Latexallergie in de gezondheidszorg - ook in Nederland een probleem!

Transcriptie

1 Latexallergie in de gezondheidszorg - ook in Nederland een probleem! Trefwoorden - beroepsallergie - latex - prevalentie - preventie Samenvatting Type I gemedieerde allergie voor latex wordt de laatste tijd wereldwijd steeds vaker gezien bij gezondheidszorgmedewerkers die beroepshalve frequent in aanraking komen met latexhandschoenen. Prevalenties variëren tussen de 3 en 18%, afhankelijk van de onderzochte populatie en de gebruikte diagnostische methoden. In Nederland bleek 10% van een onderzochte groep OK-medewerkers binnen één ziekenhuis, een klinisch relevante latexallergie te hebben. Naar aanleiding hiervan werd het handschoenenbeleid binnen dat ziekenhuis direct aangepast. De belangrijkste maatregel was het vervangen van de gepoederde handschoenen door ongepoederde handschoenen, aangezien het poeder als carrier fungeert voor de latexeiwitten. Deze vervanging werd doorgevoerd voor zowel de niet-steriele onderzoekshandschoen als de (duurdere) steriele handschoen. Het effect van dit beleid zal nader worden geëvalueerd in een vervolgstudie. (Ned Tijdschr Allergie 2001;4: ) Auteur H. de Groot Inleiding Natuurrubberlatex is het sap van de rubberboom, Hevea Brasiliensis. Op een rubberboomplantage wordt gestart met het inkepen van de rubberboom. Het sap vloeit uit de wond en wordt opgevangen in kuipjes, die aan de boom bevestigd zijn. Coagulatie treedt op door middel van dehydratie en toevoeging van zuren en metalen. Hierop volgt vulkanisatie (verhitting onder toevoeging van zwavel) om een betere elasticiteit en thermostabiliteit te verkrijgen. Eindprodukten worden gemaakt door het zogenaamde dippen van porseleinen mallen in het vloeibare latexsap. Op deze wijze worden handschoenen, condooms en ballonnen vervaardigd. Hiernaast wordt gehard latexmateriaal gebruikt voor het vervaardigen van producten zoals matrassen, banden en rubberen slangen. Bij een latexallergie bestaat er een overgevoeligheid voor rubberen produkten, zoals handschoenen, condooms en ballonnen. Deze overgevoeligheid kan zich uiten als een contactallergie van de huid (type IV allergie) en/of als een allergische reactie in de slijmvliezen van neus, ogen of longen door het inademen van de latexeiwitten (type I allergie). Bij de type I allergie, ook wel directe allergie genoemd, staan allergische (IgE) antistoffen centraal. Dit zijn eiwitten die het lichaam zelf maakt en die gericht zijn tegen bepaalde natuurlijk voorkomende stoffen. In dit geval betreffen het antistoffen tegen eiwitten van het latexsap. Bij inademing van latexdeeltjes (treedt met name op bij het gebruik van gepoederde handschoenen) of bij contact van latexdeeltjes met het slijmvlies (bij operaties en in de tandartspraktijk) kunnen de volgende klachten ontstaan: rhinoconjunctivitis astma bronchiale urticaria op de hand binnen 30 minuten na het aantrekken van de handschoenen gegeneraliseerde urticaria direkt na het dragen van handschoenen angio-oedeem van de handen, oogleden, lippen of tong anafylaxis 156 A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4

2 Door middel van een priktest en/of bloedonderzoek (RAST) kan de diagnose bevestigd worden. Beide testen vertonen nagenoeg dezelfde sensitiviteit en specificiteit. Figuur 1. Een rubberboom met stroomgroeve voor het rubber. Een type IV allergie is een contactallergie en kan ontstaan na langdurige blootstelling (maanden, jaren) aan het betreffende allergeen. Met name de chemische toevoegingen aan het latexsap (de zogenaamde rubberadditieven) kunnen aanleiding geven tot het plaatselijke contacteczeem. Als er eenmaal een contactallergie aanwezig is, ontstaan de klachten meestal binnen enkele uren of dagen na het dragen van bijvoorbeeld rubberen handschoenen. Deze klachten bestaan uit: eczeem jeukende bultjes of zwelling van oogleden, lippen of handen. Door middel van plakproeven (epicutane test) kan de diagnose bevestigd worden. Dit artikel behandelt voornamelijk de type I gemedieerde allergie voor natuurrubberlatex (NRL). Na een overzicht van de prevalentie binnen de verschillende risicogroepen, volgt een toelichting over het preventieve beleid dat in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam is gevoerd ten aanzien van deze allergie. Risicogroepen Het contactallergisch eczeem (type IV) voor rubberadditieven is al reeds tientallen jaren een bekend probleem bij gebruikers van rubberhandschoenen. De IgE-gemedieerde type I allergie voor eiwitten uit natuurrubberlatex is echter een meer recent probleem, dat steeds vaker voorkomt. 1 Handschoendragende gezondheidszorgmedewerkers vormen een belangrijke risicogroep. De voornaamste bron van blootstelling vormen vooral de gepoederde handschoenen. Tijdens het aan- en uittrekken van de handschoenen wordt poeder met daaraan gehecht latexeiwit in de ruimte verspreid. Persoonlijke metingen laten concentraties latexallergeen zien van 5 tot 616 ng/m 3. 2 In diverse dwarsdoorsnede studies bleken 3 tot 18% van de werkers in de gezondheidszorg specifieke IgE-gemedieerde antistoffen te hebben De incidentie van type I-gemedieerde latexallergie wordt geschat op zo'n 1% per jaar. 14 Een andere risicogroep voor het ontwikkelen van een type I latexeiwit-allergie zijn kinderen, die veelvuldig geopereerd en/of gecatheteriseerd zijn (spina bifida/urogenitale malformaties). Prevalenties in deze groep kinderen variëren van 25 tot 60%. Verder is type I gemedieerde latexallergie beschreven bij ca. 10% van de medewerkers in diverse latexverwerkende industrieën. 15 Prevalentie in Nederland Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de prevalentie van type I latexallergie in Nederland. Er is een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder 1196 snijdende specialisten. Meest gemeld waren met de huid samenhangende klachten tijdens het dragen van handschoenen (9,5% van de specialisten). Sensibilisatie was niet nagegaan. 16 Verder bestaan er enkele casereports over latexallergie bij gezondheidszorgmedewerkers. 17,18 In het eerste Nederlandse prevalentie-onderzoek in 1997 werd bij 98 laboratoriummedewerkers een uitgebreid interview afgenomen naar het vóórkomen van allergische klachten gerelateerd aan handschoengebruik. 19 Ruim éénderde (37%) van de medewerkers meldde handschoengerelateerde klachten suspect voor een type IV allergie. Bij 6,6% van de medewerkers werd een positieve epicutane test voor rubberadditiva vastgesteld, wat het bestaan van een type IV allergie bewijst. Een kwart van de ondervraagden had type I gerelateerde klachten zoals urticaria, rhinoconjunctivitis en astma bij handschoengebruik. Bij 8,3% van de laboratoriummedewerkers werd door middel van N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 157

3 Figuur 2. Bevestigen van een opvangbeker voor het winnen van rubber. een skin prick test een IgE-gemedieerde type I allergie voor natuurlijke rubbereiwitten vastgesteld. Opmerkelijk was dat deze type I gemedieerde allergie onafhankelijk van een type IV contactdermatose voorkwam. Het lijkt derhalve te gaan om twee verschillende beroepsziekten. De gevonden resultaten hebben ertoe geleid dat het Academisch Ziekenhuis Rotterdam in januari 1998 is overgegaan op poedervrije latexhandschoenen (met een laag resteiwitgehalte) en synthetische handschoenen. Dit beleid betrof in eerste instantie de (goedkopere) niet-steriele onderzoekshandschoenen. Waarom allereerst het poeder verbannen? In 1990 werd in de Lancet voor het eerst beschreven dat latexeiwitten zich binden aan maismeelpoeder. Medewerkers in operatieruimtes kunnen hierdoor blootgesteld worden aan airborne latexallergenen. 20 In 1994 werd met behulp van RAST-inhibities bewezen dat maismeelpoeder via een ionische binding latexeiwitten bindt, een binding die niet verbroken kan worden door herhaaldelijk wassen. Het poeder is een carbohydraat met een deeltjesgrootte van 1-3 micrometer, waardoor allergene latexeiwitten airborne kunnen worden, vervolgens ingeademd worden en aanleiding geven tot inductie van latexsensibilisatie en in een latere fase symptomen van latexallergie. 21 Swanson beschreef als eerste latexallergeenmetingen in ruimtes, waar gepoederde handschoenen werden gebruikt. 22,23 Er werden (airborne) concentraties latexallergeen gevonden in een range van ng/m 3, terwijl in ruimtes waar met ongepoederde latexhandschoenen werd gewerkt, concentraties van 0,3-1,8 ng/m 3 werden gevonden. Tevens werden er hoge concentraties latexallergeen gemeten in stofmonsters van gebruikte laboratoriumjassen, OK schorten en laboratoriumtafels. De hoge airborne latexallergeenconcentraties in gepoederde ruimtes zijn van dezelfde grootte orde als airborne rat/muisallergeen concentraties, waarvan bekend is dat deze bij proefdiermedewerkers aanleiding geven tot sensibilisatie en beroepsastma. Verder is beschreven dat dramatische maatregelen noodzakelijk bleken te zijn om de astmatische klachten als gevolg van latexallergie bij een laboratoriummedewerker beheersbaar te maken. Dit was pas mogelijk nadat het gehele laboratorium was overgegaan op poedervrije (latex)handschoenen. Eén en ander leidde in 1996 tot een Duits protocol, Empfehlungen der interdisziplinären Arbeitsgruppe Naturlatexallergie, waarin geadviseerd wordt gepoederde handschoenen in gezondheidszorginstellingen te verwijderen, en zelfs het liefst totaal van de markt te halen. 24 Tenslotte pleit de American Academy of Asthma, Allergy and Immunology voor een poedervrije omgeving van gezondheidszorgmedewerkers. Allereerst om verdere sensibilisatie bij risicogroepen te voorkómen, maar ook om chronische, irreversibele beroepsastma bij reeds latexallergische gezondheidszorgmedewerkers verder tegen te gaan. 25,26 Het vaststellen van een latexallergie en de risicofactoren, die predisponeren tot het ontstaan van deze allergie, heeft de volgende belangrijke consequenties. 23,25-27 I. uit preventief oogpunt: het voorkómen van (verdere) sensibilisatie voor latex bij een populatie die een hoog risico heeft op het ontwikkelen van een allergie (hoge expositie, atopie). het voorkómen van beroepsgebonden ziekten zoals handdermatitis, rhinoconjunctivitis en astma bronchiale welke gerelateerd is aan de arbeidsplek. Belangwekkend is het onderzoek van Brugnami et al. Bij zes verpleegkundigen met latexallergie en astma bleek de astma te persisteren, ondanks adequate sanatie van de arbeidsplek. De tijdsduur tussen het ontstaan van de beroepsgebonden allergie en het moment van vermijden van de 158 A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4

4 beroepsgebonden expositie blijkt van groot belang te zijn. 28 Soortgelijke resultaten zijn eerder beschreven voor beroepsgebonden astma ten gevolge van houtstof en tolueen-isocyanaat. II. uit symptomatisch oogpunt: het behandelen van een reeds aanwezige latexallergie, zowel individueel als arbeidsgerelateerd (zoals het aanpassen van de arbeidsomstandigheden). het voorkómen van allergische reacties (waaronder anafylaxis) in de toekomst bij tandheelkundige ingrepen of operaties. Het vervangen van alle steriele handschoenen heeft een veel grotere invloed op de praktijk (zoals op draagcomfort en tastzin) en meer financiële gevolgen, dan het vervangen van de niet-steriele handschoenen door een ongepoederde variant. Daarom was er behoefte aan een prevalentie-onderzoek bij gebruikers van steriele latexhandschoenen. Een dergelijk onderzoek was in Nederland niet eerder uitgevoerd. 29 Van mei tot en met juli 1998 werden op de drie operatiekamercomplexen van het AZR (Dijkzigt, Sophia Kinderziekenhuis en Thoraxcentrum) alle handschoendragende medewerkers op vrijwillige basis onderzocht met behulp van een vragenlijst, bloedonderzoek en huidtesten. Vooraf werd toestemming verkregen van de medisch-ethische commissie evenals informed consent van de proefpersonen. Gegevens werden verkregen over leeftijd, geslacht, functie en expositie aan latexhandschoenen. Verder werden klachten tijdens het dragen van handschoenen en tijdens het verblijf op de operatiekamers geïnventariseerd. Ook werd gevraagd naar eventuele vermindering van klachten in weekends en tijdens vakanties. Bij een respons van 70% werd een prevalentie van latexsensibilisatie van 14,1% gevonden, met een significant verhoogd risico (odds ratio 4,3) voor atopici. Negenenzestig procent was symptomatisch. De conclusie uit dit onderzoek is dat de prevalentie van latexsensibilisatie bij OK-medewerkers hoog is. Eén op de zeven medewerkers is gesensibiliseerd. Daarbij is de odds ratio voor sensibilisatie bij medewerkers met een atopische constitutie viermaal zo hoog als bij niet-atopische medewerkers. De bevindingen legitimeerden derhalve aanpassing van het steriele handschoenbeleid in het ziekenhuis. Conclusie Type I latexallergie komt in toenemende mate voor bij medewerkers in de gezondheidszorg. Ook binnen recente, Nederlandse prevalentiestudies blijkt latexallergie frequent voor te komen en zelfs in zodanige mate dat aanpassing van het latexhandschoenbeleid gerechtvaardigd is. Met name het poeder is verantwoordelijk voor de verspreiding van latexeiwitten en de ontwikkeling van sensibilisatie voor latexallergenen. In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam is een organisatiebrede aanpassing van het handschoenbeleid reeds geëffectueerd. Er worden alleen nog maar poedervrije handschoenen gebruikt. Verder gebruiken de medewerkers met een type I gemedieerde NRL allergie latexvrije handschoenen en de overige medewerkers handschoenen met een laag latexeiwitgehalte. Met als beoogd resultaat ten eerste een afname te bereiken van het aantal nieuwe medewerkers met een sensibilisatie voor latex en ten tweede een afname te bewerkstelligen van de werkgerelateerde klachten van medewerkers die reeds een type I latexallergie hebben opgebouwd. Deze resultaten zullen in de toekomst verder vervolgd worden. Referenties 1. Turjanmaa K. Allergy to natural rubber latex: a growing problem. Ann Med 1994;26: Liss GM, Sussman GL, Deal K, et al. Latex allergy: epidemiological study of 1351 hospital workers. Occup Environ Med 1997;54: Safadi GS, Corey EC, Taylor JS, Wagner WO, Pien LC, Melton Jr AL. Latex hypersensitivity in emergency medical service providers. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77: Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex gloves in hospital personnel. Contact Dermatitis 1987;17: Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, Van der Brempt X, Jamart J, Delaunois L. Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Yassin MS, Lierl MB, Fischer TJ, O'Brien K, Cross J, Steinmetz C. Latex allergy in hospital employees. Ann Allergy 1994;72: Kibby T, Akl M. Prevalence of latex sensitization in a hospital employee population. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78-: Iacobelli AM, McCullough JA, Ownby DR. The prevalence of latex allergy in high risk medical personnel. J Allergy Clin Immunol 1993;91: Lagier F, Vervloet D, Lhermet I, Poyen D, Charpin D. Prevalence of latex allergy in operating room nurses. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Mace S, Sussman G, Stark DF, Thompson R, Kelly K, Beezhold D. Latex allergy in operating room nurses. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80: Turjanmaa K, Cacioli P, Thompson RL, Simlote P, Lopez M. Frequency of natural rubber latex allergy among US operating room nurses using skin prick testing. J Allergy Clin Immunol 1995;95:214. N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 159

5 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Bij anamnestische verdenking op latexallergie dient de diagnose bevestigd te worden met aanvullend onderzoek. Dit zijn plakproeven bij verdenking op contactallergie en huidtesten en/of RAST bij verdenking op type I inhalatie allergie. 2. Bij een vastgestelde type I latexallergie dienen op individuele basis strenge latexmijdende adviezen te worden gegeven. De persoon in kwestie dient zelf te werken met latex-vrije handschoenen, en ook ingrepen dienen latexvrij te worden ondergaan (tandarts, inwendig onderzoek, operaties e.d.). Eventueel kan men een latexpaspoort opstellen of een SOS-alarm armband/ketting dragen. 3. Ter preventie van nieuwe sensibilisaties en verergering van reeds bestaande latexallergie bij gezondheidszorgmedewerkers dienen medische instellingen organisatiebreed hun latex (handschoen) beleid aan te passen. 12. Wrangsjo K, Osterman K, Van Hage-Hamsten M. Gloverelated skin symptoms among operating theatre and dental care unit personnel. Contact Dermatitis 1994;30: Arellano R, Bradley J, Sussman G. Prevalence of latex sensitization among hospital physicians occupationally exposed to latex gloves. Anesthesiology 1992;77: Sussman GL, Liss GM, Deal K, et al. Incidence of latex sensitization among latex glove users. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Turjanmaa K, Alenius H. Natural rubber latex allergy. Allergy 1996;51: van der Meeren HLM, Boezeman JBM, Rampen FHJ. Contacteczeem door operatiehandschoenen. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132: Tjiook SB, Oei HD, Gerth van Wijk R. Allergie voor latex: een miskend probleem. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: De Jong TPVM, Boemers TM, Schouten A, van Gool JD, de Maat-Bleeker F, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Peroperatieve anafylactische reacties op basis van latexallergie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: De Groot H, de Jong NW, Duijster E et al. Prevalence of natural rubber latex allergy (type I and type IV) in laboratory workers in the Netherlands. Contact Dermatitis 1998;38: Baur X, Jager D. Airborne antigens from latex gloves. Lancet 1990; Tomazic VJ, Shampaine EL, Lamanna A, Withrow TJ, Adkinson NF, Hamilton RG. Cornstarch powder on latex products is an allergen carrier. J Allergy Clin Immunol 1994;93: Tarlo SM, Sussman G, Contala A, Swanson MC. Control of airborne latex by use of powder-free latex gloves. J Allergy Clin Immunol 1994;93: Swanson MC, Bubak ME, Hunt LW, Yunginger JW, Warner MA, Reed CE. Quantification of occupational latex aeroallergens in a medical center. J Allergy Clin Immunol 1994;94: Naturlatex-Allergie. Empfehlungen der interdisziplinären Arbeitsgruppe. Allergologie 1996;19: Kelly KJ, Sussman G, Fink JN. Stop the sensitization. J Allergy Clin Immunol 1996;98: Task Force on Allergic Reactions to Latex, Committee report from the American Academy of Allergy and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1993;92: Vandenplas O, Delwiche J-P, Depelchin S, Sibille Y, Vande Weyer R, Delaunois L. Latex gloves with a lower protein content reduce bronchial reactions in subjects with occupational asthma caused by latex. Am J Respir Crit Care Med 1995;151: Brugnami G, Marabini A, Siracusa A, Abbritti G. Workrelated late asthmatic response induced by latex allergy. J Allergy Clin Immunol 1995;96: Bijl AMH, De Jong NW, Mulder PGH, Gerth van Wijk R, De Groot H. Prevalentie van IgE-gemedieerde allergie voor natuurrubberlatex op Rotterdamse operatiekamers. Ned T v Geneesk 1999;143: Correspondentie-adres auteur: Dr. H. de Groot, allergoloog Academisch Ziekenhuis Rotterdam Afdeling Allergologie Postbus CA Rotterdam degroot@algo.azr.nl 160 A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4