangetoond, kan er sprake zijn van een niet-allergische overgevoeligheid, waarbij medicamenteuze, toxische (Carter 1993) of epigenetische (Jones 2010; Mill 2008) mechanismen een rol kunnen spelen. Relatie darm en brein Gezien de hoge comorbiditeit van functionele darmklachten en psychiatrische stoornissen zou zelfs het functioneren van de darm-brein as (de koppeling tussen darmen en het centrale zenuwstelsel) een rol kunnen spelen bij ADHD (Van Oudenhove 2004) of autisme. Bovendien is modulatie van gedrag via darmbacteriën en probiotica een ander nieuw en interessant concept (Cryan 2011). 8 Evaluatie van een voedingstraject

9 Huis vol Compassie In 2008 is Huis vol Compassie opgericht in Zwaag met als doel om integrale geestelijke gezondheidszorg te ontwikkelen binnen de GGZ. Huis vol Compassie is een erkende instelling voor medisch specialistische zorg binnen de GGZ en biedt zowel basis GGZ zorg als specialistische GGZ zorg aan kinderen, jeugdigen en volwassenen. Huis vol Compassie biedt reguliere en complementaire zorg vanuit de integrale visie en is de eerste instelling in Nederland die deze integrale visie statutair heeft vastgelegd. Bij Huis vol Compassie staan de cliënten centraal. Er wordt gestreefd naar een persoonlijke benadering, aandacht voor levensstijl en aangesloten bij de mogelijkheden/sterke kanten van een cliënt. Kenmerkend voor de visie is dat zowel het psychologisch functioneren als het lichamelijk functioneren en het functioneren van de persoon in zijn omgeving belangrijk gevonden wordt. Het multidisciplinaire behandelteam bestaat uit en kinderen jeugdpsychiater, een psychotherapeut, GZ-psychologen, een systeemtherapeut, een creatief therapeut, een diëtist, kinder- en jeugdpsychologen en orthopedagogen. De intakes worden verzorgd door de psychiater en een psychotherapeut samen met een mede behandelaar. De integrale behandeling wordt per individu bepaald en kan bestaan uit combinaties van advies, ouderbegeleiding, psycho-educatie, psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, creatieve therapie, oplossingsgerichte therapie, systeemtherapie, running therapie, medicatie, hartcoherentie training, mindfulness, en/ of een individueel voedingstraject. Behandelingen kunnen zowel individueel als in groepen plaatsvinden. Individueel voedingstraject bij Huis vol Compassie Gedurende het individuele voedingstraject worden kinderen en ouders gecoacht door de diëtiste van het Huis vol Compassie. Het voedingspatroon wordt in kaart gebracht. Ouders krijgen uitleg en advies. Op basis van het voedingspatroon, klachten en overgevoeligheden wordt een individueel advies gegeven. Het advies is gebaseerd op een volwaardig voedingspatroon dat overeenkomt met de aanbevolen hoeveelheden van de gezondheidsraad. Dit advies kan variëren van het meer eten van groente en fruit of eiwitrijke producten, of het (tijdelijk) elimineren van voedingsmiddelen zoals bijvoorbeeld suiker, zuivel of gluten. Aanvullend worden probiotica en op indicatie voedingssupplementen geadviseerd. Ook wordt er rekening gehouden met de belasting van het dieet voor het kind en het gezin en kunnen ouders er bijvoorbeeld alleen voor liezen om minder toegevoegde suikers te gebruiken. Vaak wordt een IgG test verricht om mogelijke overgevoeligheden te bevestigen. Tijdens de eerste maanden van de behandeling zorgt het voedingstraject ervoor dat lichamelijke, psychische en emotionele symptomen bij de kinderen stabiliseren. Dit wordt noodzakelijk geacht voordat gestart wordt met activiteiten binnen de integrale behandeling die een hogere cognitie en focus vragen van de kinderen. In de daaropvolgende fase van de integrale behandeling wordt een individuele keuze gemaakt uit het behandelingsaanbod van het Huis vol Compassie. In deze fase zijn kinderen er bijvoorbeeld klaar voor om te werken aan oplossingen in het dagelijks leven, om verschillende communicatietechnieken te leren en om te gaan met angst en emoties. Inleiding en achtergrond 9

10 Aanleiding tot wetenschappelijke evaluatie De ervaringen met het voedingstraject en het gebruik van probiotica zijn zeer positief bij het Huis vol Compassie. Behandelaars zien regelmatig verbetering in gedrag en lichamelijke klachten bij kinderen met ADHD en autisme, die zij linken aan het individuele voedingstraject. Ook meldden ouders dat kinderen door het voedingstraject beter in hun vel te zitten, rustiger en gemotiveerder zijn. Probiotica worden vaak geadviseerd, maar niet altijd gebruikt vanwege de kosten ervan. Door het individuele voedingstraject met probiotica, als belangrijk onderdeel van de integrale aanpak bij het Huis vol Compassie, ook wetenschappelijk te evalueren, zouden we meer te weten kunnen komen over de mogelijke positieve effecten van deze aanpak. Zo zouden we een veelbelovende aanpak met een wetenschappelijke basis kunnen ondersteunen en zodoende verder implementeren. 10 Evaluatie van een voedingstraject

11 2 Vraagstelling en onderzoeksdoel Met dit onderzoek wordt geëvalueerd wat de mogelijke effecten zijn van het individuele voedingstraject met probiotica, als belangrijk onderdeel van het integraal, multidisciplinair behandelingsprogramma bij het Huis vol Compassie. De hypothese is dat kinderen met autisme of ADHD en daarbij ook lichamelijke klachten voordeel hebben van het volgen van een individueel voedingstraject met probiotica binnen een integraal, multidisciplinair behandelingsprogramma. De verwachting is dat het gedrag verbetert, maar ook fysieke klachten afnemen. Daarnaast is de verwachting dat de subgroep kinderen met atopische constitutie vaker gunstig zullen reageren op voedingsinterventies. Naast het evalueren van deze mogelijke effecten, zijn belangrijke doelen van het onderzoek om 1) Inzicht te krijgen welke aspecten van het gedrag en/of lichamelijke klachten tijdens de behandeling veranderen en in welke mate. 2) Inzicht te krijgen welke specifieke doelgroep het meest baat heeft bij het individuele voedingstraject (ADHD, autisme, met of zonder atopische constitutie, met of zonder voedselintolerantie) en 3) gegevens te krijgen over de werkelijke dagelijkse praktijk en uitvoering van een individueel voedingstraject met probiotica. Op deze manier kan dit onderzoek een bijdrage leveren aan het informeren van de klinische praktijk en het ontwikkelen van hypotheses voor vervolg onderzoek. Vraagstelling en onderzoeksdoel 11

12

13 3 Onderzoeksopzet Het gaat hier om een observationele pilot studie, waarbij de deelnemers fungeren als hun eigen controle in de loop van de studie. Het doel was om minimaal 20 kinderen te includeren die voldeden aan de volgende inclusiecriteria: 1) Leeftijd 4-12 jaar. 2) Diagnose ADHD of autisme. 3) Starten met een integrale behandeling bij Huis vol Compassie, inclusief een individueel voedingstraject. 4) Aanwezigheid van minimaal één lichamelijke klacht (buikpijn, groeipijn, hoofdpijn, eczeem, ongebruikelijke dorst of zweten, huidproblemen, vermoeidheid, gastro-intestinale klachten of slaapproblemen). Om te kunnen bepalen of de behandeling een verbetering zou geven betreffende aspecten van het gedrag en lichamelijke klachten werd een nul meting verricht voordat de behandeling gestart werd. Hiervoor werden twee gevalideerde gedragsvragenlijsten (CBCL en SDQ) gebruikt en een uitgebreide diëtiek intake vragenlijst, waar de behandelaars van Huis vol Compassie normaalgesproken al gebruik van maakten. Zie verdere informatie over deze vragenlijsten in hoofdstuk 4. Na 3 maanden en na 6 maanden werden follow-up metingen verricht. Hierbij werd ook naar ervaringen en waardering van ouders gevraagd. Daarnaast werd ook de behandelend diëtiste gevraagd naar haar ervaring. Tijdschema: Meting 1 (intake, baseline waarden) Intake door diëtiste Demografische gegevens (leeftijd, geslacht, diagnose) Child Behaviour Checklist (CBCL) Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) Diëtiek intake vragenlijst: o.a. atopie, allergie, voedseltolerantie, voedingsgewoonten, gedrag in relatie tot voeding, ontlasting (Bristol Stool Chart), lichamelijke klachten, verwachtingen Physical Complaints Questionnaire (PCQ) Meting 2 (3 maanden na start behandeling) Diëtiek vragenlijst: (veranderingen) in voedseltolerantie, gedrag in relatie tot voeding, voedingsgewoonten, ontlasting (Bristol Stool Chart), probiotica gebruik, lichamelijke klachten, bijwerkingen, compliance en subjectieve resultaten Physical Complaints Questionnaire (PCQ) Meting 3 (6 maanden na start behandeling) Child Behaviour Checklist (CBCL) Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) Diëtiek vragenlijst: (veranderingen) in voedseltolerantie, gedrag in relatie tot voeding, voedingsgewoonten, ontlasting (Bristol Stool Chart), probiotica gebruik, lichamelijke klachten, bijwerkingen, compliance, subjectieve resultaten en tevredenheid met de behandeling. Physical Complaints Questionnaire (PCQ) Onderzoeksopzet 13

14

15 4 Materiaal en methode Inclusie voor deze studie vond plaats tussen april 2014 en april 2016 in het Huis vol Compassie. Kinderen en ouders die voldeden aan de inclusiecriteria kregen schriftelijk en mondeling uitleg over het onderzoek. De intake en screening werd gedaan door de hoofdbehandelaar of klinisch psycholoog. De psychiatrische diagnose werd gesteld volgens de DSM-IV en overlegd in het multidisciplinaire team. Indien dat geïndiceerd was, werd nog een aanvullende psychologische evaluatie verricht om de diagnose te kunnen stellen. De kinderen die geïncludeerd werden in de observationele studie startten allemaal met het individuele voedingstraject als onderdeel van het integrale behandelingsprogramma. De start van de behandeling werd gerekend vanaf het intakegesprek met de diëtiste. De wachttijd tot de intake bij de diëtiste was maximaal 3 weken. Gedurende het voedingstraject werden de kinderen en ouders gecoacht door de diëtiste. Hierbij werd het voedingspatroon in kaart gebracht, kregen ouders uitleg en advies en werd op basis van het voedingspatroon, klachten en overgevoeligheden een individueel advies gegeven. Daarnaast werden zo nodig voedingssupplementen geadviseerd. Aan alle kinderen werd probiotica aangeboden. Deze probiotica werden voor het onderzoek gratis ter beschikking gesteld door Winclove Probiotics (Ecologic Barrier, in Nederland op de markt als Orthiflor Protect). Bij het intake gesprek werden naast de intake diëtiek vragenlijst en de PCQ, tevens demografische gegevens genoteerd in het CRF. Na de start van het voedingstraject zag de diëtiste het kind normaalgesproken tweewekelijks voor vervolgconsulten. Na 3 en na 6 maanden, werd tijdens het consult opnieuw de diëtiek vragenlijst en de PCQ invult. De twee gedragsvragenlijsten (CBCL en SDQ) werden door de ouders voorafgaand aan het onderzoek en na 6 maanden digitaal ingevuld en door de onderzoeker verzameld uit de Routine Outcome Meaures van het elektronische dossier. Vragenlijsten Child Behaviour Checklist (CBCL) De CBCL is een gevalideerde vragenlijst betreffende gedrag en vaardigheden en wordt tijdens dit onderzoek op twee momenten gemeten. Voorafgaand aan de behandeling en 6 maanden na de start van de behandeling. De vragenlijst bestaat uit 140 items en wordt ingevuld door de ouders. Er is een vragenlijst specifiek voor kinderen van 1,5 tot 5 jaar en een vragenlijst voor kinderen van 6 tot 18 jaar. Beide vragenlijsten werden tijdens dit onderzoek gebruikt. Gedrag wordt ingedeeld in acht probleemschalen: 1. Teruggetrokken/depressief, 2. Lichamelijke aandoeningen, 3. Angstig/depressief, 4. Sociale problemen, 5. Cognitieve problemen, 6. Aandacht stoornissen, 7. Afwijkend gedrag en 8. Agressief gedrag. De eerste drie probleemschalen vormen samen de schaal internaliseren en de laatste twee probleemschalen externaliseren. Alle vragen samen vormen de schaal totale problematiek. De vragen over vaardigheden vormen de schalen: activiteiten, sociaal en school. Gezamenlijk vormen zij de schaal totale vaardigheden. Er wordt gekozen om standaard de ingevulde CBCL van de moeder te gebruiken voor het onderzoek, als die niet is ingevuld wordt de CBCL van de vader gebruikt. Materiaal en methode 15

16 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) De SDQ is een gevalideerde vragenlijst naar de sociaal-emotionele gezondheid bij kinderen (4-16 jaar) en wordt tijdens dit onderzoek ook op twee momenten gemeten (Muris 2003; Widenfelt van 2003). Voorafgaand aan de behandeling en 6 maanden na de start van de behandeling. De vragenlijst bestaat uit 25 items en wordt ingevuld door de ouders. De SDQ meet zowel de sociaalemotionele problemen als de sterke kanten: De vragenlijst bestaat uit vijf schalen: 1. Emotionele symptomen, 2. Gedragsproblemen, 3. Hyperactiviteit/ aandachtproblemen, 4. Problemen met vrienden en 5. Pro-sociaal gedrag. Er wordt gekozen om standaard de ingevulde SDQ van de moeder te gebruiken voor het onderzoek, als die niet is ingevuld wordt de SDQ van de vader gebruikt. Physical Complaints Questionnaire (PCQ) De PCQ is een vragenlijst naar lichamelijke klachten bij ADHD, ontwikkeld door Pelsser in 2010, en wordt tijdens dit onderzoek op drie momenten gemeten. Voorafgaand aan de behandeling, 3 en 6 maanden na de start van de behandeling. De vragenlijst bestaat uit 18 items en wordt ingevuld door ouders. De PCQ heeft acht sub domeinen: 1. Pijn, 2. Ongebruikelijke dorst en zweten, 3. Eczeem, 4. Astma of persisterende verkoudheid, 5. Huidproblemen, 6.Vermoeidheid, 7. Gastro-intestinale problemen en 8. Slaapproblemen. Een domein wordt als aanwezig beschouwd als er gescoord wordt met een 2 (meerdere keren per week) of een 3 (dagelijks). Een klacht wordt als niet aanwezig beschouwd als de score 0 of 1 is voor alle items binnen het domein. Diëtiek vragenlijst De diëtiek vragenlijst werd ontwikkeld vanuit een al eerder gebruikte diëtiek vragenlijst in Huis vol Compassie gezamenlijk met de diëtisten van Huis vol Compassie en de onderzoekers van het Louis Bolk Instituut. Deze vragenlijst werd tijdens dit onderzoek op drie momenten afgenomen tijdens het consult door de diëtiste. Voorafgaand aan de behandeling een specifieke intake diëtiek vragenlijst en na 3 en 6 maanden na de start van de behandeling een follow-up diëtiek vragenlijst. In de intake diëtiek vragenlijst worden de volgende onderwerpen gestructureerd uitgevraagd: atopie, voedseltolerantie, voedingsgewoonten, gedrag in relatie tot voeding, lichamelijke klachten, en verwachtingen. In de follow-up diëtiek vragenlijst wordt gevraagd naar: evt. veranderingen in voedseltolerantie, gedrag in relatie tot voeding, voedingsgewoonten, probiotica gebruik, lichamelijke klachten, bijwerkingen, compliance, mogelijke effecten en subjectieve resultaten en tevredenheid met de behandeling. Van atopische constitutie is sprake als er allergie gerelateerde klachten zijn geweest en dit vastgesteld is door een arts. Van voedselintolerantie is sprake als deze is vastgesteld door een arts of door een IgG test. De Bristol Stool Chart De Bristol stoelgangschaal is een kaart waarbij ontlasting op basis van de consistentie in zeven categorieën wordt verdeeld. Gezonde ontlasting hoort een aaneengesloten worst te zijn, dus niet keutelig of een serie losse worstjes. Types 1 en 2 wijzen op obstipatie. Types 3 en 4 zijn de 'ideale uitscheidingtypes'. Types 5 tot en met 7 neigen naar diarree. 16 Evaluatie van een voedingstraject

17 Interview naar ervaring van de diëtiste Aan het einde van het onderzoek werd de behandelend diëtiste gevraagd naar haar ervaringen rondom de mogelijke effecten van het voedingstraject. Ook werd specifiek gevraagd naar positieve en negatieve ervaringen betreffende gedragsverandering en compliance. Daarnaast werd specifiek gevraagd naar de ervaringen met probiotica in de praktijk. Statistische analyses Er werd beschrijvende en vergelijkende statistiek verricht betreffende de demografische gegevens en uitgangsmeetwaarden, als ook voor de twee follow-up tijdstippen. Deze werden uitgedrukt in gemiddelde scores. Een overzicht werd gemaakt voor de uitkomstwaarden op de verschillende tijdstippen voor: Gedrag en vaardigheden (CBCL), sociaal-emotionele gezondheid (SDQ), lichamelijke klachten (PCQ), vorm van de ontlasting (Bristol Stool Chart), gebruik van probiotica tijdens het voedingstraject, compliance, ervaringen van ouders en tevredenheid van ouders over de behandeling. Als onderdeel van de observationele studie werd ook specifiek gekeken worden naar verschillen tussen kinderen met al dan niet een atopische aanleg en naar verschillen tussen kinderen met autisme en ADHD. Materiaal en methode 17

18

19 5 Resultaten Alle nieuwe patiënten bij het Huis vol Compassie, die voldeden aan de inclusiecriteria en in aanmerking kwamen voor een individueel voedingstraject als onderdeel van een integrale behandeling, werden gevraagd om mee te doen aan het onderzoek. Tussen april 2014 en april 2016 werden 24 kinderen geïncludeerd. Van deze kinderen hebben in totaal 21 kinderen de 6 maanden van het individuele voedingstraject geheel doorlopen. De overige 3 kinderen zijn na inclusie niet gestart met het voedingstraject. De redenen hiervan waren van logistieke aard, zoals voortzetting van de behandeling in een ander ziekenhuis of door familiaire omstandigheden niet bij de diëtiste kunnen komen. Tabel 1. Beschrijving van de verzamelde gegevens Diëtiek vragenlijst CBCL SDQ PCQ Bristol Stool Totaal N=21 Totaal N=21 Totaal N=21 Totaal N=21 Totaal N=21 Baseline 20 (95%) 19 (90%) 20 (95%) 13 (62%) 18 (86%) Na 3 maanden 19 (90%) Geen meetmoment Geen meetmoment 13 (62%) Geen meetmoment Na 6 maanden 21 (100%) 13 (62%) 13 (62%) 8 (38%) 17 (81%) De baseline meting werd verricht bij 21 kinderen. Tabel 1 geeft aan welke gegevens we van de verschillende kinderen tijdens het onderzoek hebben kunnen verzamelen. De reden dat soms de diëtiek vragenlijst niet ingevuld is ligt enerzijds aan het feit dat één baseline vragenlijst niet bewaard is door de diëtiste en anderzijds dat 2 kinderen wegens logistieke redenen niet op het 3 maanden consult zijn verschenen. Vaak liep het voedingstraject samen met andere trajecten binnen het Huis vol Compassie, waardoor er meerdere afspraken per week waren en de afspraak bij de diëtist werd afgezegd. De gedragsvragenlijsten (CBCL en SDQ) zijn minimaal twee keer naar de ouders verstuurd. Helaas hebben sommige ouders zonder duidelijke reden de follow-up vragenlijst niet ingevuld. De lichamelijke klachtenvragenlijst (PCQ) werd door tijdgebrek ook niet altijd ingevuld door de diëtiste. Tabel 2 Baseline gegevens deelnemende kinderen Kenmerk Totale groep N=21 Geslacht (N / %) Jongens 5 24% Meisjes 16 76% Leeftijd (jaar) Totale groep 8,2 Jongens 8,0 Meisjes 7,7 Diagnose (N / %) ADHD 18 86% Autisme 3 14% Atopische constitutie (N / %) Atopie 9 43% Geen atopie 11 52% Onbekend 1 5% Voedselintolerantie (N / %) Voedselintolerantie 13 62% Geen voedselintolerantie 8 38% Atopische constitutie én voedselintolerantie (N / %) 7 33% Resultaten 19

20 Karakteristieken van de deelnemende kinderen 21 kinderen werden geïncludeerd in de studie. In tabel 2 zijn de karakteristieken van de deelnemende kinderen beschreven. Er waren 16 meisjes en 5 jongens. De hele groep had een gemiddelde leeftijd van 8,2 jaar. Er waren 18 kinderen met de diagnose ADHD en 3 met de diagnose autisme. Bij 43% van de kinderen was er sprake van een atopische constitutie en bij 62% was er sprake van een voedselintolerantie. Bij 33% van de kinderen was er sprake van beide condities. Redenen van ouders om mee te doen aan het voedingstraject waren: de hoop dat er positieve effecten zouden optreden op het gedrag (57%), dat de concentratie (43%) zou verbeteren, medicatie zou verminderen (35%), er hulp zou worden geboden bij de keuze van gezonde voeding (29%) of dat er positieve effecten zouden optreden op lichamelijke klachten (14%). Opvallend was dat alle 3 kinderen met autisme ook atopisch waren en een voedingsintolerantie hadden (tabel 3). Tabel 3 Baseline gegevens deelnemende kinderen gesplitst in diagnose: ADHD en autisme Kenmerk N Geslacht % jongen / meisje Leeftijd jaar Atopie % Voedsel intolerantie % Atopie & voedselintolerantie % Totale groep 21 24% / 76% 8,2 43% 62% 33% ADHD 18 22% / 78% 8,3 33% 56% 22% Autisme 3 33% / 67% 7,3 100% 100% 100% Gedrag Met behulp van de CBCL werden gemiddelden berekend op twee meetmomenten voor de totale probleemscore en de totale vaardigheid score. Bij de probleemscore werd nog onderscheid gemaakt in 8 probleemschalen. Hier bleek dat er globale verbetering optrad voor de gemiddelde totale probleemscore met 17,6 punten en gerelateerde sub schalen. Er trad ook een verbetering op voor internaliseren met 5,9 punten tijdens de behandeling. Internaliseren is gebaseerd op de eerste drie probleemschalen. Met behulp van de SDQ werden gemiddelden berekend op twee meetmomenten voor prosociaal gedrag en de totaalscore van sociaal-emotionele gezondheid bij kinderen. Hier bleek geen verandering opgetreden gedurende de 6 maanden van het onderzoek (tabel 4). 20 Evaluatie van een voedingstraject

21 Tabel 4 Baseline en follow-up meetwaarden CBCL en SDQ Baseline N=19 Child Behaviour Checklist (CBCL) Na 6 mnd N=13 Δ na 6 mnd N=13 Totale Vaardigheidscore 15,2 15,1-0,6 geen verandering Totale Probleemscore 62,0 53,8-17,6 verbetering 1. Angstig/Depressief 7,5 5,0-3,8 sterke verbetering 2. Teruggetrokken/Depressief 4,1 3,0-1,1 verbetering 3. Lichamelijke klachten 4,8 3,5-1,4 verbetering 4. Sociale problemen 6,7 5,0-2,3 verbetering 5. Denkproblemen 6,0 4,7-1,9 verbetering 6. Aandachtsproblemen 10,7 10,6-1,6 geen verandering 7. Regelovertredend gedrag 4,0 3,2-1,2 verbetering 8. Agressief gedrag 13,8 12,2-3,5 verbetering Internaliseren 16,5 11,5-5,9 verbetering Externaliseren 17,7 15,5-4,1 geen verandering Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) Prosociaal gedrag (0-10) 7,4 7,4-0,2 geen verandering Totaalscore (0-40) 17,0 15,7-1,9 geen verandering Alle waarden zijn gemiddelden, Δ = verandering t.o.v. baseline Van verbetering is sprake als na 6 maanden de waarde >25% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Van sterke verbetering is sprake als na 6 maanden de waarde >50% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Lichamelijke klachten en ontlasting Lichamelijke klachten: Met behulp van de PCQ werden gemiddelden berekend op drie meetmomenten voor alle 8 domeinen van lichamelijke klachten (1.pijn 2.ongebruikelijke dorst of zweten 3.eczeem 4.astma of persisterende verkoudheid 5.huidproblemen 6.vermoeidheid 7.gastroentestinale klachten en 8. slaapproblemen). Er wordt eerst keken naar het gemiddelde aantal domeinen met klachten. Daarnaast wordt er een gemiddelde score gegeven van de aanwezigheid van klachten uit de desbetreffende domeinen. Er blijkt dat het totaal aantal domeinen met lichamelijke klachten gemiddeld afneem in de loop van de behandeling, met de grootste afname na 6 maanden met 1,6 domein. De lichamelijke klacht die het sterkst afneemt is vermoeidheid. Opvallend is dat na 6 maanden helemaal geen klachten meer worden genoemd in relatie tot eczeem, huidproblemen en vermoeidheid (tabel 5). Ontlasting: De vorm van de ontlasting volgens de Bristol Stool Chart was bij aanvang van het voedingstraject normaal bij 44% van de kinderen, 28% van de kinderen had obstipatie, 11% diarree, en 17% wisselend obstipatie en diarree. Na de 6 maanden van het voedingstraject was bij 56% van de kinderen de stoelgang genormaliseerd, bij 31% was de stoelgang normaal gebleven en bij 1 kind veranderd van obstipatie naar diarree en bij een ander kind veranderd van normaal naar diarree (tabel 5). Resultaten 21

22 Tabel 5 Follow-up meetwaarden lichamelijke klachten (PCQ) en Bristol Stool Chart Physical Complaints Questionnaire (PCQ) Baseline N=13 Na 3 mnd N=13 Na 6 mnd N=8 Δ na 3 mnd N=10 Δ na 6 mnd N=7 Totaal aantal domeinen met klachten 2,5 2,2 1,5-8% -66% Domein 1: Pijn* 40% 20% 30% -26% -37% Domein 2: Ongebruikelijke dorst of zweten* 40% 50% 10% +26% -74% Domein 3: Eczeem* 10% 10% 0% = -100% Domein 4: Astma of persist. verkoudheid* 20% 20% 10% -43% -62% Domein 5: Huidproblemen* 20% 20% 0% = -100% Domein 6: Vermoeidheid* 40% 20% 0% -78% -100% Domein 7: Gastroentestinale klachten* 50% 40% 50% = -31% Domein 8: Slaapproblemen* 30% 50% 50% +65% = Vorm ontlasting (Bristol Stool Chart) Baseline N=18 Na 6 mnd N=17 Δ na 6 mnd N=16 Normaal 8 (44%) 15 (88%) -5 normaal gebleven (31%) Obstipatie 5 (28%) Diarree 2 (11%) 2 (12%) Obstipatie/diarree 3 (17%) -9 genormaliseerd (56%) -1 van obstipatie naar diarree (6%) -1 van normaal naar diarree (6%) *Percentage kinderen met klachten in een specifiek domein. Klachten in een domein worden als aanwezig beschouwd als deze gescoord worden met een 2 (meerdere keren per week) of een 3 (dagelijks). Een klacht wordt als niet aanwezig beschouwd als de score 0 of 1 is voor alle items binnen het domein. Δ = verandering t.o.v. baseline. Van verbetering is sprake als de waarde >50% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Gebruik probiotica tijdens voedingstraject Aan alle deelnemende kinderen is probiotica aangeboden tijdens het voedingstraject. Hiervan heeft 67% ook daadwerkelijk probiotica gebruikt. Opvallend is dat alle drie de kinderen met de diagnose autisme in deze studie geen probiotica hebben gebruikt tijdens de behandeling. En daarnaast valt op dat kinderen uit de groep die geen probiotica wilde gebruiken veel vaker een atopische aanleg en/of een voedselintolerantie hadden (tabel 6). Het aantal en type lichamelijke klachten voorafgaand aan de studie in de groep kinderen die probiotica is gaan gebruiken is vergelijkbaar met de groep kinderen die dat niet is gaan doen (zie verderop in tabel 10b). Tabel 6 Baseline gegevens deelnemende kinderen die al dan niet probiotica gebruikt hebben tijdens het voedingstraject Kenmerk N Geslacht % jongen / meisje Leeftijd jaar Diagnose % ADHD / autisme Atopie % Voedsel intolerantie % Atopie & voedselintolerantie % Totale groep 21 24% / 76% 8,2 86% / 14% 43% 62% 33% Probiotica 14 21% / 79% 8,1 100% / 0% 29% 57% 21% Geen probiotica 7 29% / 71% 8,3 57% / 43% 71% 71% 57% Van de groep die wel probiotica wilden gebruikten als onderdeel van het voedingstraject gebruikte ongeveer tweederde probiotica vanaf de start van het voedingstraject, het overige derde deel startte met probiotica vanaf het tweede consult. Bij deze kinderen werd bewust gekozen voor stapsgewijze aanpassingen in het voedingspatroon en pas te starten met probiotica vanaf het tweede consult, omdat er anders te veel tegelijk veranderd zou worden. 22 Evaluatie van een voedingstraject

23 Als redenen om geen probiotica te willen gebruiken werden genoemd: dat ouders het al eens geprobeerd hadden en/of er niets van verwachtten of dat het kind zelf geen probiotica wilde slikken. Tijdens het voedingstraject gaven 4 ouders spontaan positieve opmerkingen over het effect van probiotica: Met probiotica gaat het kind nu dagelijks naar toilet, probiotica helpt tegen de buikpijn, door de probiotica heeft het kind geen uitslag meer en probiotica helpt goed. Eén ouderpaar maakte de opmerking geen verschil te bemerken van probiotica en stopte ermee voor het einde van het onderzoek. Compliance en tevredenheid Het merendeel van de kinderen kon de het voedingstraject goed volhouden. Na 3 maanden rapporteerden 57% ouders dat het goed vol te houden was, en na 6 maanden zelfs 81% van de ouders. Na 6 maanden werden er door de ouders rapportcijfers gegeven betreffende de tevredenheid met de behandeling. De gehele integrale behandeling bij Huis vol Compassie werd gewaardeerd met een 8, het voedingstraject kreeg gemiddeld een 7,9 (tabel 7). Tabel 7 Compliance en tevredenheid Compliance (volhouden behandeling) Na 3 mnd N=21 Na 6 mnd N=21 goed 12 57% 17 81% Tevredenheid met Integrale behandeling (N=21) redelijk 3 14% 4 19% slecht 3 14% 0 0% onbekend 3 14% 0 0% tevreden 19 Cijfer: 8,0 N=16 niet tevreden 1 onbekend 1 Tevredenheid met Voedingstraject (N=21) tevreden 20 Cijfer: 7,9 N=20 niet tevreden 0 onbekend 1 Ervaring ouders over de effecten van de behandeling Na 3 en 6 maanden is aan de ouders gevraagd wat hun ervaring was betreffende het voedingstraject. Het merendeel van de ouders gaf aan dat ze in de loop van het voedingstraject verbeteringen zag in het gedrag van hun kind. Na 3 maanden vertelden 76% van de ouders verbeteringen te zien en na 6 maanden zagen zelfs 90% van de ouders verbeteringen in het gedrag van hun kind. Daarnaast zag bijna de helft van de ouders (43%) na 6 maanden ook verbeteringen rondom lichamelijke klachten bij hun kind. De reden van de verbetering werd door bijna alle ouders (95%) gerelateerd aan de integrale behandeling bij het Huis vol Compassie. Daarbij gaven 86% van de ouders aan dat het voedingstraject hierbij een belangrijke rol had gespeeld, 48% zag een belangrijke rol van de ouderbegeleiding, 19% vond dat de begeleiding via school ook een belangrijke rol gespeeld had, en 14% noemde de medicatie als oorzaak van de verbetering. Resultaten 23

24 Wanneer verbetering? Eénderde van de ouders (29%) vertelde dat de verbetering bij hun kind al direct na de start van het voedingstraject optrad. Bij 33% trad de verbetering geleidelijk op, een aantal maanden na de start van het voedingstraject. 14% van de ouders gaf aan dat de verbetering pas optrad na de start van de medicatie. Van de overige kinderen is onbekend wanneer de verbetering begon op te treden. Mogelijke invloed van atopische, voedselintolerantie, diagnose of probiotica gebruik Atopische constitutie Van atopische constitutie is sprake als er allergie gerelateerde klachten zijn geweest en dit vastgesteld is door een arts. Als de groep wordt gesplitst in kinderen die al dan niet een atopische aanleg hebben valt m.n. op dat de kinderen met een atopische aanleg voorafgaand aan de behandeling bijna twee maal zo slecht scoren dan de kinderen zonder atopie op totale gedragsproblemen in de CBCL. Na 6 maanden treedt een percentueel iets sterkere verbetering op in de groep met kinderen met atopische aanleg (tabel 8a). Als gekeken wordt naar begeleidende lichamelijke klachten bij kinderen met en zonder atopische constitutie zijn de uitgangsklachten globaal vergelijkbaar. Na 6 maanden behandeling namen de lichamelijke klachten bij beide groepen af, met een iets sterkere verbetering bij de niet-atopische groep. Opvallend is dat de verbetering bij de niet-atopische kinderen eerder lijkt in te zetten dan bij de kinderen met atopische constitutie (tabel 8b). Voor de vorm van de ontlasting gold hetzelfde: de uitgangssituatie is gelijk voor beide groepen kinderen, in de loop van de behandeling verbeterde de ontlasting sterk voor beide groepen (tabel 8c). Tabel 8a Atopische aanleg versus geen atopische aanleg - gedrag Atopische constitutie Geen atopische constitutie CBCL Baseline N=9 Na 6 mnd N=8 Δ na 6 mnd N=8 Baseline N=10 Na 6 mnd N=5 Δ na 6 mnd N=5 Totale Vaardigheidscore 14,5 14,9 +0,4 geen verandering 15,8 15,3-2,0 geen verandering Totale Probleemscore 82,3 57,0-22,9 verbetering 43,9 48,8-10,2 geen verandering 1. Angstig/Depressief 10,0 5,6-4,4 verbetering 5,3 4,0-2,8 sterke verbetering 2. Teruggetrokken/Depressief 4,3 3,3-1,0 geen verandering 4,0 2,6-1,2 verbetering 3. Lichamelijke Klachten 6,3 4,1-1,0 geen verandering 3,4 2,6-2,0 sterke verbetering 4. Sociale Problemen 8,9 5,3-3,4 verbetering 4,8 4,6-0,6 geen verandering 5. Denkproblemen 8,5 5,5-2,6 verbetering 3,8 3,4-1,0 verbetering 6. Aandachtsproblemen 12,2 10,5-2,7 geen verandering 9,3 10,8 0,0 geen verandering 7. Regelovertredend gedrag 4,4 3,5-1,4 verbetering 3,7 2,8-0,8 geen verandering 8. Agressief Gedrag 15,3 12,0-4,9 verbetering 12,5 12,6-1,6 geen verandering Internaliseren 21,2 13,0-5,9 verbetering 12,3 9,2-6,0 verbetering Externaliseren 19,8 15,5-5,1 verbetering 15,9 15,4-2,4 geen verandering SDQ Prosociaal gedrag (0-10) 7,7 7,5-0,3 geen verandering 7,4 7,4-0,2 geen verandering Totaalscore (0-40) 17,8 16,6-2,5 geen verandering 17,0 15,7-1,9 geen verandering Alle waarden zijn gemiddelden. Δ = verandering t.o.v. baseline Van verbetering is sprake als na 6 maanden de waarde >25% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Van sterke verbetering is sprake als na 6 maanden de waarde >50% veranderd t.o.v. de baseline waarde. 24 Evaluatie van een voedingstraject

25 Tabel 8b Atopische aanleg versus geen atopische aanleg lichamelijke klachten Atopische constitutie Geen atopische constitutie PCQ Baseline N=8 Na 3 mnd N=8 Na 6 mnd N=5 Δ na 3 mnd N=7 Δ na 6 mnd N=4 Baseline N=5 Na 3 mnd N=5 Na 6 mnd N=3 Δ na 3 mnd N=3 Δ na 6 mnd N=3 Aantal domeinen met 2,6 2,4 1,6 0 (0%) -1,3 2,2 1,8 1,3-0,7-2 klachten (gemiddeld) (-50%) (-32%) (-91%) 1: Pijn* 50% 30% 20% -20% -60% 20% 20% 30% = = 2: Ongebruikelijke 40% 50% 0% +25% -75% 40% 40% 30 = -75% dorst of zweten* 3: Eczeem* 10% 10% 0% = = 0% 0% 0% = = 4: Astma of persist. 30% 30% 20% = = 20% 0% 0% -100% -100% verkoudheid* 5: Huidproblemen* 30% 40% 0% +33% -100% 20% 0% 0% -100% -100% 6: Vermoeidheid* 40% 10% 0% -75% -100% 40% 20% 0% -75% -100% 7: Gastroentestinale 50% 40% 60% = = 40% 40% 30% = -75% klachten* 8: Slaapproblemen* 30% 40% 60% +33% = 40% 60% 30% +75% = *Percentage kinderen met klachten in een specifiek domein. Klachten in een domein worden als aanwezig beschouwd als deze gescoord worden met een 2 (meerdere keren per week) of een 3 (dagelijks). Een klacht wordt als niet aanwezig beschouwd als de score 0 of 1 is voor alle items binnen het domein. Δ = verandering t.o.v. baseline. Van verbetering is sprake als de waarde >50% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Tabel 8c Atopische aanleg versus geen atopische aanleg - ontlasting Atopische constitutie Geen atopische constitutie Baseline N=7 Bristol Stool Chart vorm ontlasting Na 6 mnd N=8 Δ na 6 mnd N=7 Normaal 3 (43%) 7 (88%) -3 normaal gebleven (43%) Baseline N=11 Obstipatie 2 (29%) 0-3 genormaliseerd (43%) 3 (27%) 0 Na 6 mnd N=8 Diarree 1 (14%) 1 (12%) -1 van obstipatie naar diarree 1 (10%) 1 (12%) Obstipatie/diarree 1 (14%) 0 Δ = verandering t.o.v. baseline (14%) Δ na 6 mnd N=8 5 (45%) 7 (88%) -1 normaal gebleven (12%) -6 genormaliseerd (75%) -1 van normaal naar diarree (12%) Voedselintolerantie Van voedselintolerantie is sprake als deze is vastgesteld door een arts of door een IgG test. Als de groep wordt gesplitst in kinderen met al dan niet een voedselintolerantie valt op dat de gedragsproblematiek voorafgaand aan de behandeling voor beide groepen vergelijkbaar is. Na 6 maanden wordt bij de groep zonder voedselintolerantie een verbetering in het gedrag gezien in tegenstelling tot de groep kinderen met een voedselintolerantie (tabel 9a). Als gekeken wordt naar begeleidende lichamelijke klachten bij kinderen met en zonder voedselintolerantie zien we dat de kinderen zonder voedselintolerantie iets meer klachten rapporteren, waarbij opvallend genoeg vaker gastro-intestinale klachten, dan de kinderen met een voedselintolerantie. Na 6 maanden behandeling namen de lichamelijke klachten bij beide groepen af, met een iets sterkere verbetering bij de groep zonder voedselintolerantie. Opvallend is dat de verbetering bij de kinderen zonder voedselintolerantie eerder lijkt in te zetten dan bij de kinderen met Resultaten 25

26 een voedseltolerantie (tabel 9b). Voor de vorm van de ontlasting gold hetzelfde: de uitgangssituatie is gelijk voor beide groepen kinderen, in de loop van de behandeling verbeterde de ontlasting sterk voor beide groepen (tabel 9c). Tabel 9a Voedselintolerantie versus geen voedselintolerantie - gedrag Voedselintolerantie Geen voedselintolerantie CBCL Baseline N=12 Na 6 mnd N=9 Δ na 6 mnd N=9 Baseline N=7 Na 6 mnd N=4 Δ na 6 mnd N=4 Totale Vaardigheidscore 16,1 15,7-1,9 geen verandering 13,9 13,8 +2,0 geen verandering Totale Probleemscore 63,5 57,1-12,9 geen verandering 59,9 46,5-27,0 verbetering 1. Angstig/Depressief 7,6 4,8-3,6 verbetering 7,3 5,5-4,0 sterke verbetering 2. Teruggetrokken/Depressief 4,4 3,2-0,5 geen verandering 3,7 2,5-2,3 sterke verbetering 3. Lichamelijke Klachten 4,5 3,9-0,5 geen verandering 5,3 2,8-3,3 sterke verbetering 4. Sociale Problemen 7,1 5,1-2,1 verbetering 6,3 4,8-2,5 verbetering 5. Denkproblemen 6,8 5,2-0,8 geen verandering 5,0 3,5-4,3 sterke verbetering 6. Aandachtsproblemen 10,1 11,2-0,8 geen verandering 11,6 9,3-3,3 verbetering 7. Regelovertredend gedrag 4,7 3,6-1,1 geen verandering 3,1 2,5-1,3 verbetering 8. Agressief Gedrag 15,2 13,4-2,1 geen verandering 11,4 9,5-6,3 sterke verbetering Internaliseren 16,6 11,9-4,3 verbetering 16,3 10,8-9,5 sterke verbetering Externaliseren 19,5 17,0-2,6 geen verandering 14,6 12,0-7,5 sterke verbetering Prosociaal gedrag (0-10) 7,3 7,2-0,7 geen verandering 7,6 7,8 +0,8 geen verandering Totaalscore (0-40) 16,8 16,9 0,0 geen verandering 17,4 13,0-6,3 geen verandering Alle waarden zijn gemiddelden. Δ = verandering t.o.v. baseline Van verbetering is sprake als na 6 maanden de waarde >25% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Van sterke verbetering is sprake als na 6 maanden de waarde >50% veranderd t.o.v. de baseline waarde. Tabel 9b Voedselintolerantie versus geen voedselintolerantie lichamelijke klachten Voedselintolerantie Geen voedselintoleranie PCQ Baseline N=8 Na 3 mnd N=8 Na 6 mnd N=5 Δ na 3 mnd N=7 Δ na 6 mnd N=4 Baseline N=5 Na 3 mnd N=5 Na 6 mnd N=3 Δ na 3 mnd N=3 Δ na 6 mnd N=3 Aantal domeinen met 2,1 2,7 1,2 +0,7-1,5 3,3 1,0 2,0-2,3-1,7 klachten (gemiddeld) (+33%) (-71%) (-70%) (-52%) 1: Pijn* 30% 30% 0% = -100% 50% 0% 70% -60% +60% 2: Ongebruikelijke 30% 60% 0% +100% -100% 50% 30% 30% -60% -60% dorst of zweten* 3: Eczeem* 10% 0% 0% -100% -100% 0% 30% 0% +100% = 4: Astma of persist. 30% 30% 0% = -100% 30% 0% 0% -100% -100% verkoudheid* 5: Huidproblemen* 20% 30% 0% +50% -100% 30% 0% 0% -100% -100% 6: Vermoeidheid* 30% 20% 0% -33% -100% 50% 0% 0% -100% -100% 7: Gastroentestinale 30% 40% 60% +33% = 80% 30% 30% -38% -38% klachten* 8: Slaapproblemen* 20% 60% 40% +200% = 50% 30% 70% -60% = *Percentage kinderen met klachten in een specifiek domein. Klachten in een domein worden als aanwezig beschouwd als deze gescoord worden met een 2 (meerdere keren per week) of een 3 (dagelijks). Een klacht wordt als niet aanwezig beschouwd als de score 0 of 1 is voor alle items binnen het domein. Δ = verandering t.o.v. baseline. Van verbetering is sprake als de waarde >50% veranderd t.o.v. de baseline waarde. 26 Evaluatie van een voedingstraject

27 Tabel 9c Voedselintolerantie versus geen voedselintolerantie - ontlasting Voedselintolerantie Geen voedselintolerantie Baseline N=12 Bristol Stool Chart vorm ontlasting Na 6 mnd N=12 Δ na 6 mnd N=11 Normaal 6 (50%) 10 (83%) -4 normaal gebleven (33%) Baseline N=6 Obstipatie 3 (25%) 0-5 genormaliseerd (42%) 2 (33%) 0 Diarree 2 (33%) 2 (17%) -1 van obstip naar diarr (8%) 2 (33%) 0 Obstipatie/diarree 1 (8%) 0 Δ = verandering t.o.v. baseline -1 van norm naar diarr (8%) Na 6 mnd N=5 Δ na 6 mnd N=5 2 (33%) 5 (100%) -1 normaal gebleven (20%) -4 genormaliseerd (80%) Diagnose ADHD of autisme Er waren te weinig kinderen met de diagnose autisme (3 kinderen met autisme versus 18 kinderen met ADHD) om de relatie met de effecten van het voedingstraject zinvol te kunnen onderzoeken. Globaal lijken de effecten gelijk verdeeld over beiden diagnoses. Wel of geen probiotica gebruik Hoewel de kenmerken van de groepen kinderen die wel of geen probiotica hebben gebruikt als onderdeel van het voedingstraject verschillend zijn qua diagnose, atopische constitutie, voedselintolerantie en houding t.o.v. probiotica (zie tabel 6), is er gekeken of er aanwijzingen zijn voor een mogelijk relatie met het al dan niet gebruik van probiotica t.o.v. de gevonden effecten. Als de groep wordt gesplitst in kinderen die wel of niet probiotica gebruikt hebben als onderdeel van het voedingstraject valt op dat de verbetering op het item totale probleemscore van de CBCL vergelijkbaar is voor beide groepen (tabel 10a). Als gekeken wordt naar begeleidende lichamelijke klachten bij kinderen met en zonder probiotica zijn de uitgangsklachten globaal vergelijkbaar. Bij follow-up metingen lijken de lichamelijke klachten bij beide groepen af te nemen. Bij de probiotica groep nemen de lichamelijke klachten geleidelijk af: na 6 maanden meer afname dan na de eerste 3 maanden. Van de groep die geen probiotica heeft gebruikt is er maar 1 kind waarbij de 6 maanden meting is verricht (tabel 10b). Voor de vorm van de ontlasting gold hetzelfde: de uitgangssituatie is gelijk voor beide groepen kinderen, in de loop van de behandeling verbeterde de ontlasting sterk voor beide groepen (tabel 10c). Resultaten 27