Specifieke subcutane immunotherapie voor inhalatieallergenen bij kinderen

Transcriptie

1 1. ALGEMEEN Specifieke subcutane immunotherapie voor inhalatieallergenen bij kinderen 1.1 Inleiding - Specifieke immunotherapie met allergeenextracten heeft als doel een allergische patiënt minder gevoelig te maken voor een specifiek allergeen - Immunotherapie wordt ook wel hyposensibilisatie, desensibilisatie of allergievaccinatie genoemd - Immunotherapie is niet de primaire therapie bij patiënten met een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatieallergenen - De behandeling van atopische rhinoconjunctivitis en astma is meersporig nl: o eliminatie/vermijding van de klinisch belangrijke allergenen en/of o symptomatische therapie - Immunotherapie is tot op heden de enige oorzakelijke therapie waarmee het afweersysteem van atopische patiënten met milde respiratoire klachten gemoduleerd kan worden - Het starten van deze therapie op een zo vroeg mogelijke leeftijd lijkt wenselijk, temeer daar er aanwijzingen zijn dat immunotherapie de ontwikkeling van astma en nieuwe sensibilisaties op latere leeftijd (gedeeltelijk) kan voorkomen - Immunotherapie is uitsluitend bewezen effectief bij sensibilisatie voor: o graspollen, boompollen, huisstofmijt, kat - Immunotherapie komt niet in aanmerking voor: o allergie voor hond, paard, knaagdieren, schimmels omdat gestandaardiseerde extracten ontbreken en de klinische effectiviteit onvoldoende is - De effectiviteit van immunotherapie hangt af van de dosis en de duur van behandeling - Het klinische effect blijkt beter te zijn naarmate de totale dosering hoger is - De duur van immunotherapie bedraagt 3-5 jaar. 1.2 De keuze voor toedieningsvorm immunotherapie - Er zijn twee toedieningsvormen van immunotherapie: o subcutane immunotherapie (SCIT) o sublinguale immunotherapie (SLIT) - SCIT dient steeds door een arts of onder diens directe supervisie door getraind personeel uitgevoerd te worden - Keuze voor SLIT (smelttablet): o Bij een alleen door graspollen geïnduceerde rhinoconjunctivitis met klinisch relevante symptomen (bv Grazax of Oralair ) o Idem bij een (relatieve) contra-indicatie voor subcutane immunotherapie bij patiënten met een graspollen-allergie - Op dit moment is er geen bewijs voor effectiviteit van sublinguale immunotherapie (SLIT) in druppelvorm bij kinderen 1.3 Aangetoonde effecten van specifieke immunotherapie bij allergische rhinitis: - Vermindering van klachten - Verbetering van kwaliteit van leven - Gunstig lange termijn effect; effect houdt aan na staken van de behandeling - Minder gebruik van medicatie - Verbetering kwaliteit van leven 1.4 Indicatie - Rhinoconjunctivitis al of niet met mild tot matig ernstig astma bij klinisch relevante en bewezen IgE-gemedieerde allergie veroorzaakt door boompollen, graspollen en/of huisstofmijt En tevens: - of persisterende klachten van allergische rhinoconjunctivitis ondanks optimale farmacotherapeutische en preventieve maatregelen - of als (langdurige) medicamenteuze therapie niet mogelijk of gewenst is 1

2 1.5 Contra indicatie - Leeftijd < 5 jaar - Instabiel astma ondanks adequate therapie of een FEV1 < 70% van voorspeld - Onvoldoende therapietrouw - Immunologische ziekten - Maligniteit - Behandeling met ß blokkers, ook lokaal - Zwangerschap - Hart- en vaatziekten - Ernstige psychiatrische ziekten - Prednisolon onderhoud of immuunsuppresiva - Ernstig eczeem 1.6 Immunotherapie checklist Is het kind gesensibiliseerd? Is het allergeen klinisch relevant? Is het vermijden van het allergeen praktisch uitvoerbaar? Zijn er gestandaardiseerde behandelopties beschikbaar? Kan het kind veilig behandeld worden? Is het kind gemotiveerd en blijft hij trouw aan de therapie (therapietrouw) 1.7 Diagnostiek Voor immunotherapie: - Volledig bloedbeeld, eo s, leuco s, differentiatie - IgE RAST op inhalatieallergenen - Of huidtest op inhalatieallergenen: o histamine + negatieve controle o grassen, bomen, huisstofmijt - Longfunctie (flow-volume meting) voor en na Ventolin 800 µg Na 1 jaar immunotherapie (optioneel): - Huidtest op inhalatieallergenen (min. 3 weken na laatst gegeven immunotherapie) - Longfunctie (flow-volume meting) voor en na Ventolin 800 µg Bij beëindiging immunotherapie (optioneel): - Huidtest op inhalatieallergenen - Longfunctie (flow-volume meting) voor en na Ventolin 800 µg 1.8 Instellen immunotherapie bij voorkeur in de perioden: - Bij allergie voor boompollen: in juni tot januari - Bij allergie voor graspollen: in augustus tot april - Bij allergie voor gras- en boompollen: in september/oktober - Bij allergie voor huisstofmijten: in het voorjaar 1.9 Duur immunotherapie - 3 tot maximaal 5 jaar - jaarlijkse evaluatie klachtenpatroon van het afgelopen seizoen 2

3 1.10 Assortiment SCIT Alutard SQ Boompollen (RVG 16445) o 197 Bomen-3 (Berk, Els, Hazelaar) Graspollen (RVG 16445) o 293 Grassen-5 (Grote vossentstaart, Kropaar, Beemdlangbloem, Engels raaigras) Huisstofmijten (RVG 16469) o 503 Dermatophagoides pteronyssinus o 510 Huisstofmijten-2 (D. pteronyssinus, D. farinae) 3

4 1.11 Toediening schema SCIT Alutard SQ - Immunotherapie bestaat uit 2 fasen: de instelfase en de onderhoudsfase - In beide fasen wordt subcutaan allergeenextract toegediend - Instelfase = toediening van oplopende concentraties van het allergeenextract o via Conventionele dosering of o via Clusterdosering - Onderhoudsfase = toediening van de maximale concentratie van het allergeenextract gedurende 3-5 jaar Instelfase Conventionele dosering: - Het instellen vindt plaats tijdens 15 wekelijkse bezoeken - Opdosering wordt uitgevoerd met een instelkuur (flacon nr. 1, 2, 3 en 4) - 1x per week injecteren, 1 injectie per allergeen (zie schema) - Na deze 15 weken gaat de onderhoudsfase van start - Het interval tussen bezoek 15 en 16 is twee weken tussen bezoek 16 en 17 drie weken tussen bezoek 17 en 18 vier weken Clusterdosering: - Het instellen vindt plaats tijdens 6 wekelijkse bezoeken - Per bezoek worden 3 of 2 injecties met het allergeen toegediend (zie schema) - De tijd tussen de injecties dient een half uur te zijn - Na 6 weken gaat het onderhoudsschema van start - Het interval tussen bezoek 6 en 7 is twee weken tussen bezoek 7 en 8 is het vier weken - De volgende injecties worden om de vier tot zes weken toegediend Wanneer de instelfase is afgerond, dient gedurende de onderhoudsfase (3-5 jaar) elke 4-6 weken 1 injectie te worden toegediend (dit geldt voor beide schema s) schema flacon nr. Conventionele dosering Clusterdosering bezoek (week) dosis bezoek (week) dosis * start onderhoudsfase 1 0,2 ml 1 0,1 ml 2 0,4 ml 3 0,8 ml 4 0,2 ml 1 0,1 ml 5 0,4 ml 6 0,8ml 7 0,2 ml 1 0,1 ml 8 0,4 ml 2 0,2 ml 9 0,8 ml 2 0,4 ml 3 0,6 ml 10 0,1 ml 3 0,1 ml 11 0,2 ml 4 0,1 ml 12 0,4 ml 4 0,2 ml 13 0,6 ml 5 0,3 ml 14 0,8 ml 5 0,3 ml 15 1,0 ml 6 0,5 ml * 6 0,5 ml Onderhoudsfase Na de instelfase wordt de immunotherapie voortgezet naar de onderhoudsfase (flacon nr. 4) Injecties om de 4 tot 6 weken flacon nr. bezoek dosis 4 1x per 4-6 weken 1,0 ml 4

5 - Het injectieschema van de fabrikant voldoet voor het merendeel van de patiënten. - Voor overige patiënten moet de stijging van de dosering minder snel plaatsvinden en/of een lagere maximale dosering worden aangehouden - Dit dient individueel te worden aangepast - Bij vakantie of ziekenhuisopname wordt de injectie kuur aangepast, dan wel onderbroken 1.12 Aanpassen dosering: dosis reductie Bij vermoeidheid, verkoudheid of veel allergische symptomen binnen 24 uur voor de injectie: o dosering verlagen (bv. van 1.0 ml naar 0.8 ml) o volgende keer weer verhogen tot de maximaal getolereerde dosering Bij duidelijke exacerbatie van astma/rhinitis en tijdens acute infecties zoals griep en koorts: o de injectie minimaal 1 week uitstellen o bij de volgende injectie dosering verlagen, daarna weer ophogen volgens schema Bij zwelling rondom de injectieplaats na de laatst gegeven injectie: o opmeten van de maximale diameter van de zwelling (niet de roodheid) o bij geringe lokale reactie: geen actie o bij forse lokale reactie: zie schema schema Kinderen Volgende dosering < 5 cm Dosering kan verhoogd worden 5-7 cm Dezelfde dosis nogmaals 7-12 cm Dosis reductie met 1 injectiestap cm Dosis reductie met 2 injectiestappen > 17 cm Dosis reductie met 4 injectiestappen Bij herhaalde sterke locale reacties: o steeds 1-2 uur vooraf aan immunotherapie oraal antihistaminicum en/of na de injectie hydrocortison FNA crème aanbrengen Bij anafylaxie: o immunotherapie staken Bij systemische reactie: - volgende keer 1/10 e deel toedienen, daarna per week ophogen, te weten: o 0,1 ml; 0,2 ml; 0,4 ml; 0,6 ml; 0,8 ml; 1.0 ml of - overweeg immunotherapie te staken 5

6 2. PRAKTISCHE UITVOERING VAN SCIT 2.1 Voorlichting vooraf - Uitleg over immunotherapie (wat is het, indicatie, uitvoering) - Tijdsduur: totale kuur, per keer, wachttijd - Mogelijke bijwerkingen (locaal, algemeen en/of systemisch) - Effectiviteit - Schriftelijke informatie meegeven 2.2 Registreer voor toediening van injectie - Reactie op vorige injectie (locale en algemene reactie) - Klachten en symptomen - Medicatie gebruik - Preventieve vaccinaties gehad? Deze moeten 7 dagen voor of 7 dagen na de allergeeninjectie gegeven worden 2.3 Verricht lichamelijk onderzoek: - Auscultatie van de longen - Inspectie neus (doorgankelijkheid) - Inspectie conjunctivae - Inspectie huid algemeen en specifiek op prikplaatsen 2.4 De injectie: - Bewaar de injectie flacons in de koelkast - Schrijf de datum van openen van een nieuwe flacon erop (maximale houdbaarheid 6 maanden) - Controleer de juiste concentratie van de flacon(s), datum houdbaarheid, de hoeveelheid - Schud de flacons voorzichtig voor gebruik (10-20 keer flacon omkeren) - Registreer datum,tijd, plaats van injectie en dosering/allergeen - Geef de injectie subcutaan in de bovenarm, lateraal in het proximale ⅓ deel o let op: aspireer voor injectie - Bij recidiverende sterke plaatselijke reacties in de arm (ondanks verlaging van dosering) kan bij uitzondering er subcutaan in het bovenbeen geïnjecteerd worden, ventraal in proximale ⅓ deel - Bij het geven van meerdere injecties (bv. boompollen, graspollen) dient elk extract in een aparte extremiteit gespoten te worden. Dit kan direct na elkaar gebeuren - Laat het kind na de injectie 30 minuten onder supervisie wachten ivm mogelijke reactie (anafylactische shock, bronchoconstrictie of andere systemische reacties) 2.5 Controle/maatregelen na de injectie: - Inspectie + documentatie lokale of algemene (systemische) reactie - Opmeten van de kwaddel en/of noteren roodheid - Auscultatie van de longen - Inspectie neus (doorgankelijkheid) - Inspectie conjunctivae - Na de injectie dient het kind enkele uren geen zware lichamelijke inspanning te verrichten - Noodmedicatie op zak van het kind: kortwerkende ß2-mimetica en antihistaminicum - Geef instructie om bij een later optredende algemene reactie weer naar de arts terug te keren voor behandeling. - Deze strenge regel geldt tot en met de laatste injectie, dus ook na 5 jaar probleemloos prikken! 2.6 Voorzorgsmaatregelen - Bij toediening immunotherapie arts in directe nabijheid - Uitgewerkt doseerschema noodmedicatie per kind noteren (zie bijlage) - Aanwezigheid noodmedicatie: (zie voor doseringen punt 4.) o Adrenaline naar gewicht im o Antihistaminica: oraal, iv o Corticosteroiden: oraal, iv - ß 2 -mimeticum: Ventolin, Salbutamol of Airomir via voorzetkamer of verneveling - Infuusbenodigdheden, medicatie, mogelijkheid tot O 2 - toediening, monitor, saturatie- en bloeddrukmeter dienen binnen handbereik te zijn 6

7 3. COMPLICATIES 3.1 Bijwerkingen Lokale reacties: (kunnen direct of na enige uren optreden) - Roodheid, zwelling en/of gevoeligheid rondom injectieplaats - Late subcutane zwelling met jeuk Therapie: - Bij heftige directe reactie een antihistaminicum oraal laten innemen - Bij forse zwelling zonodig dosering aanpassen (zie schema 1.12) - Bij herhaalde sterke lokale reacties in onderhoudsfase minimaal één uur tevoren een antihistaminicum laten innemen en/of na de injectie ter plaatse hydrocortison-crème FNA opbrengen Systemische reacties: Slechts zelden treedt dit later dan één uur na injectie op - In dit verband dient geïnstrueerd te zijn direct naar de arts terug te keren bij een late algemene reactie - Bij een algemene reactie dient men naar de polikliniek te worden terugverwezen voor evaluatie van de bijwerking en eventuele aanpassing van het injectieschema o Huid/slijmvliezen (urticaria of diffuus erytheem, jeuk, rhinitis, conjunctivitis, angio-oedeem) o Respiratoir (bronchusconstrictie; astma aanval) o Cardiovasculair (tensiedaling tot anafylactische shock) - Anafylaxie behandelen conform protocol anafylaxie 3.2 Interacties Veranderen van de tolerantiegrens bij: - Antihistaminica - Bronchospasmolytica - Mestcelstabilisatoren - Immunosuppressiva/corticosteroïden Na staken van de behandeling met deze geneesmiddelen kan dosisreductie noodzakelijk zijn. 7

8 4. BEHANDELING BIJ LOKALE OF SYSTEMISCHE REACTIES 4.1 Lokale reacties: - Antihistaminicum oraal, zonodig herhalen na 30 minuten o bijvoorbeeld Levocetirizine (Xyzal ) 4.2 Anafylaxie: - Kind neer leggen en benen omhoog - Adrenaline i.m toedienen - Luchtweg zoveel mogelijk vrijhouden - Zuurstof geven - Tensie en pols meten - Infuus inbrengen - Bij hypotensie zonodig vullen met NaCl 0,9%, 20 ml/kg - Bij bronchospasme: o Salbutamol of Airomir dosis aerosol of o Ventolin nebule + Ipratropiumbromide nebule (Ipraxa ) vernevelen - Bij anafylactische reactie altijd na Adrenaline ook antihistaminicum en corticosteroïd toedienen 4.3 Medicatie dosering Adrenaline - Ampul 1mg =1ml o 0,01 mg/kg lichaamsgewicht intramusculair (dijbeen anterior-lateraal), max. 0,5 mg - Eventueel na 5 minuten herhalen Of - Epinefrine auto injector 0,5 mg/ml; 0,3 ml (Epipen junior): 0,15 mg tot 30 kilo intramusculair - Epinefrine auto injector 1 mg/ml; 0,3 ml (Epipen ): 0,3 mg boven 30 kilo intramusculair Clemastine (Tavegil ) - Injectievloeistof 1 mg/ml; ampul 2 ml o 0,025 mg/kg intraveneus (max. 2 mg intraveneus) langzaam intraveneus inspuiten in 2-3 min Levocetirizine (Xyzal ) - Tablet 5 mg per os Dexamethason - - 0,1 mg/kg Dexamethason (max. 8 mg) intraveneus Prednisolon -Tablet 5 mg of 20 mg o 1-2 mg/kg (max 40 mg) per os -Injectievloeistof o 1 mg/kg (max 25 mg) intraveneus of intramusculair Salbutamol of Airomir ; dosis aerosol 100 µg - Per keer 4 x 100 µg via Volumatic of via Aerochamber mondstuk, zonodig elk half uur herhalen Bij ernstige bronchus obstructie vernevelen: Ventolin en Ipratropiumbromide nebule (Ipraxa ) - Ventolin nebule 2,5 ml = 5 mg - Ipratropiumbromide nebule (Ipraxa ) 500 µg/2 ml o dosering vanaf 4 jaar, beide nebules bij elkaar vernevelen o mbv Sidestream vernevelaar met 8 liter zuurstof, zonodig elk half uur herhalen 8

9 5. HOE TE HANDELEN BIJ OVERSCHRIJDING VAN HET GEADVISEERDE TIJDSINTERVAL 5.1 Instelfase - 1 week te laat o dosis kan worden verhoogd - 2 weken te laat o dosis kan worden verhoogd - 3 weken te laat o laatst gegeven dosis - 4 weken te laat o 50% van de laatst gegeven dosis - meer dan 4 weken te laat o begin van voren af aan 5.2 Onderhoudsfase 1 week te laat: - terug naar 0,9 ml, de week erna 1,0 ml 2 weken te laat: - terug naar 0,8 ml (injectie nummer 14, instelschema) - de week erna instelschema volgen vanaf injectie 15, tot het instelschema voltooid is 3 weken te laat: - terug naar 0,6 ml (injectie nummer 13, instelschema) - de week erna instelschema volgen vanaf injectie 14, tot het instelschema voltooid is 4 weken te laat: - terug naar 0,5 ml, de week erna instelschema volgen vanaf injectie 13, tot het instelschema voltooid is 5 weken te laat: - terug naar 0,4 ml (injectie nummer 12, instelschema) - de week erna instelschema volgen vanaf injectie 13, tot het instelschema voltooid is 6 weken te laat: - terug naar 0,2 ml (injectie nummer 11, instelschema) - de week erna volgen vanaf injectie 12 tot het instelschema voltooid is 7 weken te laat - terug naar 0,1 ml (injectie nummer 10, instelschema) - de week erna instelschema volgen vanaf injectie 11, tot het instelschema voltooid is 8 weken of meer te laat: - terug naar instelkuur 9