RICHTLIJNEN OEFENTHERAPIE-MENSENDIECK

Transcriptie

1 RICHTLIJNEN OEFENTHERAPIE-MENSENDIECK

2 Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck Uitvoering: Nederlands Paramedisch Instituut Samenstellers: dr. M.P. Jans G.E. Vos A.B. Bredero Amersfoort; Nederlands Paramedisch Instituut, juni 2001 ISBN: Trefwoorden: richtlijnen, oefentherapie, oefentherapie-mensendieck NPi - Nederlands Paramedisch Instituut - Postbus BD Amersfoort - tel: NVOM - Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck - Kaap Hoorndreef AV Utrecht - tel: Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi). Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351 zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van één of meer gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de NVOM en het NPi te wenden. De voorliggende richtlijn bevat de resultaten van het Project Richtlijnontwikkeling Oefentherapie- Mensendieck. Dit project is uitgevoerd door het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) in opdracht van en in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM). Het is onderdeel van het Programma Bevordering Kwaliteitsontwikkeling Paramedische Zorg (BKPZ) Het Programma BKPZ is een subsidieprogramma dat, in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in uitvoering wordt gebracht door het College voor Zorgverzekeringen te Amstelveen.

3 INHOUDSOPGAVE I INLEIDING... 1 I.1 Doel... 1 I.2 Totstandkoming... 1 I.3 Uitgangspunten... 1 II HET METHODISCH OEFENTHERAPEUTISCH HANDELEN... 3 II.1 Verwijzing/aanmelding... 3 II.2 Oefentherapeutische anamnese... 3 II.2.1 Het verhelderen van de contactreden en verwachtingen van de patiënt... 3 II.2.2 Het verkrijgen van informatie over de gezondheidstoestand II.2.3 van de patiënt... 3 Vragenlijsten als hulpmiddel bij het in kaart brengen van het gezondheidsprobleem... 5 II.2.4 Het scheppen van vertrouwen... 5 II.2.5 Hulpvraag... 5 II.3 Oefentherapeutisch onderzoek... 5 II.3.1 Het in kaart brengen van de gezondheidstoestand met betrekking tot de klacht... 5 II.3.2 Het bevorderen van het gedragsveranderingsproces... 7 II.4 Oefentherapeutische analyse... 7 II.4.1 Het formuleren van de oefentherapeutische diagnose... 7 II.4.2 Het bepalen van de behandelbare componenten... 8 II.4.3 Het bepalen of oefentherapie-mensendieck geïndiceerd is... 8 II.4.4 Het beoordelen of de patiënt behandeld kan worden volgens een specifieke richtlijn en welke patiëntencategorie uit de betreffende richtlijn het meest aansluit bij de problematiek van de patiënt... 8 II.5 Oefentherapeutisch behandelplan... 8 II.5.1 Het algemeen behandeldoel... 9 II.5.2 De behandelstrategie... 9 II.5.3 De behandelfrequentie en het te verwachten aantal behandelsessies... 9 II.5.4 Eventuele multidisciplinaire afspraken... 9 II.6 Oefentherapeutische behandeling... 9 II.7 Evaluatie II.7.1 Evaluatie van het behandelproces II.7.2 Evaluatie van het behandelresultaat II.8 Afsluiting behandelepisode III VERANTWOORDING EN TOELICHTING III.1 Beperkingen, stoornissen en participatieproblemen III.2 Handreikingen voor de communicatie tussen huisarts en oefentherapeut-mensendieck III.3 Hypothese over het ontstaan en voortbestaan van langdurige aspecifieke klachten III.3.1 Het meerdimensionele model belasting-belastbaarheid III.3.2 Disbalans in spieren III.3.3 Verhoogde spierspanning/spierhypertonie III.3.4 Wijze van omgaan met klachten... 16

4 III.4 Oefentherapeutisch behandelplan III.4.1 Werkwijze oefentherapie-mensendieck III.4.2 Het model voor gedragsverandering door oefentherapie-mensendieck III.4.3 Herstel evenwicht belasting-belastbaarheid III.4.4 Verbetering disbalans in spieren III.4.5 Verbetering bewegingscoördinatie III.4.6 Functioneel ontspannen III.4.7 Het bevorderen van een positieve manier van omgaan met de klachten LITERATUUR... 23

5 I INLEIDING In Hoofdstuk I worden de doelen van de richtlijnen voor oefentherapeuten-mensendieck, de totstandkoming van de richtlijnen en de uitgangspunten beschreven. I.1 DOEL De Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM) heeft in haar kwaliteitsbeleidsplan als activiteit onder meer het ontwikkelen van richtlijnen opgenomen. De NVOM heeft hiertoe besloten met het oog op het zichtbaar maken, waarborgen en waar nodig verhogen van de kwaliteit van de zorgverlening van oefentherapeuten-mensendieck. Met de richtlijnen wil de NVOM een bijdrage leveren aan de positionering van oefentherapie-mensendieck. Tevens hebben de richtlijnen als doel bij te dragen aan de profilering op het gebied van de kennis en kunde van oefentherapeuten-mensendieck met betrekking tot het handelen bij patiënten met de klachten waarop de richtlijnen betrekking hebben. De primaire doelgroep van de richtlijnen is de beroepsgroep oefentherapeuten-mensendieck. De richtlijnen geven handvatten voor het handelen van de oefentherapeut- Mensendieck en kunnen de oefentherapeut- Mensendieck ondersteunen bij het maken van keuzes tijdens het methodisch oefentherapeutisch handelen bij patiënten met de klacht waarop de specifieke richtlijn betrekking heeft. Per fase van het methodisch handelen worden aandachtspunten beschreven. In het kader van het Programma Bevordering Kwaliteitsontwikkeling Paramedische Zorg zijn drie zorginhoudelijke richtlijnen ontwikkeld met betrekking tot de volgende onderwerpen: Aspecifieke nek-schouderklachten, Repetitive Strain Injury (RSI) en Osteoporose. I.2 TOTSTANDKOMING Nadat in 1998 een voorbereidend onderzoek met een Adviesgroep van oefentherapeuten- Mensendieck had uitgewezen dat richtlijnontwikkeling ook voor de NVOM de aangewezen weg leek (1), gaf het bestuur van de NVOM de opdracht van richtlijnontwikkeling aan het Nederlands Paramedisch Instituut. Het werkplan was vastgelegd in het advies van de Adviesgroep. Voor de drie zorginhoudelijke richtlijnen zijn de oefentherapeutische anamnese, het oefentherapeutisch onderzoek en de oefentherapeutische behandeling van patiënten met de betreffende aandoening in kaart gebracht. Dit gebeurde per richtlijn door het projectteam (twee oefentherapeuten-mensendieck en de projectleider), dat steeds de voorbereidende werkzaamheden uitvoerde, in samenwerking met een projectgroep van oefentherapeuten-mensendieck die specifieke deskundigheid hebben met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn. De basis van de richtlijnen is consensus over de inhoud bij de projectgroepen. Ter onderbouwing van de inhoud van de richtlijnen is daar waar mogelijk gebruikgemaakt van wetenschappelijke literatuur. Voor de onderbouwing van de richtlijnen is literatuur verzameld via de geautomatiseerde literatuurbestanden van MEDLINE, CINAHL, de Cochrane Library en het literatuurbestand van het Nederlands Paramedisch Instituut. Daarnaast is literatuur verzameld via deskundigen en via literatuurverwijzingen in artikelen. De concept-richtlijnen zijn becommentarieerd door referenten (artsen en patiëntenorganisaties) en door praktiserende oefentherapeuten-mensendieck (circa 20 per richtlijn). Op basis van het geleverde commentaar en de resultaten van de evaluatie van deze oefentherapeuten-mensendieck zijn de concept-richtlijnen bijgesteld. I.3 UITGANGSPUNTEN De fasen van het methodisch oefentherapeutisch handelen zijn als uitgangspunt gebruikt voor de opbouw van de zorginhoudelijke richtlijnen. Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni

6 Op basis van consensus binnen de projectgroepen zijn per zorginhoudelijke richtlijn indelingen gemaakt van patiënten in meerdere categorieën. De patiënten uit deze categorieën vergen een eigen aanpak binnen de oefentherapeutische behandeling. De praktische uitvoering van het oefentherapeutisch onderzoek en de keuze van oefensituaties om de gestelde behandeldoelen te realiseren worden niet in de richtlijnen beschreven. De oefentherapeutische behandeling is namelijk individueel gericht en de oefentherapeut-mensendieck kiest die oefensituaties die aansluiten op de mogelijkheden en omstandigheden van de patiënt. De in de richtlijnen gebruikte terminologie sluit aan bij de terminologie zoals gebruikt in het Beroepsprofiel Oefentherapeut-Mensendieck (2) en in het Rapport Verslaglegging door oefentherapeuten-mensendieck (3). Voor zover relevant is daarnaast gebruik gemaakt van de voor de paramedische beroepsgroepen bruikbare ICIDH, de classificatie waarmee problemen worden ingedeeld naar stoornissen in functie of structuur, naar beperkingen in activiteiten en naar participatieproblemen (4, 5). 2 Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni 2001

7 II HET METHODISCH OEFENTHERAPEUTISCH HANDELEN In Hoofdstuk II zijn per fase van het methodisch oefentherapeutisch handelen doelen geformuleerd, die vervolgens in algemene zin zijn uitgewerkt. De volgorde van het behalen van deze doelen binnen elke fase van het methodisch oefentherapeutisch handelen staat niet vast en wordt bepaald door de oefentherapeut-mensendieck. Aansluitend op dit algemeen deel van de richtlijnen worden in de specifieke richtlijnen die betrekking hebben op het oefentherapeutisch handelen bij patiënten met een bepaalde aandoening specifieke aspecten beschreven. Tijdens alle fasen van het methodisch oefentherapeutisch handelen legt de oefentherapeut- Mensendieck gegevens vast over de patiënt en de behandeling. Om het gezondheidsprobleem van de patiënt op een uniforme wijze vast te leggen wordt de oefentherapeut-mensendieck geadviseerd gebruik te maken van de ICIDH-termen (zie III.1) en de aspecten van gedragsverandering (zie III.4.2). Algemene achtergrondinformatie, waarnaar regelmatig wordt verwezen, staat beschreven in Hoofdstuk III. II.1 VERWIJZING/AANMELDING Voor de gegevens die de verwijsbrief van de huisarts of specialist aan de oefentherapeut- Mensendieck minimaal dient te bevatten en voor de relevante aanvullende gegevens, wordt verwezen naar de Handreiking Verwijsbrief (zie III.2). Bij het ontbreken van noodzakelijke verwijsgegevens neemt de oefentherapeut-mensendieck contact op met de huisarts en/of de specialist. II.2 OEFENTHERAPEUTISCHE ANAMNESE De doelen van de oefentherapeutische anamnese zijn: - het verhelderen van de contactreden en de verwachtingen van de patiënt; - het verkrijgen van informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt; - het bepalen van de beginsituatie van de patiënt ten aanzien van de gedragsaspecten openstaan, begrijpen en willen en het bevorderen van het gedragsveranderingsproces; - het scheppen van vertrouwen. De bevindingen uit de oefentherapeutische anamnese worden zo veel mogelijk beschreven in de ICIDH-termen beperkingen in activiteiten, stoornissen in functie of structuur, participatieproblemen en in aspecten van gedragsverandering. De oefentherapeut-mensendieck observeert de patiënt bij binnenkomst en tijdens de anamnese voor een algemene indruk, zowel van de fysieke als van de mentale toestand van de patiënt (bijvoorbeeld de mate van gespannenheid, de wijze van ademen, de zithouding). II.2.1 HET VERHELDEREN VAN DE CONTACTREDEN EN VERWACHTINGEN VAN DE PATIËNT In de oefentherapeutische anamnese wordt de patiënt gevraagd naar zijn 1 reden(en) om naar de oefentherapeut-mensendieck te komen (onder andere met welke klachten en/of probleemhandelingen komt de patiënt bij de oefentherapeut-mensendieck en waarom op dat moment?). Tevens brengt de oefentherapeut-mensendieck de verwachtingen van de patiënt in kaart ten aanzien van de oefentherapeutische behandeling en ten aanzien van het mogelijk te behalen resultaat. II.2.2 HET VERKRIJGEN VAN INFORMATIE OVER DE GEZONDHEIDSTOESTAND VAN DE PATIËNT Het inventariseren van de klachten De oefentherapeut-mensendieck probeert 1 Waar in de richtlijn zijn respectievelijk hij staat kan ook haar respectievelijk zij gelezen worden. Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni

8 zicht te krijgen op het ontstaan, de aard, het beloop en de ernst van beperkingen in activiteiten, stoornissen in functie of structuur en participatieproblemen. Door het stellen van vragen verwerft de oefentherapeut-mensendieck, indien van toepassing, informatie over: - de aard van de klachten: beperkingen in activiteiten (bijvoorbeeld tillen, lezen, autorijden, televisie kijken, slapen); stoornissen (bijvoorbeeld pijn, stijfheid, verminderde kracht); participatieproblemen (met betrekking tot werk, huishouden, sport, hobby s, relaties); - het begin (wanneer en hoe), het beloop, de ernst, de duur en de uitgebreidheid van de klachten; - recidivering van klachten; - de relatie tussen klachten en activiteiten/ rust; - het vermogen tot ontspannen; - de probleemhandelingen (een probleem handeling is een handeling -een bewegingshandeling of houding- die de patiënt niet meer (naar wens) kan uitvoeren (6)); - de activiteiten die de patiënt onderneemt en de strategieën die de patiënt kiest om de klachten te verminderen (bijvoorbeeld de manier waarop de patiënt zich kan ontspannen, het vermijden van bewegingen, het vermijden/ondernemen van activiteiten, afleiding zoeken, het gebruik van warmte, het gebruik van medicijnen). Het verkrijgen van nadere informatie over belastende factoren gerelateerd aan de klachten De afstemming tussen belasting en belastbaarheid kan verstoord zijn door zowel overbelasting (patiënten die te veel doen) als onderbelasting (patiënten die te weinig doen). Beiden kunnen gerelateerd zijn aan de klachten (zie III.3.1). De oefentherapeut-mensendieck vormt zich een beeld van de balans tussen de belasting en de belastbaarheid van de patiënt door te vragen naar: - de concrete taken/activiteiten (duur, inhoud, statisch/dynamisch, repeterend, werkwijze); - de bij deze taken/activiteiten optredende lichaamshouding/-beweging; - links-/rechtshandigheid bij het uitvoeren van de taken/activiteiten; - de bij de taken/activiteiten behorende omgevingsaspecten (bijvoorbeeld inrichting van de plek waar de probleemhandeling wordt uitgevoerd, klimatologische factoren zoals temperatuur/lawaai, werkdruk, pauzes, een partner die de patiënt helpt met de huishoudelijke werkzaamheden, het verzorgen van een zieke partner); - de bij de taken/activiteiten behorende belevingsaspecten (bijvoorbeeld ervaren werkdruk, verantwoordelijkheidsgevoel, perfectionisme, ervaren ziekteverlies). Door middel van het vragen naar concrete activiteiten (werk, sport, hobby s, huishoudelijke activiteiten) en aspecten zoals sociale druk, (werk)omstandigheden, thuissituatie, regelmogelijkheden en de manier waarop de patiënt met de stoornissen en de beperkingen omgaat worden belastende en ontlastende factoren in taken, omgeving, beleving en houding/beweging duidelijk. Het is belangrijk om bij het vragen naar de belastende factoren aandacht te hebben voor aspecten die wijzen op een inadequate omgang met de klachten, met name bij patiënten met langdurig bestaande klachten. Inadequaat pijngedrag kan een grote rol spelen bij het instandhouden van klachten (zie III.3.4). De verklaringen die de patiënt geeft voor het ontstaan en voortbestaan van de klachten en de factoren die daarbij een rol spelen geven de oefentherapeut-mensendieck informatie over het inzicht van de patiënt in zijn problematiek (bijvoorbeeld de patiënt noemt als oorzaak van de pijnklachten het bewegen en belasten op het werk of de patiënt denkt dat de klachten worden veroorzaakt door een ernstig letsel of een tumor) (zie III.3.4). Het verkrijgen van overige informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt Voor zover relevant voor de behandeling wordt naar de volgende items gevraagd: - medicijngebruik in verband met de klachten (gebruik van, omgang met en effect van pijnstillers/spierontspanners/ kalmeringsmiddelen/slaapmiddelen); - nevenpathologie en andere stoornissen; - medicijngebruik in verband met neven pathologie; - medische voorgeschiedenis; 4 Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni 2001

9 - eerdere en/of overige behandelingen en het effect hiervan volgens de patiënt; - gebruik hulpmiddelen/voorzieningen. II.2.3 VRAGENLIJSTEN ALS HULPMIDDEL BIJ HET IN KAART BRENGEN VAN HET GEZONDHEIDSPROBLEEM Ter ondersteuning van het in kaart brengen van het gezondheidsprobleem en van de evaluatie van het behandelresultaat kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten (zie Deel Vragenlijsten ). II.2.4 HET SCHEPPEN VAN VERTROUWEN Vertrouwen van de patiënt in de oefentherapeut-mensendieck is van belang voor het in gang zetten en bevorderen van het gedragsveranderingsproces. Naast het tonen van begrip voor de patiënt en zijn problematiek en het zorgen voor optimale omstandigheden in de behandelruimte, kan de oefentherapeut-mensendieck het vertrouwen van de patiënt bevorderen door uitleg te geven over de bevindingen uit de anamnese en het onderzoek en over de mogelijke relaties met het ontstaan en instandhouden van de klachten. II.2.5 HULPVRAAG Aan het einde van de oefentherapeutische anamnese formuleert de oefentherapeut- Mensendieck samen met de patiënt de uiteindelijke hulpvraag, op basis van de door de patiënt gewenste gezondheidstoestand. De hulpvraag vormt het uitgangspunt voor het vervolg van het diagnostisch proces en het behandelproces. Het is belangrijk dat de oefentherapeut- Mensendieck zich realiseert dat de patiënt de hulpvraag vaak richt op symptoombestrijding (veelal pijnbestrijding) en minder richt op verbetering of verandering van een verminderd bewegend functioneren of op herstel van de balans tussen belasting en belastbaarheid. De oefentherapeut- Mensendieck geeft aan en legt uit welke hulpvraag oefentherapeutisch gezien naar verwachting reëel en haalbaar is. Dit is afhankelijk van onder andere de tijdens de anamnese verkregen globale indruk van de belastbaarheid van de patiënt en van de behandelmogelijkheden van de methode-mensendieck en van de desbetreffende oefentherapeut-mensendieck. De hulpvraag wordt zo veel mogelijk beschreven in de ICIDH-termen activiteiten, functies en participatie en in aspecten van gedragsverandering. II.3 OEFENTHERAPEUTISCH ONDERZOEK Tijdens het oefentherapeutisch onderzoek wordt de door de anamnese verkregen informatie getoetst en aangevuld. De oefentherapeut-mensendieck onderzoekt het lichaam als geheel, en niet alleen de regio waar de klachten zich bevinden. In eerste instantie observeert de oefentherapeut-mensendieck, uitgaande van de probleemhandeling(en), het houdings- en bewegingsgedrag van het lichaam als geheel. Tevens vormt hij zich een beeld van de consequenties van het houdings- en bewegingsgedrag op lokaal niveau. Op basis van de gesignaleerde problemen vindt nader onderzoek plaats naar stoornissen in functie of structuur en naar houdings- en bewegingsmogelijkheden. De oefentherapeut-mensendieck houdt tijdens het onderzoek rekening met de pijnklachten en is alert op de wijze waarop de patiënt omgaat met de klachten (zie III.3.4). Hij vormt zich tijdens het onderzoek een beeld van het houdingsbesef en spiergevoel van de patiënt. De conclusies uit het oefentherapeutisch onderzoek worden zo veel mogelijk beschreven in de ICIDH-termen beperkingen in activiteiten, stoornissen in functie of structuur en in aspecten van gedragsverandering. De doelen van het oefentherapeutisch onderzoek zijn: - het in kaart brengen van de gezondheidstoestand met betrekking tot de hulpvraag en de klacht; - het bevorderen van het gedragsveranderingsproces; - het scheppen van vertrouwen. II.3.1 HET IN KAART BRENGEN VAN DE GEZONDHEIDSTOESTAND MET BETREKKING TOT DE KLACHT De oefentherapeut-mensendieck verzamelt gegevens over de gezondheidstoestand met behulp van observatie, inspectie, bewegingsonderzoek en/of palpatie. Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni

10 Het observeren van houdings- en bewegingsgedrag tijdens het uitvoeren van (soms gesimuleerde) dagelijkse handelingen en het in kaart brengen van de adembeweging Om zicht te krijgen op de factoren die mogelijk in relatie staan tot de klachten onderzoekt de oefentherapeut-mensendieck in de eerste plaats het houdings- en bewegingsgedrag van de patiënt tijdens: - het uitvoeren van probleemhandelingen (bijvoorbeeld het dragen van een last); - het handhaven van probleemhoudingen (bijvoorbeeld de werkhouding, de slaaphouding); - het uitvoeren van bewegingen en het handhaven van houdingen waarvan de oefentherapeut-mensendieck een relatie met de hulpvraag vermoedt. De oefentherapeut-mensendieck krijgt bij observatie van deze bewegingen en houdingen een indruk van de lokale en algehele fysieke (over)belasting ten gevolge van: - een afwijkende coördinatie van bewegen (zie III.3.2); - algehele gespannenheid (hetgeen zich kan uiten in een gespannen houding, een strak gezicht, onrust, gejaagd bewegen) (zie III.3.3); - ongunstige gewrichtsstanden in samenhang met een ongunstige opbouw van de (deel)zwaartepunten en lokale hypertonie (zie III.3.2); - inadequate adembewegingen; - indien van toepassing, het gebruik van hulpmiddelen. Indien de patiënt de klachten sterk relateert aan het werk, huishoudelijke activiteiten, sport of hobby s kan het zinvol zijn dat de oefentherapeut-mensendieck zich een uitgebreid beeld vormt van de werkplek, de thuissituatie of de manier waarop de sport of hobby uitgevoerd worden, als aanvulling op het onderzoek. Het onderzoeken van de fysieke stoornissen en de houdings- en bewegingsmogelijkheden van de patiënt Aan de hand van de bevindingen uit het onderzoek naar het houdings- en bewegingsgedrag vindt nader onderzoek plaats naar de stoornissen in functie of structuur en de houdings- en bewegingsmogelijkheden van de patiënt. Tijdens geïnstrueerde bewegingen en houdingen onderzoekt hij, indien relevant, onder andere: - de coördinatie binnen en tussen lichaamsregio s (bijvoorbeeld het humeroscapulair ritme); - de opbouw van de deelzwaartepunten en de gewrichtsstanden (bijvoorbeeld het deelzwaartepunt van de romp bij het heffen van de armen) (zie III.3.2); - de beweeglijkheid van gewrichten; - de spierlengte; - de spierkracht; - de spiertonus (zie III.3.3); - aanwezigheid van hyper- of atrofie; - het vermogen om te kunnen ontspannen. Door middel van palpatie kan de oefentherapeut-mensendieck meer informatie verkrijgen over de gevoeligheid van de aangedane structuren en de spiertonus. Het onderzoek naar de fysieke mogelijkheden van de patiënt kan leiden tot inzicht in de behandelbare componenten. Bijvoorbeeld indien bij een verstoord humeroscapulair ritme een beïnvloedbare verminderde beweeglijkheid van een gewricht wordt gevonden kan dit een behandelbare component vormen. Daarnaast geeft dit onderzoek informatie over de mogelijkheid tot herstel en aanpassing en geeft het richting aan de behandeling. Als bijvoorbeeld een verminderde beweeglijkheid van de art. humeri structureel is en derhalve niet beïnvloedbaar is, is het doel humeroscapulair ritme normaliseren niet haalbaar. De behandeling zal dan gericht zijn op een gunstige compensatie van dit probleem in plaats van op herstel van functie. Het nagaan van bijkomende factoren die het gezondheidsprobleem mede bepalen of beïnvloeden Evenals in de anamnese vormt de oefentherapeut-mensendieck zich tijdens het onderzoek een beeld van de hierna genoemde items. De gemoedstoestand van de patiënt en de lichamelijke reacties die daarmee samen kunnen hangen (gespannenheid, onrust, zenuwachtigheid, vegetatieve reacties, teruggetrokkenheid, neerslachtigheid). Het pijngedrag (zie III.3.4). De oefentherapeut-mensendieck let op: - het verbale pijngedrag (de mate waar in de patiënt klaagt over de pijn, de manier waarop hij de pijn beschrijft); 6 Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni 2001

11 II het non-verbale pijngedrag (gezichtsuitdrukkingen, houterig/stram bewegen, ongewoon veel van houding wisselen, wrijven op (pijnlijke) lichaamsplekken, ongewone houdingen aannemen, op ongewone manier bewegen, veranderde adembeweging); - het non-verbale vocale klagen (zuchten, kreunen, kermen, grommen). HET BEVORDEREN VAN HET GEDRAGSVERANDERINGSPROCES Om houdingen en bewegingen bewust te kunnen veranderen is het van belang dat de patiënt begrijpt wat de mogelijke relatie is tussen de bevindingen uit het oefentherapeutisch onderzoek en het ontstaan/instandhouden van zijn klachten en dat de patiënt gemotiveerd is voor een oefentherapeutische behandeling (zie III.4.2). Het is belangrijk dat de patiënt zicht krijgt op de factoren uit zijn taken, omgeving, beleving en houding/beweging die voor hem een over- en/of onderbelasting vormen. Tevens dient de patiënt inzicht te krijgen in zijn eigen belastbaarheid. Uitleg over de relatie tussen belasting en belastbaarheid is hierbij noodzakelijk (zie III.3.1 en III.4.3). Gebruik van voorlichtingsmateriaal zoals spierplaten of een model van de wervelkolom ter ondersteuning van de uitleg kan zinvol zijn. Terughoudendheid in gebruik van dergelijk voorlichtingsmateriaal is op zijn plaats als het gaat om patiënten bij wie inadequaat pijngedrag een rol speelt, aangezien dit materiaal het somatiserend denken van deze patiënten kan versterken. II.4 OEFENTHERAPEUTISCHE ANALYSE De oefentherapeutische analyse betreft: - het formuleren van de oefentherapeutische diagnose; - het bepalen van de behandelbare componenten; - het bepalen of oefentherapie-mensendieck geïndiceerd is; - het beoordelen of de patiënt behandeld kan worden volgens een specifieke richtlijn en welke patiëntencategorie uit de betreffende richtlijn het meest aansluit bij de problematiek van de patiënt. De oefentherapeutische diagnose en de behandelbare componenten worden zo veel mogelijk beschreven in de ICIDH termen beperkingen in activiteiten, stoornissen in functie of structuur, participatieproblemen en in aspecten van gedragsverandering. II.4.1 HET FORMULEREN VAN DE OEFENTHERAPEUTISCHE DIAGNOSE De oefentherapeutische diagnose is een beroepsspecifiek oordeel van de oefentherapeut-mensendieck over het gezondheidsprofiel van de patiënt. De oefentherapeut-mensendieck analyseert de gegevens uit de verwijsdiagnose, de oefentherapeutische anamnese en het oefentherapeutisch onderzoek en maakt een inschatting van mogelijke verbanden tussen het houdings- en bewegingsgedrag en de klachten van de patiënt. De oefentherapeutische diagnose wordt geformuleerd aan de hand van antwoorden op de volgende vragen: - wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen (beperkingen, stoornissen en participatieproblemen) van de patiënt in relatie tot de hulpvraag? - welke belastende factoren (in taken, omgeving, beleving en beweging/houding) hebben bij de patiënt invloed op het ontstaan/instandhouden/recidiveren van de klachten? - wat zijn de belemmerende factoren die de klachten en de herstel- en aanpassingsprocessen ongunstig beïnvloeden (bijvoorbeeld verminderde motivatie, verminderd lichaamsgevoel, inadequate cognitieve vaardigheden, inadequaat pijngedrag, slechte conditie, verminderde fysieke belastbaarheid ten gevolge van fracturen/littekenweefsel, andere aandoeningen, WAO-dreiging, problematische woon- of werkomgeving, depressie)? - wat zijn de factoren die bevorderend kunnen werken voor herstel- en aanpassingsprocessen (bijvoorbeeld algehele goede conditie, goed ontwikkeld lichaamsgevoel, goede cognitieve vaardigheden, ondersteunende omgeving)? - hoe schat de oefentherapeut-mensendieck, op grond van de bevindingen, het beloop van de klachten en de daarmee gepaard gaande beperkingen, stoornissen en participatieproblemen van de patiënt in? Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni

12 - hoe is het inzicht van de patiënt in zijn houdings- en bewegingsgedrag en in zijn houdings- en bewegingsmogelijkheden? - heeft de patiënt de wil en de mogelijkheden tot zelfwerkzaamheid? II.4.2 HET BEPALEN VAN DE BEHANDEL- BARE COMPONENTEN De oefentherapeutische diagnose dient als basis voor het, in overleg met de patiënt, formuleren van de behandelbare componenten. De volgende vragen zijn hierbij van belang: - welke aspecten van het gezondheidsprobleem van de patiënt (beperkingen, stoornissen, participatieproblemen en/of aspecten van gedragsverandering) zijn beïnvloedbaar door oefentherapie-mensendieck? - welke van deze aspecten zijn voor de patiënt het meest wenselijk en noodzakelijk om te veranderen? II.4.3 HET BEPALEN OF OEFENTHERAPIE- MENSENDIECK GEÏNDICEERD IS Op basis van de oefentherapeutische diagnose en de behandelbare componenten bepaalt de oefentherapeut-mensendieck of er een indicatie is voor oefentherapie-mensendieck. Daarnaast beoordeelt de oefentherapeut of zijn deskundigheid en outillage geëigend zijn om te voldoen aan de zorgvraag van de patiënt. Ook in de loop van de behandelreeks kan de oefentherapeut-mensendieck op basis van nieuwe bevindingen beslissen dat voortzetting van de oefentherapeutische behandeling niet zinvol is (zie II.7). II.4.4 HET BEOORDELEN OF DE PATIËNT BEHANDELD KAN WORDEN VOLGENS EEN SPECIFIEKE RICHTLIJN EN WELKE PATIËNTENCATEGORIE UIT DE BE- TREFFENDE RICHTLIJN HET MEEST AANSLUIT BIJ DE PROBLEMATIEK VAN DE PATIËNT Aan de hand van de afbakening van de onderwerpen van de reeds ontwikkelde zorginhoudelijke richtlijnen gericht op een bepaalde aandoening wordt bepaald of de patiënt volgens één van deze richtlijnen behandeld kan worden. Indien dit het geval is vergelijkt de oefentherapeut-mensendieck het gezondheidsprofiel van de patiënt met de beschrijving van de patiëntencategorieën uit de betreffende richtlijn. De categorie waarbij het profiel van de patiënt op het moment van analyse het meest aansluit vormt het uitgangspunt voor het oefentherapeutische behandelplan. Indien er onduidelijkheid bestaat over de ernst van de klachten, de aard van de aandoening en de daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen bespreekt de oefentherapeut-mensendieck dit met de verwijzer. De patiënt wordt terugverwezen naar de verwijzer indien: - aanvullende diagnostiek en/of aanpassing van het te voeren beleid noodzakelijk is; - de oefentherapeut-mensendieck tot de conclusie komt dat oefentherapie-mensendieck niet is geïndiceerd; - de oefentherapeut-mensendieck zich onvoldoende bekwaam voelt voor het uitvoeren van de gewenste behandeling. De oefentherapeut-mensendieck bespreekt de oefentherapeutische diagnose en de conclusie om wel of niet te behandelen met de patiënt. II.5 OEFENTHERAPEUTISCH BEHANDELPLAN Het oefentherapeutisch behandelplan bestaat uit: - het algemeen behandeldoel; - de behandelstrategie (de belangrijkste aandachtsgebieden en subdoelen); - de hulpmiddelen; - de behandelfrequentie en het te verwachten aantal behandelsessies (range); - eventuele multidisciplinaire afspraken. Onbehandelbare aspecten (bijvoorbeeld WAOdreiging, psychosociale druk op het werk of niet met behulp van oefentherapie-mensendieck te beïnvloeden omgevingsfactoren) en/of randvoorwaarden (bijvoorbeeld een gelimiteerd aantal behandelsessies, een eigen financiële bijdrage van de patiënt) zijn van invloed op het stellen van behandeldoelen en het stellen van prioriteiten binnen de behandelstrategie en kunnen het behandelproces en het behandelresultaat beïnvloeden. Deze onbehandelbare componenten en randvoorwaarden kunnen een reden vormen om af te wijken van het behandelplan 8 Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni 2001

13 zoals beschreven in een richtlijn over een bepaalde aandoening. Voor de algemene werkwijze van oefentherapie-mensendieck en voor de belangrijkste aangrijpingspunten van de oefentherapeutische behandeling wordt verwezen naar III.4 in Hoofdstuk III. II.5.1 HET ALGEMEEN BEHANDELDOEL In de richtlijnen gericht op een bepaalde aandoening is per patiëntencategorie het algemene behandeldoel genoemd. Dit algemene behandeldoel dient in de praktijk toegespitst te worden op de individuele patiënt en zijn hulpvraag. Om evaluatie mogelijk te maken dient de oefentherapeut- Mensendieck het behandeldoel zo concreet mogelijk te formuleren (meetbaar, gedetailleerd en gekoppeld aan een bepaalde tijdsperiode), zodat het mogelijk is te beoordelen of zij bereikt is (bijvoorbeeld na negen behandelingen kan de patiënt in huis de trap oplopen zonder klachten) (zie II.7). II.5.2 DE BEHANDELSTRATEGIE De behandelstrategie is een werkplan waarmee het algemeen behandeldoel kan worden behaald. De behandelbare componenten zijn hierin uitgewerkt naar subdoelen. In de richtlijnen gericht op een bepaalde aandoening zijn per patiëntencategorie aandachtsgebieden beschreven en zijn de belangrijkste subdoelen genoemd. In de praktijk zullen niet alle subdoelen bij iedere patiënt uit de betreffende categorie van toepassing zijn. De subdoelen worden per patiënt toegespitst op zijn situatie, problematiek, mogelijkheden en wensen. De oefentherapeut-mensendieck bepaalt per patiënt de volgorde van aanpak van de relevante subdoelen. Om evaluatie mogelijk te maken dient de oefentherapeut- Mensendieck de subdoelen zodanig te formuleren dat het mogelijk is te beoordelen of zij bereikt zijn (zie II.7). De subdoelen worden, voor zover mogelijk, beschreven in de ICIDH-termen activiteiten, functies en participatie en in aspecten van gedragsverandering. Voordat het definitieve oefentherapeutische behandelplan wordt opgesteld bespreekt de oefentherapeut-mensendieck met de patiënt het te voeren beleid, de inhoud van de therapie, de prognose van het behandelproces en het tijdstip van evaluatie van het behandelresultaat/het behandelproces en verifieert of de patiënt met het beleid akkoord gaat. Tevens worden de beiderzijdse verwachtingen en de mogelijkheden van de patiënt ten aanzien van bijvoorbeeld het zelfstandig oefenen, het toepassen van de oefenstof en het opvolgen van adviezen in de eigen (werk)situatie besproken. II.5.3 DE BEHANDELFREQUENTIE EN HET TE VERWACHTEN AANTAL BEHANDELSESSIES De oefentherapeut-mensendieck schat de behandelfrequentie en het te verwachten aantal behandelsessies in en bespreekt dit met de patiënt. II.5.4 EVENTUELE MULTIDISCIPLINAIRE AFSPRAKEN Binnen de behandeling kan multidisciplinair samenwerken met bijvoorbeeld een fysiotherapeut, een ergotherapeut, de thuiszorg, een maatschappelijk werker of een psycholoog gewenst zijn. Op welk moment een andere discipline wordt ingeschakeld en volgens welke procedure hangt af van de regelgeving die van toepassing is op de werkplek van de oefentherapeut-mensendieck. II.6 OEFENTHERAPEUTISCHE BEHANDELING De oefentherapeutische behandeling is gericht op het behalen van het gestelde behandeldoel en de daarbij passende subdoelen. De behandeling is individueel gericht en aangepast aan de mogelijkheden en de omstandigheden van de patiënt. De mogelijkheden van de patiënt zijn onder andere afhankelijk van het algehele fysieke en mentale herstelproces en het leerproces dat zich in de patiënt voltrekt. De sessiedoelen, de opbouw van de behandelsessies, de oefensituaties en de instructies zijn derhalve per patiënt verschillend. II.7 EVALUATIE Evaluatie van de oefentherapeutische behandeling is van belang om veranderingen in het Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni

14 gezondheidsprobleem van de patiënt vast te kunnen stellen, om te achterhalen wat de oorzaken zijn van het uitblijven van vooraf te verwachten veranderingen, om eventueel een nieuw algemeen behandeldoel en nieuwe subdoelen vast te stellen en om afspraken te maken ten aanzien van het afbouwen van de oefentherapeutische behandeling. De oefentherapeut-mensendieck evalueert tussentijds en aan het eind van de behandelepisode met de patiënt: - het behandelproces; - het behandelresultaat. II.7.1 EVALUATIE VAN HET BEHANDEL- PROCES De evaluatie van het behandelproces vindt regelmatig plaats en betreft aspecten die van invloed zijn op het behalen van het behandelresultaat. Deze aspecten zijn: organisatie, bejegening, samenwerking, motivatie, begrip, tevredenheid en therapietrouw (waaronder het komen naar de behandelingen, het oefenen thuis, het toepassen van geleerde vaardigheden, het opvolgen van adviezen). Ter evaluatie worden de ervaringen van de patiënt en de oefentherapeut- Mensendieck gerelateerd aan de van tevoren gestelde doelen. II.7.2 EVALUATIE VAN HET BEHANDEL- RESULTAAT De evaluatie van het behandelresultaat vindt plaats op voor de patiënt relevante momenten, zoals bij afsluiting van de oefentherapeutische behandeling en tussentijds (onder andere voorafgaand aan het bezoek aan een arts, bij werkhervatting, wanneer de motivatie van de patiënt is afgenomen, wanneer de behandeling niet volgens verwachting verloopt). De evaluatie van het behandelresultaat betreft de mate waarin het behandeldoel en de van tevoren gestelde subdoelen behaald zijn met betrekking tot gedrag, functies, activiteiten en participatie. Met name de integratie van het geleerde in de dagelijkse activiteiten vormt hierbij een belangrijk aandachtspunt. Voor de evaluatie van het behandelresultaat onderzoekt de oefentherapeut-mensendieck het houdings- en bewegingsgedrag en de houdings- en bewegingsmogelijkheden van de patiënt opnieuw en vergelijkt deze gegevens met de bevindingen uit het oefentherapeutisch onderzoek. Naast de evaluatie van de op de langere termijn gestelde (sub)doelen, worden de kortetermijn-doelen zoals sessiedoelen en oefendoelen doorlopend geëvalueerd. Voor een goede evaluatie is het van belang dat de behandeldoelen zodanig zijn geformuleerd dat het tijdens de evaluatie mogelijk is te beoordelen of zij bereikt zijn (zie II.5). Ook kan de oefentherapeut-mensendieck voor de evaluatie van het behandelresultaat gebruik maken van vragenlijsten (zie Deel Vragenlijsten ). Indien de oefentherapeutische behandeling niet het te verwachten resultaat oplevert, wordt teruggekeerd naar het diagnostisch proces, wordt de behandelstrategie bijgesteld (eventueel op basis van een andere patiëntencategorie die op dat moment beter aansluit bij de problematiek van de patiënt) of wordt (in overleg met de patiënt) contact opgenomen met de verwijzer, een collega of een andere discipline. II.8 AFSLUITING BEHANDELEPISODE De oefentherapeut-mensendieck sluit de behandelepisode in samenspraak met de patiënt af. In de status van de patiënt worden gegevens vastgelegd omtrent: - de reden van afsluiting van de oefentherapeutische behandeling; - afspraken met de patiënt onder andere ten aanzien van een eventuele controlebehandeling of vervolgbehandeling (door de oefentherapeut-mensendieck of door andere zorgverleners); - de persoon of personen aan wie (met toestemming van de patiënt) een verslag verstrekt is. Na afsluiting van de behandelepisode volgt een schriftelijk verslag aan de verwijzer. Hiervoor is geen toestemming van de patiënt nodig. Het verdient aanbeveling de patiënt op de hoogte te brengen van het versturen van het verslag en de inhoud daarvan. Voor de gegevens die het eindverslag aan de verwijzer minimaal moet bevatten en voor de termijn waarbinnen het verslag verstuurd dient te worden, wordt verwezen naar de Handreiking Verslaggeving (zie III.2) en de Aanbevelingen met betrekking tot informatieverstrekking aan de huisarts door oefentherapeuten-mensendieck (7). 10 Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni 2001

15 III ALGEMENE ACHTERGRONDINFORMATIE Hoofdstuk III dient als achtergrondinformatie bij het methodisch oefentherapeutisch handelen. Zowel in het algemeen deel als in de specifieke richtlijnen gericht op een bepaalde aandoening wordt regelmatig naar dit hoofdstuk verwezen. III.1 BEPERKINGEN, STOORNISSEN EN PARTICIPATIEPROBLEMEN Door het gebruik van dezelfde termen met dezelfde betekenis (=eenheid van taal) wordt het onder andere mogelijk gegevens van verschillende oefentherapeuten-mensendieck bij elkaar te voegen en/of te vergelijken. Dit is een voorwaarde om vastgelegde gegevens te kunnen gebruiken voor beleid of voor wetenschappelijk onderzoek. Verder kan door eenheid van taal binnen de (para)medische beroepsgroepen de inhoud en het effect van oefentherapie-mensendieck beter duidelijk gemaakt worden aan andere zorgverleners, patiënten, zorgverzekeraars en de overheid (transparantie). Classificaties zijn een belangrijk hulpmiddel bij het realiseren van eenheid van taal (3). In de richtlijnen is getracht een eenduidige terminologie te hanteren. Een oefentherapeut-mensendieck richt de behandeling meer op de verschijnselen die met de ziekten/aandoeningen gepaard kunnen gaan dan op de ziekte/aandoening zelf. Om de conclusie van de oefentherapeutische anamnese en het oefentherapeutisch onderzoek met betrekking tot het gezondheidsprobleem van de patiënt op een uniforme wijze te kunnen vastleggen wordt gebruik gemaakt van de terminologie uit de ICIDH-2 (International Classification of Functioning and Disability). De ICIDH-2 is een classificatie waarmee de met een ziekte/ aandoening gepaard gaande problemen zijn ingedeeld naar beperkingen in activiteiten, stoornissen in functie of structuur en participatieproblemen (4, 5). De definities van beperkingen, stoornissen en participatieproblemen zijn weergegeven in Tabel 1. Gegevens uit de oefentherapeutische anamnese en het oefentherapeutisch onderzoek, de oefentherapeutische diagnose en de behandelbare componenten worden beschreven in termen van beperkingen in activiteiten, van stoornissen in functie of struc tuur en van participatieproblemen. Bijvoorbeeld: de patiënt kan de was niet meer ophangen (beperking) ten gevolge van pijn in het nek-schoudergebied en een verminderde beweeglijkheid van het schoudergewricht (stoornissen). Hierdoor heeft de patiënt problemen met de verzorging van het gezin (participatieprobleem). Er is bewust gekozen voor deze volgorde: eerst beperkingen, dan stoornissen en vervolgens participatieproblemen. De oefentherapeut- Mensendieck kijkt namelijk in principe eerst naar de beperkingen van de patiënt, daarna naar de stoornissen die daarmee samen kunnen hangen en vervolgens naar de participatieproblemen die de beperkingen en stoornissen teweeg kunnen brengen. De behandelstrategie wordt beschreven in subdoelen met betrekking tot activiteiten, functies/structuur en participatie. III.2 HANDREIKINGEN VOOR DE COMMUNICATIE TUSSEN HUISARTS EN OEFENTHERAPEUT- MENSENDIECK De vijf handreikingen voor het bevorderen van de communicatie tussen huisarts en oefentherapeut-mensendieck, oefentherapeut Cesar en fysiotherapeut betreffen de meest elementaire onderdelen van de werkrelatie tussen deze beroepsbeoefenaren, namelijk indicatiestelling, verwijsbrief, consultatie, tussentijds contact en verslaggeving (8). Met betrekking tot de richtlijnen zijn de Handreikingen Verwijsbrief en Verslaggeving met name van belang. In deze handreikingen staat beschreven welke gegevens de verwijsbrief van de huisarts, respectievelijk het eindverslag aan de huisarts, minimaal dienen te bevatten en welke aanvullende gegevens mogelijk relevant zijn. De handreikingen bieden tevens handvatten om afspraken te maken met de huisarts over deze twee onderwerpen. Deze handreikin- Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni

16 Tabel 1 Definitie van beperkingen in activiteiten, van stoornissen in functie/structuur en van participatieproblemen en de bijbehorende termen die gebruikt worden in het oefentherapeutisch behandelplan (4) Term Definitie Bijbehorende term in behandelplan Beperking in Moeilijkheid die een individu heeft met het uitvoeren Activiteit activiteit van een activiteit. Activiteit is een afzonderlijk te benoemen onderdeel van het menselijk handelen. Activiteiten kunnen beperkt zijn in aard, duur en kwaliteit. Stoornis in Verlies of afwijking in een structuur (anatomische Functie/structuur functie of eigenschap) of in een fysiologische of mentale functie structuur van onderdelen van het menselijk organisme. Tot de onderdelen van het menselijk organisme worden gerekend lichaamsdelen, orgaanstelsels, organen en onderdelen van organen. Participatie- Probleem dat een individu heeft met het deelnemen Participatie probleem aan het maatschappelijk leven (met betrekking tot huishouden, beroep, werkzaamheden, school, opleiding, sport, hobby, recreatie, zelfstandigheid in het algemeen). Participatie is te kenschetsen als de uitkomst of het resultaat van een complexe wisselwerking tussen, aan de ene kant, de persoonlijke gezondheidscondities (in het bijzonder de stoornissen of beperkingen) en persoonlijke factoren, en aan de andere kant, aspecten van de omgeving. Participatie kan belemmerd zijn in aard, duur en kwaliteit. gen kunnen mogelijk ook gebruikt worden voor afspraken met specialisten. III.3 HYPOTHESEN OVER HET ONTSTAAN EN VOORTBESTAAN VAN LANGDURIGE ASPECIFIEKE KLACHTEN Onderstaand zijn een aantal van de in de literatuur beschreven mechanismen en modellen uitgewerkt die bij het ontstaan en voortbestaan van langdurige aspecifieke klachten relevant lijken te zijn. III.3.1 HET MEERDIMENSIONELE MODEL BELASTING-BELASTBAARHEID Oefentherapeuten-Mensendieck kijken vanuit het model belasting-belastbaarheid naar gezondheid en ziekte. Dit model is een biopsychosociaal gezondheidsmodel. Het al dan niet afgestemd zijn van belasting en belastbaarheid (op biologisch, mentaal en sociaal niveau) geeft inzicht in de gezondheidstoestand van de patiënt. Belasting en belastbaarheid worden niet alleen op lokaal niveau (weefsels/organen) bekeken, maar ook op algemeen niveau (individu) (9). Als zodanig is het model een hulpmiddel bij het formuleren van de hulpvraag en bij het vaststellen van het behandeldoel en de behandelstrategie. De basis van het model is de balans tussen iemands belasting en belastbaarheid (9). 1 Lokale en algemene belasting (draaglast) - Onder lokale belasting wordt verstaan de mechanische, thermische of chemische belasting van weefsels op de plaats van de aandoening of in de regiowaartoe de plaats van de aan doening functioneel moet worden 12 Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni 2001

17 gerekend (bijvoorbeeld ongeval, plotseling ingrijpende veranderingen in het houdings- en bewegingsgedrag, langdurig volgehouden eenzijdige houdingen en bewegingen). - Onder algemene belasting wordt verstaan de algemene fysieke en/of mentale belasting (bijvoorbeeld aard en duur van werkzaamheden of sportactiviteiten, belasting of druk die de persoon hierbij zelf ervaart). 2 Lokale en algemene belastbaarheid (draagkracht) - Onder lokale belastbaarheid wordt verstaan het vermogen van weefsels en organen om mechanische, thermische en chemische belasting te kunnen dragen (lokale belastbaarheid wordt onder andere bepaald door eerdere ongevallen of chirurgische ingrepen in het betrokken gebied). - Onder algemene belastbaarheid wordt verstaan het vermogen van het individu om algemene fysieke en/of mentale belasting te kunnen dragen (algemene belastbaarheid wordt onder andere bepaald door conditie, verwerkingsvermogen, probleemhanterend/-oplossend vermogen, emotionele beleving). Om goed te kunnen functioneren is het van belang dat belasting en belastbaarheid met elkaar in evenwicht zijn. Patiënten met klachten over het bewegend functioneren kenmerken zich door een verminderde belastbaarheid van de weefsels en organen die in dienst staan van het bewegend functioneren. De verminderde belastbaarheid kan het gevolg zijn van een te grote momentane lokale belasting (trauma/acute overbelasting, met als gevolg schade aan weefsels en organen) of een onvoldoende afstemming van de lokale en algemene belastbaarheid op de lokale en algemene belasting. De belastbaarheid is immers het resultaat van het biologisch streven om vorm en functie optimaal af te stemmen op de belasting. Het adaptatieproces dat hieraan ten grondslag ligt wordt gelimiteerd door erfelijkheid, leeftijd en geslacht en kent voor ieder weefsel en orgaan specifieke biologische wetmatigheden. Ook de emotionele en affectieve inkleuring van de werkelijkheid van ieder individu is van invloed op het adaptief vermogen (9). III.3.2 DISBALANS IN SPIEREN Indien rond een gewricht of in een keten van gewrichten geen normale verhouding is tussen het activiteitenniveau van verschillende dwarsgestreepte spieren tijdens het handhaven van bepaalde houdingen of het uitvoeren van bewegingen is er sprake van een disbalans. Dit kan gevolgen hebben voor de tonus, de lengte en de kracht van de spieren. Disbalans in spieren kan ontstaan ten gevolge van onder andere aangeboren of verworven (houdings)afwijkingen of kan ontstaan door fysieke overbelasting, eenzijdige belasting, onderbelasting, inactiviteit of verminderde effectiviteit van herstelmechanismen door bijvoorbeeld stress (10). De disbalans in spieren blijft veelal niet beperkt tot bepaalde delen van het lichaam, maar ontwikkelt zich in het gehele lichaam (11). De oefentherapeut-mensendieck observeert dan ook de patiënt in zijn totaliteit tijdens het handhaven van de houding en het uitvoeren van bewegingen. De disbalans in spieren uit zich in bepaalde typische patronen. Sommige dwarsgestreepte spieren raken hypotoon en verzwakt en anderen juist hypertoon en verkort. Bij bijvoorbeeld het Oberkreuz-syndroom raken vooral de m. trapezius descendens, de m. levator scapulae, de m. pectoralis major, de m. sternocleidomastoideus, de korte diepe extensoren van de nek en de flexoren van bovenste extremiteiten hypertoon en verkort. Door activering van deze spieren worden hun antagonisten (met name de diepe flexoren van de nek, de onderste stabilisatoren van de scapulae en de extensoren van de bovenste extremiteiten) geïnhibeerd (geremd) en juist verzwakt (10, 11). Dit Oberkreuz-syndroom veroorzaakt typische veranderingen in houding: kyfotische thoracale wervelkolom, elevatie en protractie van de schoudergordel, laterorotatie/ abductie van de scapulae (scapula alatae) en antepositie van het hoofd. De houdingsverandering die gepaard gaat met dit syndroom versterkt de disbalans, zodat een vicieuze cirkel ontstaat. Door de verminderde stabiliteit van de scapulae raken ook bewegingspatronen zoals het humeroscapulair ritme verstoord (11). Het gevolg van de veranderde houding is onder andere een verhoogde belasting van de (structuren rondom) de cervicale inter- Algemeen deel richtlijnen - NVOM/NPi - juni