Jaarverslag. Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek. Auteur: Ineke Bennink, Manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek

Transcriptie

1 2015 Jaarverslag Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek Auteur: Ineke Bennink, Manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek

2 Inhoud 1. Inleiding Stand van zaken jaarplan Regionale samenwerking en innovatie bevorderen Preventie: informatievoorziening en vroegsignalering Geïntegreerde en doelmatige zorg Kwetsbare ouderen Ondersteunen mantelzorgers/vrijwilligers Participatie Kennis delen Toekomstbestendigheid Kennisnetwerk

3 1. Inleiding Voor u ligt het jaarverslag 2015 van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen West-Achterhoek. De missie van het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen: Ouderen kunnen zo lang mogelijk zelfstandig blijven functioneren met behoud van eigen regie en met zoveel mogelijk kwaliteit van leven en sociale participatie in hun eigen vertrouwde omgeving sluit aan bij de landelijke ontwikkelingen. Het Kennisnetwerk wil hieraan bijdragen door: - te sturen op de ontwikkeling van een samenhangend zorgaanbod dat overeenkomt met de behoeften en wensen van de cliënt; - te sturen op voldoende begeleiding en ondersteuning voor de mens met dementie en de naasten. Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen werkt op regionale schaal en staat open voor organisaties die op hun eigen terrein aan deze missie werken en zich met elkaar willen verbinden. Participerende organisaties zijn: Alzheimer Nederland afdeling Doetinchem en omstreken, Azora, Caransscoop, Careaz, de Gouden Leeuw Groep, Kruiswerk Achterhoek, Markenheem, Sensire en Thuiszorg Groot Gelre (zorgaanbieders op het gebied van wonen, zorg en welzijn), Slingeland Ziekenhuis Doetinchem, GGNet (Organisatie voor geestelijke gezondheidszorg), Gemeente Doetinchem, GGD-NOG, Regionale huisartsen vereniging, Welcom (Organisatie voor welzijn & cultuur), VIT hulp bij mantelzorg (organisatie voor mantelzorgondersteuning) en Zorgbelang (belangenorganisatie Zorg & Welzijn). In dit jaarverslag zijn alle activiteiten en resultaten van 2015 beschreven. 2. Activiteiten en Resultaten 2015 Het jaarplan van 2015 was gericht op het thema Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid en is onder verdeeld in een aantal subthema s. De subthema s hangen allen met elkaar samen en dragen samen bij aan het vergroten van de zelfredzaamheid: 1. Regionale samenwerking en innovatie bevorderen 2. Preventie: informatievoorziening en vroegsignalering 3. Doelmatige zorg/samenwerking (in de wijk) 4. Ondersteunen mantelzorg 5. Participatie 6. Kennis delen 7. Toekomstbestendigheid Kennisnetwerk In de volgende paragrafen worden de activiteiten en resultaten per subthema beschreven Regionale samenwerking en innovatie bevorderen Zorgdebat In het voorjaar van 2015 is in samenwerking met het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen een zorgdebat georganiseerd over de zorg aan kwetsbare ouderen in de Achterhoek. Het debat is druk bezocht door ouderen(bonden), politieke partijen, professionele organisaties. Ook dhr. Van Dijk (2 e kamer) was aanwezig en riep de aanwezigen op met gezamenlijke Achterhoekse projecten voor kwetsbare ouderen te komen. Op zijn steun vanuit Den Haag kan gerekend worden. Middels het zorgdebat en de publiciteit hebben we goed de focus en aandacht op de zorg voor ouderen kunnen leggen. Er is door diverse partijen uitgesproken dat het van belang is om een regionale Achterhoekse agenda op te stellen; - op basis van regionale speerpunten projecten in samenhang/ verbinding en samenwerking opzetten. - Transitie van ziekte- naar gezondheid georiënteerde zorg (Empowerment en zelfmanagement). - Expertisecentrum/team: Ontschotte en regionaal in te zetten specialistische expertise voor de regio, makkelijk toegankelijk en efficiënt ondersteunend aan de 1e lijn. Middels gebundelde regiofinanciering op specialistische zorg voor kwetsbare ouderen. - Regionaal eenduidige werkwijze: Casefinding, preventieve, proactieve, doelmatige vraaggerichte integrale en geïntegreerde ouderenzorg en mantelzorgondersteuning. - Ontschotting en samenwerking in 1 dossier van de klant. De ambitie dat de cliënt of mantelzorger zelf een persoonlijk, digitaal zorgplatform gaat gebruiken zodat we niet de systemen van gemeenten, zorgverzekeraars en aanbieders op elkaar moeten gaan afstemmen. Klant heeft regie! Ontschotting Zorg en welzijn, 1e en 2e lijn.is inmiddels opgesteld met speerpunten als: Gesprekken gemeenten In 2015 is met elke gemeenten een gesprek georganiseerd met de wethouder en een beleidsmedewerker Wmo/Participatie/Zorg. Gemeenten zijn geïnformeerd over demografische, zorg gerelateerd ontwikkelingen en 3

4 trends. Maar ook over preventie m.b.t. kwetsbare ouderen en de scholing van generalisten omtrent vroegsignalering en doorverwijzen. Het belang van samenwerking werd door alle gemeenten onderschreven Preventie: informatievoorziening en vroegsignalering Gesprek beleidsmedewerkers In april 2015 zijn de beleidsmedewerkers van de acht Achterhoekse gemeenten uitgenodigd voor een werkbijeenkomst over publieke voorlichting en voorlichting/kennisoverdracht aan Wmo consulenten en generalisten in de wijk over dementie. Er is draagvlak gecreëerd voor een aantal speerpunten welke zijn uitgewerkt in een Regioplan voorlichting en kennisoverdracht dementie. De activiteiten moeten bijdragen aan het doorbreken van het taboe rondom dementie, betere vroegsignalering van symptomen en aan de ontwikkeling van een meer (dementie)vriendelijke samenleving. In het najaar 2015 heeft er wederom een bijeenkomst plaatsgevonden en is afgesproken dat twee keer per jaar gezamenlijk de activiteiten uit het plan worden afgestemd en nieuwe initiatieven worden besproken. Onderdeel van dit plan is dat er vier keer per jaar (samen met het dementienetwerk Oost-Achterhoek) een artikel op de gemeente pagina geplaatst over dementie. Een actieve vrijwilliger Dhr. X. doet al jaren als vrijwilliger bardiensten bij de plaatselijke voetbalclub; zijn lust en zijn leven! Helaas wordt Dhr. X geconfronteerd met de ziekte van Alzheimer en lukt het hem niet meer om de kassawerkzaamheden te verrichten. De club ziet dat het blijven verrichten van dit werk voor Dhr. X zeer belangrijk is. De club besluit om munten als betaalmiddel in te voeren zodat Dhr. X de bardiensten kan blijven draaien die voor hem zo belangrijk zijn om er toe te blijven doen! Samenwerking regionale ROC Met het ROC Graafschapcollege is opnieuw verkend hoe nieuwe ontwikkelingen in de ouderenzorg geïntegreerd kunnen worden in het onderwijs en welke onderwijsvernieuwing voor de regio ingezet kan worden voor zowel reguliere opleidingen (VIG en VP), bij- en nascholing en scholing georganiseerd door het Kennisnetwerk. Er zijn afspraken gemaakt over deze samenwerking; Het ROC koopt de expertise in bij het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen om nieuwe ontwikkelingen te blijven integreren. Processchema doorverwijzing In de West-Achterhoek is een aantal jaar geleden met alle ketenpartners een processchema intake/doorverwijzing ontwikkeld (ketensamenwerking bij dementie). Dit processchema is aangepast op basis van alle ontwikkelingen en veranderingen. Deze is gereed en zal in 2016 weer verspreid worden onder alle samenwerkende partners (gemeenten, wijkverpleegkundigen, huisartsen en geriaters). Sociale kaart/landelijk meldpunt ouderen mishandeling De verwijzing voor het melden van ouderenmishandeling is gepubliceerd op de website en onder de aandacht gebracht via de nieuwsbrief. Daarnaast is de flyer ouderen in veilige handen van VWS op de website van het Kennisnetwerk geplaatst. Voorlichting dementie In samenwerking met het Slingeland Ziekenhuis is een voorlichtingsbijeenkomst over dementie georganiseerd. Er waren ongeveer 60 bezoekers. Bezoekers waren enthousiast en positief. Folder Kwetsbare ouderen in de toekomst? Er is een voorlichtingsfolder Kwetsbare Ouderen in de toekomst ontwikkeld voor de gemeenten in de West- Achterhoek. Deze folder is uitgereikt en toegestuurd naar wethouders en beleidsmedewerkers van de gemeenten in de West-Achterhoek. Symposium Mantelzorger in eigen kracht Op 4 juni 2015 is een symposium voor professionals, vrijwilligers en mantelzorgers georganiseerd. Dit keer ging het symposium over de mantelzorger in de eigen kracht. Er hebben 230 bezoekers deelgenomen aan het symposium. Veel professionals, maar ook mantelzorgers en vrijwilligers waren aanwezig. Het symposium werd zeer positief beoordeeld met een 8 als gemiddeld cijfer. Alzheimer cafés Iedere eerste dinsdag van de maand is het Alzheimercafé georganiseerd door de Alzheimerafdeling Doetinchem e.o. en was het Kennisnetwerk altijd vertegenwoordigd door een trajectbegeleider dementie. Het programma werd ruim van te voren bekend gemaakt op de website van het Kennisnetwerk. 4

5 2.3. Geïntegreerde en doelmatige zorg Kwetsbare ouderen GZO 1 e lijn Een werkmodel is in 10 huisartspraktijken en bij 17 huisartsen geïmplementeerd. In de afgelopen twee jaar zijn meer dan 500 kwetsbare ouderen volgens dit werkmodel in beeld gebracht en begeleid. Het project is inmiddels bij alle huisartsen geëvalueerd en de gegevens zijn verwerkt in een rapportage en advies. De conclusies zijn dat zowel huisartsen, wijkverpleegkundigen en welzijnswerkers zeer enthousiast zijn over het werkmodel, met elementen als casefinding, analyse van kwetsbaarheid en multidisciplinaire samenwerking rond de kwetsbare oudere. Over het algemeen kan gezegd worden dat men middels deze werkwijze meer proactief en preventief werkt, er beter samengewerkt wordt waardoor de kwaliteit van zorg en begeleiding verbetert, er minder doorverwijzingen zijn naar het ziekenhuis/geriater. Op basis van de adviezen zullen mogelijk nog verbeteringen aangebracht worden aan het model. GZO 2 e lijn Tussen augustus 2013 en 9 juni 2015 zijn er 733 intensieve medebehandelingstrajecten uitgevoerd. Het project is geëvalueerd. Conclusies zijn dat intensieve medebehandeling door de geriatrie van grote meerwaarde kan zijn, vooral bij de zeer kwetsbare ouderen, echter het is van belang dat dit ondersteund wordt door de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar dient meer aandacht te hebben voor co morbiditeit, al dan niet opname-indicatie gerelateerd. Indien dit niet gewenst is dan kan deze zorg worden overgedragen naar de klinisch geriater. behouden om specialistische begeleiding te kunnen blijven bieden in de regio. In deze tijd van grote veranderingen is het voor iedereen een uitdaging om casemanagement dementie op een goede en zorgvuldige wijze gestalte te geven. Het proces van toeleiding, indicatiestelling, declaratie en facturatie is in samenwerking en afstemming met alle partijen vorm gegeven. Trajectbegeleiding kan in principe alleen nog op indicatie van Zvw of Wmo ingezet worden. Het kost veel tijd en energie om iedereen te informeren over deze werkwijze. Nog steeds merken we dat het inzetten van trajectbegeleiding om diverse redenen ingewikkeld en complex is en het lang duurt voor mensen met dementie de juiste zorg krijgen. Het Kennisnetwerk is voortdurend in gesprek met relevante partijen om tot verbetering te komen. Het aantal cliënten dat eind december in begeleiding was 186. De gemiddelde caseload per FTE is 45 cliënten. Vanaf 1 januari tot 31 december 2015 zijn er 126 nieuwe aanmeldingen gedaan. In onderstaand grafiek is het aantal en soort contacten van de trajectbegeleiders in 2015 te zien. We constateren dat trajectbegeleiders meer tijd kwijt zijn met papierwerk het regelen van een indicatie, uren schrijven etc. en dat dit ten koste gaat van de tijd die ingezet kan worden t.b.v. goede dementiezorg. Verder blijkt uit onderstaande grafiek dat trajectbegeleiders vooral veel contact hebben met hulpverleners. Het GZO-vrijwilligersteam is bij ruim 80% van deze kwetsbare groep patiënten ingezet. Patiënten en mantelzorgers zijn zeer tevreden over het bezoek van het vrijwilligers team. Trajectbegeleiding De transities in de zorg hebben veel consequenties gehad voor de inzet van de trajectbegeleiding dementie. De wijkverpleegkundige of de generalist sociaal team/buurtcoach etc. is in principe de casemanager bij mensen met dementie. Dementie is echter een zeer progressieve en complexe ziekte die soms specialistische begeleiding vraagt. Het Kennisnetwerk West Achterhoek heeft ervoor gekozen om 4 FTE trajectbegeleiding te Figuur 1 Grafiek in contactmomenten van januari tot en met december Helpdesk In de West-Achterhoek is de Helpdesk Dementie beschikbaar voor mensen met geheugenproblemen of dementie en hun mantelzorgers en professionals. De Helpdesk is vanaf september bereikbaar van tot uur. Wijkverpleegkundigen of andere generalisten in de wijk kunnen advies vragen via de Helpdesk 5

6 Dementie. De trajectbegeleider kan professionals ondersteunen zodat de cliënt niet doorverwezen hoeft te worden naar een duurdere vorm van zorg. Voor deze vorm van ondersteuning, die bijdraagt aan het voorkomen van dure zorg, is nog geen financiering gevonden. In gesprek met Menzis zijn ideeën besproken die momenteel uitgewerkt worden. Integreren Palliatieve zorg bij dementie Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen en het Netwerk Palliatieve zorg hebben de samenwerking gezocht. Aan de hand van knel- en verbeterpunten heeft een werkgroep geconcludeerd dat er verbetering gewenst is m.b.t. palliatieve zorg aan mensen met dementie: -Deskundigheid op het gebied van dementie en palliatieve zorg beter vindbaar maken. -Deskundigheidsbevordering van wijkverpleegkundigen en GVP ers omtrent palliatieve zorg. Er wordt een plan van aanpak ontwikkeld welke in 2016 uitgevoerd zal worden. MCI groep De MCI-groep is een cursus van een aantal bijeenkomsten voor de persoon met MCI (Milde geheugen stoornis) en zijn of haar partner. Er is onderzoek gedaan of het mogelijk is om aan te sluiten bij de MCI-groep die gegeven wordt door GGNet. Het plan was dat er in september door GGNet een MCI groep zou starten. Dit is door o.a. een reorganisatie bij GGNet niet gebeurt. Mogelijkheden voor de start van een groep in 2016 worden verkend. Scholing casemanagement dementie in de wijk voor wijkverpleegkundigen Mede door veranderingen in de ZVW komt de rol van het casemanagement, ook bij mensen met dementie, nog nadrukkelijker bij de wijkverpleegkundigen te liggen. Het past binnen de visie van onze regio om de zorg zo dichtbij mogelijk te organiseren en pas in een laat stadium op te schalen naar duurdere vormen van zorg. Het vervullen van deze rol vraagt kennis van dementie en inzicht in de rol van casemanager bij mensen met dementie; de begeleiding van mensen met dementie en het systeem is veelomvattend. Om het casemanagement een goede invulling te kunnen geven is een cursusprogramma ontwikkeld. In 2016 zullen 140 wijkverpleegkundigen geschoold worden Ondersteunen mantelzorgers/vrijwilligers Dementiebuddy Dementie is een progressieve ziekte waarbij de mantelzorger vaak zwaar belast wordt. Het blijkt dat mantelzorgers het moeilijk vinden om op een bepaald moment de zorg uit handen te geven aan onbekende vrijwilligers. Het Kennisnetwerk heeft het product Dementiebuddy ontwikkeld. Deze dienst is erop gericht om in een vroeg stadium van het dementie proces een (deskundige) vrijwilliger te introduceren die meegroeit in het proces, waardoor het voor de mantelzorger makkelijker wordt om deze bekende vrijwilliger in een later stadium in te zetten. Hierdoor kan de mantelzorger deel blijven nemen aan het sociale leven en kan hij de zorg voor iemand met dementie langer volhouden waardoor diegene met dementie langer thuis kan blijven wonen. Het project dementiebuddy is uitgerold naar gemeenten in de regio. Uit de evaluatie blijkt dat het product zeer zinvol is, echter, door vele wisselingen bij de vrijwilligersorganisaties lijkt het noodzakelijk om met een bepaalde regelmaat in gesprek te gaan met deze organisaties om dit product weer goed onder de aandacht te brengen en de werkwijze te verhelderen. Scholing mantelzorgers In samenwerking met VIT is er weer een scholing Omgaan met dementie georganiseerd. Deze cursus is bedoeld voor mantelzorgers uit de gemeenten Aalten, Bronckhorst, Doesburg, Doetinchem en Oude IJsselstreek. De mantelzorgers krijgen tips en advies om zo goed mogelijk om te gaan met de gevolgen van dementie. Er zijn in vijf cursussen ongeveer 60 mantelzorgers geschoold. Monitoren respijtzorg/bemoeizorg Wat betreft respijtzorg is door netwerkpartners aangegeven geen te korten ondervinden. Er zijn nog genoeg plekken voor respijtzorg. Bemoeizorg kan vanuit GGNet gedaan worden bij iemand met ook psychiatrische klachten en in aanmerking komt voor GGZ. Scholing vrijwilligers In samenwerking met VIT is een Verdiepingscursus Dementie voor vrijwilligers gegeven. Deze cursus bestond uit vier bijeenkomsten en de volgende onderwerpen zijn behandeld: Werken als vrijwilliger bij mensen met dementie en hun mantelzorger, wat is dementie, gedrag van mensen met dementie, gespreksvoering en activiteiten met mensen met dementie. Er hebben in 6

7 totaal 11 vrijwilligers deelgenomen, zowel uit de West- als Oost- Achterhoek. Project: overbelasting mantelzorg Menzis en centrumgemeenten hebben een werkagenda opgesteld. Eén van de daarin voorkomende thema s is preventie. Dit heeft zich vertaald in een projectvoorstel mantelzorgondersteuning gericht op mantelzorgers van oude ouderen met beginnende dementie. Hoofddoelstelling van het project is dat de draaglast de draagkracht van de mantelzorger niet overschrijdt van de (zelfstandig wonende) oude oudere met beginnende dementie. Subdoelstellingen: -Bewustwording nut en noodzaak van mantelzorg en de koestering van mantelzorg bij mantelzorger en actoren. -Werkwijze om overbelasting te signaleren. -Inzicht in de vraag en ondersteuningsbehoefte van mantelzorgers. Inzicht in interventies en de effectiviteit daarvan. Het projectplan is inmiddels opgesteld. Het Kennisnetwerk draagt bij aan dit project. kunnen blijven wonen, kunnen blijven participeren: het gaat om kwaliteit van leven! Er worden momenteel in Doetinchem in één wijk (Schöneveld) met een aantal wijken/organisaties gebrainstormd over ideeën die kunnen bijdragen aan ondersteuning mantelzorg, aanpak dementievraagstuk en eenzaamheid thuis. Werkgroep: hoe bereik je mensen thuis Kwetsbare ouderen maken ondanks de behoefte weinig gebruik van aanbod aan activiteiten in de wijk. Vooral de kwetsbare ouderen die thuis wonen zijn lastig te bereiken Een werkgroep heeft gekeken naar mogelijke oorzaken. Genoemd zijn zaken als: de drempel is te hoog, men heeft iemand nodig die hem of haar de eerste keer onder de arm neemt, het is lastig om de vraag en aanbod bij elkaar te krijgen. Er zijn een aantal opties benoemd die nader uitgewerkt zullen worden zodat ouderen op een laagdrempelige manier kunnen vinden wat en wanneer er te doen is, en zij over de drempel geholpen worden om te gaan, wanneer er behoefte is. Oplossingsrichtingen zijn inzet van vrijwilligers (vitale ouderen)/ studenten, proactiever Wmo beleid en betere publiciteit. In 2016 wordt een advies geschreven en dit verder uitwerkt Participatie Sociale netwerk cliënten in beeld bij professionals Trajectbegeleiders brengen het sociale netwerk in beeld en ondersteunen de cliënt om deel te blijven nemen aan dit netwerk en om het netwerk ondersteunend te laten zijn bij de cliënt. Deze werkwijze wordt steeds vertaald in deskundigheidsbevordering, consult en advies. Senior vriendelijk wonen in de wijk Senioren zullen zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Dit geldt ook voor kwetsbare ouderen, zoals mensen met dementie. In de seniorvriendelijke gemeenschap draait het om het gemakkelijker maken van het dagelijkse leven voor kwetsbare ouderen waaronder mensen met dementie. Een gemeenschap waarin men omziet naar elkaar, van de bakker en de buurman tot sportclub en wijkagent. Een gemeenschap waarin ouderen, ook met beperkingen, kunnen blijven functioneren. Waarin ze iets mogen vergeten. Waarin ze zo lang mogelijk aan het verenigingsleven kunnen deelnemen, waarin zinvol ontmoeten mogelijk is. Het Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen zet samenwerking en kennis in om te werken aan verbeteringen zodat ouderen zo lang mogelijk thuis 2.6. Kennis delen Nieuwsbrieven Het Kennisnetwerk heeft in 2015 drie nieuwsbrieven uitgebracht om alle partnerorganisaties, gemeenten en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen en activiteiten. Website Op de website is informatie te vinden voor professionals, mantelzorgers en vrijwilligers. Vanaf 1 januari tot 31 december 2015 is de website 8670 keer bezocht. Dit is ten opzichte van vorige jaar een flinke stijging, toen waren er 2452 bezoekers. Transmurale samenwerking m.b.t. documentbeheer Er is een werkwijze transmuraal documentbeheer opgesteld. De diverse ketens/kennisnetwerken zorgen nu voor uitvoering van deze werkwijze zodat alle transmurale documenten actueel en toegankelijk zijn bij de professionals van aangesloten organisaties en er gewerkt kan worden volgens transmuraal afgesproken werkwijzen. 7

8 2.7. Toekomstbestendigheid Kennisnetwerk. Onderzoek functioneren kennisnetwerk Het Kennisnetwerk stelt steeds haar meerwaarde centraal en hanteert een ontwikkelbenadering. In de jaarplannen wordt ieder jaar bekeken of er voldoende meerwaarde is en of de structuur nog passend is. Afgelopen jaar heeft het Kennisnetwerk zichzelf de vraag gesteld of de doelstelling, samenwerkingspartners, structuur en werkwijze nog passen en toekomstbestendig zijn. Er is onderzoek gedaan onder alle leden van de regiegroep en middels gesprekken met diverse stakeholders. Dit heeft enorm veel input opgeleverd en geresulteerd in een advies Innovatie en ontwikkelkracht Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen. Voorstellen met betrekking tot een wijziging in structuur en werkwijze en een doorontwikkeling naar een Regionaal Expertise en Innovatieplatform zijn in het Managementberaad besproken worden. Tevens is een voorstel opgesteld voor een regionale agenda. Financiering Kennisnetwerk De veranderende financiering heeft grote consequenties voor het Kennisnetwerk, de inzet van trajectbegeleiding en de Helpdesk Dementie. De financiering van de toewijsbare zorg Trajectbegeleiding is uitgewerkt. De financiering van de Helpdesk Dementie en de projectkosten zijn nog onzeker en vragen om een oplossing in 2016! Doetinchem, februari