Huisartseneditie. Welke vormen van immunotherapie zijn er en welke zijn bewezen effectief?

Transcriptie

1 Welke vormen van immunotherapie zijn er en welke zijn bewezen effectief? Antwoord door: dr. H. de Groot, internistallergoloog, Erasmus MC, Rotterdam De klassieke en meest gehanteerde vorm van immunotherapie is de behandeling waarbij het allergeen per injectie wordt toegediend. De relatieve patiëntonvriendelijkheid en de kans op allergische bijwerkingen, die variëren van milde tot ernstige anafylactische reacties, hebben ertoe geleid dat gezocht werd naar makkelijker toepasbare en veiligere methodieken. De ontwikkelingen zijn met name gericht op de toedieningsvormen (zoals nasale, orale en sublinguale immunotherapie), de modificatie van allergenen (allergoïden), het gebruik van adjuvantia en het gebruik van fragmenten van allergenen (peptiden). Door modificatie van allergenen zou de kans op een allergische bijwerking verminderd zijn bij een gelijkblijvend immuniserend vermogen. Dit is mogelijk door een verminderde stimulatie van B-cellen (dus een verminderde IgE-stimulatie) door chemische modificatie (bij allergoïden) en/of, directer, de inductie van tolerantie via T-cellen (bij de peptiden en het gebruik van adjuvantia). Subcutane immunotherapie Deze vorm van allergievaccinatie wordt al lang toegepast en is bewezen effectief bij volwassenen met rinoconjunctivitis en/of astma ten gevolge van een IgEgemedieerde allergie voor graspollen, boompollen, huisstofmijt en in mindere mate voor kat en hond. De effectiviteit is bewezen zowel voor de korte als lange termijn, tot jaren na het staken van de behandeling. Hiernaast zou subcutane immunotherapie de ontwikkeling van astma en het ontstaan van nieuwe sensibilisaties kunnen voorkomen. De behandeling is absoluut geïndiceerd en bewezen effectief bij patiënten met een anafylaxie ten gevolge van wespen-, bijen- of hommelsteken. 1 Nasale en orale immunotherapie Deze op zich veilige en vriendelijke toedieningsvormen zijn inmiddels verlaten, ondanks een aantal gunstige, effectieve, gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde studies. De reden was de toch frequent optredende (lokale) bijwerkingen. 1 V R A A G E N A N T W O O R D Sublinguale immunotherapie Een meta-analyse van 22 studies met 979 patiënten toonde effectiviteit van een behandeling met sublinguale immunotherapie op klachten- en medicatiescores bij volwassen patiënten met rinitis als gevolg van met name een seizoensgebonden allergie. 2 Er waren te weinig studies om uitspraken te doen over de effecten op astma en rinitis bij kinderen. Een aantal recentere grote studies bij kinderen laten evenwel wisselende resultaten zien. Een grote Rotterdamse studie toonde geen enkel effect van sublinguale immunotherapie met graspollen. 3 Onlangs is een studie bij volwassenen gepubliceerd waarbij een hoge dosering graspollenallergeen in tabletvorm leidde tot een klinisch relevante reductie van klachten en medicatiegebruik. 4 Er worden nu onderzoeken verricht bij kinderen met deze nieuwe extracten en tevens wordt onderzoek gedaan naar de langetermijn- en preventieve effecten van deze vorm van immunotherapie. Sublinguale immunotherapie heeft een uitstekend veiligheidsprofiel. De plaatsbepaling ten opzichte van andere behandelingen is echter nog niet duidelijk. De herziene NHG-standaard Allergische en niet-allergische rhinitis adviseert om terughoudend te zijn met subcutane immunotherapie in de eerste lijn, en deze alleen toe te passen onder bepaalde condities. Wegens het ontbreken van overtuigend bewijs voor de effectiviteit van sublinguale immunotherapie (met name in de eerste lijn), wordt deze vorm vooralsnog niet aanbevolen voor de praktiserende huisarts Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005;60: Roder E, Berger MY, Hop WC, Bernsen RM, De Groot H, Gerth van Wijk R. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, Johansen N, Rak S. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: A randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Sachs AP, Berger MY, Lucassen PL, Van der Wal J, Van Balen JA, Verduijn MM. NHG-Standaard Allergische en nietallergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49: v o l. 2 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

2 Is het voor de huisarts veilig sublinguale immunotherapie voor te schrijven? Antwoord door: dr. H. Moed, postdoc onderzoeker, Erasmus MC, Rotterdam Immunotherapie berust op het proces een persoon ongevoelig te maken voor een bepaald allergeen. Hiertoe worden kleine hoeveelheden allergeen in oplopende doses toegediend waarna gedurende enkele jaren een onderhoudsfase volgt. In het verleden werden bij immunotherapie de allergenen voornamelijk via injecties toegediend (subcutane immunotherapie, SCIT). De kans op bijwerkingen bij en de patiëntonvriendelijkheid van deze therapie hebben ertoe geleid dat een nieuwe toedieningsvorm op de markt is verschenen: sublinguale immunotherapie (SLIT). Deze vorm van immunotherapie is non-invasief, waarbij druppels met het allergeen 1 à 2 minuten onder de tong worden gehouden en vervolgens worden doorgeslikt. Het grote voordeel van deze therapie ten opzichte van de injectietherapie is dat het relatief veilig is, pijnlijke injecties overbodig zijn en patiënten hun medicatie thuis kunnen innemen, zonder aanwezigheid van een arts. Veiligheid van SLIT De veiligheid van SLIT is gedurende de laatste decennia aangetoond in verschillende klinische studies. 1-3 In de literatuur worden geen ernstige of levensbedreigende bijwerkingen beschreven. De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn gerelateerd aan lokale reacties, zoals lokale jeuk en zwelling in de mond. Systemische klachten, zoals rinoconjuctivitis en gastro-intestinale klachten, komen bij een klein deel van de patiënten voor. De bijwerkingen worden vaak in de eerste weken van behandeling, tijdens de opbouwfase, gerapporteerd. Bovendien ontstaan bijwerkingen meestal binnen een half uur na inname. Voor patiënten zijn deze reacties te verdragen, het is zelden een reden met een klinische studie te stoppen. In de meeste gevallen is geen medicamenteuze behandeling nodig. Indien dit wel noodzakelijk is, kan doorgaans volstaan worden met een antihistaminicum, maar vaak is dosisreductie afdoende. In 2000 is een overzichtsartikel verschenen waarin de bijwerkingen die gerapporteerd werden in 8 klinische studies, samengenomen zijn. 1 In totaal werden 690 patiënten (218 kinderen) geïncludeerd, waarvan de ene helft verum ontving en de andere helft placebo. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld, het merendeel van de bijwerkingen was mild van aard. Orale en gastro-intestinale klachten waren de belangrijkste bijwerkingen en kwamen het frequentst voor in de actief behandelde groep. Naast klinische studies zijn postmarketingstudies van belang voor de beoordeling van de veiligheid van SLIT, omdat deze de dagelijkse praktijk weergeven. In een studie van Di Rienzo et al. werden 268 kinderen (2-15 jaar) die actief behandeld werden met SLIT, gedurende 3 maanden tot 7 jaar gevolgd. 4 Tijdens de gehele periode werden ongeveer sublinguale doses toegediend. Er werden slechts 8 bijwerkingen gerapporteerd (3% van de patiënten en 0,083 per doses). Zeven bijwerkingen waren mild en hadden geen behandeling nodig. Een geval van urticaria werd behandeld met een antihistaminicum. In een tweede postmarketingstudie met 198 volwassen patiënten werden, in een periode van maanden, doses toegediend. 5 Bijwerkingen traden op bij 7,5% van de patiënten (0,52 per doses). Rinitis werd gemeld bij 2,5% van de gevallen, zwelling van de lippen, gastro-intestinale klachten en urticaria bij elk 1,5% en conjunctivitis werd slechts eenmaal beschreven (0,5%). Veiligheid in hoogrisicogroepen Ondanks de goede veiligheid bestaat er voorzichtigheid bij het voorschrijven van SLIT aan hoogrisicopatiënten, zoals patiënten met astma en kinderen jonger dan 5 jaar. In een studie van Pajno et al. is de veiligheid van SLIT bij kinderen met allergisch astma onderzocht. 2 In totaal werden 354 astmatische kinderen (5-12 jaar) met SLIT behandeld en gedurende ruim 3 jaar gevolgd. Bij bijna 10% van de kinderen werd een bijwerking beschreven, meestal tijdens de opbouwfase. Gangbare klachten waren vermoeidheid en hoofdpijn. Een relatie tussen deze klachten en SLIT is echter onduidelijk. Relevante bijwerkingen, zoals piepen, orale jeuk, buikpijn, urticaria en rinoconjunctivitis, traden elk bij minder dan 1% van de gevallen op. Als de klachten van hoofdpijn en vermoeidheid buiten beschouwing worden gehouden, werden bij 0,155 per toedieningen bijwerkingen geconstateerd. Dosisreductie was noodzakelijk bij 15 patiënten en de behandeling werd in 5 gevallen uit voorzorg gestopt (1 kind ontwikkelde rinoconjunctivitis, 2 patiënten ontwikkelden urticaria en 2 kinderen kregen last van piepen). Uit deze studie blijkt dat SLIT ook een veilige therapie is bij kinderen met allergisch astma. In een klinische studie met kinderen onder de 5 jaar zijn weinig bijwerkingen gerapporteerd jonge n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 2 n r

3 V R A A G E N A N T W O O R D kinderen met astma en/of allergische rinitis als gevolg van een allergie voor graspollen of huisstofmijt, kregen gedurende bijna 2 jaar SLIT voorgeschreven. Slechts 2 patiënten ondervonden een episode van buikpijn (0,071 episode per doses). Eén episode was mild (<30 minuten) en 1 was matig, waarbij een tijdelijke dosisreductie noodzakelijk was. Deze studie kan bijdragen aan een toenemende acceptatie van SLIT bij jonge kinderen. Diverse klinische en postmarketingstudies naar de veiligheid van SLIT hebben aangetoond dat de therapie veilig is: bijwerkingen zijn gering en indien aanwezig zijn ze meestal lokaal, tijdelijk van aard en voor de patiënt verdraagbaar. In hoogrisicogroepen, zoals astmatische patiënten en kinderen onder de 5 jaar, is ook vastgesteld dat de veiligheid goed is. Concluderend kan deze therapie veilig door de huisarts worden voorgeschreven en is dit een toepassing die op basis van veiligheidsaspecten in de huisartsenpraktijk thuishoort. 1. Andre C, Vatrinet C, Galvain S, Carat F, Sicard H. Safety of sublingual-swallow immunotherapy in children and adults. Int Arch Allergy Immunol 2000;121: Pajno GB, Peroni DG, Vita D, Pietrobelli A, Parmiani S, Boner AL. Safety of sublingual immunotherapy in children with asthma. Paediatr Drugs 2003;5: Agostinis F, Tellarini L, Canonica GW, Falagiani P, Passalacqua G. Safety of sublingual immunotherapy with a monomeric allergoid in very young children. Allergy 2005;60: Di Rienzo V, Pagani A, Parmiani S, Passalacqua G, Canonica GW. Post-marketing surveillance study on the safety of sublingual immunotherapy in pediatric patients. Allergy 1999;54: Lombardi C, Gargioni S, Melchiorre A, Tiri A, Falagiani P, Canonica GW, et al. Safety of sublingual immunotherapy with monomeric allergoid in adults: multicenter post-marketing surveillance study. Allergy 2001;56: Is er een plaats voor immunotherapie bij constitutioneel eczeem en een sensibilisatie voor inhalatieallergenen? Antwoord door: dr. H. de Groot, internistallergoloog, Erasmus MC, Rotterdam Immunotherapie met allergeenextracten (ook wel hyposensibilisatie of allergievaccinatie genoemd) houdt in dat een patiënt met een allergie langdurig allergeenhoudende extracten in oplopende doseringen krijgt toegediend met als doel de patiënt minder gevoelig te maken voor het desbetreffende allergeen. 1 Hiermee dienen de klachten af te nemen en het gebruik van symptomatische therapie te verminderen. Deze behandeling wordt gezien als de enige methode om het natuurlijke beloop van allergische rinitis en astma te beïnvloeden. Deze vorm van therapie heeft dan ook zijn weg gevonden in internationale richtlijnen en consensusrapporten. 2 De klassieke en meest gehanteerde vorm van immunotherapie is de behandeling waarbij het allergeen per injectie wordt toegediend (subcutane immunotherapie, SCIT). De relatieve patiëntonvriendelijkheid van deze methode en de kans op allergische bijwerkingen hebben ertoe geleid dat gezocht wordt naar makkelijker toepasbare en veiligere methodieken. De ontwikkelingen zijn met name gericht op de toedieningsvormen, zoals sublinguale immunotherapie, de modificatie van allergenen, het gebruik van adjuvantia en het gebruik van allergeenfragmenten (peptiden). Sublinguale immunotherapie Sublinguale immunotherapie (SLIT), waarbij het allergeen onder de tong wordt gebracht, is succesvol gebleken in een aantal placebogecontroleerde studies. De meerwaarde van deze behandeling ten opzichte van conventionele immunotherapie en farmacotherapie ligt in het gemak (de patiënt kan het thuis zelf doen) en het ontbreken van ernstige bijwerkingen. Met name bij kinderen zou deze behandeling interessant kunnen zijn, omdat de toedieningsvorm kindvriendelijker is dan de conventionele injectietherapie. Een meta-analyse van 22 studies met 979 patiënten toonde effectiviteit op klachten- en medicatiescores bij volwassen patiënten met allergische rinitis. 3 Er waren te weinig studies om uitspraken te doen over astma en over rinitis bij kinderen. Een aantal grote recentere studies bij kinderen laten evenwel wisselende resultaten zien. Een grote Rotterdamse studie toonde geen enkel effect van SLIT met graspollen. 4 Recentelijk is een studie bij volwassenen gepubliceerd waarbij de toediening van een hoge dosering graspollenallergeen in tabletvorm leidde tot een matige reductie in klachten (21%) en medicatiegebruik (29%). 5 Het ging hier om een studie van 18 weken bij 855 patiënten. Het is mogelijk dat een langere studieduur leidt tot grotere effecten. 91 v o l. 2 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

4 Immunotherapie en eczeem Tot op heden is constitutioneel eczeem een contraindicatie voor het starten van immunotherapie, aangezien er veelal een opleving van het eczeem plaatsvindt bij de injectiekuur met allergeenextracten. 1 Voor wat betreft de sublinguale vorm zijn hier nog geen gegevens over bekend. Recent is een dubbelblinde placebogecontroleerde studie verschenen waarin een gunstig effect te zien is van SCIT bij 89 volwassen patiënten met matig eczeem (scorad >40) en een monoallergie voor huisstofmijten. 6 In deze studie werden wel lagere doseringen allergeenextract gegeven om opvlamming van het eczeem te voorkomen (tot maximaal 1/5 e deel van de normale onderhoudsdosering). Er was een uitval van 38 patiënten op basis van therapieontrouw. Er zijn anno 2007 nog geen grote dubbelblinde placebogecontroleerde studies verschenen die effectiviteit van SCIT aantonen bij eczeem en een gras- en/of boompollenallergie. Tevens zijn er nog geen goede SLIT-studies bij eczeem gepubliceerd. SLIT heeft een uitstekend veiligheidsprofiel. De plaatsbepaling ten opzichte van andere behandelingen is echter anno najaar 2007 nog niet duidelijk. De herziene standaard Allergische en niet-allergische rhinitis adviseert terughoudend te zijn met SCIT in de eerste lijn en deze alleen toe te passen onder bepaalde condities. Wegens het ontbreken van overtuigend bewijs van de effectiviteit van SLIT (met name in de eerste lijn), wordt deze vorm vooralsnog niet aanbevolen voor de praktiserende huisarts. 7 Vooralsnog wordt immunotherapie niet geadviseerd bij constitutioneel eczeem wegens het ontbreken van wetenschappelijk bewijs van effectiviteit. 1. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108: S Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005;60: Röder E, Berger MY, Hop WC, Bernsen RM, De Groot H, Gerth van Wijk R. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, Johansen N, Rak S. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: A randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Werfel T, Breuer K, Ruéff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M, et al. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomised dose-response study. Allergy 2006;61: Sachs AP, Berger MY, Lucassen PL, Van der Wal J, Van Balen JA, Verduijn MM. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49: Therapietrouw bij sublinguale immunotherapie Antwoord door: mw. drs. E. Röder, arts-onderzoeker, afdeling Allergologie/Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, arts-assistent, afdeling Allergologie, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam Een patiënt is therapietrouw als de medicatie volgens voorschrift wordt gebruikt. Therapietrouw is essentieel voor de werkzaamheid en dus het succes van een behandeling. Therapietrouw kan worden gecontroleerd door middel van directe methoden (het bepalen van de concentratie van het geneesmiddel in het bloed of de urine) en indirecte methoden (wegen van medicatie, invullen van vragenlijsten). Bij sublinguale immunotherapie (SLIT) is het alleen mogelijk therapietrouw door indirecte methoden te meten. SLIT heeft, ten opzichte van de subcutane vorm, 2 grote voordelen. De toedieningsvorm is patiëntvriendelijk en SLIT kan, omdat tot nu toe geen ernstige bijwerkingen zijn gemeld, thuis worden gebruikt. Er wordt aangenomen dat deze 2 factoren een positief effect hebben op de therapietrouw bij SLIT. Thuisgebruik, dus minder supervisie, zou echter ook kunnen leiden tot verkeerd of onregelmatig gebruik. Wat is bekend over therapietrouw bij sublinguale immunotherapie? Helaas is nog weinig bekend over therapietrouw bij SLIT. In 2 gerandomiseerde studies werd het medicatiegebruik van de deelnemers onderzocht door de studiemedicatie na gebruik te wegen. 1,2 Marogna et al. toonden aan dat na 3 jaar 72% van de patiënten in de SLIT-groep (5-60 jaar) 80% of meer van de voorgeschreven medicatie had gebruikt. 1 In een onderzoek bij jongeren (6-18 jaar) had 77% van de deelnemers die de n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 2 n r

5 V R A A G E N A N T W O O R D 2 jaar durende studie had voltooid, ten minste 80% van de medicatie ingenomen. 2 In 2 andere gerandomiseerde studies hielden de deelnemers hun medicatie-inname bij in een dagboek. 3,4 Hirsch et al. vonden dat 53% van de kinderen (6-15 jaar) die SLIT had gebruikt, na 1 jaar alles volgens schema had ingenomen. In de placebogroep was dit 67%. 3 In een studie bij volwassenen (18-66 jaar) bleek dat in de verschillende behandelgroepen na gemiddeld 18 weken op 94-98% van de dagen de studiemedicatie was ingenomen. 4 In 2 niet-gecontroleerde studies werden de deelnemers onverwacht gebeld en gevraagd direct de overgebleven medicatie ( mono-dose vials ) te tellen. 5,6 Bij de volwassenen (14-68 jaar) bleek, na respectievelijk 3 en 6 maanden, 76 en 75% van de patiënten 90% van de medicatie of meer te hebben gebruikt. 5 Bij de kinderen (2-13 jaar) was dit 69 en 66%. 6 Al deze onderzoeken maakten gebruik van indirecte methoden voor het meten van therapietrouw. Bij het meten via indirecte methoden is echter niet zeker dat de medicatie ook daadwerkelijk ingenomen is. Daarnaast is therapietrouw in studies altijd hoger dan in de dagelijkse praktijk, vanwege de selectie van patiënten en de aandacht die patiënten krijgen tijdens het onderzoek. Er moet dus rekening mee worden gehouden dat de getallen voor de dagelijkse praktijk lager zullen uitvallen. Uit diverse onderzoeken naar therapietrouw bij andere chronische/preventieve medicatie (bijvoorbeeld antihypertensiva of inhalatiecorticosteroïden) is gebleken dat na 1 jaar slechts 50% van de patiënten therapietrouw was. De belangrijkste redenen van therapieontrouw waren het niet werken van de medicatie en bijwerkingen. Welke factoren beïnvloeden de therapietrouw bij SLIT? Diverse factoren kunnen invloed hebben op therapietrouw, waaronder leeftijd, de ernst van de klachten, de complexiteit van de voorschriften en bijwerkingen. 7 Er is nog niet veel bekend over welke factoren bij SLIT een rol spelen. Uit de praktijk blijkt dat de medicatievoorschriften bij SLIT voor problemen kunnen zorgen. De meeste preparaten moeten s ochtends voor het ontbijt ingenomen worden. Voor veel mensen is dit het drukste moment van de dag en patiënten hebben aangegeven dat het lastig is om op tijd aan het innemen van hun medicatie te denken. Veel patiënten gebruiken daarom een reminder. Ze zetten het alarm van hun mobiele telefoon of leggen de medicatie bij de ontbijtspullen of op het nachtkastje. Vaak wordt al in de eerste paar maanden van de behandeling duidelijk of de patiënt zich aan het innameschema kan houden. Lokale bijwerkingen (irritatie/zwelling in de monden/of keelholte) komen regelmatig voor. Ze treden met name op in de eerste maanden van de behandeling en zijn over het algemeen van voorbijgaande aard. De reacties zijn meestal mild, maar er zijn in Nederland een aantal ernstige lokale bijwerkingen gemeld. 8 Elke verandering in het leven van een patiënt kan effect hebben op het medicatiegebruik. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een nieuwe baan/school of het krijgen van kinderen. Ook een vakantie, waarin patiënten vaak een minder regelmatig leven leiden en het soms lastig is de medicatie op de juiste wijze te bewaren (sommige preparaten moeten koel bewaard worden), kan de therapietrouw negatief beïnvloeden. Hoe kan de behandelend arts bijdragen aan de therapietrouw bij SLIT? De behandelend arts kan door het goed informeren van de patiënt voor de start van de behandeling en door goede begeleiding tijdens de behandeling bijdragen aan de therapietrouw. Patiënten die begrijpen wat hun ziekte en de behandeling inhouden zijn therapietrouwer. Zoals bij elke preventieve therapie is het belangrijk uit te leggen dat de behandeling geen direct effect op de klachten heeft, de werking pas na langere tijd merkbaar zal zijn en dat de medicatie ook moet worden ingenomen als de patiënt geen klachten heeft. Ook al zijn tot nu toe geen ernstige bijwerkingen van SLIT beschreven, in theorie kan verkeerd gebruik ernstige gevolgen hebben. Bespreek daarom voor de start van de behandeling een aantal praktische zaken met de patiënt, zoals: wanneer en hoe moet de medicatie worden ingenomen? wat moet de patiënt doen als een inname wordt vergeten? wat zijn de bijwerkingen en wanneer moet de patiënt contact opnemen met de arts? Therapietrouw is een dynamisch proces en daarom is het van belang om van het begin tot het einde van de behandeling de patiënt regelmatig te zien of spreken. Tijdens de controles kan worden nagegaan hoe de medicatie wordt ingenomen, of er problemen zijn met het gebruik en of de patiënt last heeft van bijwerkingen. Daarnaast kan zo nodig de symptomatische behandeling worden aangepast. Indien de patiënt de behandeling tijdelijk wil onderbreken (bijvoorbeeld in verband met vakantie), dan is het van belang de patiënt te informeren over hoe de behandeling hervat moet worden, in verband met het voorkomen van (ernstige) bijwerkingen. Over therapietrouw bij SLIT in de dagelijkse praktijk is niets bekend. Het percentage therapietrouwe deelne- 93 v o l. 2 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

6 mers in onderzoeken varieert van 53 tot 98%. Onjuist gebruik kan in theorie leiden tot ernstige bijwerkingen. Het is daarom belangrijk tijdens een behandeling van het begin tot het einde regelmatig te controleren of de medicatie volgens voorschrift gebruikt wordt. 1. Marogna M, Spadolini I, Massalo A, Canonica GW, Passalacqua G. Randomized controlled open study of sublingual immunotherapy for respiratory allergy in real-life: clinical efficacy and more. Allergy 2004;59: Röder E, Berger MY, Hop WC, Bernsen RM, De Groot H, Gerth van Wijk R. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Hirsch Th, Sähn M, Leupold W. Double-blind placebocontrolled study of sublingual immunotherapy with house dust mite extract (D.pt.) in children. Pediatr Allergy Immunol 1997;8: Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, Johansen N, Rak S. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: a randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Passalacqua G, Musarra A, Pecora S, Amoroso S, Antonicelli L, Cadario G, et al. Quantitative assessment of the compliance with once-daily sublingual immunotherapy in real life (EASY Project: Evaluation of A novel SLIT formulation during a Year). J Allergy Clin Immunol 2006;117: Passalacqua G, Musarra A, Pecora S, Amoroso S, Antonicelli L, Cadario G, et al. Quantitative assessment of the compliance with once-daily sublingual immunotherapy in children (EASY Project: Evaluation of A novel SLIT formulation during a Year). Pediatr Allergy Immunol 2007;18: E. Sabaté, editor. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; pdf [bekeken op 19 oktober 2007]. 8. Aarnoudse AL, Van den Berge H, Bijl AM, Stricker BH. Een lokale bijwerking van sublinguale immunotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 2 n r