Gunstige effecten van cryochirurgische behandeling bij benigne en laaggradig maligne bottumoren bij 120 patiënten

Transcriptie

1 3 Raap AK. Advances in fluorescence in situ hybridization. Mut Res 1998;400: Brown PO, Botstein D. Exploring the new world of the genome with DNA microarrays. Nat Genet 1999;21(1 Suppl): Duggan DJ, Bittner M, Chen Y, Meltzer P, Trent JM. Expression profiling using cdna microarrays. Nat Genet 1999;21(1 Suppl): Hahne M, Rimoldi D, Schroter M, Romero P, Schreier M, French LE, et al. Melanoma cell expression of Fas(Apo-1/CD95) ligand: implications for tumor immune escape. Science 1996;274: Curry BJ, Myers K, Hersey P. Polymerase chain reaction detection of melanoma cells in the circulation: relation to clinical stage, surgical treatment, and recurrence from melanoma. J Clin Oncol 1998;16: Gaffney EF, O Neil AJ, Staunton MJ. bcl-2 and prognosis in nonsmall-cell lung carcinoma [letter]. N Engl J Med 1994;330: Kawasaki H, Altieri DC, Lu CD, Toyoda M, Tenjo T, Tanigawa N. Inhibition of apoptosis by surviving predicts shorter survival rates in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58: Dubus P, Vergier B, Beylot-Barry M, Delaunay MM, Goussot JF, Beylot C, et al. Contribution of histopathologic and molecular analyses to the diagnosis of cutaneous B-cell infiltrates. Mod Pathol 1996;9: Niho S, Yokose T, Nishiwaki Y, Mukai K. Immunohistochemical and clonal analysis of minute pulmonary meningothelial-like nodules. Hum Pathol 1999;30: Shay JW. Telomerase in cancer: diagnostic, prognostic, and therapeutic implications. Cancer J Sci Am 1998;4( Suppl 1):S Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell 1996;87: Sturm PD, Hruban RH, Ramsoekh TB, Noorduyn LA, Tytgat GN, Gouma DJ, et al. The potential diagnostic use of K-ras codon 12 and p53 alterations in brush cytology from the pancreatic head region. J Pathol 1998;186: Rubnitz JE, Crist WM. Molecular genetics of childhood cancer: implications for pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pediatrics 1997;100: Bovée JVMG, Hogendoorn PCW. Moleculair-biologische diagnostiek bij tumoren van het steun- en bewegingsapparaat. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Sidransky D. Nucleic acid-based methods for the detection of cancer. Science 1997;278: Brennan JA, Sidransky D. Molecular staging of head and neck squamous carcinoma. Cancer Metastasis Rev 1996;15: Min CJ, Tafra L, Verbanac KM. Identification of superior markers for polymerase chain reaction detection of breast cancer metastases in sentinel lymph nodes. Cancer Research 1998;58: Blaheta HJ, Schittek B, Breuninger H, Maczey E, Kroeber S, Sotlar K, et al. Lymph node micrometastases of cutaneous melanoma: increased sensitivity of molecular diagnosis in comparison to immunohistochemistry. Int J Cancer 1998;79: Liefers GJ, Cleton-Jansen AM, Velde CJ van de, Hermans J, Krieken JH van, Cornelisse CJ, et al. Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J Med 1998;339: Wyld DK, Selby P, Perren TJ, Jonas SK, Allen-Mersh TG, Wheeldon J, et al. Detection of colorectal cancer cells in peripheral blood by reverse-transcriptase polymerase chain reaction for cytokeratin 20. Int J Cancer 1998;79: Fidler IJ. Critical determinants of melanoma metastasis. J Inv Dermatol Symposium Proceedings 1996;1: Nakagawara A, Ikeda K, Tsuda T, Higashi K. Biological characteristics of N-myc amplified neuroblastoma in patients over one year of age. Progress in Clinical & Biological Research 1988;271: Pegram MD, Pauletti G, Slamon DJ. HER-2/neu as a predictive marker of response to breast cancer therapy. Breast Cancer Research & Treatment 1998;52: Brown JM, Wouters BG. Apoptosis, p53 and tumor cell sensitivity to anticancer agents. Cancer Res 1999;59: Gezondheidsraad: Commissie DNA-diagnostiek. DNA-diagnostiek. Publicatie nr 1998/11. Rijswijk: Gezondheidsraad; Aanvaard op 7 oktober 1999 Oorspronkelijke stukken Gunstige effecten van cryochirurgische behandeling bij benigne en laaggradig maligne bottumoren bij 120 patiënten h.w.b.schreuder, l.c.m.keijser en r.p.h.veth Cryochirurgie is een vorm van chirurgie waarbij behalve een operatieve behandeling ook aanvullende lokale destructie van weefsel plaatsvindt door de toepassing van zeer lage temperaturen. In de orthopedische oncologie wordt cryochirurgie gebruikt als een adjuvante lokale therapie na een gecontamineerde, meestal intralesionale resectie (curettage) van benigne en laaggradig maligne bottumoren. 1 Het koude letsel breidt zich dan uit tot net buiten de begrenzing van de oorspronkelijke tumor en resulteert in een vergroting van de chirurgische marge, die dan vergelijkbaar is met die van een marginale resectie. Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr.H.W.B.Schreuder en prof.dr.r.p.h.veth, orthopedisch chirurgen; L.C.M.Keijser, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: dr.h.w.b.schreuder. Samenvatting: zie volgende bladzijde. Cryobiologie is de studie van de fysieke effecten van lage temperaturen op levend weefsel en verklaart de destruerende eigenschappen van een koudeletsel op een individuele (tumor)cel. Het effectiefst ontstaat dit letsel wanneer cryochirurgie wordt uitgevoerd door middel van zeer snelle bevriezing. Dit gaat gepaard met intracellulaire ijsvorming, die mechanische beschadiging van de celkern en de celmembranen induceert. Daarnaast zijn een minimumtemperatuur van 50 C en langzame ontdooiing essentieel. Dit laatste gaat opnieuw gepaard met intracellulaire (re)kristallisatie van water en dus opnieuw met membraanbeschadiging. Lokale ischemie door beschadiging van de microcirculatie heeft een additioneel necrotiserend effect op de (tumor)cel. Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45) 2275

2 samenvatting Benigne en laaggradig maligne bottumoren worden in het algemeen behandeld met een intralesionale curettage. Op microscopisch niveau blijven tumorcellen achter, die kunnen leiden tot een recidief. Aanvullende lokale behandeling is derhalve noodzakelijk. Methode. Door vloeibare stikstof in de vorm van een spray in de resterende holte te spuiten, worden achtergebleven tumorcellen zeer snel bevroren. IJsvorming in de (tumor)cel resulteert in een mechanische beschadiging, leidend tot celdood. Deze adjuvante therapie als onderdeel van een operatieve behandeling wordt cryochirurgie genoemd. Resultaten. Bij 120 patiënten met een follow-up van minimaal 1 jaar waren de behandelresultaten goed. Het ging om patiënten met een aneurysmatische botcyste (n = 32), een simpele botcyste (n = 13), een chondroïde tumor (n = 43), een reusceltumor (n = 13), een eosinofiel granuloom (n = 7) en een monostotische fibreuze dysplasie (n = 12). In totaal recidiveerden 10 tumoren. Sommige recidieven waren klein; 6 recidieven werden met succes opnieuw behandeld; bij 2 recidieven werd marginale resectie uitgevoerd; 2 recidieven bleven (nog) onbehandeld. Conclusie. Cryochirurgie als behandeling van benigne en laaggradig maligne bottumoren heeft nagenoeg dezelfde resultaten als een marginale resectie, maar heeft als voordeel dat een segmentale botresectie achterwege kan blijven, die anders een uitgebreide reconstructie vergt. Om de uitbreiding van het koude front tijdens de vries-dooicycli te bewaken wordt gebruikgemaakt van temperatuursensoren. Deze sensoren zijn gemonteerd in de punt van een injectienaald en deze worden om en in de gecuretteerde holte geplaatst (zie figuur 2e en 2f). De gemeten temperaturen worden grafisch op een computermonitor simultaan weergegeven (figuur 3). 2 De nummers van de sensoren corresponderen met die in figuur 2. Voor de leesbaarheid van de grafiek zijn de curven 1, 4 en 6 weggelaten: deze temperaturen waren te allen tijde boven de 0 C. Direct na het begin van het vriezen treedt er een zeer snelle daling op van de intralesio- a tumormarge Sinds de introductie van cryochirurgie in onze kliniek in 1991 werden 170 patiënten hiermee behandeld en gecontroleerd volgens een vast schema. Bij 120 patiënten was de follow-up langer dan 1 jaar; die patiënten worden in dit artikel gepresenteerd. b chirurgische marge methode De cryochirurgische techniek van bottumoren wordt schematisch weergegeven in figuur 1. De intramedullair gelegen bottumor wordt benaderd door een luik van voldoende grootte in de wand van de tumor te maken, zodat een nauwkeurige curettage met behulp van een scherp lepeltje of gemotoriseerde frees kan worden uitgevoerd, wat resulteert in een chirurgische marge. In de resterende holte wordt vervolgens een soort pistool gehouden, dat een spray van vloeibare stikstof produceert. Vloeibare stikstof heeft een extreem hoge koelcapaciteit met bevriezingssnelheden van meer dan 100 C/min. Daarnaast is een spray het geschiktst voor het bevriezen van onregelmatige oppervlakten van benige holten, zoals die achterblijven na curettage van bottumoren. Om zeker te zijn dat alle achtergebleven tumorcellen worden gedood, wordt de bevriezing tot in het gezonde weefsel doorgezet, resulterend in een cryochirurgische marge. Hierna laat men het weefsel spontaan ontdooien. Het in totaal 3 maal uitvoeren van deze vries-dooicycli is voorts een praktische oplossing voor de behandeling van insufficiënt bevroren gebieden tijdens eerdere cycli en voor het compenseren van de capaciteit van levend (tumor)weefsel om een thermische beschadiging te weerstaan. De achtergebleven holte wordt gevuld met homologe botsnippers, die na verloop van enige maanden worden geïncorporeerd en tot consolidatie van het defect leiden (figuur 2). c d cryochirurgische marge homologe botdonatie figuur 1. Schematische weergave van de cryochirurgische techniek: (a) een intramedullair gelegen bottumor wordt benaderd (b) via een luik in de wand van de tumor, waarna het grootste deel van de tumormassa wordt verwijderd door curettage met een scherpe lepel of een gemotoriseerde frees; er resteert een marge van tumorweefsel; (c) vervolgens wordt in de holte een soort pistool gehouden waaruit een spray van vloeibare stikstof komt, die zeer snel de wand van de holte bevriest tot in het gezonde weefsel voorbij de marge van de tumor; hierna laat men het weefsel uit zichzelf ontdooien; de vries-dooicyclus wordt 3 maal uitgevoerd; (d) de resterende holte wordt gevuld met homologe botsnippers, die na verloop van enige maanden worden geïncorporeerd, waarmee consolidatie van het defect is bereikt Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45)

3 a b c d e f g h i j k l figuur 2. Aneurysmatische botcyste in het rechter onderbeen van een 11-jarige jongen: (a; b) conventionele röntgenopnamen laten een lytische opheldering zien in de distale tibia, die reikt tot net aan de distale groeischijf; MRI-opnamen (c: T 2 -gewogen; d: T 1 -gewogen) bevestigen deze bevindingen; (e; f) intraoperatieve röntgenfoto s ter lokalisatie van de aangebrachte temperatuursensoren: intramedullair proximaal (1), ter plaatse van de groeischijf (2 en 3), intra-articulair (4), extracorticaal (5 en 6); de intralesionale sensor nummer 7 werd later toegevoegd en is op de figuur niet te zien; (g; h) röntgenfoto s na curettage, cryochirurgie en opvulling van het resterende defect met homologe botsnippers; situatie respectievelijk 9 (i; j) en 16 maanden (k; l) na de operatie: de normale architectuur van het bot heeft zich hersteld; er zijn geen aanwijzingen voor recidief. nale temperatuur gemeten met sensor nummer 7; bij 170 C wordt het vriezen gestaakt en begint de fase van spontaan ontdooien, die ongeveer 10 min duurt. De overige, buiten de laesie gelegen sensoren laten een daling van de temperatuur zien, maar deze is niet van dien orde dat schade aan de omliggende weefsels wordt aange- Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45) 2277

4 temperatuur (in C) tijd (in min) figuur 3. Weergave van het temperatuurverloop gedurende 3 opeenvolgende cryochirurgische behandelingen van een patiënt met een bottumor. De nummers corresponderen met de temperatuursensoren in figuur 2; alleen de sensoren 2 (...), 3 ( ), 5 ( ) en 7 ( ) zijn weergegeven. bracht. Opvallend is het gelijke temperatuurverloop in de 3 cycli, wat wijst op een zekere reproduceerbaarheid van deze methode. De duur van het vriezen en dus de uitbreiding van het koude front kan zodoende worden aangepast met als doel een evenwicht te vinden tussen enerzijds een effectieve behandeling en anderzijds het voorkómen van een onnodig groot vriesletsel van gezond weefsel en dus van onnodige morbiditeit. patiënten en resultaten Aneurysmatische botcyste. Onder de 120 patiënten die met cryochirurgie werden behandeld en gecontroleerd volgens een vast schema en bij wie de follow-up meer dan 1 jaar bedroeg, waren er 32 met een aneurysmatische botcyste. Deze benigne tumor verzwakt het bot door de vorming van een blazige cyste (zie figuur 2). Bij 2 patiënten werd een recidief vastgesteld; beiden ondergingen een tweede succesvolle cryochirurgische behandeling. 3 Simpele botcyste. Van 13 patiënten met een simpele botcyste hadden er 2 een recidief. De meesten hadden een eerdere, gefaalde behandeling met een injectie van corticosteroïden ondergaan. Deze benigne cyste komt overwegend bij kinderen voor en wordt vaak pas opgemerkt na het ontstaan van een pathologische fractuur. 4 Geen van de recidieven werd opnieuw behandeld, omdat het meestal ging om een partieel (klein) recidief met weinig kans op fractuur. Chondroïde tumor. Bij 43 patiënten met intramedullair gelegen chondroïde tumoren, variërend van chondromyxoïd fibroom, enchondroom en transiënte chondrotumor tot chondrosarcoom graad 1 (een lage maligniteitsgraad) werden geen recidieven gezien. 5 Reusceltumoren. Er waren 13 reusceltumoren, waarvan 4 lokaal recidiveerden en met aanvullende therapie werden behandeld (tabel). Eosinofiel granuloom. Eosinofiel granuloom (histiocytose X) van bot is een benigne bottumor gekenmerkt door lokale botdestructie (figuur 4). Deze tumoren worden bij voorkeur behandeld met de injectie van corticosteroïden. Sommige tumoren reageren echter niet op deze behandeling of zijn hiervoor ongeschikt door een ongunstige locatie, dreigende pathologische fractuur en/ of wekedelenuitbreiding; 7 patiënten met een dergelijk eosinofiel granuloom van bot werden succesvol behandeld met cryochirurgie. 6 Monostotische fibreuze dysplasie. Monostotische fibreuze dysplasie werd bij 12 patiënten cryochirurgisch behandeld; bij 1 patiënt ontstond een partieel asymptomatisch recidief, dat (nog) geen verdere behandeling behoefde. Bij de overige 50 behandelde patiënten was ofwel de follow-up korter dan 1 jaar ofwel ging het om kleine groepen patiënten met onder andere osteoblastoom, chondromyxoïd fibroom, fibromatose, chordoom of met metastase van een carcinoom. beschouwing Zoals met elke nieuwe techniek was er een leercurve bij de toepassing van cryochirurgie. Aanvankelijk werden de mate en duur van bevriezing bepaald op basis van de klinische blik van de operateur. Helaas ziet bevroren weefsel er bij elke temperatuur hetzelfde uit. Na de ontwikkeling en implementatie van het temperatuurmeetsysteem kregen wij inzicht in de bereikte minimumtemperaturen en met name in de uitbreiding van het koude front in de omgeving. 2 Het bleek dat de gemiddelde cryochirurgische behandeling veel ruimer, maar ook gedoseerder kon worden uitgevoerd, wat resulteerde in minder recidieven. Neurologische uitval, vooral van de N. radialis bij botcysten gelegen in de humerus, bleek altijd volledig reversibel te zijn. Dit komt waarschijnlijk, omdat een uitloper van de zenuwcel wordt bevroren en niet de celkern zelf, waardoor blijkbaar voldoende mogelijkheden voor regeneratie overblijven. Persisterende partiële neurologische uitval werd alleen gezien bij een patiënt met een sacraal gelegen reusceltumor. Bij 2 patiënten ontstonden tijdens de cryochirurgie cardiopulmonale problemen, waarschijnlijk op basis van gasembolieën als gevolg van de toepassing van de vloeibare stikstof. Met routinematige anesthesiologische bewaking is het mogelijk veneuze gasembolieën op indirecte wijze te signaleren. Aanvullend kan met een massaspectrometer N 2 in de uitademingsgassen gedetecteerd worden, maar pas nadat de veneuze gasembolieën zijn ontstaan. 7 Bij enkele patiënten werd peroperatieve endo-oesofageale echografie van het hart verricht teneinde gasembolieën in een nog vroeger stadium te signaleren, maar abnormale echobeelden werden niet gezien, noch hadden deze patiënten verschijnselen van embolieën. De kans op veneuze gasembolieën wordt sterk verlaagd door de opbouw van intramedullaire druk te voorkomen; dit wordt bereikt door in het bot een luik van voldoende grootte te maken, zodat de verdampende stikstof kan ontsnappen. Postoperatieve fracturen zijn niet alleen voor de patiënt erg vervelend, maar compromitteren ook de onco Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45)

5 Gegevens van 120 patiënten met een bottumor die werden behandeld met curettage en homologe bottransplantatie en met een minimale followup van 1 jaar type bottumor aantal patiënten maanden complicatie bijzonderheden (met recidief) follow-up (uitersten) fractuur infectie overige aneurysmatische botcyste 32 (2) 41 (14-69) 3 (1 trauma) 3 (1 diepe 1 reversibel alle recidieven met cryochirurgie infectie) letsel behandeld: goed resultaat N. radialis simpele botcyste 13 (2) 32 (14-59) 1 1 reversibel recidieven partieel; reoperatie niet letsel nodig N. radialis enchondroom 21 (1) 28 (13-58) 2 (1 trauma) 1 recidief-enchondroom vinger; opnieuw behandeld met succes transiënte chondro- 15 (0) 35 (13-54) 3 (1 trauma) tumor/chondrosarcoom graad 1 chondroblastoom 7 (0) 43 (13-103) reusceltumor 13 (4) 34 (18-79) 1 1 artrose pols 2 recidieven opnieuw behandeld met succes, 1 marginale resectie van distale ulna, 1 marginale resectie van distale radius met allotransplantaatreconstructie eosinofiel granuloom 7 (0) 42 (13-65) 1 (trauma) * monostotische fibreuze 12 (1) 36 (13-72) recidief partieel en asymptomatisch displasie totaal 120 (10; 8%) 10 (8%) 5 (5%) *Radiologische bevindingen bij de patiënt met een traumatische fractuur staan afgebeeld in figuur 4. logische situatie: was er eerst sprake van een intracompartimentele ziekte, door de fractuur is deze veranderd in een potentiële extracompartimentele ziekte. Op het ontstaan van pathologische fracturen werd gaandeweg geanticipeerd met profylactische osteosynthese met plaat en schroeven van met name diafysair gelegen afwijkingen; deze werden sindsdien door ons nauwelijks meer gezien. Voor intramedullaire osteosynthese bestaat er een relatieve contra-indicatie, omdat deze technieken gepaard gaan met een potentiële contaminatie met tumorcellen van de gehele intramedullaire ruimte. Uit literatuurgegevens en uit eigen proefdieronderzoek a b c d e FIGUUR 4. Röntgenfoto s van het rechter femur van een 2 jaar oud meisje met (a) een eosinofiel granuloom; (b) curettage, cryochirurgie en opvulling met homoloog bot na operatie; (c) herstel, 5 maanden later; (d) fractuur na adequaat trauma 8 maanden na operatie (biopsie-uitslag: geen lokaal recidief); (e) volledige consolidatie 5 maanden na osteosynthese. Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45) 2279

6 blijkt dat bevroren bot binnen een week avitaal is. De osteogenese, voortkomend uit normaal bot en botvlies vlak naast het bevroren bot, begint binnen enige dagen. De revitalisatie van dood bot door gelijktijdige resorptie en verbening duurt enige maanden. 8 Tot die tijd kan de betrokkene het bot niet volledig belasten. Onze ervaring is dat pathologische fracturen het vaakst enkele weken na de cryochirurgische behandeling optreden. Helaas ontbreekt ons tot op heden nauwkeurig inzicht in het biologische verloop van de sterkte van bot na cryochirurgie en hoe dit verband houdt met het remodelleringsproces. De botdefecten die overblijven na curettage en cryochirurgie worden doorgaans gevuld met een bottransplantaat. Bottransplantatie geniet in het algemeen de voorkeur boven toepassing van materialen als cement, omdat de intramedullaire ruimte zich dan normaal kan ontwikkelen, wat vooral bij kinderen een voordeel is. Bottransplantatie, cementering en osteosynthese worden door ons met name gecombineerd toegepast, indien de stabiliteit van het aangedane bot ernstig is aangetast. Deze situatie doet zich onder andere voor bij pathologisch gefractureerde condylen van het distale deel van het femur ten gevolge van een reusceltumor. Bottransplantatie heeft geen additionele betekenis voor de tumorcontrole. 9 Daarnaast blijven bottransplantaten, ondanks zorgvuldig testen, een bron van overdraagbare ziekten en infecties. Is het gebruik van een bottransplantaat dan nuttig voor het helen van het defect? Helpt het het bot te versterken en wordt het herstel van de botstructuur versneld? Zo ja, wat is beter: een allo- of een autotransplantaat? Onze huidige onderzoeken richten zich momenteel op deze vragen. Met de techniek van cryochirurgie kan men onnodig grote resecties vermijden zonder afbreuk te doen aan een goed oncologisch resultaat. In het bijzonder betreft dit de behandeling van intramedullaire chondroïde tumoren. Het onderscheid tussen met name de overgang van de benigne vorm, enchondroom, naar de laaggradig maligne vorm, chondrosarcoom, is moeilijk te maken. Cryochirurgie blijkt voor beide typen tumor effectief. In geval van specifieke omstandigheden kan de cryochirurgische techniek ook van waarde zijn bij de behandeling van middel- of hooggradig maligne bottumoren. Deze doen zich onder andere voor als marginale resectie van de tumor niet mogelijk is of zou resulteren in een onaanvaardbare morbiditeit, zoals bij tumoren gelokaliseerd in en rond de wervelkolom (chordoom) en bekken. Ook kan het zijn dat marginale of ruime resectie niet is geïndiceerd, maar lokale controle wel is gewenst. Deze situatie doet zich soms voor bij de behandeling van andere naar bot gemetastaseerde tumoren, maar ook bij in de weke delen gelegen reusceltumoren of synoviitis villonodularis pigmentosa. Om de effectiviteit van cryochirurgie in de orthopedische oncologie te beoordelen, dient vergelijking plaats te vinden met andere locoregionale adjuvante behandelingen of juist het nalaten ervan. Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat cryochirurgie veel effectiever botnecrose veroorzaakt dan de lokale applicatie van fenol (chemotoxisch) of cement (thermotoxisch). Klinische onderzoeken van simpele botcysten en aneurysmatische botcysten behandeld met alleen curettage laten recidiefpercentages zien van rond de 30; in combinatie met cryochirurgie dalen deze tot ongeveer Van de reusceltumoren behandeld met alleen curettage recidiveert gemiddeld 40%; adjuvante behandeling met fenol geeft zeer wisselende resultaten, met recidiefpercentages van 5 tot 66; 10 bij toepassing van cement variëren deze van 5 tot Het recidiefpercentage van onze cryochirurgisch behandelde reusceltumoren ervaren wij nog als te hoog; in de literatuur is een daling mogelijk tot onder de 5%. 10 conclusie Na acht jaar ervaring met cryochirurgie op de afdeling Orthopedie van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen blijkt de belangrijkste winst van deze techniek in de orthopedische oncologie te zijn dat men nu beschikt over een zeer krachtige vorm van lokale adjuvante therapie, die effectief maar bovenal doseerbaar en controleerbaar is. abstract Favourable results of cryosurgery in 120 patients with benign or low-grade malignant bone tumours Background. Benign and low-grade malignant bone tumours are generally treated with intralesional curettage. At microscopic level tumour cells are left behind and may be responsible for a recurrence. Therefore adjuvant local treatment is necessary. Method. By spraying liquid nitrogen into the remaining cavity, tumour cells are frozen very rapidly. Ice crystals formed in the (tumour) cell will mechanically damage the cell resulting in cell necrosis. This combined treatment of surgery and freezing is called cryosurgery. Results. In 120 patients with a follow-up of at least 1 year the treatment results were good. The tumours were: aneurysmatic bone cyst (n = 32), simple bone cyst (n = 13), chondroid tumour (n = 43), giant-cell tumour (n = 13), eosinophilic granuloma (n = 7) and monostotic fibrous dysplasia (n = 12). There were 10 recurring tumours, some of them very small; 6 recurrences were treated successfully by cryosurgery again; in 2 recurrences marginal resection was carried out; 2 recurrences remained (as yet) untreated. Conclusion. Cryosurgery as a therapy of benign and lowgrade malignant bone tumours yields results nearly as good as marginal resection, and has the advantage that segmental bone resections, which need extensive reconstructions are avoided. literatuur 1 Oeseburg HB. Cryosurgical treatment of some bone tumors. An experimental and clinical investigation [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; Schreuder HWB, Egmond J van, Beem HBH van, Veth RPH. Monitoring during cryosurgery of bone tumors. J Surg Oncol 1997;65: Schreuder HWB, Veth RPH, Pruszczynski M, Lemmens JAM, Schraffordt Koops H, Molenaar WM. Aneurysmal bone cysts treated by curettage, cryotherapy and bone grafting. J Bone Joint Surg (Br) 1997;79: Schreuder HWB, Conrad 3rd EU, Bruckner JD, Howlett ATG, Sorensen LS. Treatment of simple bone cysts in children with curettage and cryosurgery. J Pediatr Orthop 1997;17: Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45)

7 5 Schreuder HWB, Pruszczynski M, Veth RPH, Lemmens JAM. Treatment of benign and low-grade malignant intramedullary chondroid tumours with curettage and cryosurgery. Eur J Surg Oncol 1998;24: Schreuder HWB, Pruszczynski M, Lemmens JAM, Veth RPH. Eosinophilic granuloma of bone: results of treatment with curettage, cryosurgery, and bone grafting. J Pediatr Orthop B 1998;7: Schreuder HWB, Beem HBH van, Veth RPH. Venous gas embolism during cryosurgery for bone tumors. J Surg Oncol 1995;60: Keijser LCM, Schreuder HWB, Buma P, Weinans H, Veth RPH. Cryosurgery in long bones; an experimental study of necrosis and revitalisation in rabbits. Arch Orthop Trauma Surg [ter perse]. 9 Schreuder HWB. The cryosurgical treatment of benign and lowgrade malignant bone tumors [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; Malawer MM, Bickels J, Meller I, Buch RG, Henshaw RM, Kollender Y. Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor. A long-term followup study. Clin Orthop 1999;359: Rock MG. Treatment of bone cysts and giant cell tumors. Current Opinion in Orthopaedics 1990;1: Malawer MM, Dunham W. Cryosurgery and acrylic cementation as surgical adjuncts in the treatment of aggressive (benign) bone tumors. Analysis of 25 patients below the age of 21. Clin Orthop 1991;262: Aanvaard op 30 juli 1999 Casuïstische mededelingen Transcraniële bypass met grote doorstroming ter preventie van hersenischemie c.a.f.tulleken, a.van der zwan en l.j.kappelle Bij de behandeling van reuzenaneurysmata van de A. carotis interna (ACI) en van sommige schedelbasistumoren is het nodig de ACI in de hals af te sluiten. Een aneurysma zal dan spontaan tromboseren en een tumor kan, omdat de carotisarterie die door de tumor heen loopt reeds is afgesloten, zo radicaal mogelijk worden verwijderd. Patiënten met een goed ontwikkelde circulus arteriosus cerebri (cirkel van Willis) zullen een afsluiting van de ACI zonder problemen verdragen. Via de andere ACI en de A. communicans anterior en via het vertebrobasillaire systeem en de A. communicans posterior zal er een collaterale flow ontstaan naar de ipsilaterale hemisfeer. Bij ongeveer eenkwart van de mensen is de circulus arteriosus echter onvolledig aangelegd en in dat geval is er een grote kans dat een afsluiting van de ACI tot een herseninfarct leidt. Preoperatief kan worden vastgesteld of de patiënt de ACI-afsluiting wel of niet zal verdragen door een ballon in te brengen in de ACI via de Seldinger-techniek en deze op te blazen. Bij de patiënt, die wakker is, moet dan worden onderzocht of er neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan en bovendien wordt ook op dat moment een EEG-registratie gemaakt. Wanneer er uitvalsverschijnselen ontstaan of wanneer het EEG duidelijk verandert, zal men besluiten de ACI niet definitief af te sluiten, omdat de kans op een herseninfarct dan aanzienlijk is. Een recente en volgens ervaren radiologen zeer betrouwbare andere methode om na te gaan of een carotisafsluiting wordt verdragen, is om bij angiografie te kijken naar de veneuze uitstroom van het bloed uit de Universitair Medisch Centrum, Postbus , 3508 GA Utrecht. Kliniek voor Neurochirurgie: prof.dr.c.a.f.tulleken en dr.a.van der Zwan, neurochirurgen. Kliniek voor Neurologie: dr.l.j.kappelle, neuroloog. Correspondentieadres: prof.dr.c.a.f.tulleken. samenvatting Bij patiënten bij wie de A. carotis interna in de hals moet worden afgesloten wegens de aanwezigheid van een intracranieel reuzenaneurysma of voor de behandeling van een schedelbasistumor en bij patiënten met hersenischemie bij wie de A. carotis interna in de hals spontaan is afgesloten door atherosclerose kan een transcraniële bypass worden gemaakt om de hersencirculatie op peil te houden of te verbeteren. Reeds sinds de jaren zeventig worden zogenaamde lagestroombypasses gemaakt waarbij een tak van de A. temporalis superficialis verbonden wordt met een corticale tak van de A. cerebri media. Wegens het geringe kaliber van de betrokken bloedvaten is het gewenste effect op de hersencirculatie echter beperkt. Door Tulleken et al. is in de laatste 15 jaar een non-occlusieve, Excimer-laserondersteunde anastomosetechniek ontwikkeld waarbij het mogelijk is om op een veilige wijze een zogenaamde hogestroombypass te maken. Daarbij wordt een donorbloedvat, bijvoorbeeld de V. saphena magna, aan de ene zijde aangesloten op de A. carotis externa en aan de andere zijde intracranieel op de A. carotis interna, distaal van de afwijking. De gemiddelde doorstroming door deze bypass bedroeg bij ongeveer 90 patiënten 140 ml/min. Bij 3 als voorbeeld beschreven patiënten, een vrouw van 45 jaar met een reuzenaneurysma en als gevolg progressieve oftalmoplegie rechts, een vrouw van 31 jaar met een aneurysma in het rechter middenoor en een man van 40 jaar met een chemodectoom aan de schedelbasis, werd op non-occlusieve wijze een transcraniële hogestroombypass aangelegd, waarna de A. carotis interna zonder problemen kon worden afgesloten. betreffende hemisfeer. Als de veneuze uitstroom aan de kant van de afsluiting van de carotis vertraagd is, is dat een omineus teken en is de kans op een infarct groot (nog niet gepubliceerde onderzoeksresultaten). De patiënten die een ACI-afsluiting niet verdragen, komen in aanmerking voor het aanbrengen van een zogenaamde transcraniële bypass. Eind jaren zestig is deze operatie voor het eerst beschreven. Er wordt een kleine Ned Tijdschr Geneeskd november;143(45) 2281