PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Transcriptie

1 PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen The following full text is a publisher's version. For additional information about this publication click this link. Please be advised that this information was generated on and may be subject to change.

2 \\ I. It It H I. ;Vl\ IJ > l IJIJU.U11I1' 1 V O tl R r Y S I O T H E R A PI V. pagina 7 t / rn SO m c i 1 y 6 Hypermobiliteit van gewrichten: een onderzoek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighton F.J. Vulker, J.W.H. Elvers en R.A.B. O ostendorp Doel. Het bepalen van de betrouwbaarheid van bet gemodificeerde en gestandaardiseerde meetinstrument volgens Beighton waarmee hypermobiliteit van gewrichten wordt vastgesteld. Opzet. Intra- en interwaarnemersbetrouwbaarbeidsonderzoek. Plaats. Gezondheidscentrum Risdam te Hoorn. Methode. Twee huisartsen en twee fysiotherapeuten hebben metingen gedaan op twee meetmomenten, tl en t2, bij zestien gezonde kinderen in de leeftijdscategorie van 6 tot 17 jaar. De intra- en interwaarnemersbetrouwbaarheid wordt per test uitgedrukt in Kappa (K) en in het percentage overeenstemming (%). Resultaten. Bij de intrawaarnemersbetrouwbaarheid ligt de modale klasse tussen 0.81 en De mediane Kappa is Bij de interwaarnemersbetrouwbaarheid ligt op meetmoment tl de modale klasse tussen 0.1 en 0.60 en is de mediane Kappa 0.5. Op meetmoment t2 ligt de modale klasse tussen 0.61 en 0.80 en is de mediane Kappa Op meetmoment tl. is de gemiddelde tijd 5 minuten (s.d.= 1.5) en de mediane tijd minuten (range= 8). Op meetmoment F.J. Vulker fysiotherapeut en manueel therapeut, Gezondheidscentrum Risdam tc Hoorn Drs J.W.H. Elvers RI geneesk tut dig wetenschapper, statisticus en register-informaticus, Nederlands Paramedisch instituut tc Amersfoort, Facit heit der Medische Wetenschappen, vakgroep Huisarts-, Sociale en Verpleeghuisgeneeskunde, Katholieke Universheil Nijmegen prof. dr R.A.B. Oostendorp fysiotherapeut en manueel therapeut, Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, vakgroep Biomedische Wetenschappen, Manuele Therapie, Vrije Universiteit Brussel, Praktijk voor Fysiotherapie en Manuele Therapie te hleestvijk-dinther Correspondentieadres: Nederlands Paramedisch Instituut, Postbus 1161, 800 BD Amersfoort, t2 is de gemiddelde tijd. minuten (s.d.= 1.0) en de mediane tijd minuten (range- 6). Conclusies. Het meetinstrument is ten aanzien van de intrawaarnemersbetrouivbaarheid als voldoende tot goed en ten aanzien van de interwaarnemersbetrouwbaarheid als middelmatig" te kwalificeren. Het meetinstrument kan worden ingepast in de beschikbare spreekuurtijd. In dit onderzoek staat de gewrichtsmobiliteit centraal. Aan wrichten: op zichzelf staand (5) of als onderdeel van meerdere elk gewricht kunnen bewegingsuitslagen worden gemeten. syndromen (6 ). Het hypermobuitcitssyndroovn Daarbij kan een onderverdeling worden gemaakt in hypo- (HMS) wordt gedefinieerd naar het optreden van klachten mobiliteit, normomobilitcit en hypermobiliteit. De nor- over het bewegingssysteem op basis van hypermobiliteit maalwaarden voor gewrichtsmobiliteit die in de literatuur zonder aantoonbare (systemische) reumatologische of her- (1,2,,) worden aangegeven, kennen een mate van sprei- editaire collageenaandoening (7,8,9,10). ding (bijvoorbeeld extensie van de knie aan range van 0 tot Een aantal auteurs (7,11,12,1,1,15) geeft een relatie aan 10 ). Het afkappunt voor de overgang van normomobili- tussen hypermobiliteit en gewrichtsklachten. Andere auteit naar hypermobiliteit wordt verschillend geplaatst. Hy~ teurs leggen verbanden tussen hypermobiliteit van gepermobiliteit kan aanwezig zijn in één of meerdere ge- wrichten met congenitale heupluxaties (16), toename van 7

3 Hypermobiliteit van gewrichten: een onderzoek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighton Nil) I KI AINI) S I IJ!> fl KI I 1 VOOR FYSIOTHERAPIE 1)1 c i 199 r> de huidelasticiteit (17), uterus prolaps (18) en mitraalklep prolaps (6 ). Over de prevalentie van hypermobiliteit zijn danig dat de hand met de volaire zijde volledig contact maakt met het vloeroppervlak. uiteenlopende cijfers beschikbaar: bij Engelse scboolkinde- De items 1 tot en met worden beiderzijds uitgevoerd, ren in de leeftijd van 6 tot en met 11 jaar variërend van 7% Een item heeft betrekking op het gewricht (en/of de weke (16) tot 12% (19), in de algemene Engelse bevolking variërend van % tot 7% (9,16). delen) zonder consequent onderscheid te maken tussen links en rechts. Dit heeft in sommige publicaties (8,19) tot Uitkomsten van een ander onderzoek (20) staan hiermee in gevolg dat de somscorc (= totaalscore) niet verder kan reicontrast: in een groep Iraakse studenten tussen 2 0 en 2 ken dan 5, èn dat er sprake is van gegeneraliseerde hyperjaar 25.% van de mannen en 8.5% van de vrouwen, mobiliteit bij een somscore van >. In dit onderzoek wordt Prevalentie-cijfers worden in elk geval mede beïnvloed wèl onderscheid gemaakt tussen het linkergewncht en het door ras (9,20,21,22), sexe (9,2) en leeftijd (22). Carter e.a. (16) ontwikkelden een meetinstrument om gewrichtsmobiliteit te meten. Dit meetinstrument is door rechtergewricht om de op zichzelf staande entiteit ervan aan te geven. Om het meetinstrument te kunnen gebruiken voor een betrouwbaarheidsonderzoek is het gestandaardi- Beighton e.a. (2 1,2 2 ) gemodificeerd en wordt ondanks de seerd waarbij bij test 1 en 2 een modificatie is aangebracht kritieken (2,25,26) beschouwd als gouden standaard ten opzichte van het oorspronkelijke meetinstrument. Per voor klinisch en epidemiologisch onderzoek (9) waarbij test zijn de uitgangshouding, fixatie en uitvoering (27) behypermobiliteit in relatie wordt gebracht met een syn- schreven. Vervolgens zijn de criteria aangegeven waarbij droom of ziekte. De discrepantie tussen enerzijds de kritie- normale mobiliteit overgaat in hypermobiliteit ( ). ken op het meetinstrument en anderzijds het bestempelen Het gemodificeerde meetinstrument betreft de volgende van het meetinstrument tot gouden standaard heeft geleid testen: tot het onderzoek naar de betrouwbaarheid vi n de 9 testen van het meetinstrument. In de geraadpleegde literatuur zijn geen gegevens aangetroffen over de betrouwbaarheid 1. passieve dorsaalflexie in het metacarpo-falangeaalgewricht van de Hnkerpink; hypermobiliteit indien meer dan 90 dorsaalflexie; van het meetinstrument. 2. idem als 1, maar nu de rechterpink; De vraagstelling luidt: in hoeverre is het 9 testen omvat-. passieve oppositie van de duim en palmairflexie van de tende meetinstrument volgens Beighton een betrouwbaar meetinstrument voor het gebruik in de praktijk. Om een antwoord op deze vraagstelling te krijgen, is het volgende pols aan de linkerhand; hypermobiliteit indien de schacht van de basisfalanx van de duim evenwijdig is aan de onderarm; nagegaan:. idem als, maar nu aan de rechterduim; - In hoeverre zijn twee huisartsen en twee fysiotherapeuten in staat ten opzichte van zichzelf betrouwbaar te meten; 5. actieve extensie van de linkerelleboog, met gesupineerdc onderarm; hypermobiliteit indien meer dan 10 hyperextensie; In hoeverre is een huisarts in staat ten opzichte van een 6. idem als 5, maar nu aan de rechterelleboog; collega-huisarts betrouwbaar te meten; - In hoeverre is een fysiotherapeut in staat ten opzichte 7. actieve extensie van de linkerknie; hypermobiliteit indien meer dan 10 hyperextensie; van een collega-fysiotherapeut betrouwbaar te meten; 8. idem als 7, maar nu aan de rechterknie; In hoeverre zijn een huisarts en een fysiotherapeut in 9. actieve rompflexie met de handen naar het vloeropperstaat ten opzichte van elkaar betrouwbaar te meten. De tijd voor het uitvoeren van de 9 testen van het meetinstrument is gemeten teneinde te beoordelen of het meetinvlalc; hypermobiliteit indien de handen met de palmaire zijde volledig contact maken met het vloeroppervlak. strument binnen de normale spreekuurtijd van zowel de Het passief uitvoeren van de testen mag niet pijnlijk zijn. huisarts als de fysiotherapeut kan worden gebruikt. Bij de actief en passief uit te voeren testen wordt de tweede uitvoering van de beweging benut om de waarneming te Materiaal en methode Het meetinstrument Het meetinstrument volgens Beighton is een meetinstrument om hypermobiliteit van gewrichten te bepalen. Het meetinstrument (21,22) is samengesteld uit 5 items met bijbehorende criteria, te weten: doen. Er mogen geen passieve bewegingen worden uitgevoerd die tot doel hebben de mobiliteit van het gewricht te vergroten. De testen zijn geoperationaliseerd op nominaal niveau. Elk gewricht is wel of niet-hypermobiep1. Elke test waarbij hypermobiliteit w ordt waargenomen, scoort één punt. Aangezien er 9 testen zijn, kan de totaalscore variëren van 0 tot 9 punten. Beighton e.a. (21) spreken van gegenerali- 1. passieve dorsaalflexie van de gestrekte pink en het me- seerde hypermobiliteit bij een somscore van >.De somtacarpo-falangeaalgcwricht, waarbij de pink loodrecht score is de optelsom van een aantal testen waarbij hyperkomt te staan op het metacarpale V; mobiliteit wordt waargenomen. De somscore laat niet zien 2. passieve oppositie van de duim, waarbij de duim even- bij welke test hypermobiliteit wordt waargenomen. Wanwijdig komt aan de ventrale zijde van de onderarm; neer er sprake is van gegeneraliseerde hypermobiliteit, is. actief meer dan 1 0 hyperextensie van de knie; het niet van belang welke testen bijdragen aan de somscore.. actief meer dan 10 hyperextensie van de elleboog; In dit onderzoek is de betrouwbaarheid per test na- 5. vanuit stand met gestrekte knieën vooroverbuigen zo- gegaan. 75

4 Hypenuobiüteit van geivrichten; een onderzoek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighton V O O K t' YSlüTH! : RAM U m o i De onderzoekspopulatie Uit het patiëntenbestand van de twee huisartsen van een gezondheidscentrum zijn 16 kinderen geselecteerd. Het insluitcriterium is de leeftijd van 6 tot en met 17 jaar. Bijna alle kinderen waren bij de eerste auteur bekend vanwege behandeling met fysiotherapie voor klachten aan het bewegingssysteem. Geen van de kinderen was onder behan- maand voor het eerste meetmoment (tl) zijn ze geïnformeerd over het doel van het onderzoek en geïnstrueerd over de wijze waarop het meetinstrument ín praktisch opzicht moet worden gehanteerd. Daarna hebben de waarnemers het meetinstrument in de praktijk kunnen gebruiken, Onduidelijkheden met betrekking tot het hanteren van het meetinstrument zijn in de loop van die maand weggenomen. deling in de periode waarin het onderzoek werd verricht. In het onderzoeksprotocol is uitgegaan van een constant gestratificeerde steekproef waarbij is gelet op een zo gelijk- *matig mogelijke verdeling van leeftijd en sexe. Voor deze leeftijdscategorieën is gekozen omdat deze samenvallen met de lagere en middelbare schoolleeftijd. Aangezien de prevalentie van hypermobiliteit bij kinderen in de literatuur varieert tussen 7 en 12% (16,19), heeft dat D c ttc if c g is tv u tic De dataregistratic is verzorgd door vier notulisten, twee huisartsassistentes en twee verpleegkundigen. Zij zijn vooraf geïnformeerd over het onderzoek en geïnstrueerd hoe de verkregen data te noteren op het daartoe ontwikkelde registratieformulier. Tevens is door de notulist gein geval van een a-selecte steekproef (n=16) invloed op de meten hoeveel tijd nodig was voor het uitvoeren van de 9 hoogte van de betrouwbaarheidsscores, uitgedrukt in Kappa-waarden (28), Naar verwachting zijn de scores dan hoog. Om die reden Ís gekozen voor de samenstelling van een onderzoekspopulatie waarbij in ruime mate proefpersonen zijn opgenomen met een hypermobiliteit die vooraf in één of meer gewrichten is geconstateerd. testen van het meetinstrument. De tijd, naar boven afgerond tot op hele minuten, is op het registratieformulier genoteerd. Per waarnemer was een notulist beschikbaar. De notulisten zijn volgens een schema roulerend gekoppeld aan de waarnemers. Het roulatieschema van het meetmoment tl Als uitsluitcriteria zijn verschijnselen en/of symptomen ge- was ongelijk aan het schema van het meetmoment t2. Reden tot het wisselen van de samenstelling van de koppels waarneiner-notulist betrof het voorkomen van het uitwisselen van informatie betreffende het onderzoek. De data van de meetmomenten tl en t2 zijn tot na het onder zoek aan betrokkenen onbekend gebleven, hanteerd die een aanwijzing kunnen zijn voor enigerlei vorm van gewrichtspathologie en sensibiiiteitsstoornissen in en rondom de te onderzoeken regio. Bij het kennismakingscontact zijn de ouder(s) en het kind volledig geïnformeerd over het onderzoek, de meetmo- menten tl en t2 en is de informed consent ondertekend. Bij de kennismaking is gecontroleerd op de inclusie- en exclusiecriteria en zijn de 9 testen aan het kind gedemonstreerd. In totaal zijn 20 kinderen benaderd. Twee kinderen zagen bij voorbaat af van deelname, twee kinderen werden uitgesloten van deelname als gevolg van pathologie in een te onderzoeken gewricht. Uiteindelijk zijn 16 kinderen toegelaten tot het onderzoek (zie tabel 1.). o n d e r z o e k s p r o c e d u r e Het onderzoek is verricht op twee avonden. Hierbij is rekening gehouden met de leeftijd van de proefpersonen, dat wil zeggen de jongste het eerst en de oudste het laatst, Tussen de meetmomenten is een tijdsinterval gepland van twee weken om de opeenvolgende observaties onafhankelijk De waarnemers De vier waarnemers zijn allen werkzaam in het gezondheidscentrum, een instelling in de eerstelijns gezondheidszorg. Het gaat om twee huisartsen, waarnemers A(vrouw) van elkaar te laten zijn, zonder dat het kenmerk "mobiliteit verandert. Om de invloed van koud en/of vochtig weer op de mobiliteit te vermijden zijn de proefpersonen een kwartier voor aanvang van beide meetmomenten uitgenodigd, daarbij opgevangen in een aangenaam verwarmde wachtruimte. en B(man), en twee fysiotherapeuten, waarnemer C(vrouw) en D(man), De waarnemers waren in eerste instantie onbekend met het meetinstrument. Ruim een Verwerking en analyse van de meetgegevens Leeftijd $ % meisjes jongens totaal De data van de meetmomenten tl en t2 zijn handmatig verwerkt. Het meetniveau van de 9 testen van het meetinstrument is nominaal, dat wil zeggen wel of niet-hy permobiel. Dit meetniveau leent zich voor het berekenen van het percentage overeenstemming en van de Cohen s Kappa (28,29,0,1) Het percentage overeenstemming is gelijk aan het quotiënt van het aantal consistente waarnemingen en bet totaal totaal Tabel J. Overzicht van de verdeling van proefpersonen fn=j 6) naar sexe en aantal waarnemingen, vermenigvuldigd met 100%. Deze maat heeft als nadeel dat de overeenstemming gedeeltelijk op toeval berust. leeftijdsklasse. 76

5 Hypermobiliteit van gewrichten; een onderzoek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighlon k1 I. W i- iv I* t\ n U *F I 1 I L / J VOOR FYSIOTH-HR I 1 IV I 1 Al> IC mei 1996 De Cohen s Kappa is een overeenstemmingsmaat die corrigeert voor toeval en wordt gebruikt als maat voor de intrawaarnemersbetrouwbaarheid van de vier waarnemers afzonderlijk en voor de interwaarnemersbetrouwbaarheid van de vier waarnemers onderling. Ondanks het kleinschalige karakter van het onderzoek (n=16) wordt de standaardmeetfout van de ICappa-waarde berekend. Door de Kappa-waarde te delen door de standaardmeetfout en de Kappa-verdeling als een normale verdeling te beschouwen, is het mogelijk de Kappa-waarde te toetsen met een significantieniveau a =0.05 (2,). Voor het beoordelen van de sterkte van overeenstemming van Kappa wordt een indeling gehanteerd volgens Feinstein () en Popping (5): < 0 ÍS poor, slight, Kappfi-wnarde test < linke rpink rechterpink 1 linkerduim rechterduim 1 linkerelleboog rechterelleboog 1 linkerknie rechterknie 1 i 2 vooroverbuigen romp totaal Tabel. Overzicht van de 6 berekende Kappa-waarden (KJ van de intrawaar fair, ÍS moderate, tcsub- nemersbetrouwbaarheid per test in relatie met de sterkte van overeenstemming stantial en almost perfect. Resultaten De intra-waarnemersbetrouwbaarheid De intrawaarnemersbetrouwbaarheid voor iedere waarnemer afzonderlijk wordt perstest weergegeven in tabel 2. De percentages overeenstemming hebben een range van 75% tot 100%. De significante Kappa-waarden hebben een range van 0.8 tot Waarnemer A en waarnemer C tonen significante Kappa-waardcn voor alle testen (p < 0.05). Voor waarnemer B en waarnemer D geldt dat voor 7 van de 9 Kappa-waarden. Niet-signifieante Kappa-waarden zijn bij waarnemer B de linkerpink en de rechterpink en bij waarnemer D de linkerelleboog en de rechterelleboog. wan meiner test A B C D linke rpink % K.50 ff.00.87#.60# rechterpink % K.60#.00.60#.50# linkerduim % K.5-1#.88#.7#.50# rechterduim % K 1.00//.88# 1.00#,58# linkerelleboog % waarnemers test A en lí C en D A en C AeuD Beil C B en D linkerpink % K.1.5#.7#.5# rechterpink % K.00.1#.60#.20#.16.0 linkerduim % K.6#.50#.#.25#.61#.1 rechterduim % K.52#.71# 1.00#.71#.6#.8# linkerelleboog % K.8# -0,11.5#.5#.50#.1 rechterelleboog % K.25#.56#.71#.5#.87#.8# linkerknie % K.29# #.5#.5# rechterknie % K.5# #.5#.5# vooroverbuigen romp % K.82#.59#.59# 1.00#.52#.82# ignificant(tf) bij pä0.05;n=l6 Tabel. Overzicht van de percentages overeenstemming (%) en de Kappa-waarden (K) van de interv/aarnemersbetrouwbaarheidvoor de negen testen afzonderlijk op meetmoment tl. K.60# 1.00#.7#.00 rechterelleboog % K.61#.62#.76#.00 linkerknie % K.56#.78#.65# 1.00# rechterknie % K 1.00#.8#.65# 1.00# Tabel geeft een overzicht van de relatie tussen de intrawaarnemersbetrouwbaarheid, per test uitgedrukt in een Kappa-waarde, en de sterkte van overeenstemming (2,). De modale klasse ligt tussen 0.81 en De frequentie in de modale klasse is 1 en het percentage van de modale klasse is 6%. De mediane Kappa is vooroverbuigen romp k % K 1.00# 1.00#.82# 1.00# De inter-waarnemersbetrouwbaarheid Tabel 2. Overzicht van de percentages overeenstemming (%) en de Kappa- waarden (K) voor de intra-waarnemersbetrouwbaarheid voor de negen testen afzonderlijk door vergelijking van de meetmomenten t l en t2 (test-hertest). De inter-waarnemersbetrouwbaarheid op meetmoment t'l wordt weergegeven in tabel. De percentages overeenstemming hebben een range van % tot 100%. Op meetmoment tl zijn 1 van de 5 Kappa-waarden significant 77

6 Hypermubiliteit van gewrichten: em onderzoek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighton VOOR FYSIOTHERAPIE mei 1996 waarnemers test À en B CenD A en C A en D B en C BenD linke rplnk % K.1.52#.6#.6#.26#.10 rechterpink % K.00.50#.87#.8# linkerduim % K.6#.50#.85#.6#.50#.50# rechterduim % K.52#.86# 1.00#.86#.52#.6# m linkerelleboog % K.8#.00.56# #.00 rechterelleboog % » mers A en B een range van tot 0.82, voor C en D van 0.00 tot 0.86, voor A en C van 0.25 tot 1.00, voor A en D van tot 1.00, voor B en C van 0.00 tot 1.00 en voor B en D van tot Tabel 6 toont het overzicht van de interwaarnemersbetrouwbaarheid uitgedrukt in Kappa op de meetmomenten tl en t2, in relatie met de sterkte van overeenstemming. De modale klasse op meetmoment tl ligt tussen 0.1 en De frequentie in de modale klasse is 22 en het percentage van de modale klasse 1%. Op meetmoment t2 ligt de modale klasse tussen 0.61 en 0.80; de frequentie in de modale klasse is 1 en het percentage van de modale klasse 2%. De mediane Kappa is op meetmoment tl 0.5 en op meetmoment t2 0.56, K.25#.1.25# #.1 linkerknie % K.29#.6#.29#.5# 1.00#.6# rechterknie % K #.6# 1.00#.6# vooroverbuigen romp % K.82#.82#.82# 1.00# 1.00# M r Tabel 5. Overzicht van de percentages overeenstemming (%) en de Kappa-waarden (K) van de interwaarnemersbetrouwbaarheid voor de negen testen afzonderlijk op meetmoment tz _ De tijd Registratie van de tijd voor een waarnemer om de 9 testen uit te voeren, levert voor de meetmomenten tl en t2 elk 6 data op. Op beide meetmomenten is één datum niet op het registratieformulier genoteerd. Op meetmoment t'1 is de gemiddelde tijd 5 minuten (s.d.= 1.5) en de mediane tijd is minuten (range= 8), Op meetmoment t2 is de gemiddelde tijd. minuten (s,d.= 1,0) en de mediane tijd is minuten (range= 6). Discussie en conclusie Kappa-waardeu < test t l 12 t l t2 t l t2 t l t2 t l t2 t l t2 liiikerpiiüt rechterpink linkerduim rechterduim linkeielleboog rechterelleboog linkerknie rechterknie vooroverbuigen romp 2 6 totaal Tabel 6. Overzicht van de 108 berekende Kappa-waarden (K) van de interwaarnemersbetrouwbaarheid op de meetmomenten t l ent2 (test-hertest) fn relatie met c/e ster/cte van overeenstemming. Aan de hand van de resultaten uit het onderzoek kan de vraagstelling worden beantwoord in hoeverre het meetinstrument van Beighton een betrouwbaar instrument is voor praktisch gebruik. Ondanks het beperkte aantal proefpersonen (n=16) kunnen de conclusies worden getrokken dat het meten met het meetinstrument door twee huisartsen en twee fysiotherapeuten ten aanzien van de intra-waarnemerbetrouwbaarheid voldoende tot goed mag worden genoemd en ten aanzien van de interwa a rncmers betrouw baarheid middelmatig. Wat betreft de investering in tijd die het meetinstrument vergt, kan worden geconcludeerd dat het meetinstrument kan worden ingepast in de beschikbare spreekuurtijd. Het corrigeren voor toeval maakt dat de Kappa-waarden consequent lager uitvallen dan de percentages overeenstemming zodra er geen sprake is van 100% overeenstemming. Normaliter neemt de Kappa-index een waarde aan tussen 0 (uitsluitend toevalsovereenstemming) en 1 (perfecte overeenstemming), Voor een aantal testen is er (p < 0.05). De Kappa-waarden hebben voor de waarnemers A en B een range van 0.18 tot 0.82, voor C en D van tot 0.71, voor A en C van tot 1.00, voor A en D van 0.20 tot 1.00, voor B en C van 0.16 tot 0.87 en voor B en D van 0.0 tot In tabel 5 wordt de interwaarnemersbetrouwbaarheid weergegeven op meetmoment t2. De percentages overeenstemming hebben een range van 50% tot 100%. Op meetmoment t2 zijn 1 van de 5 Kappa-waarden significant (p < 0.05). De Kappa-waarden hebben voor de waarne- sprake van de situatie dat twee beoordelaars het nog minder vaak eens zijn dan alleen al op basis van toéval zou mogen worden verwacht; op meetmoment tl vijf keer en op meetmoment t2 vier keer. Aan de linker- en de rechterduim en bij het vooroverbuigen van de romp zijn, op slechts één na, alle resultaten significant (p < 0.05). Bij deze drie testen wordt alleen gevraagd aan te geven of een bepaalde positie door een lichaamsdeel kan worden bereikt. Bij de overige zes testen gaat het erom de grootte van een hoekstand in een gewricht te bepalen. Aan de hand daarvan wordt beoordeeld of het gestelde criterium al dan niet wordt overschreden. I 78

7 Hypermobiliteit van gewrichten: een onder oek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighton r. u r. iv i. f x u i i j u,» l n i \ i r VOOll F Y S1 O T H E R A V J K ii e i Bij deze zes testen doen zich mogelijk om die reden vaker momenten van twijfel voor. Een aanwijzing daarvoor is de trend dat de betrouwbaarheidsscores en daarmee samenhangend de Sterkte van overeenstemming lager liggen. Het aantal significante resultaten (p < 0.05) is naar verhouding lager. (s.d.=.1.0) and the median time is minutes (range= 6) in moment t2 Conclusions The measuring-instrument can be qualified with respect to the intrarater reliability as substantial to almost perfect and with respect to the interrater reliability as moderate, The measuring-instrument can be fitted into the available consulting hour. Gezien de resultaten is het voor de vier waarnemers moeilijk om met het blote oog te beslissen of er "wel of geen sprake is van hypermobiliteit volgens her criterium van de gestandaardiseerde test, zonder gebruik te maken van hulpinstrumentarium, zoals een goniometer. In hoeverre praktijkervaring van waarnemers met het beoordelen van gewrichtsmobiliteit van invloed is op de mate van betrouwbaarheid, is in dit onderzoek niet aan de orde geweest. Bij de passief uitgevoerde testen doet zich het probleem voor dat de kracht die door de waarnemer is aangewend om de eindstand te bereiken, niet eenvoudig is te standaardiseren zonder daarbij hulpapparatuur te gebruiken. Het meetinstrument volgens Beighton beperkt zich niet tot één leeftijdscategorie. Gezien de leeftijdssamenstelling van de onderzoekspopulatie van 6 tot 17 jaar, is het echter niet mogelijk de uitkomsten te generaliseren naar andere leeftijdscategorieën. Praktische toepasbaarheid is een argument om het meetinstrument juist binnen het consult van de huisarts en de fysiotherapeut te introduceren. Op eenvoudige niet-belastende en goedkope wijze kan in korte tijd inzicht worden verkregen in de algehele mobiliteit van een cliënt. Wanneer het kinderen betreft op de lagere en middelbare schoolleeftijd (6 tot 17 jaar) kan dit bijvoorbeeld van invloed zijn op het verstrekken van adviezen met betrekking tot sportbeoefening. Literatuuroverzicht 1 Bern beck R, Dahmen G. Kinderortbopaedie. Stuttgart: Georg Thieme Vcrlag Silman AJ, Haskard D, Day S. Distribution of joint mobility in a normal population: results of the use affixed torque measuring devices. Ann Rheum Dis 1986; 5; Calguneri M, Bird PI A, Wright V. Changes in joint laxity occuring during pregnancy. Ann Rheum Dis 1982; 1: Heck CV, Hendyson IE, Rowe CR. Joint motion, method of measuring and recording, American Acad of Orthop Surg Hilten van JJ, Di el wart MFH. Bet idcopatbische hypermobi- liteitssyndroom: uerstrekkende gevolgenf Ned Tijdschrift voor Geneeskunde 1986; 10, 25, Child AH, Joint hypermobility syndrome: inhereted disorder of collagen synthesis. J Rheumatology 1986; 1: 29-22, 7 Kirk JA, Ansell BM, By waters EGL. The hypermobilily syndrome: muscuhsceletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Ann Rheum Dis 1967; 26: Biro F, Gewanter H, Ban in J. The hypermobility syndrome. Pediatrics 198; 72: Grahame R. The hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis 1990; 9: '10 Engelbert RHH, Hypermobiliteit en het hypermobiliteitssyn- droom. Ned Tijdschrift voor Fysiotherapie 1991; 101: Bird HA, Tribe CR, Bacon PA. Joint hypermobility leading to osteoarthrosis and chondrocalcinosis. Ann Rheum Dis 1978; Dankbetuiging 1 Bridges AJ, Smith E, Reid ]. Joint hypermobility in adults re- Een woord van dank gaat uit de medewerkers van het Gezondheidscentrum Risdam te Hoorn voor hun rol als waarnemer of notulist, en de jongens en meisjes die als proefpersoon hebben deelgenomen aan het onderzoek. 7: Grahame R. Clinical conundrum. How often, when and how does joint hypermobility lead to osteoartritis? Br J Rheumatology 1989; 28: 20. ferred to rheumatology clinics, Ann Rheum Dis 1992; 51: A bstract O bjective To determine the reliability of the modified and standardised measuring-instrument according to Brighton with which stipulated hypermobility of joints can be established. Design Intra and interraterreliability research. Setting Public Healthcenter Risdam at Hoorn. M ethod Two general practitioners and two physiotherapists 19 Gedalia A, Person DA, Brewer EJ, Giannini EH. Hyper- measured sixteen healthy children aged 6-17 years at two moments, 11 and t2. The intra and interrater reliability is expressed per test at Kappa (K) and at the percentage agreement (%). Results The modal class of the intrarater reliability is situated between 0.81 and The median appa is The modal class of the inter-rater reliability is situated between 0.1 and 0.60 in moment tl; the median Kappa is 0.5. The modal class of the interrater reliability is situated between 0,61 and 0.80 in moment t2; the median Kappa is The mean time is 5 minutes (s.d.=1.5) and the median time is minutes (range= 8) in moment 1. The mean time is. minutes 1 Bulbena A, Duro JC, Porta M, Faus S, Vallescar R, Marti n-santos R. Clinical assessment of hypermobility of joints: assembling criteria. J Rheumatology 1992; 19: Gedalia A, Brewer jr EJ. Joint hypermobility in pediatric practice. J Rheumatology 199; 20: Carter C, Wilkinson J. Persistant joint laxity and congenital dislocations o f the hip. Br j Bone Joint Surgery.196; 6: Silverman S, Constine L, Harvey W, Grahame R. Survey 9 o f joint hypermobility and inviuo skin elasticity in Loudon. Ann Rheum Dis 1975; : A1 Rawi ZS, A1 Rawi ZT. Joint hypermobility in woman with genital prolapse. Lancet 1982; i: mobility of the joints in juvenile episodic arthritis/artralgia. J Pediatrics 1985; 107: Al Rawi ZS, A1 Rawi AJ, Al Chalabi T. Joint mobility among university students in Iraq. Br J Rheumatology 1985; 2:

8 Hypermobiliteit van gewrichten: een onderzoek naar de betrouwbaarheid van het meetinstrument volgens Beighton VOOR FYSIOTHERAPIE m e i Beighton PH, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 197; 2: Beighton PH, Grahame R, Bird HA. Messmethoden und epidemiology, Orthopäde 198; 1: Larsson L-G, Baum J, Mudholkar GS. Hypermobility: features and differential incidence between the sexes. Arthritis and Rheumatism 1987; 0: Grant ER, Lumbale sagittate mobiliteit bij hypermobiele personen en beroepsdansers. Moderne manuele therapie van de wervelkolom. De Tijdstroom 1988, Silman AJ, Day SJ. Use o f Beighton score to compare joint mobility between groups (letter), Br J Rheumatology 1987; 26: Beighton PH. Hypermobility scoring (letter). Br J Rheumatology 1988; 27: Mink AJF, ter Veer HJ, Vorselaars JACTH. Extremiteiten, fwiktieonderzoek en manuele therapie. Utrecht; Bohn, Scheltema 29 Veldhuyzen van Zanten SJO, ITijdra A. Onderzoek naar variatie tussen waarnemers met behulp van Kappa. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde 1988; 12: Feinstein AR, Cicchetti DV. High agreement but low kappa: I. the problems o f two paradoxes. J Clinical Epidemiology 1990; : Cicchetti DV, Feinstein AR. High agreement but low kappa: II. resolving the paradoxes. J Clinical Epidemiology 1990; : Fleiss JL. Measuring nominal scale agreement among many raters. Psychological Bulletin 1971; 76 (5): 78-82, Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. F.duca- «tional and Psychological Measurement I960; 20 (1): 7-6. Feinstein AR. Clinimetrics. London: Yale University Press, 1987, 5 Popping R. Overeenstemming voor nominale data (Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen). Meppel: Krips repro, 198. & Holkema, Bouter LM, van Dongen MCJM. Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Schcltema & Holkema BOEKBESPREKING Temporomandibular and cervical spine disorders. Anton de Wijer Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Universiteit Utrecht, Faculteit geneeskunde, ISBN De bedoeling van het proefschrift is een mogelijke interre- latie aan te tonen tussen Temporomandibulaire Dysfunc- ties (TMD) enerzijds en Cervical Spine Disorders (CSD) anderzijds. De auteur heeft twee groepen van patiënten at random samengesteld en vergeleken om inzicht te verkrijgen in de verschillende tekens en symptomen zoals ze door de patiënt worden ervaren en gerapporteerd en zoals ze klinisch voorkomen. De relatie tussen TMD en CSD wordt als inleiding onder de loupe genomen aan de hand van de beschikbare literatuur. Het blijkt dat patiënten met TMD meer symptomen van CSD vertonen dan een gezonde controlegroep. Uit het uitgebreid literatuuroverzicht blijkt de samenhang tussen CSD en TM D zeer duidelijk. Daarbij wordt eveneens gewezen op zowel de biomechanische als de neuro-anatomische verhoudingen. Dit resulteerde onder andere in het opnemen van het nek-schouderonder- zoek in het klinisch onderzoek van het kauwstelsel door de American Academy of Orofacial Pain (AAOP). Bij het klinisch onderzoek dient vooral aandacht te worden besteed aan de mate van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de gebruikte orthopedische testen. Een tandarts en een fysiotherapeut, beiden met ruime ervaring op dit gebied, onderzochten 79 patiënten (60 vrouwen en 19 mannen) met TMD. Het klinisch onderzoek hield in: een anamnese, een intra- en extra-orale inspectie, occlusie-onderzoek en orthopedische testen. Vervolgens werd een analyse gemaakt van de mate van overeenkomst via de correlatie en de Kappa-waarde. Uitsluitend de meting van de maximale mondopening en het voorkomen van geluid Ín het gewricht werden ais redelijk betrouwbaar geacht. Door te evalueren met een combinatie van testen (multitestscores), konden symptomen van TM D (pijn, gewrichtsgeluiden en beperkte mondopening) betrouwbaar worden vastgesteld. Voor de tractie- en translatietesten en de compressie- en weerstandstesten was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid matig tot slecht. Verder bijschaven van testen en technieken lijkt hier aangewezen, stelt De Wijer. Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij de klinische diagnostiek van CSD werd kritisch onderzocht. Het onderzoek, uitgevoerd door twee ervaren fysiotherapeuten op 92 geselecteerde patiënten, omvatte naast inspectie tevens de actieve en passieve beweeglijkheid en palpatie van de cervicale regio. De resultaten daarvan toonden aan dat naast de actieve en passieve flexie en extensie van de nek eveneens de testen voor de schoudergordel bruikbaar zijn om de patiënt te evalueren. Dat de cervicale wervelzuil TM D zou kunnen veroorzaken, beïnvloeden of onderhouden, is aanleiding voor discussie. Aangenomen wordt dat orofaciale pijn kan ontstaan vanuit de hoog cervicale segmenten. Klachten van de hoog cervicale regio komen significant meer voor bij patiënten met TM D dan bij een controlegroep. Patiënten met myogene TM D rapporteren meer klachten in de cervicale regio dan patiënten met arthrogene TM D. De zelfrapportage van patiënten werd onderzocht aan de hand van een vooraf ingevulde vragenlijst. Daarin werd 80