De beslissende psycholoog

Transcriptie

1 De beslissende psycholoog Cilia Witteman Behavioural Science Institute Radboud Universiteit Nijmegen

2 Inhoud! het probleem van beslissen! beslissen onder onzekerheid! heuristisch beslissen! (klinische) intuïtie! teambeslissingen! logica en kansrekening! beslissen als Mr Bean of als professional 2

3 Beslissen, beslissen..! Wat is er aan de hand met de cliënt?! Wijzen de klachten op een psychische stoornis?! Welke diagnostisch classificatie zou hier van toepassing kunnen zijn?! Waar komen de klachten en problemen vandaan?! Welk mechanisme houdt het probleem in stand?! Wat kan er het beste aan gedaan worden? 3

4 .. hoe te beantwoorden? Via een niet-lineaire serie stappen van informatie verzamelen, oordelen, hypotheses formuleren, testen, interpreteren onder tijdsdruk Tamelijk veel gevraagd 4

5 Wat het zo verdraaid moeilijk maakt: We horen: Cliënte ligt wakker 5

6 we maken er van: Cliënte ligt te tobben 6

7 We duiden informatie meteen Logisch toch: Cliënte heeft net verteld over haar kopzorgen, en dat ze wordt overvraagd op haar werk Dan hoeven we toch niet meer na te vragen of ze daardoor wakker ligt?! 7

8 .. of toch?! Cliënte noemt klachten die voldoen aan het typische patroon van klachten van overspannenheid/ burnout en ik heb de diagnose al bijna gesteld.! Gelukkig heb ik alle AS-I diagnoses toch nog gecheckt middels de M.I.N.I. Bij de vragen naar psychotische klachten vertelde cliënte (na wat aarzeling) dat zij een kwaadaardige entiteit in haar hoofd had zitten die haar opdrachten gaf en dat zij de toekomst kon voorspellen en dingen kon laten gebeuren. 8

9 Beslissen onder onzekerheid Om in complexe situaties zoals de klinische praktijk toch te kunnen oordelen en beslissen, hebben wij efficiënte (maar niet onfeilbare) strategieën ontwikkeld: heuristieken; en gebruiken wij onze intuïtie 9

10 Efficiënt heuristisch! In de jeugdkliniek werd een jongen opgenomen die vanaf zijn tweede levensjaar van pleeggezin naar pleeggezin is gegaan. Er speelde de eerste twee levensjaren veel verwaarlozing. Binnen de pleeggezinnen was er sprake van veel gedragsproblematiek waardoor hij telkens binnen een jaar weer werd overgeplaatst.! We gingen uit van een reactieve hechtingsstoornis. 10

11 Feilbaar heuristisch! Maar: Na een drie maanden durende observatie en multidisciplinair onderzoek bleek er tevens (?) sprake van een aan autisme verwante stoornis. Bij het aanpassen van de benadering op de bij ASS passende informatie-verwerkingsproblemen namen de gedragsproblemen tot hanteerbare proporties af. 11

12 Efficiënt heuristisch Het is menselijk niet te diep na te willen denken, maar efficiënt en snel te oordelen, en vooral te letten op informatie die! je opvalt! je je makkelijk herinnert! je net aangereikt is! past bij je verwachting 12

13 3 typen heuristieken:! Gebaseerd op het geheugen " Availability heuristic " Anchoring and adjustment! Gebaseerd op aandacht " Representativeness heuristic! Gebaseerd op gevoel " Affect heuristic 13

14 Geheugenheuristieken! Availability beschikbaarheid " hoe makkelijker men zich iets herinnert, hoe waarschijnlijker men het zal vinden en meer het een rol speelt! Is uiteraard erg persoonsgebonden Een nieuwe psychiater die promoveerde op ADHD zag in onze populatie veel meer mensen met deze aandoening, waarop cliënten mopperden: iedereen zit hier aan de ritalin 14

15 Geheugenheuristieken (2)! Anchoring and adjustment = Verankering en aanpassing " te weinig afwijken van beginwaarde (vgl. 10*9* *1 vs. 1*2* *10) Soms worden cliënten door andere teamleden geïntroduceerd als zijnde moeilijk/lastig. Ik heb verschillende malen gemerkt dat het verhaal van een ander over een cliënt mijn verwachtingen kleurt en ik niet goed verder kijk. 15

16 Aandachtsheuristieken! Representativiteit " hoezeer lijkt iets/iemand een bepaalde groep te representeren, een prototype van die groep " bv: is een prototypische ambtenaar 16

17 Aandachtsheuristieken! Representativiteit " hoezeer lijkt iets/iemand een bepaalde groep te representeren, een prototype van die groep " bv: is een prototypische ambtenaar Een prototype cliënt met een paniekstoornis met agorafobie is een vrouw die niet meer alleen naar buiten durft 17

18 Affect heuristiek! oordelen op basis van gevoel, niet inhoud; stemmingscongruent Deze cliënt voelt in het contact niet autistisch aan Bij deze cliënt heb ik een slecht gevoel; dat gaat geen succesvolle behandeling worden 18

19 Heuristisch: maak makkelijk wat moeilijk is! Een moeilijke vraag wordt vervangen door een makkelijker vraag,! een deel van de informatie wordt overgeslagen,! door het gebruik van attribuut substitutie,! dat een antwoord oplevert dat goed genoeg lijkt te passen om er tevreden mee te zijn. 19

20 Attribuut substitutie! Hoe groot is de kans dat een hardwerkende vrouw van 45 een depressie ontwikkelt? p =..? 20

21 Attribuut substitutie! Hoe groot is de kans dat een hardwerkende vrouw van 45 een depressie ontwikkelt?! Frequentie substitueren voor waarschijnlijkheid:! Hoeveel hardwerkende vrouwen van 45 ken ik die een depressie hebben? 21

22 En de (klinische) intuïtie?! Gebruiken van ingeblikte kennis en eerdere ervaringen in nieuwe situaties! Snel gemaakte, impliciete combinatie van kennis en ervaring, die sterk aanvoelt! Afhankelijk van hoe goed die kennis en ervaring was, is dat of betrouwbaar of feilbaar! Waar heuristieken een deel van de informatie overslaan, gebruikt intuïtie alle informatie, in ingeblikte vorm 22

23 ! Terwijl deze (hoog opgeleide, 75-jarige) cliënt voor angstklachten behandeld werd, vermoedde ik eerder dat zijn huidige beeld verklaard kon worden vanuit cognitieve deterioratie! Op basis van het gesprek kreeg ik het vermoeden dat de postpartum depressie niet op zichzelf stond maar dat er sprake was van langdurige depressieve klachten en angstklachten 23

24 2 systemen Dual processes, dwz 2 cognitieve systemen: Systeem 1 Systeem 2 snel langzaam automatisch gecontroleerd kost geen inspanning vereist inspanning associatief seriëel Vaak geven we eerst snel een antwoord, dat we misschien rationeel corrigeren het gaat nooit andersom! intuïtief/heuristisch = Systeem 1 rationeel, overdaht = Systeem 2 24

25 Heuristisch-intuïtief versus weloverwogen beslissen De bal en het slaghout kosten samen 1,10 Het slaghout kost 1 meer dan de bal Wat kost de bal? 25

26 ! Stel je doet mee aan een hardloopwedstrijd en je haalt de persoon in die op de tweede positie loopt, op welke positie loop jij dan?! Een vader en zijn zoon krijgen een ernstig auto ongeluk, en de zoon wordt naar het ziekenhuis gebracht. Daar zegt de chirurg: Die kan ik niet opereren, dat is mijn zoon! Hoe kan dat? 26

27 Feilbaar heuristisch of intuïtief! niet goed genoeg nadenken over " alternatieven " kansen (prevalenties) " testuitslagen " je eigen voor-oordelen! kan makkelijk leiden tot " zelfingenomenheid " over-interpretatie " niet-valide oordelen 27

28 Behandelen van het falen! teambesprekingen! andere opties: " intervisie, supervisie " scholing in logica en kansrekening " expliciteren " hulpmiddelen! treurige muziek "?! zorgt voor slechte stemming; dan denken mensen beter na 28

29 Teams: heilzaam of niet? Two heads are better than one 29 A camel is a horse designed by a committee

30 Voordelen van teams! verschillende deskundigheden bij elkaar! elkaar alert houden In behandelteambesprekingen wordt op grond van inzicht, ervaring en expertise van de behandelaren die in dit team zitten gekeken naar dezelfde cliënt. Meer objectieve feiten komen naar voren (prevalenties bijv.), en verschillende verklaringsmodellen van pathologie. We kijken naar concreet meetbaar gedrag van cliënten, naar wetenschappelijke informatie en vooral we bevragen elkaar op onze eigen oplossingsstrategieën. 30

31 Nadelen van teams! verantwoordelijkheid ontlopen! wie het hardst roept, heeft gelijk! groupthink Wanneer een (formele of informele) leider in een team een beslissing neemt en andere (ervaren) teamleden sluiten zich bij die mening aan, dan wil dit nog niet zeggen dat het een goed onderbouwde beslissing is. Het valt mij op dat dit vooral bij teams speelt die al lang bij elkaar zijn. 31

32 Het ideale team! Heeft een goede voorzitter en een heldere agenda! Alleen deelnemers die iets te zeggen hebben, komen aan het woord, de deelnemer met de minste status eerst! Systeem 2 processen krijgen veel kans: afwegingen maken, andere opties bezien, nieuwe informatie zoeken; ten koste van snelle Systeem 1 processen! Komt maximaal een uur bij elkaar op een moment dat mensen niet zitten te springen om naar huis te gaan maar wel de neiging voelen efficiënt te zijn 32

33 Andere opties Intervisie en supervisie zijn uitstekende hulpmiddelen om overmoedigheid of vertekeningen te voorkomen. 33

34 Scholing Is dat nog nodig? We zijn al professionals! Rusteloosheid hoort bij ADHD, dus een rusteloos kind heeft ADHD Zo kun je redeneren maar dit is abductie leidt tot niet meer dan hypothese Als iemand boven de grenswaarde scoort op een psychologische test, dan heeft die de stoornis waarvoor getest is Dat kun je denken, maar is nog de vraag! 34

35 Hoezo? Sarah (16) scoort in het klinisch gebied op een depressielijst De depressielijst heeft een sensitiviteit van.90 en een specificiteit van.85 positieve score bij aanwezigheid van stoornis Nu is de waarschijnlijkheid dat Sarah daadwerkelijk depressief is, bijna 90 % Toch!? negatieve score bij afwezigheid van stoornis 35

36 Prevalentie Die waarschijnlijkheid hangt af van de voorafkans dat Sarah een depressie heeft, dwz de prevalentie van depressie voor 16-jarige meiden en die is 4 %. Bij correcte berekening (via Bayes formule) # komt de waarschijnlijkheid dat Sarah depressief is, gegeven een positief testresultaat, op 20 % 36

37 .. hoe kan dat!?!"#$%&'()(((((((((((((((((!"%&$#'!"#'(( (((( (***************************************( (((( (!"%&$#'!"#'(&(!"%&$+#'!"+#' (( (!"#' ( ()(!,-./0-12-(((( ()(345(!"%&$#' ()( ()(394(!"%*$+#'(( ()(6!-:7;:78-78( ()(3<=(!"%&$+#'( ()(>(?(6!-:7;:78-78 ()(3>=( ( )(3@(AA( ( #()(#7/B1C6- (( %()(%-68( 37

38 Krom denken! Wat men verwart, is de kans op een hoge testscore gegeven depressie (de pakkans, sensitiviteit, hier 90 %) met de kans op depressie gegeven testscore! en die hangt af van hoe groot de kans op depressie überhaupt is 38

39 Tegenwerpingen! Je kunt niet rekenen met de problemen van cliënten! Klinisch werk is mensenwerk, en niet exact! Sarah meldt zich met klachten, dus de populatie-prevalentie is niet het goede referentie-punt; de vooraf kans is al veel hoger 39

40 met als vooraf kans 40 %:!"#$%&'()(((((((((((((((((!"%&$#'!"#'(( (((( (***************************************( (((( (!"%&$#'!"#'(&(!"%&$+#'!"+#' (( (!"#' ( ()(!,-./0-12-(((( ()(35(!"%&$#' ()( ()(394(!"%*$+#'(( ()(6!-:7;:78-78( ()(3<=(!"%&$+#'( ()(>(?(6!-:7;:78-78 ()(3>=( ( )(3<( ( 40

41 met als vooraf kans 40 %: dan is de achteraf kans, p(d T+), 80 % Grootte van vooraf kans dus heel belangrijk veel discussie over mogelijk: wat is de goede referentiecategorie? Ook: de na 1 test gevonden achteraf kans wordt de volgende vooraf kans; meer tests kunnen zo meer waarschijnlijkheid geven maar: na een aantal tests levert meer testen niets extra op, behalve schijnzekerheid 41

42 allemaal teveel gedoe! kies als Mr. Bean: 42

43 De echte professional is gewapend! durft zichzelf en collega s te bevragen! erkent fouten en leert ervan! blijft wakker, houdt collega wakker! gebruikt hulpmiddelen! beslist verantwoord 43

44 Verder lezen! Daniel Kahneman, Thinking, fast and slow. Penguin Books.! Cilia Witteman, Paul van der Heijden, en Laurence Claes, Psychodiagnostiek, het onderzoeksproces in de praktijk. Utrecht, De Tijdstroom.! Jesse Fenneman en Cilia Witteman, Heuristieken en vertekeningen in het klinischdiagnostisch proces. GZ-Psychologie, 6 (6), en 6 (8),