Vragenlijst voor ouder(s)

Transcriptie

1 Vragenlijst voor ouder(s) Personalia Woonplaats...: Leeftijd kind (heden)... : jaar mnd. Opleiding vader... : Opleiding moeder..: Gezinssituatie... : IQ-gegevens kind (indien bekend) : Datum van invullen... :

2 Vraag 1a. Ervaart u wel eens problemen bij uw kind? Zo ja, welke? Vraag 1b. Is er een specifieke diagnose gesteld (bijvoorbeeld door een arts of psycholoog)? Vraag 2. In welke categorie valt uw kind? (Er mogen meerdere categorieën aangekruist worden) q Kinderen met ADHD (zonder medicatie) q Kinderen met ADHD (met medicatie) q Kinderen met PDD-Nos (aan autisme verwante stoornis) q Kinderen met Taal/spraakproblemen (o.a. Dyslexie) q Kinderen met een aandachts -en concentratieproblemen q Kinderen met leerproblemen q Hyperactieve kinderen q Kinderen met eetproblemen q Kinderen met slaapproblemen q Kinderen met motorische problemen q Kinderen met zindelijkheidsproblemen q Kinderen die lichamelijk geweld gebruiken q Kinderen die verbaal geweld gebruiken q Kinderen die moeite hebben met sociale contacten q Teruggetrokken/ gesloten kinderen q Onzekere kinderen q Angstige kinderen q Faalangstige kinderen q Bazige kinderen q Kinderen die pesten q Kinderen die gepest worden q Kinderen die vaak boos zijn q Kinderen met veel lichamelijke klachten o.a. buikpijn, hoofdpijn, misselijk, darmklachten etc. q Kinderen die lekker in hun vel zitten q Andere nl.:

3 Vraag 3. Heeft u kind op dit moment medicatie en zo ja, welke?(bijv. Ritalin, astmapuffer) Vraag 4. Specifieke lichamelijke klachten (graag aankruisen, er zijn meerdere opties mogelijk) Nr. Vraag Nooit Zelden 1 x per 1 x per Elke maand week dag 1. Heeft uw kind last van buikpijn? 2. Heeft uw kind last van hoofdpijn? 3. Heeft uw kind last van keelpijn? Heeft uw kind last van 4. darmklachten? Heeft uw kind last van 5. misselijkheid? 6. Heeft uw kind last van hoesten? 7. Heeft uw kind last van oorpijn? Heeft uw kind last van 8. verkoudheid? Heeft uw kind problemen met 9. inslapen? 10 Heeft u kind last van bedplassen? 11 Heeft u kind last van nachtmerries? Heeft u kind last van 12 slaapwandelen? 13 Heeft uw kind problemen met. doorslapen? 14 Heeft uw kind problemen met overmatige transpiratie 's nachts Heeft uw kind last van hyperventilatie? Heeft uw kind last van huidproblemen? (bijv. Eczeem) 17 Is u kind zindelijk?

4 Vraag 5. Welke specifieke gedragingen/gewoontes heeft uw kind? (graag aankruisen, er zijn meerdere opties mogelijk) Gedragingen: q zelfstandig q durfal q tobber q rustig q afwachtend q snel vermoeid q doorzetter q hulpvragend q zelfverzekerd q actief q vrolijk q snel opgevend q ondernemend q vitaal q driftaanvallen q wisselende stemmingen q in zichzelf gekeerd q mat q stotteren q anders nl Gewoontes: q duimzuigen/ speenzuigen q nagelbijten q broekplassen q wegdromen q overmatig fantaseren q anders nl Vraag 6a. In hoeverre laat uw kind de volgende emoties zien? Zelden 1 x per week 1 x per dag Meerdere keren per dag.1 Boosheid.2 Verdriet.3 Angst.4 Jaloezie.5 Onzekerheid.6 Blijdschap

5 b. In hoeverre huilt uw kind? Zelden 1x per week 1 x per dag Meerdere keren per dag c. In hoeverre is uw kind te troosten? Vraag 7. Hoe ervaart u het contact met andere kinderen? Evt. extra uitleg: Vraag 8. Hoe ervaart u het contact met andere volwassenen? Evt. extra uitleg: Vraag 9. Hoe ervaart u als ouder(s) de relatie met uw kind? Evt. extra uitleg:

6 Vraag 10a. Is uw kind naar aanleiding van de categorieën van vraag 2 in behandeling geweest bij een andere instantie of therapeut dan een holistisch kindertherapeut? (bijv. Psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut) (Indien nee, ga naar vraag 11) Vraag 10b. Zo ja, wanneer en hoe lang? Vraag 10c. Wat voor soort instantie/therapeut? Vraag 10d. Wat is het resultaat? Vraag 11 Eventuele aanvullingen/ opmerkingen: