Jaarplan Auteur: Ineke Bennink, Manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek

Transcriptie

1 Jaarplan 2016 Auteur: Ineke Bennink, Manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek

2 Inhoud INLEIDING Regionale samenwerking bevorderen Participatie Vroegsignalering, informatie en voorlichting Ondersteunen mantelzorgers en andere naasten Geïntegreerde zorg Kennis delen en innovatie bevorderen Toekomstbestendigheid Kennisnetwerk BIJLAGE Werkgebied en deelnemers Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen Werkwijze Kennisnetwerk

3 INLEIDING Het aantal ouderen in de Achterhoek groeit. Tegelijkertijd blijven ouderen steeds langer thuis wonen. Dit is deels ingegeven door de wens van ouderen zelf, en deels ingegeven door de politiek om redenen van kostenbeheersing. In een landelijk gebied, met veel kleine kernen en vergrijzing is gezond ouder worden steeds belangrijker en moet er meer geïnvesteerd worden in gezondheid. Daarnaast is het essentieel dat er innovaties gerealiseerd worden die ervoor zorgen dat meer ouderen langer zelf de verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun gezondheid. We richten ons op versterken van empowerment (positieve gezondheid) en substitutie (down managen in zorgpiramide). Ondanks de investering in gezondheid zullen steeds meer zeer kwetsbare ouderen thuis blijven wonen. Ongeveer een derde van de kwetsbare ouderen heeft een complexe zorgvraag en een groot aantal ouderen heeft multimorbiditeit. We zien een noodzakelijke verschuiving van zorg voor kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag van gespecialiseerde zorginstellingen naar de eerste lijn. Beschikbaarheid van laagdrempelige, lichte, generalistische ondersteuning in de kernen en flexibele vormen van specialistische ondersteuning dichtbij zijn belangrijk om kwetsbare ouderen goed te kunnen ondersteunen 3

4 De zorg voor kwetsbare ouderen wordt geboden door naasten, informele zorg en door professionals vanuit de Wmo, de Zorgverzekeringswet en de Wet Langdurige Zorg. In 2015 zijn er ingrijpende wijzigingen in het zorgstelsel doorgevoerd. Dat heeft voor het Kennisnetwerk in 2015 geleid tot een zoektocht hoe we de samenhang in de zorg en begeleiding kunnen garanderen en bevorderen. Die zoektocht is nog niet ten einde. Afbakening tussen de geldstromen en verantwoordelijkheden is nog steeds gaande. Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen wil eraan bijdragen dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen met behoud van eigen regie en met zoveel mogelijk kwaliteit van leven en sociale participatie in hun eigen vertrouwde omgeving. Dit vraagt een bereidheid tot vergaande samenwerking. Zowel bij de inwoners van de Achterhoek als bij de professionals en organisaties die met kwetsbare ouderen te maken hebben. Het Kennisnetwerk wil een bijdrage leveren door: het signaleren van blinde vlekken, knel- en verbeterpunten regionaal. Het ontwikkelen van implementeren van oplossingen, en toepasbaar maken voor de regio (gezamenlijke projecten voor kwetsbare ouderen en mantelzorgers in de West Achterhoek). Het verzamelen en verspreiden van regionaal gebonden kennis Bereiken van schaalvoordelen Regionale uniforme en aansluitende werkwijzen Het Kennisnetwerk zet zich ook in 2016 in voor een goede samenwerking tussen alle partijen, van informatievoorziening en welzijn tot en met specialistische behandeling. Daarbij willen we vooral de aansluiting tussen de verschillende domeinen bevorderen. Een belangrijke stap daartoe is gezet met het project Geintegreerde zorg voor Ouderen 2020 waarin de samenwerking tussen huisartsen, zorgaanbieders en gemeenten rondom kwetsbare ouderen in uitgewerkt in een werkmodel. Implementatie van dit model in de hele West Achterhoek is een wenselijk vervolgstap. In dit jaarplan worden alle specifieke doelstellingen benoemd en vertaald naar gewenste resultaten. Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen intensiveert de samenwerking met het Dementienetwerk Oost Achterhoek. In de praktijk wordt al veel samengewerkt. Voorbeelden daarvan zijn de samenwerking tussen de teams van trajectbegeleiders, de scholing voor alle wijkverpleegkundigen in de Achterhoek en het overleg met de acht gemeenten gezamenlijk over voorlichting en informatievoorziening. Een aantal doelen in dit jaarplan zijn daarom eveneens opgenomen in het jaarplan van het het Dementienetwerk in de Oost Achterhoek. De benoemde doelstellingen (thema s) in dit jaarplan volgen de ouder wordende inwoner van de West Achterhoek vanaf de eerste verschijnselen, vragen of signalen tot in de fase dat intensieve zorg nodig is. Het jaarplan start met het kader voor deze gezamenlijk geformuleerde doelen: de oprechte wil om samen te werken aan goede ouderenzorg. Alle activiteiten staan beschreven in de volgende hoofdstukken. 1. Regionale samenwerking en innovatie bevorderen 2. Participatie 3. Vroegsignalering,Informatie en voorlichting 4

5 4. Ondersteunen mantelzorgers en andere naasten 5. Geintegreerde zorg thuis 6. Kennis delen en innovatie bevorderen 7. Toekomst bestendigheid samenwerken in Kennisnetwerk 5

6 1. Regionale samenwerking bevorderen De vergrijzing in de Achterhoek neemt enorm toe. Ouderen wonen zo lang mogelijk thuis, ook als de zorgvraag complex wordt. De druk op de financiële middelen neemt daarmee ook toe. Samenwerken en innoveren zijn van groot belang om ervoor te zorgen dat ouderen straks ook nog de juiste zorg kunnen ontvangen. Samenwerking in netwerken is een belangrijke factor achter het innovatievermogen. Er is een gezamenlijke ambitie geformuleerd over de domeinen van Zvw, WLZ en Wmo heen. De samenwerking met ketenpartners wordt geoptimaliseerd en verbreed met als doel verbetering kwaliteit, vernieuwing en kostenbeheersing. Resultaten Zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraar hebben een gezamenlijke visie en overeenstemming over de diverse verantwoordelijkheden binnen de keten van ondersteuning aan mensen met dementie / kwetsbare ouderen. Het Kennisnetwerk Kwetsbare ouderen stimuleert en faciliteert kennisdeling tussen het zorg-, welzijn, informele zorg, cliëntvertegenwoordiging en lokale overheden. Kennisdelen als basis voor het leggen van verbindingen t.b.v. kwaliteit, efficiëntie en innovatie. Er wordt met het Dementienetwerk Oost Achterhoek gewerkt aan een regionale agenda Kwetsbare ouderen voor de gehele Achterhoek. Op basis van regionale speerpunten projecten in samenhang/verbinding en samenwerking opzetten. Belangrijk is de ontwikkeling op de lijn van transitie van ziekte- naar gezondheid georiënteerde zorg (Empowerment en zelfmanagement). 2. Participatie Ouderen in de Achterhoek leven doorgaans in diverse sociale verbanden, zoals de buurt, de kerk, sport en culturele verenigingen. Bij toenemende kwetsbaarheid (cognitie, mobiliteit) wordt het moeilijker om deel uit te blijven maken van de samenleving en de contacten buitenshuis te onderhouden. Bij het kwetsbaar worden b.v. bij dementie maakt openheid over wat er aan de hand is het voor de omgeving gemakkelijker om met de gevolgen om te gaan en mensen te blijven betrekken. Oudervriendelijke/dementievriendelijke gemeenten: In de Achterhoek kunnen kwetsbare ouderen waaronder mensen met dementie mee blijven doen, doordat er rekening met ze wordt gehouden in de winkels, op de club en bij de vereniging en er mogelijkheden zijn voor ontmoeting en activiteiten. Gemeentes ontwikkelen beleid m.b.t. oudervriendelijk/ dementievriendelijk maken van de samenleving. In de wijk Schöneveld wordt dit onderwerp projectmatig opgepakt. Professionals hebben inzicht in het sociale netwerk van een cliënt en kijken op welke manier een cliënt zo lang mogelijk kan blijven mee doen in de maatschappij. Dit is onderdeel van de scholing aan wijkverpleegkundigen in Er is een voorlichtingsaanbod ontwikkeld voor verenigingen en maatschappelijke organisaties over het omgaan met signalen van beginnende dementie en het binnenboord houden van leden. Het programma wordt in eerste instantie uitgevoerd in Aalten. Project Ontmoeting mensen met dementie en mantelzorgers in de wijk (Doetinchem). Bieden van laagdrempelige ontmoetings- en ontspanningsmogelijkheden voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Naast ontmoeting en ontspanning kan (op basis van vraag) informatie en advies en begeleiding geboden worden. Bij positieve resultaten mogelijk verder uitrollen in de regio (VIT, Gemeente Doetinchem, Kennisnetwerk). Kwetsbare Ouderen maken ondanks dat er wel behoefte is, weinig gebruik van aanbod (kunst, cultuur, beweging etc.). Het Kennisnetwerk doet op basis van onderzoek aanbevelingen hoe ouderen bereikt en gemotiveerd kunen worden. Geïntegreerde zorg voor ouderen 2020 (zie 5. Geïntegreerde zorg thuis). 6

7 3. Vroegsignalering, informatie en voorlichting In de fase dat de oudere te maken krijgt met beperkingen is het van belang dat de oudere zelf weet waar hij of zij terecht kan. In die situaties dat de oudere daar zelf niet actief in is of kan zijn als gevolg van cognitieve klachten is het belangrijk dat de omgeving de problemen signaleert en actie onderneemt. Dat kan de familie zijn, de buurvrouw, de huisartsen of een andere zorgverlener. Goede informatievoorziening en proactieve interventies ondersteunen de zelfredzaamheid en helpen om gezondheidsproblemen te voorkomen en/of verergering tegen te gaan. Een tijdige diagnose kan de behoefte aan intensieve hulp en de kans op overbelasting van mantelzorgers verlagen. Openheid over de ziekte kan zowel de naasten als de omgeving helpen om op de juiste manier met de ziekte en ander gedrag om te gaan. Ook hebben mensen dan meer tijd om maatregelen te nemen en hun leven anders in te richten. Naast informatievoorziening valt ook vroege opsporing onder collectieve preventie. De kern van signaleren en actief verwijzen is brede alertheid op signalen die kunnen wijzen achteruitgang of ziekte. Gemeenten zijn vanuit de Wmo verantwoordelijk voor maatschappelijke ondersteuning. Maatschappelijke ondersteuning omvat activiteiten die het mensen mogelijk maken om mee te doen in de samenleving. Dat kan bijvoorbeeld door het bieden van goede informatie en advies. Voor dementiezorg geldt dat gemeenten een belangrijke rol vervullen tijdens de eerste fase van dementie: de signalering en onderkenning van dementie en het ondersteuningszorgaanbod vóór de diagnose. Denk daarbij het bieden van informatie, voorlichting en steun aan burgers ten aanzien van dementie bijvoorbeeld vanuit een Wmo loket of Alzheimer café- en aan het signaleren en verwijzen. De goede samenwerking en afstemming met Alzheimer Nederland afdeling Doetinchem e.o. is op dit terrein van grote waarde. Informatie is toegankelijk voor inwoners van de Achterhoek, cliënten, naasten. Er is (regionaal) een goed toegankelijk afgestemd pakket met informatie, steun en voorlichting. Resultaten In samenwerking met beleidsmedewerkers gemeenten staat preventie op de regionale agenda. Het aanbod van een minimale preventieve informatievoorziening, besluitvorming rond toegankelijkheid en efficiëntie informatieaanbod in de regio is geformuleerd. Er is twee keer per jaar een bijeenkomst met beleidsmedewerkers waarin de kennis gedeeld is en de stand van zaken wordt besproken. Het Kennisnetwerk en/of Alzheimer Nederland heeft via de gemeente pagina of huis aan huis bladen minimaal 2 x per jaar een artikel geplaatst om het taboe op dementie te doorbreken en mensen alert te maken op signalen en het belang van het bespreken van signalen. Alzheimer Cafés en thema avonden zijn georganiseerd en aangekondigd via de website van o.a. het Kennisnetwerk. Informatiebijeenkomsten over dementie worden in de regio afgestemd in de tijd en zijn te vinden op de website van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen. Er is een Helpdesk Dementie waar men terecht kan met vragen. Mogelijke doorontwikkeling naar een Helpdesk Kwetsbare Ouderen wordt onderzocht. De Helpdesk Dementie / Kwetsbare ouderen is goed vindbaar en er is goede bereikbaarheid via telefoon en mail. De kennis van de sociale kaart is optimaal. De websites van gemeenten bevatten informatie over dementie inclusief sociale kaart en is up to date. Gemeenten besteden aandacht aan de vindbaarheid van voorzieningen op het gebied van dementie. Er wordt een symposium georganiseerd voor 100 mantelzorgers. Er zijn signaleringskaarten bij dementie en Tips-kaarten bij dementie beschikbaar. Bestendiging van de goede samenwerking en afstemming met Alzheimer Nederland afdeling Doetinchem e.o. In de informatievoorziening is rekening gehouden met mogelijke laaggeletterdheid bij ouderen en mantelzorgers. Generalistisch werkende professionals in de wijk en bij WMO loketten beschikken over voldoende kennis om signalen te herkennen en hier op proactieve wijze een vervolg aan te geven/ door te verwijzen. Resultaten Spelers in de wijk werkzaam bij gemeenten zijn geschoold en kunnen niet pluis-gevoel signaleren. Het Kennisnetwerk biedt een scholingsaanbod voor generalisten (politie, Wmo-medewerkers, buurtcoaches, wijkteams, huishoudelijk medewerkers) met betrekking tot signaleren en doorverwijzen om preventief en proactief te werken en ouderen te begeleiden in het langer zelfstandig blijven wonen en participeren. Scholing kan op verzoek gemeenten aangeboden worden. Wijkverpleegkundigen zijn geschoold in signaleren van een niet pluis-gevoel en zijn geschoold in de rol van casemanager bij dementie. 7

8 Burgers worden goed doorverwezen naar passende informatiebronnen en naar de juiste hulp/zorg. Generalisten (Wmo-consulenten en wijkteams en huisartsen) hebben voldoende kennis van dementie en van informatiebronnen en van voorzieningen in de wijk voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Met netwerkpartners, Dementienetwerk Oost Achterhoek en ROC afstemming over deskundigheidsbevordering kwetsbare ouderen (dementie) binnen de opleidingen voor verzorgend personeel. Er is aandacht signalering en melden van Ouderenmishandeling: in cursussen/scholing, voorlichting. Er zijn signaleringskaarten bij dementie en Tips-kaarten bij dementie beschikbaar. Er is een Helpdesk Dementie waar men terecht kan met vragen. Er wordt onderzoek een aanbeveling gedaan naar de wenselijkheid en mogelijkheid om deze helpdesk door te ontwikkelen naar een Helpdesk Kwetsbare Ouderen. Ouderen in de regio worden op basis van casefinding vroegtijdig gescreend op kwetsbaarheid zodat preventief en proactief ingezet kan worden op wensen en levensverwachtingen van de cliënt, behoud van leefkracht, voorkomen van achteruitgang en voorkomen van ongewild isolement. Implementatie werkmodel Geintegreerde Zorg voor Ouderen en inzet trajectbegeleiding als onderdeel van expertiseteam; Huisartsen, gemeenten en zorgaanbieders stemmen vroegtijdig af m.b.t. screening en het vervolg daarvan; maken gebruik van elkaars bevindingen (efficiëntie en klantvriendelijkheid). (zie ook punt 5.) 4. Ondersteunen mantelzorgers en andere naasten De directe naasten van kwetsbare ouderen merken als eerste wat de gevolgen zijn van de voortschrijdende kwetsbaarheid/dementie. De langdurige en steeds intensievere zorg komt voor een groot deel neer op de partner, familie, vrienden en andere naasten. Voor één op de vijf mantelzorgers is de zorg voor een partner of een ouder met dementie zowel lichamelijk als emotioneel te zwaar. Als mantelzorgers overbelast raken is thuis blijven wonen in veel gevallen niet meer mogelijk. Inzetten op ondersteuning van mantelzorgers is van groot belang om het langer vol te kunnen blijven houden. Beschikbaarheid van informatie over het omgaan met beperkingen, veranderend gedrag is heel belangrijk en draagt bij aan een goede sfeer en plezierige omgeving voor de kwetsbare oudere zelf. Goede samenwerking tussen naasten en de professionals helpt: het maken van een heldere taakverdeling, communicatie en overleg, en het proactief zoeken naar voldoende achterwacht of invalmogelijkheden kan duidelijkheid en rust geven. Mantelzorgers houden het langer vol omdat zij zich gehoord en ondersteund voelen en waar nodig ontlast worden. Het Netwerk organiseert deskundigheidsbevordering voor naasten via cursussen (zoveel mogelijk aangeboden per gemeente), en een regionaal symposium over dementie en de gevolgen (in 2016 met sociaal geriater Anneke van der Plaats). Cursusgroepen worden gestimuleerd om zelfstandig door te gaan als gespreksgroep. Scholing ontspoorde mantelzorg (Kennisnetwerk, trajectbegeleiding, VIT). Overzicht beschikbaar van Informatiebronnen (zoals websites, spreekuren, cursussen, ehealth etc.) (indicerende) Organisaties zijn zich bewust van de grenzen aan eigen kracht van naasten. Dementiebuddy s (geschoolde vrijwilligers) zijn beschikbaar. Deze wordt ingezet ter ondersteuning van mantelzorgers voor mensen met dementie om overbelasting te voorkomen (huisartsen, trajectbegeleiding, wijkverpleegkundigen, wijkteams). Inzet en beschikbaarheid wordt gemonitord in Vraag-aanbod van respijtzorg in de regio is door het Kennisnetwerk gemonitord. Indien nodig zijn acties uitgezet. Project: onderzoek naar factoren die overbelasting mantelzorg in de hand werken en hier oplossingen voor ontwikkelen (Menzis, Gemeente Doetinchem). 8

9 5. Geïntegreerde zorg Geïntegreerde zorg gaat over gezamenlijk werken aan het zelfde doel met een zo kort mogelijke communicatielijn. Efficiency, communicatie, afstemming en gezamenlijkheid zijn nodig. Het doel is geven van zorg die de oudere nodig heeft. Het gaat om een combinatie van inzet in de informele sfeer, (persoonlijke) zorg en welzijn en medische behandeling. In het laatste stadium kan inzet van palliatieve zorg met kennis van dementie nodig zijn, of dient een goede overgang naar een intramurale woonvorm plaats te vinden. Ondersteunen en versterken van de eigen kracht van het cliëntsysteem, preventief en proactief werken, behoud van zelfredzaamheid, afgestemde en geïntegreerde multidisciplinaire zorg en begeleiding, voorkomen van (te) dure zorg (met aandacht voor eenzaamheid, veiligheid, wonen, welzijn). De behoefte van de cliënt centraal. Implementatie Model Geintegreerde zorg voor Ouderen (afhankelijk van structurele financiering Zorgverzekeraar/gemeente.) De behandeling, begeleiding en steun is zo dicht mogelijk bij huis, afgestemd op de wensen, behoeften en mogelijkheden van kwetsbare ouderen en hun naasten. De betrokken professional(s) heeft het informele netwerk goed in beeld en bespreekt waar versterking nodig is. Er wordt multidisciplinaire samengewerkt en er is casemanagement om de behandeling- zorg- en begeleidingsinterventies op verschillende niveaus goed op elkaar af te stemmen. In een zorgplan is beschreven: het geheel van wonen, welzijn en zorg afgestemd op de specifieke behoeften, vragen en wensen van een persoon. Het zorgplan is de leidraad voor alle zorg- en hulpverleners bij de behandeling van de zorg - begeleidingsvragen. Expertisecentrum/team: Ontschotte en regionaal in te zetten specialistische expertise, makkelijk toegankelijk en efficiënt ondersteunend aan de 1e lijn. Middels gebundelde regiofinanciering op specialistische zorg voor kwetsbare ouderen. De SOG (en andere gespecialiseerde disciplines zoals trajectbegeleiding) wordt meer ingezet in de thuissituatie van cliënten. Ontschotting en samenwerking in één dossier van de klant. De ambitie dat de cliënt of mantelzorger zelf een persoonlijk, digitaal zorgplatform gaat gebruiken zodat we niet de systemen van gemeenten, zorgverzekeraars en aanbieders op elkaar moeten gaan afstemmen. Klant heeft regie! Ontschotting Zorg en welzijn, 1e en 2e lijn Er wordt gewerkt aan een systeem waarin de informatie gedeeld kan worden t.b.v. contiuiteit en afstemming van zorg. Passende zorg in de laatste levensfase (rapport niet alles wat kan, hoeft, 2015, KNMG). Onderzoek in de regio naar de grootste oorzaken voor overbehandeling en een tekort aan aandacht voor kwaliteit van leven. Op basis van dit onderzoek opstellen regionale speerpunten en opstarten van een project met SMART doelen. (thema s taboe op het gesprek over levenseinde, onvoldoende heldere afspraken met cliënt en geen ketenregistratie, gerichtheid op doen en minder op laten, zorgstelstel gericht op productie en minder op passendheid. Mensen met dementie en mantelzorger beschikken over een casemanager Casemanager: een cruciale schakel in de zorgketen. Zeker ook voor de samenhang van dementiezorg is casemanagement van belang. De complexiteit van de problematiek van dementie is een gevolg van de aard van het ziektebeeld, comorbiditeit en sociale omstandigheden. Aangezien deze complexiteit zich tijdens het dementeringsproces steeds verder ontwikkelt, is het raadzaam dat er voor de cliënt en voor diens naasten een centrale zorgverlener beschikbaar is, die de rol van casemanager kan vervullen. Het gebrek aan samenhang en afstemming dat kenmerkend is voor de dementiezorg, wordt voor een belangrijk deel opgelost omdat casemanagement per definitie juist bedoeld is om continuïteit en samenhang vanuit het perspectief van de cliënt aan te brengen. Belangrijk is dat het casemanagement is ingebed in de regionale zorg- en ondersteuningsstructuur, zodat de casemanager een direct beroep kan doen op andere zorg- en hulpverleners (voor consultatie en afstemming). Tot de taken van de casemanager behoren ten minste zorgdiagnostiek, het cyclisch coördineren (signaleren, regelen, evalueren en bijstellen) van zorg en behandeling, het bieden van psychosociale systeembegeleiding (informatie, psycho-educatie, familiegesprekken, rouwverwerking), vroegsignalering en crisishulp. Casemanagement in de wijk door generalist (wijkverpleegkundigen en buurtcoaches) en rol trajectbegeleiding doorontwikkelen als specialist/consulent ter ondersteuning generalist in de rol van casemanager. Wijkverpleegkundigen weten na de scholing hoe zij het casemanagement kunnen uitvoeren en in welke situatie zijn een trajectbegeleider kunnen indiceren. Financiering trajectbegeleiding is helder: Mogelijkheden m.b.t. tot financiering vanuit Zvw en Wmo zijn verkend en er zijn afspraken gemaakt over de taakstelling, financiering, positionering. In het onderzoek wordt meegenomen de 9

10 mogelijkheden voor financiering heldpdesk dementie, consult en adviesfucntie, deskundigheidsbevordering generalisten etc. ter ondersteuning van de generalistische casemanagers (wijkverpleegkundigen en buurtcoaches). Er is voldoende specialistische ondersteuning (trajectbegeleiding) beschikbaar voor de complexe situaties. Functieinhoud en financiering trajectbegeleiding is helder: Mogelijkheden m.b.t. tot financiering vanuit Zvw en Wmo zijn verkend en er zijn afspraken gemaakt over de taakstelling, financiering, positionering. In het onderzoek wordt meegenomen de opzet en doelstelling helpdesk dementie / kwetsbare ouderen, mogelijkheden voor financiering heldpdesk dementie, samenwerking S1 verpleegkundigen, consult en adviesfunctie, deskundigheidsbevordering generalisten etc. ter ondersteuning van de generalistische casemanagers (wijkverpleegkundigen en buurtcoaches). Er is voldoende capaciteit / formatie trajectbegeleiding uitgaande van de huidige functieinhoud van de trajectbegeleider. Er is een goed functionerend team van trajectbegeleiders voor de hele Achterhoek. Taakafbakening tussen Wvp en trajectbegeleider is helder, als gevolg van de scholing van de wijkvepleegkundigen. Er zijn voldoende mogelijkheden voor dagbesteding en dagbehandeling beschikbaar. Er is inzicht in vraag en aanbod op het gebied van dagbesteding en dagbehandeling voor mensen met dementie. Het aanbod op het gebied van dagbesteding voor slechtzienden wordt gemonitord. Er is inzicht in de gevolgen van de verschuivingen van specialistisch naar meer generalistische opvang. Het netwerk zet zich in voor het realiseren van ontmoetingsplekken in de kernen in de Achterhoek. Er is een aanbod aan verenigingen om het langer meedoen van mensen met dementie te bevorderen. Mensen maken gebruik van voorliggende voorzieningen in de wijk, zoals wijkcentra, wandelclubs etc. Er zijn acties uitgezet om te bevorderen dat ouderen beter geinformeerd worden en deel gaan nemen aan activiteiten in de wijk. Verbeteren van palliatieve zorg aan mensen met dementie. Mensen met dementie genezen niet. De zorg voor mensen met dementie kan verbeteren door de kennis en vaardigheden van de palliatieve zorg te integreren in de zorg voor iemand met dementie. Kennisdeling tussen het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen, Netwerk Dementie Oost Achterhoek en het Netwerk Palliatieve zorg. (aandachtsvelders palliatieve zorg, trajectbegeleiders, gespecialiseerde verzorgenden psychogeriatrie (GVP-ers) en specialisten Ouderengeneeskunde). Deskundigheidsbevordering voor trajectbegeleiders dementie, wijkverpleegkundigen en GVP-ers over palliatieve zorg. Thema s: signaleren van pijn bij mensen met dementie, vroegtijdig bespreken wensen en mogelijkheden thuis. Volgens cijfers en ervaringen van diverse professionals is (verborgen) alchoholproblematiekeen (toenemend) probleem in de achterhoek. Dit is met name te zien aan het toegenomen aantal opnames met vallen. Het is wenselijk dat dit ondewerp meer aandacht krijgt en dat we ons richten op het ontwikkelen van regionale (inhoudelijke) afspraken: preventief alcoholbeleid. Er is zicht op alcoholproblematiek bij ouderen en er zijn regionaal samenwerkingsafspraken gemaakt gericht op preventie 10

11 6. Kennis delen en innovatie bevorderen In het Kennisnetwerk zijn diverse disciplines/domeinen vertegenwoordigd. Meerwaarde en innovatie kunnen ontstaan door het signaleren van behoeften, kennisdeling en in samenwerking nieuw aanbod en nieuwe oplossingen bedenken. Uitkomsten zullen regionaal gedeeld en desgewenst verspreid worden. Het signaleren van behoeftes, verkennen van oplossingen en delen van kennis t.b.v. innovaties. Er zijn veel organisaties aangesloten bij het Kennisnetwerk. In deze organisaties werken veel mensen. Medewerkers en andere geïnteresseerden zijn geïnformeerd over de activiteiten van het Kennisnetwerk, initiatieven in de regio, initiatieven van deelnemende organisaties en landelijke ontwikkelingen door de nieuwsbrief (minimaal 4 x per jaar). 2 x per jaar hebben de organisaties van het Kennisnetwerk kennis/ontwikkelingen met elkaar gedeeld. De kerngroep komt vier keer per jaar bij elkaar om signalen en oplossingsrichtingen te verkennen. Kennis is beschikbaar gesteld aan gemeenten, zodat zij op basis van goede informatie de juiste keuzen kunnen maken. Ten behoeve hiervan worden bijeenkomsten met beleidsambtenaren georganiseerd. Kennis over projecten en nieuwe ontwikkelingen worden gedeeld middels bijdrage aan bijeenkomsten en symposia. Nieuws, informatie, kennis is toegankelijk via de website 7. Toekomstbestendigheid Kennisnetwerk Het zorglandschap is voortdurend in verandering. Kennisdelen blijft in de toekomst van belang: zonder kennisdeling geen innovatie. De vraag die we jaarlijks stellen is of de vorm/wijze waarop nog passend is en of er voldoende financiële middelen zijn voor instandhouding van het Kennisnetwerk. De samenwerking met de Oost Achterhoek wordt steeds verder geïntensiveerd. Diverse partijen zijn bij beide netwerken betrokken. Ook zoeken de acht betrokken gemeentes meer de onderlinge afstemming. Samenwerking op de schaal van de Achterhoek geeft meer samenhang en meer efficiëntie. Bij deze beweging zal het Netwerk zichzelf de vraag blijven stellen welke meerwaarde het Netwerk heeft, voor de deelnemende partijen maar uiteindelijk in het bijzonder voor de inwoners van de Achterhoek. De toegevoegde waarde zal jaarlijks opnieuw vastgesteld worden op basis van evaluatie en inventarisatie De resultaten en bestaansrecht en de stappen op weg naar verbreding ter verantwoording aan subsidieverstrekker en aan het transmuraal directieberaad zijn geëvalueerd. Besluitvorming en uitwerking met betrekking tot samenwerking samenvoeging van het team trajectbegeleiders en de helpdesk dementie van de Oost en West Achterhoek. (afhankelijk van besluit) t.b.v. efficientie en verstevigen van de functie TB en helpdesk in de Achterhoek. Advies voortgang Netwerk in 2017 op basis van onderzoek naar mogelijkheden voor de voortgang van netwerkactiviteiten middels structurele of langlopende financiering. 11

12 BIJLAGE 1 Werkgebied en deelnemers Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen Werkgebied: Gemeente Bronckhorst (Postcodes: , , 7025, , , , , ). Gemeente Doesburg (Postcodes: ) Naam hoofdaannemer: Namen deelnemers: Gemeente Doetinchem (Postcodes: ) Gemeente Montferland (Postcodes: , , ). Gemeente Oude IJsselstreek (Postcodes: , , , , , , , ). Dinxperlo (gemeente Aalten) (Postcode: ). Markenheem Alzheimer Nederland afd. Doetinchem e.o. Azora Buurtzorg Caransscoop Careaz Fysiotherapeuten vereniging Oude IJssel Gemeente Doetinchem GGD Noord- Oost Gelderland De Gouden Leeuw Groep Huisartsenvereniging Oude IJssel Kruiswerk Achterhoek IJsselkring Markenheem Sensire Slingeland Ziekenhuis VIT Hulp bij mantelzorg Welcom Thuiszorg Groot Gelre Zorgbelang Gelderland Werkwijze Kennisnetwerk Kennisnetwerk is ontstaan vanuit de fusie Zowel Nwa en het Dementienetwerk West-Achterhoek. Het Kennisnetwerk valt onder de samenwerking van het Transmuralenetwerk West-Achterhoek. Onder dit Transmuralenetwerk vallen meerdere specialistische netwerken, waaronder het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen. Het Kennisnetwerk werkt met een regiegroep, een algemene vergadering waaraan alle partijen deelnemen en verschillende werkgroepen. Deze werkgroepen worden vormgegeven aan de hand van het jaarplan die is vastgesteld in de regiegroep. In de werkgroepen participeren deelnemers van de verschillende organisaties uit de regiegroep. 12