Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek. Zonder Kennisdeling geen innovatie

Transcriptie

1 Jaarplan 2015 Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek Zonder Kennisdeling geen innovatie Auteur: Ineke Bennink, Manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek

2 Inhoud INLEIDING REGIONALE SAMENWERKING EN INNOVATIE BEVORDEREN PREVENTIE: INFORMATIEVOORZIENING EN VROEGSIGNALERING GEÏNTEGREERDE EN DOELMATIGE ZORG KWETSBARE OUDEREN ONDERSTEUNEN MANTELZORGERS/VRIJWILLIGERS PARTICIPATIE KENNIS DELEN TOEKOMSTBESTENDIGHEID KENNISNETWERK BIJLAGE Werkgebied en deelnemers Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen... 9 Werkwijze kennisnetwerk

3 INLEIDING In Nederland neemt het aantal ouderen toe. De Nederlandse bevolking vergrijst en ontgroent. Vanaf 2013 neemt het aantal ouderen versneld toe. Volgens het CBS zal het aantal 65-plussers toenemen van 2,7 miljoen in 2012 tot een hoogtepunt van 4,7 miljoen in In 2040 is de grijze druk 51%. De grijze druk geeft de verhouding aan tussen het aantal 65-plussers en de potentiële beroepsbevolking (20-64-jarigen). Het geeft inzicht in de verhouding ouderen tot het potentieel werkende deel van de bevolking, die de lasten van de vergrijzing moet opvangen (RIVM, 2014). Door de vergrijzing worden steeds meer mensen vroeg of laat afhankelijk van zorg, vaak ook met meervoudige zorgvragen. Daarbij zijn er steeds minder jongeren om deze ouderen te verzorgen. De ouderenzorg en zorg thuis moet anders georganiseerd worden om deze toegankelijk en betaalbaar te houden, dit vraagt om hervorming van de zorg (Actiz, 2014). De hervormingen in de zorg zijn in volle gang. Vernieuwing en hervorming van de ouderenzorg is noodzakelijk met extramuralisering, vermaatschappelijking en samenwerking. In de langdurige zorg wordt het mogelijk gemaakt dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis kunnen wonen. Het is de bedoeling dat de behoeften en eigen mogelijkheden van de mensen centraal staan (Hervorminglangdurigezorg, 2014). Daarnaast wordt er aangestuurd op hulp van familie of anderen in de directe omgeving. De gemeente kan waar nodig ondersteuning bieden door bijvoorbeeld: begeleiding, participatie of huishoudelijke ondersteuning. Via de zorgverzekering kunnen mensen medische zorg thuis krijgen, zoals verpleegkundige zorg. Thuis blijven wonen met zorg kan, maar alleen als de zorg verantwoord is en de kosten niet hoger zijn dan de opname in een instelling. Deze laatste zorg komt uit de Wet langdurige zorg (Wlz) (Rijksoverheid, 2014). De transitie is een zeer complexe operatie waarbij veel partijen betrokken zijn. Het vraagt om organisatieveranderingen en maatschappelijke veranderingen. Het vraagt om technische operationalisatie, maar ook om cultuurverandering. De missie van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen (vanaf 2014 tot stand gekomen uit de fusie van het Dementienetwerk Kwetsbare Ouderen West Achterhoek en Zowel NWA) sluit aan bij de landelijke ontwikkelingen: Ouderen kunnen zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen met behoud van eigen regie en met zoveel mogelijk kwaliteit van leven en sociale participatie in hun eigen vertrouwde omgeving. Hierin past ook de doelstelling m.b.t. de zorg voor mensen met dementie ; de kwaliteit van leven voor mensen met dementie en hun naasten verbetert en de professionals beschikken over voldoende instrumenten om goede dementiezorg te geven. Deze door: Te sturen op de ontwikkeling van een samenhangend zorgaanbod dat overeenkomt met de behoeften en wensen van de cliënt; Te sturen op voldoende begeleiding en ondersteuning voor de mens met dementie en de naasten Jaarlijks de kwaliteit van dementiezorg te meten. Het Kennisnetwerk werkt op regionale schaal en staat open voor organisaties die op hun eigen terrein aan deze missie werken en zich met elkaar willen verbinden. Het Kennisnetwerk kan aan de transitie bijdragen door: het signaleren van blinde vlekken, knel- en verbeterpunten regionaal. Het ontwikkelen van implementeren van oplossingen, en toepasbaar maken voor de regio (gezamenlijke projecten voor kwetsbare ouderen en mantelzorgers in de West Achterhoek). Het verzamelen en verspreiden van regionaal gebonden kennis, bijvoorbeeld de sociale kaart en voorlichting. Bereiken van schaalvoordelen: afstemming van regionale (boven lokale) capaciteit voor kleinere doelgroepen, verpleegkundige specialismen, crisissituaties 24/7 en intramurale capaciteit. Regionale uniforme planning en overdracht (bijvoorbeeld huisartsen - verpleeghuizen). 3

4 Regionale leeromgevingen (deskundigheidsbevordering) waar professionals en vrijwilligers van elkaar kunnen leren. De invulling van de doelen en activiteiten wordt jaarlijks beschreven in het jaarplan. Het jaarplan 2015 is tot stand gekomen door signalering van knel- en verbeterpunten door leden van het kennisnetwerk, brainstorm in de regiegroep van het kennisnetwerk en de verschillende werkgroepen. Voor wat betreft de ketenzorg dementie zijn de Zorgstandaard dementie, de leidraad ketenzorg dementie, spiegelrapportage en de uitkomsten uit de meting van de netwerkindicatoren belangrijke input geweest voor dit jaarplan. Een ambitieus jaarplan waarvan de realisatie afhankelijk is van het verkrijgen van voldoende financiële middelen. Ook het kennisnetwerk ondervindt de gevolgen van de transities en bezuinigingen in de zorg. De financiering voor trajectbegeleiding, en alle overige activiteiten van het kennisnetwerk staan onder druk en zijn voor een deel nog onzeker. Een aantal zaken kunnen niet meer uit de Zvw bekostigd worden (helpdesk dementie, deskundigheidsbevordering etc.) en zullen uit de Wmo bekostigd moeten worden. De gemeenten hebben echter ook te maken met kortingen. Kortom, de activiteiten in het jaarplan kunnen alleen uitgevoerd worden als hiervoor financiering gevonden wordt. Het jaarplan is gericht op het grote thema Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid en is onderverdeeld in een aantal subthema s. Een onderverdeling in clusters is onnatuurlijk omdat juist de samenhang in activiteiten bijdraagt aan het behouden en/of vergroten van zelfredzaamheid. Ten behoeve van overzicht hebben we toch een clustering in de volgende subthema s aangebracht: 1. Regionale samenwerking en innovatie bevorderen 2. Preventie: Informatievoorziening en vroegsignalering 3. matige zorg/ samenwerking (in de wijk) 4. Ondersteunen mantelzorg 5. Participatie 6. Kennis delen 7. Toekomst bestendigheid Kennisnetwerk 4

5 1. REGIONALE SAMENWERKING EN INNOVATIE BEVORDEREN De vergrijzing in de Achterhoek neemt enorm toe. De druk op de financiële middelen daarmee ook. Samenwerken en innoveren zijn van groot belang om ervoor te zorgen dat ouderen straks ook nog de juiste zorg kunnen ontvangen. Samenwerking in netwerken is een belangrijke factor achter het innovatievermogen. Er is een gezamenlijke ambitie geformuleerd. De samenwerking met ketenpartners wordt geoptimaliseerd ten behoeve van verbetering kwaliteit, efficiëntie en kostenbeheersing. Resultaten Stakeholders (waaronder gemeenten) zijn geïnformeerd over demografische, zorg gerelateerde ontwikkelingen en trends en formuleren gezamenlijke ambities en doelstellingen (jaarplan) waarop de regio zich richt om de regionaal georganiseerde zorg te verbeteren. Hierbij wordt gestuurd om samenhang tussen Wlz, Zvw en Wmo. Waar mogelijke getoetst door de doelgroep. Het Kennisnetwerk faciliteert als verbindende schakel kennisdeling tussen het zorg-, welzijn, informele zorg, cliëntvertegenwoordiging en lokale overheden. Kennisdelen als basis voor het leggen van verbindingen t.b.v. samenwerking, efficiëntie en innovatie. Zonder kennisdeling geen innovatie! 2. PREVENTIE: INFORMATIEVOORZIENING EN VROEGSIGNALERING Door preventie kan proactief gereageerd worden om gezondheidsproblemen te voorkomen en/of verergering tegen te gaan. Een tijdige diagnose kan de behoefte aan intensieve hulp en de kans op overbelasting van mantelzorgers verlagen. Ook hebben mensen dan meer tijd om maatregelen te nemen en hun leven opnieuw in te richten. Naast informatievoorziening valt ook vroege opsporing onder collectieve preventie. De kern van signaleren en actief verwijzen, is brede alertheid op signalen die kunnen wijzen op een ziekte. Dementie: Voor het realiseren van samenhangende dementiezorg over de grenzen van de verschillende financieringsstromen heen is betrokkenheid van de gemeenten onontbeerlijk. Gemeenten zijn door de Wmo verantwoordelijk voor maatschappelijke ondersteuning. Maatschappelijke ondersteuning omvat activiteiten die het mensen mogelijk maken om mee te doen in de samenleving. Dat kan bijvoorbeeld door het bieden van goede informatie en advies. Voor dementiezorg geldt dat gemeenten een belangrijke rol vervullen tijdens de eerste fase van dementie: de signalering en onderkenning van dementie en het ondersteuningszorgaanbod vóór de diagnose. Denk daarbij aan participatie, het bieden van informatie, voorlichting en steun aan burgers ten aanzien van dementie bijvoorbeeld vanuit een Wmo loket of Alzheimer café- en aan het signaleren en verwijzen Informatie is toegankelijk voor cliënten, mantelzorgers, professionals en is efficiënt georganiseerd. Er is (regionaal) een goed toegankelijk afgestemd pakket met informatie, steun en voorlichting. Resultaten In samenwerking met beleidsmedewerkers gemeenten staat preventie op de regionale agenda. Het aanbod van een minimale preventieve informatievoorziening, besluitvorming rond toegankelijkheid en efficiëntie informatieaanbod in de regio is geformuleerd. Het processchema doorverwijzing bij signalen niet pluis gevoel geheugenproblemen voor de regio is up to date en is opnieuw verspreid en onder de aandacht gebracht. Generalisten in de wijk, bij een WMO loket en huishoudelijk medewerkers beschikken over voldoende kennis om signalen te herkennen en hier op proactieve wijze een vervolg aan te geven/ door te verwijzen. Resultaten Met alle gemeenten is het gesprek gevoerd over het belang van deskundigheid generalisten (politie, Wmomedewerkers, buurtcoaches, wijkteams, huishoudelijk medewerkers) met betrekking tot signaleren en doorverwijzen om preventief en proactief te werken en ouderen te begeleiden in het langer zelfstandig blijven wonen en participeren. Scholing kan op verzoek gemeenten aangeboden worden. Met netwerkpartners en ROC afstemming over deskundigheidsbevordering kwetsbare ouderen (dementie) binnen de opleidingen voor verzorgend personeel. 120 professionals/50 mantelzorgers symposium gevolgd: signaleren/omgaan met mensen met dementie en mantelzorgers. Voorlichtingsavond voor breed publiek (samenwerking Slingeland Ziekenhuis/Alzheimer afd. Doetinchem e.o. Initiatief vanuit patiëntenvereniging van het Slingeland). Voorliching Alzheimer Café s. 5

6 Aandacht signalering en melden van Ouderenmishandeling: in cursussen/scholing, voorlichting. Landelijk Meldpunt Ouderenmishandeling toevoegen aan de informatieve websites. Alle ouderen in de regio worden gescreend op kwetsbaarheid zodat preventief en proactief ingezet kan worden op behoud van leefkracht, voorkomen achteruitgang. Zie GZO Tussen organisaties en gemeenten afstemming over bezoek voor screening (efficiëntie). 3. GEÏNTEGREERDE EN DOELMATIGE ZORG KWETSBARE OUDEREN Geïntegreerde zorg gaat over gezamenlijk werken aan het zelfde doel met een zo kort mogelijke communicatielijn. Efficiency, communicatie, afstemming en gezamenlijkheid zijn. Het doel is geven van zorg die de oudere nodig heeft. Het gaat om een combinatie van medische behandeling, (persoonlijke) zorg en welzijn. Ondersteunen en versterken van de eigen kracht van het cliëntsysteem, preventief en proactief werken, behoud van zelfredzaamheid, afgestemde en geïntegreerde multidisciplinaire zorg en begeleiding, voorkomen van (te) dure zorg (met aandacht voor eenzaamheid, veiligheid, wonen, welzijn). Resultaten - PROJECT: GZO e lijn: implementeren werkmodel Geïntegreerde Zorg voor Ouderen 2020: (afhankelijk van structurele financiering Zorgverzekeraar.) Ouderen zijn gescreend op kwetsbaarheid. De behandeling, begeleiding en steun is zo dicht mogelijk bij huis, afgestemd op de wensen, behoeften en mogelijkheden van kwetsbare ouderen en hun naasten. Er wordt multidisciplinaire samengewerkt en er is casemanagement om de behandeling- zorg- en begeleidingsinterventies op verschillende niveaus goed op elkaar af te stemmen. In een zorgplan is beschreven: het geheel van wonen, welzijn en zorg afgestemd op de specifieke behoeften, vragen en wensen van een persoon. Het zorgplan is de leidraad voor alle zorg- en hulpverleners bij de behandeling van de zorg - begeleidingsvragen. Digitale overlegtafel voor een multidisciplinair team. 2 e Lijn: implementeren van zorgpad: voorkomen functionele achteruitgang, verkorten opnameduur. Er is gescreend op kwetsbaarheid bij ouderen in het ziekenhuis. Inzet Geriatrisch Team en Geriatrisch opgeleide vrijwilligers. Transfer 1 e 2 e lijn: Informatieoverdracht, continuering en afstemming zorg (digitale overlegtafel). Mensen met dementie en mantelzorger beschikken over een casemanager Casemanager: een cruciale schakel in de zorgketen. Voor de samenhang van dementiezorg is casemanagement van belang. De complexiteit van de problematiek van dementie is een gevolg van de aard van het ziektebeeld, comorbiditeit en sociale omstandigheden. Aangezien deze complexiteit zich tijdens het dementeringsproces steeds verder ontwikkelt, is het raadzaam dat er voor de cliënt en voor diens naasten een centrale zorgverlener beschikbaar is, die de rol van casemanager kan vervullen. Het gebrek aan samenhang en afstemming dat kenmerkend is voor de dementiezorg, wordt voor een belangrijk deel opgelost omdat casemanagement per definitie juist bedoeld is om continuïteit en samenhang vanuit het perspectief van de cliënt aan te brengen. Belangrijk is dat het casemanagement is ingebed in de regionale zorg- en ondersteuningsstructuur, zodat de casemanager een direct beroep kan doen op andere zorg- en hulpverleners (voor consultatie en afstemming). Tot de taken van de casemanager behoren tenminste zorgdiagnostiek, het cyclisch coördineren (signaleren, regelen, evalueren en bijstellen) van zorg en behandeling, het bieden van psychosociale systeembegeleiding (informatie, psycho-educatie, familiegesprekken, rouwverwerking), vroegsignalering en crisishulp. Casemanagement in de wijk door generalist (wijkverpleegkundigen) en rol trajectbegeleiding doorontwikkelen als specialist/consulent ter ondersteuning generalist in de rol van casemanager. Financiering trajectbegeleiding is helder: Mogelijkheden m.b.t. tot financiering vanuit Zvw en Wmo zijn verkend en er zijn afspraken gemaakt over de taakstelling, financiering, positionering. Verbeteren van palliatieve zorg aan mensen met dementie. Mensen met dementie genezen niet. De zorg voor mensen 6

7 met dementie kan verbeteren door de kennis en vaardigheden van de palliatieve zorg te integreren in de zorg voor iemand met dementie. Kennismaking en kennisdeling tussen het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen en het Netwerk Palliatieve zorg. (aandachtsvelders palliatieve zorg, trajectbegeleiders, gespecialiseerde verzorgenden psychogeriatrie (GVP-ers) en specialisten Ouderengeneeskunde). Deskundigheidsbevordering voor trajectbegeleiders dementie, wijkverpleegkundigen en GVP-ers over palliatieve zorg. Thema s: signaleren van pijn bij mensen met dementie, vroegtijdig bespreken wensen en mogelijkheden thuis. 4. ONDERSTEUNEN MANTELZORGERS/VRIJWILLIGERS De langdurige en intensieve zorg komt voor een groot deel neer op de partner, familie, vrienden en andere naasten: de mantelzorger. Voor één op de vijf mantelzorgers is de zorg voor een partner of een ouder met dementie zowel lichamelijk als emotioneel te zwaar. Als mantelzorgers overbelast raken is thuis blijven wonen in veel gevallen niet meer mogelijk. Inzetten op ondersteuning van mantelzorgers is van groot belang om het langer vol te kunnen blijven houden. Professionals en mantelzorgers zijn nog niet echt gewend om goed met elkaar samen te werken, zoals het maken van een heldere taakverdeling, communicatie en overleg, proactief zoeken naar voldoende achterwacht of invalmogelijkheden. Mantelzorgers houden het langer vol omdat zij zich gehoord en ondersteund voelen en waar nodig ontlast worden. Lotgenoten contact (gespreksgroep) voor mantelzorgers van jonge mensen met dementie is gestart. Dementiebuddy wordt ingezet ter ondersteuning van mantelzorgers voor mensen met dementie om overbelasting te voorkomen (huisartsen, trajectbegeleiding, wijkverpleegkundigen, wijkteams). Evaluatie met vrijwilligersorganisaties. Deskundigheidsbevordering mantelzorgers/vrijwilligers/professionals middels symposium, voorlichting en scholing (samenwerking VIT). Scholing ontspoorde mantelzorg (Kennisnetwerk, trajectbegeleiding, VIT). Inzet e-health b.v. zelfmanagement en eigen regie. Project: onderzoek naar factoren die overbelasting mantelzorg in de hand werken en hier oplossingen voor ontwikkelen (Menzis, Gemeente Doetinchem). Monitoren vraag-aanbod respijtzorg en kortdurende opvang in de regio en bespreken gemeenten. 5. PARTICIPATIE Zelfregie benadrukt de kracht en mogelijkheden van mensen. Zelfregie gaat uit van het belang van drijfveren en motivatie voor het vormgeven van je leven. Het zelf beslissen over hoe je leven er uit ziet en over de eventuele professionele ondersteuning daarbinnen. Zelfregie betekent niet alles zelf doen, maar continue interactie met je eigen sociale netwerk, in wederkerige relaties en mee blijven doen. Dementievriendelijke gemeenten: In de West Achterhoek kunnen mensen met dementie mee blijven doen, doordat er rekening met ze wordt gehouden in de winkels, op de club en bij de vereniging en er mogelijkheden zijn voor ontmoeting en activiteiten. Met beleidsmedewerkers van de gemeenten zijn mogelijkheden besproken over ontwikkeling naar dementievriendelijke gemeenten. Mogelijk in samenwerking met wijk en gebiedsteams? Professionals (trajectbegeleiders en wijkverpleegkundigen) hebben inzicht in het sociale netwerk van een cliënt en kijken op welke manier een cliënt zo lang mogelijk kan blijven mee doen in de maatschappij. Project Ontmoeting mensen met dementie en mantelzorgers in de wijk (Doetinchem). Bieden van laagdrempelige ontmoetings- en ontspanningsmogelijkheden voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Naast ontmoeting en ontspanning kan (op basis van vraag) informatie en advies en begeleiding geboden worden. Bij positieve resultaten mogelijk verder uitrollen in de regio (VIT, Gemeente Doetinchem, Kennisnetwerk). Kwetsbare Ouderen maken ondanks dat er wel behoefte is, weinig gebruik van aanbod (kunst, cultuur, beweging etc.) Het kennisnetwerk doet op basis van onderzoek aanbevelingen hoe ouderen bereikt en gemotiveerd kunen worden. 7

8 Geïntegreerde zorg voor ouderen 2020 (zie 3. Geïntegreerde en doelmatige zorg kwetsbare ouderen). 6. KENNIS DELEN In het Kennisnetwerk zijn diverse disciplines/domeinen vertegenwoordigd. Meerwaarde en innovatie kunnen ontstaan door kennisdeling en in samenwerking nieuwe oplossingen ontwikkelen voor verbeterpunten. De ontwikkelde oplossingen zullen regionaal gedeeld en desgewenst verspreid worden. Het delen van kennis t.b.v. innovaties. Er zijn veel organisaties aangesloten bij het Kennisnetwerk. In deze organisaties werken veel mensen. Medewerkers en andere geïnteresseerden zijn geïnformeerd over de activiteiten van het Kennisnetwerk, initiatieven in de regio, initiatieven van deelnemende organisaties en landelijke ontwikkelingen door de nieuwsbrief (minimaal 5 x per jaar). Minimaal 4 x per jaar delen de organisaties van het Kennisnetwerk kennis/ontwikkelingen met elkaar. Kennis is beschikbaar gesteld aan gemeenten, zodat zij op basis van goede informatie de juiste keuzen kunnen maken. Ten behoeve hiervan worden bijeenkomsten met beleidsambtenaren georganiseerd. Kennis over projecten en nieuwe ontwikkelingen worden gedeeld middels bijdrage aan symposia. Nieuws, informatie, kennis is toegankelijk via de website 7. TOEKOMSTBESTENDIGHEID KENNISNETWERK Het Kennisnetwerk moet blijven bestaan wanneer er een toegevoegde waarde is. Het zorglandschap is voortdurend in verandering. Kennisdelen blijft in de toekomst van belang: zonder kennisdeling geen innovatie. De vraag die we jaarlijks stellen is of de vorm /wijze waarop nog passend is en of er voldoende financiële middelen zijn voor instandhouding van het Kennisnetwerk. De toegevoegde waarde zal jaarlijks opnieuw vastgesteld worden op basis van evaluatie en inventarisatie De resultaten en bestaansrecht Kennisnetwerk ter verantwoording aan subsidieverstrekker en aan het transmuraal directieberaad zijn geëvalueerd. Advies voortgang Kennisnetwerk op basis van onderzoek naar mogelijkheden voor de voortgang van netwerkactiviteiten middels structurele of langlopende financiering. 8

9 8. BIJLAGE 1 Werkgebied en deelnemers Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen Werkgebied: Gemeente Bronckhorst (Postcodes: , , 7025, , , , , ). Gemeente Doesburg (Postcodes: ) Naam hoofdaannemer: Namen deelnemers: Gemeente Doetinchem (Postcodes: ) Gemeente Montferland (Postcodes: , , ). Gemeente Oude IJsselstreek (Postcodes: , , , , , , , ). Dinxperlo (gemeente Aalten) (Postcode: ). Markenheem Alzheimer Nederland afd. Doetinchem e.o. Azora Buurtzorg Caransscoop Careaz Fysiotherapeuten vereniging Oude IJssel Gemeente Doetinchem GGD Noord- Oost Gelderland De Gouden Leeuw Groep Huisartsenvereniging Oude IJssel Kruiswerk Achterhoek IJsselkring Markenheem Sensire Slingeland Ziekenhuis VIT Hulp bij mantelzorg Welcom Thuiszorg Groot Gelre Zorgbelang Gelderland Werkwijze kennisnetwerk Kennisnetwerk is ontstaan vanuit de fusie Zowel Nwa en het Dementienetwerk West-Achterhoek. Het Kennisnetwerk valt onder de samenwerking van het Transmuralenetwerk West-Achterhoek. Onder dit Transmuralenetwerk vallen meerdere specialistische netwerken, waaronder het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen. Het Kennisnetwerk werkt met een regiegroep, een algemene vergadering waaraan alle partijen deelnemen en verschillende werkgroepen. Deze werkgroepen worden vormgegeven aan de hand van het jaarplan die is vastgesteld in de regiegroep. In de werkgroepen participeren deelnemers van de verschillende organisaties uit de regiegroep. 9