2011 Brendan Werkman, Paolo de Winter, Anne Shirley Schröder In opdracht van Fysiotherapie Medisch Centrum Noord & Hogeschool van Amsterdam

Transcriptie

1 2011 Verantwoording Brendan Werkman, Paolo de Winter, Anne Shirley Schröder In opdracht van Fysiotherapie Medisch Centrum Noord & Hogeschool van Amsterdam

2 INHOUDSOPGAVE Inleiding... 3 Methode... 4 Zoekstrategie... 4 Inclusie en exclusie criteria... 4 Heart rate variability... 4 Dry needling... 4 Artikelen... 5 Stroomschema kwaliteit... 6 Analyse... 7 Heart Rate variability... 8 Kwaliteitsniveau indeling... 8 Conclusies artikelen... 9 Conclusie totaal Discussie Dry needling Kwaliteitsniveau indeling Conclusies artikelen Conclusie totaal Discussie Gebruikte bronnen

3 INLEIDING Voor u ligt de verantwoording voor de toevoeging op de hoofdpijn richtlijn van de HvA uit De werkgroep heeft onderzoek gedaan naar heart rate variability (HRV) en dry needling, omdat deze nog niet specifiek als behandelmethode zijn uitgewerkt in de richtlijn. Om de mate van evidentie te bepalen is er een literatuurstudie naar de onderwerpen gedaan. Onder het kopje Methode kunt u lezen hoe de werkgroep dit onderzoek verricht heeft en tot een conclusie is gekomen. Het doel van dit onderzoek is er achter te komen of HRV en dry needling evidenced based behandelmethoden bij hoofdpijn zijn. In opdracht van Fysiotherapie Medisch Centrum Noord en de Hogeschool van Amsterdam, heeft de werkgroep gewerkt aan de volgende vraagstelling; Vermindert de behandeling heart rate variability migraine, spanningshoofdpijn en cervicogene hoofdpijn klachten, in vergelijking tot een placebo behandeling? Deze vraag werd ook gesteld met betrekking tot de behandelmethode dry needling. De bevindingen die afkomstig zijn uit de literatuuronderzoeken verklaren de onderbouwing van de uiteindelijke conclusies. Het hoofdstuk Methode beschrijft hoe de werkgroep zijn onderzoek verricht heeft en hoe de werkgroep tot zijn conclusies is gekomen. 3

4 METHODE ZOEKSTRATEGIE De werkgroep heeft gezocht in de volgende databases: pubmed, cochrane en google scholar. Daarbij is gebruik gemaakt van de volgende zoektermen: heart rate variability, headache, heartmath, migraine, tensiontype headache, cervicogene headache, cluster headache, biofeedback. De artikelen mochten niet ouder zijn dan 10 jaar, in verband met het upgraden van de richtlijn hoofdpijn. INCLUSIE EN EXCLUSIE CRITERIA Hier wordt beschreven waarom er voor bepaalde artikelen gekozen is door de werkgroep. Aan de hand van deze stappen is er een stroomschema gemaakt waarin duidelijk wordt welke stappen aan de orde zijn gekomen. HEART RATE VARIABILITY De werkgroep is begonnen met het zoeken naar artikelen die verband hebben met heartmath, heart rate variability en (verschillende soorten) hoofdpijn. Toen de werkgroep weinig tot geen bruikbare artikelen vond met betrekking tot deze zoektermen is overgegaan op het gebruiken van de zoekterm biofeedback. Uit de artikelen die gevonden zijn op de site van heartmathbenelux.com bleek namelijk dat heart math en dus heart rate variability een onderdeel van biofeedback is. Biofeedback omvangt meerdere onderdelen, de werkgroep heeft zich echter gericht op de BVP (blood volume puls) methode. DRY NEEDLING De werkgroep is begonnen met het zoeken naar artikelen die verband hebben met dry needling en (verschillende soorten) hoofdpijn. Toen de werkgroep weinig tot geen bruikbare artikelen vond met betrekking tot deze zoektermen is overgegaan op het gebruiken van artikelen die geen betrekking hadden op hoofdpijn. 4

5 ARTIKELEN Met behulp van bovengenoemde zoekstrategieën heeft de werkgroep 40 artikelen per onderwerp geselecteerd. Deze artikelen zijn gecontroleerd op de kwaliteitsniveaus zoals deze zijn aangegeven door het KNGF. Niveau A1 A2 B C D Toelichting Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van de afzonderlijke studies consistent zijn. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek (rct ) van goede methodologische kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek (rct ) van matige kwaliteit of onvoldoende omvang; ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek). Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Artikelen van niveau C en D vielen af, omdat deze kwalitatief niet voldeden aan de door de werkgroep gestelde criteria. Na deze kwaliteitscontrole bleven er een aantal artikelen per onderwerp over. Hieruit moesten er 10 per onderwerp overblijven om analyses van te maken. De overgebleven artikelen moesten voldoen aan de volgende 3 criteria: Ten eerste moest de aandoening een primaire hoofdpijn of cervicogene hoofdpijn zijn of in relatie staan met hoofdpijnklachten. Ten tweede moesten de behandelingsmethoden overeenkomen met die te onderzoeken, heart rate variability of dry needling. Tot slot zijn de overige artikelen beoordeeld op bruikbaarheid in de praktijk en op welke het meest gericht zijn op de doelgroep. De 10 over gebleven artikelen hebben wij geanalyseerd volgens de PEDRO schaal voor RCT s en een formulier wat gebruikt wordt door cochrane om de kwaliteit van systematic reviews te beoordelen. De analyse wordt verder toegelicht in het hoofdstuk Analyse. 5

6 STROOMSCHEMA KWALITEIT 40 artikelen Kwaliteitsniveau A1 Kwaliteitsniveau A2 Kwaliteitsniveau B Kwaliteitsniveau C Kwaliteitsniveau D Leeftijd Aandoening Behandelingsmethode Niet gebruiken 10 artikelen Voldoet niet aan criteria Analyseren 6

7 ANALYSE De werkgroep heeft gebruik gemaakt van twee soorten puntenlijsten. De eerste was de Pedro-schaal. De pedro-schaal is er om RCT s (randomized controlled trials) te beoordelen. De schaal bestaat uit elf punten die met ja of nee beantwoord kunnen worden. Doordat alleen gekozen kan worden voor ja of nee is de kans op twijfel verminderd. Er wordt een punt gescoord wanneer op één van de punten ja wordt gescoord. Hierdoor kan het artikel een cijfer van 0 10 scoren. Aangezien op elf punten gescoord wordt gescoord, zou er een cijfer van 0 11 gescoord moeten worden. Het item externe validiteit wordt echter niet in de somscore meegenomen. Dit punt wordt als positief beschouwd wanneer een opsomming van de inclusie- en exclusiecriteria aanwezig is en de patiënt zijn herkomst is beschreven. Hierdoor kan er een maximum score behaald worden van 10. Bij deze schaal is er ook een benaming voor de score punten: Zeer goed 6-8 punten: Goed 4-5 punten: Redelijk 0-3 punten: Slecht Naast de Pedro-schaal heeft de werkgroep ook gebruik gemaakt van de checklist voor de beoordeling van de kwaliteit van een systematische review van randomised controlled trials. Deze is op te vragen op de pico 1 site. Dit een checklist om de kwaliteit van reviews, die aan de hand van RCT s gemaakt zijn, te beoordelen. Deze checklist heeft de werkgroep ingekort tot de zelfde lengte als de pedro-schaal van 11 punten. De werkgroep heeft dit gedaan zodat beide lijsten evenveel kans hebben op een goed cijfer. Bij deze tweede checklist heeft de werkgroep een item weg gehaald. Net als bij de pedroschaal heeft de werkgroep de externe validiteit niet mee laten tellen. Hierdoor hebben beide lijsten 10 items. De werkgroep heeft gekozen voor deze 11 punten omdat deze het meest overeenkwamen met de 11 punten van de pedro-schaal. De werkgroep heeft hier ook voor gekozen, omdat de werkgroep van mening was dat deze het meest relevant waren voor de analyses van de artikelen. Wij hebben van de checklist nog een deel overgenomen. Namelijk het toepasbaarheids/verantwoordings tabel. Hierin staan 4 punten die wij zelf persoonlijk moesten invullen. Deze 4 punten worden niet beoordeeld of gescoord. Door deze tabel konden wij duidelijk zien of er ten eerste overeenkomsten waren en of het ten tweede haalbaar is in de eigen praktijk. Doordat beide lijsten met ja of nee beantwoord worden kan dit positief zijn en negatief uitvallen. Bij enkele artikelen zijn er vragen die misschien gedeeltelijk beantwoordt kunnen worden, daarom is het moeilijk om duidelijk ja of nee te antwoorden. Mocht dit probleem zich voor doen dan hadden wij afgesproken om ja/nee te antwoorden. Bij het vakje waar moest dan duidelijk worden vermeldt waaruit jij de twijfel haalt dat het ja/nee is. Bij de somscore werd er dan geen heel punt gerekend maar een half punt. Hierdoor is het dus ook mogelijk dat sommige artikelen een cijfer hebben met een decimaal. 7

8 HEART RATE VARIABILITY KWALITEITSNIVEAU INDELING 2 Niveau Nummer Artikel Onderwerp Score A1 1 Yvonne Nestoriuc et Al (2006) Efficacy of biofeedback 7,5 for migraine: A metaanalysis 2 Fumiharu Togo et Al Heart Rate Variability in 7 Occupational Health 3 Yvonne Nestoriuc et Al Meta-Analysis of 8 Biofeedback for Tension- Type Headache: Efficacy, Specificity, and Treatment Moderators 4 John A. Astin, PhD, Shauna L. Mind-Body Medicine: 6 Shapiro, PhD, David M. Eisenberg, MD and Kelly L. Forys, MA State of the Science, Implications for Practice 5 John A. Astin, PhD Mind Body Therapies for the Management of 2 6 Jonathan Prousky*1 and Dugald Seely2,3 7 Malcolm Law, FRCP; Joan K. Morris, PhD; Rachel Jordan, MPH; Nicholas Wald, FRS 8 Mutsuhiro NAKAO et Al (2002) A2 9 P.J. John, PhD; Neha Sharma, MSc; Chandra M. Sharma, MD, DM; Arvind Kankane, MD 10 Kenneth A. Holroyd, PhD Francis J. O Donnell, DO Michael Stensland, MS Gay L. Lipchik, PhD Gary E. Cordingley, MD, PhD Bruce W. Carlson, PhD Pain The treatment of migraines and tensiontype headaches with intravenous and oral niacin (nicotinic acid): Headaches and the Treatment of Blood Pressure Results From a Meta-Analysis Blood Pressure- Lowering Effects of Biofeedback Treatment in Hypertension Effectiveness of Yoga Therapy in the Treatment of Migraine Without Aura: Management of Chronic Tension-Type Headache With Tricyclic Antidepressant Medication, Stress Management Therapy, and Their Combination

9 CONCLUSIES ARTIKELEN In de tabel waar de artikelen op kwaliteit beoordeeld worden, zie hierboven, wordt een nummer aan ieder artikel gegeven. Deze nummers verwijzen naar de nummers die hier onder staan beschreven. De conclusie die hier onder beschreven is, is een samenvatting van de 3 aparte conclusies die door de werkgroep gevormd zijn. 1. Uit dit onderzoek blijkt dat biofeedback een evidence based behandelmethode is die wordt aangeraden bij migrainepatiënten. De behandelvorm BVP (blood volume pulse) blijkt, ondanks dat het in veel meta-analyses niet meegenomen wordt, in het onderzoek de symptomen van migraine te verlagen. De andere vormen van biofeedback zijn even effectief. Biofeedback blijkt wel effectiever dan medicijnen bij de behandeling bij migraine. 2. Uit dit artikel blijkt dat omgevingsfactoren van invloed zijn op de bloeddruk. Door enkele omgevingsfactoren aan te passen zou de bloeddruk verlagen. De werkgroep vindt dit artikel erg onoverzichtelijk. Toch vind de werkgroep het artikel bruikbaar voor het onderzoek, omdat het in dit artikel gaat om het verlagen van de bloeddruk en dit in feite ook wordt gedaan met heart math. Het onderzoek is niet specifiek gericht op hoofdpijn, er is verder onderzoek nodig om te kunnen zeggen of dit ook van toepassing is op hoofdpijn patiënten. 3. Biofeedback geeft veelbelovende resultaten met betrekking tot het behandelen van hoofdpijn. Er is gebleken uit dit onderzoek dat de psychologische comorbiditeiten verbeteren met biofeedback. Er moet nog wel verder onderzoek gedaan worden naar het verbeteren in de kwaliteit van het algemeen dagelijks leven, het sociale leven en het sociaal-economische leven. 4. Zowel medicijnen als ontspanningstherapie in combinatie met biofeedback zijn allebei effectief. De onderzoekers suggereren dat ontspanningstherapie in combinatie met biofeedback en antidepressiva nog effectiever is, maar hier is verder onderzoek nog voor nodig. Er zijn nog andere conclusies van verscheidene aandoeningen beschreven, maar wij hebben alleen de conclusie van hoofdpijn tot ons genomen, omdat dit binnen ons onderzoek past. 5. Uit dit artikel blijkt dat antidepressie medicijnen en stress management therapie een positief effect hebben bij chronische hoofdpijn. De medicijnen werken sneller in combinatie met de therapie dan alleenstaand. 6. Het is onduidelijk wat er precies gebeurd na het toedienen van de medicatie. Het artikel gaat voor zover gevonden, niet over het verlagen van de hartslag en valt dus niet binnen het onderzoek. Het onderzoek behandelt wel een behandelingsmethode bij verschillende vormen van hoofdpijn. Er wordt in dit artikel onderzocht of Niacin effectief is. 7. In dit artikel wordt beschreven dat het aannemelijk is dat medicijnen migraine aanvallen kunnen verminderen. Het gebruik van bèta blokkers werkt beter dan eventuele andere medicijnen bij het omlaag brengen van de bloeddruk en het verlagen van migraine aanvallen. 9

10 8. De werkgroep kan niet vanuit dit onderzoek vaststellen dat biofeedback effectief is bij migraine, maar de werkgroep neemt aan dat als de hartslag omlaag gaat de migraine klachten afnemen. Hier moet nog wel verder onderzoek naar gedaan worden. 9. Yoga vermindert de migraine klachten. Deze behandelvorm hoort eigenlijk niet tot ons onderzoek maar kan misschien gebruikt worden, omdat aangegeven wordt dat door ontspanning de stress afneemt en dus de klachten. Er kan misschien een verband gelegd worden met de hartslag, maar hier is verder onderzoek voor nodig en wij kunnen hier geen oordeel over vellen. 10. Na 6 maanden van onderzoek blijkt dat stress management en antidepressiva goede behandelmethodes zijn. Deze behandelmethodes kunnen beide als aparte behandelmethode worden gezien, maar ook gezamenlijk is mogelijk. Beide behandelmethode zijn effectief, maar een combinatie van beide geeft het beste resultaat weer. CONCLUSIE TOTAAL De uiteindelijke conclusie wordt gebaseerd op de resultaten die de werkgroep geformuleerd heeft uit de artikelen die hier boven beschreven zijn. Aan de hand van de score, de behandelmethode en de patiëntengroep van de studie beoordelen wij welke artikels volgens ons van het hoogste en meest bruikbare niveau zijn. In totaal zijn er 7 Systematic Reviews beoordeeld en 3 RCT s, waarvan het ene artikel een hogere kwaliteit heeft dan de ander. Er zijn 3 van de 10 artikelen die eigenlijk niet tot ons onderzoek behoren, maar die wij toch gebruikt hebben, omdat de artikels toch van invloed kunnen zijn. Dit gaat om de volgende artikels 5, 7, 9. Uit de overige artikelen nemen wij de conclusie dat met behulp van ontspanningsoefeningen, een citaat uit Yvonne Nestoriuc et Al, dat alle biofeedback methode effectief zijn, maar dat BVP (bloed volume puls) het hoogste effect heeft. De migraine en spanningshoofdpijn klachten nemen niet alleen af, maar ook angst en depressie gevoelens. Volgens het onderzoek van Fumiharu Togo et Al, kunnen omgevingsfactoren van invloed zijn op de bloeddruk. Dit onderzoek past niet direct in onze studie, maar de projectgroep is toch van mening dat als hoofdpijn patiënten door omgevingsfactoren zoals: werk, angst en of depressie ervaren en de bloeddruk dan toeneemt wij als fysiotherapeuten hier mee kunnen werken. Door stress en depressie kunnen migraine en spanningshoofdpijn klachten toe nemen. Met behulp van heart rate variability kunnen wij dit behandelen, uit de literatuur zowel de kwalitatieve als minder kwalitatieve studies kan men de conclusie trekken dat heart rate variability effectief is. Niet uit ieder onderzoek blijkt dat het specifiek om heart rate variability gaat, maar de werkgroep heeft wel geconstateerd dat zodra de hartslag afneemt de spanningshoofdpijn, migraine en cervicogene hoofdpijn klachten afnemen. 10

11 DISCUSSIE De werkgroep zou eigenlijk op onderzoek uit gaan naar heart math en heart rate variability (HRV). Aan de hand van onze zoekstrategie zijn er weinig kwalitatieve artikelen gevonden. Uiteindelijk bleek er veel onderzoek te zijn gedaan naar hoofdpijn en de behandeling met biofeedback. Uit verscheidene artikelen 3 4 van konden wij aan nemen dat HRV een vorm van biofeedback is. In de toekomst is verder onderzoek nodig zijn wat specifiek gericht is op HRV met betrekking tot de behandeling van hoofdpijn. De werkgroep neemt aan dat HRV een effectieve behandelmethode is bij verschillende vormen van hoofdpijn, maar kan dit niet bewijzen, aangezien de evidentie niet aanwezig is. De kwaliteit van onze studie kan mogelijk beïnvloed zijn, doordat wij een beoordelingslijst hebben aangepast (zie methode), maar naar het idee van de werkgroep is dit ten goede voor het onderzoek. Of dit ook werkelijk zo is zal door professionals beoordeeld moeten worden. Daarbij is ook de vraag of de werkgroep de lijst goed geïnterpreteerd heeft, omdat zij geen ervaring hier mee hadden. 11

12 DRY NEEDLING KWALITEITSNIVEAU INDELING Niveau Nummer Artikelen Onderwerp Score A1 1 Elizabeth A. Tough et. Al (2008) Acupunctuur en dry needling bij myofasciale 8 2 Shao-chen, Lu (2007) 3 Kok-Yuen Ho, Kian-Hian Tan (2006) 4 Leonid Kalichman, Simon Vulfsons (2010) 5 Frank Timmermans (2008) A2 6 Zoher M. Naja et Al. 7 Dominik Irnich et Al. (2002) 8 Sara Perez- Palomares et Al. (2009) 9 A. Straube et Al. (2007) triggerpoint pijn Acupunctuur voor kwaliteit van leven bij patiënten met pijn m.b.t. de wervelkolom Botulinetoxine type A voor myofasciale trigger point injectie Dry Needling bij musculoskeletale pijn (clincial review) Therapie bij myofasciale pijnsyndroom Blokkade van de occipitale zenuwen bij de behandeling bij cervicogene hoofdpijn Effect van dry needling en acupunctuur in distale punten bij chronische nek pijn Relateren van subacromial impingement syndrome (SIS) met myofasciale pijn syndroom (MPS) Pericraniale injectie met botulinumtoxine type A bij spanningshoofdpijn 9 7,3 3 4,6 10 8,

13 B 10 Seung-Hyun Yoon et Al. (2009) Vergelijken van 3 naaldgrootten voor trigger point injectie voor myofasciale pijn syndroom in de m. trapezius 9,6 CONCLUSIES ARTIKELEN In de tabel waar de artikelen op kwaliteit beoordeeld worden, zie hierboven, wordt een nummer aan ieder artikel gegeven. Deze nummers verwijzen naar de nummers die hier onder staan beschreven. De conclusie die hier onder beschreven is, is een samenvatting van de 3 aparte conclusies die door de werkgroep gevormd zijn. 1. Er is sprake van beperkte evidentie dat dry needling bij myofasciale triggerpoints effectief is. Uit een studie blijkt dat dry needling over het algemeen effectiever is dan de standaard behandeling, maar er staat niet beschreven wat de standaard behandeling dan is. Uit de andere onderzoeken blijkt dat er geen significant verschil is tussen de placebo en dry needling behandeling. De auteurs geven aan dat de studies die zij vergeleken hebben niet van hoge kwaliteit zijn en er dus nog verder onderzoek gedaan moet worden. 2. Er is sterk bewijs gevonden dat acupunctuur effectiever is dan gebruikelijke zorg. 3. Uit deze studie blijkt dat botulumtoxine injectie niet beter werkt dan andere injectietherapieën (waaronder dry needling) injecties met andere middelen, maar ook niet slechter bij myofasciale pijn. 4. Uit dit artikel komt naar voren dat dry needling een effectieve methode is voor behandeling van musculoskeletale pijn. Het is goedkoper dan sommige andere behandelingen, minder belastend voor de patiënt, makkelijk te leren en het neemt minder risico s met zich mee. In dit artikel staat ook beschreven dat diepe dry needling is effectiever dan oppervlakkige dry needling is. Dry needling is welk effectief gebleken in zijn geheel. Als behandeling of deel van een behandeling. 5. Voor de verschillende vormen van manuele therapie kan uit de gevonden systematische reviews en RCT s tot nu toe niet besloten worden dat ze ten opzichte van placebo een te meten effect hebben in de behandeling van MPS. De hypothese dat needlingtherapieën een specifiek effect hebben ten opzichte van placebobehandeling bij de behandeling van MPS wordt door de onderzochte literatuur niet bewezen, maar ook niet verworpen. Klinisch gezien blijkt dry needling een van de meest effectieve therapieën bij MPS, maar op grond van de huidige gegevens kan (nog) geen hard wetenschappelijk bewijs gevonden worden. 13

14 6. De groep die de blokkade van de occipitale zenuwen kreeg gebruikte minder medicijnen en gaf aan dat de pijn verminderd was. Niet duidelijk of dit door de naald of de medicijnen kwam. 7. Met betrekking tot pijn heeft dry needling geen effect. Met betrekking tot de rom heeft dry needling minimaal effect. Het kan zijn dat door twitch er een pijnlijk gevoel is ontstaan wat boven op de originele pijn komt, waardoor de patiënten beïnvloed zijn. Het is bij dry needling zo dat er voor 48 uur een stijf gevoel aanwezig kan zijn en dit is een kort onderzoek geweest waar er na 3 dagen weer geneedled werd en met een week de resultaten kwamen. Er is verder voor op de lange termijn nog onderzoek nodig. Acupunctuur blijkt wel effectief. 8. Dit onderzoek heeft als doel het bevestigen van het feit dat er erg weinig informatie is te vinden over de specificiteit en sensitiviteit van de provocatietesten die een behandelaar/onderzoeker heeft m.b.t. schouder pijn (impingement) en myofasciale pijn. 9. De conclusie is dat een injectie met botulinetoxine een positief effect heeft op pijn en hoofdpijn vrije dagen bij spanningshoofdpijn. 10. Uit deze studie blijkt dat er geen groot verschil zit in de uitkomsten met verschillende naalden. Aan de hand van de uitkomsten kan er geen objectieve evaluatie voor de behandelvorm uitkomen. In termen van de SF-36 is de dikste naald het minst efficiënt. CONCLUSIE TOTAAL De conclusie wordt gebaseerd op de conclusies die hierboven beschreven zijn. Aan de hand van de score, de behandelmethode en de patiëntengroep van de studie beoordelen wij welke artikels volgens ons van het hoogste en meest bruikbare niveau zijn. In totaal zijn er 4 systematic reviews, 1 clinical review en 5 RCT s gebruikt. Zoals hierboven beschreven zijn de conclusies van de verschillende artikelen uiteenlopend. De één concludeert dat dry needling effectief is, de ander zegt juist dat het niet duidelijk is of dry needling effect heeft. Er zijn 3 artikelen (3,6,9) die gebruik maken van injecties en/of medicijnen. In deze artikelen wordt ook beschreven dat het niet duidelijk is of de vermindering van de klachten komt door de medicijnen of door de naalden die de spier raken. Wij hebben ervoor gekozen om deze toch mee te nemen omdat de relatie met hoofdpijn bestaat en de resultaten van die onderzoeken belangrijk zijn voor ons onderzoek. Dry needling blijkt in de praktijk wel te helpen bij ontspanning van spieren, dit zal een positief effect hebben het verminderen van de klachten van hoofdpijn. Er is echter te weinig evidentie te vinden in de literatuur die beschrijven dat dry needling een effectieve behandeling is bij hoofdpijn. 14

15 DISCUSSIE Er zijn niet genoeg artikelen te vinden met betrekking tot dit onderwerp. Dry needling is veel te vinden, alleen niet het effect van de behandeling bij hoofdpijn. Daarom is de werkgroep van mening dat hier verder onderzoek naar gedaan moet worden. Daarbij moet het effect bij hoofdpijnpatiënten in vergelijking met andere behandelmethoden duidelijk worden. De kwaliteit van onze studie kan mogelijk beïnvloed zijn, doordat wij een beoordelingslijst hebben aangepast (zie methode), maar naar het idee van de werkgroep is dit ten goede voor het onderzoek. Of dit ook werkelijk zo is zal door professionals beoordeeld moeten worden. Daarbij is ook de vraag of de werkgroep de lijst goed geïnterpreteerd heeft, omdat zij geen ervaring hier mee hadden. 15

16 1 GEBRUIKTE BRONNEN 2 s%20en%20aanbevelingen.pdf 3 Heart Rate Variability Biofeedback for Major Depression, Maria Karavidas, PsyD, THE EFFECTS OF HEART RHYTHM VARIABILITY BIOFEEDBACK WITH EMOTIONAL REGULATION ON THE ATHLETIC PERFORMANCE OF WOMEN COLLEGIATE VOLLEYBALL PLAYERS, Cynthia J. Tanis,