Vergelijking tussen PCI en CABG bij ernstig coronairlijden*

Transcriptie

1 Onderzoek Vergelijking tussen PCI en CABG bij ernstig coronairlijden* Sanneke P.M. de Boer, Arie P. Kappetein, Marcel J.B.M. van den Brand en Patrick W.J.C. Serruys Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Door middel van een gerandomiseerd onderzoek vaststellen of percutane coronaire interventie (PCI) met het plaatsen van drug-eluting stents een vergelijkbaar resultaat oplevert als een coronaire bypassoperatie (CABG) bij patiënten met een 3-vatslijden of een afwijking van de linker coronaire hoofdstam. Gerandomiseerde klinische trial ( Er werden 1 patiënten met 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking gerandomiseerd naar behandeling met CABG of PCI, in een 1:1-ratio. Een vergelijking van niet-inferioriteit werd uitgevoerd tussen beide groepen voor de primaire uitkomst belangrijke cerebrovasculaire of cardiale complicatie gedurende 12 maanden na randomisatie. Patiënten met een absolute indicatie voor één van beide behandelingen werden geïncludeerd in een parallel lopende voorkeursgroep. Na 12 maanden deden zich in de PCI-groep bij meer patiënten ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicaties voor dan in de CABG-groep, namelijk bij respectievelijk 17,8 en 12,4% (p =,2). In de subgroep met een angiografische score (SYNTAX-score) < 22 waren de complicaties vergelijkbaar, zodat voor deze subgroep PCI een goed alternatief zou kunnen zijn. Deze studie liet zien dat patiënten met 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking na een CABG minder ernstige cardiale en cerebrovasculaire complicaties hadden dan na een PCI. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in The New England Journal of Medicine (29;36:961-72) met als titel Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. Afgedrukt met toestemming. Erasmus MC, Rotterdam. Afd. Cardiologie, onderafd. Klinische Epidemiologie: drs. S.P.M. de Boer, arts-onderzoeker. Afd. Thoraxchirurgie: dr. A.P. Kappetein, thoraxchirurg. Afd. Cardiologie, onderafd. Interventiecardiologie: dr. M.J.B.M. van den Brand en prof.dr. P.W.J.C. Serruys, cardiologen. Contactpersoon: prof.dr. P.W.J.C. Serruys (p.w.j.c.serruys@erasmusmc.nl). De standaardbehandeling bij hartpatiënten met een afwijking van de hoofdstam van de linker coronairarterie of met een 3-vatslijden was altijd een bypassoperatie (CABG). Toch ondergaan sedert de introductie van stents die geneesmiddelen afgeven ( drug-eluting stents ) steeds meer patiënten met complex coronairlijden een percutane coronaire interventie (PCI). 2 Deze verschuiving van bypasschirurgie naar PCI is echter niet gebaseerd op hard bewijs. 3 In het verleden hebben verschillende studies waarin PCI met kale stents met CABG werd vergeleken, zoals ARTS- I, MASS-II, ERACI-II en AWESOME, 4 laten zien dat meer patiënten met deze stents na 5 jaar een revascularisatie moesten ondergaan. Vervolgens heeft de SOS-trial een significant betere overleving van de CABG-groep laten zien. 4-6 Wegens het ontbreken van voldoende wetenschappelijke bewijsvoering is de verschuiving van CABG naar PCI beperkt te verantwoorden. Om deze reden werd de Synergy between PCI with taxus and cardiac surgery (SYNTAX)-trial opgezet. Het doel van de SYNTAXstudie was het bepalen van de optimale revascularisatiestrategie voor patiënten met 3-vatslijden of een hoofd - stamafwijking, die in aanmerking komen voor een eerste revascularisatie; tevens wilde men patiëntengroepen definiëren voor wie maar één revascularisatietechniek een optie is. NED TIJDSCHR GENEESKD. 29;153:A66 1

2 In dit artikel beschrijven wij de onderzoeksresultaten. Uitgebreidere informatie is te vinden in de oorspronkelijke publicatie. 1 Patiënten en methode Uitleg SYNTAX-score: score gebaseerd op angiografische bevindingen. Hoe hoger de score, hoe complexer de coronaire afwijkingen en hoe hoger risico op een slechte uitkomst. Gedetailleerde informatie over de score is elders gepubliceerd. 8 In de SYNTAX-studie werd gestreefd naar een realistische weergave van de klinische praktijk. Het onderzoek was prospectief gerandomiseerd opgezet, er namen 1 achtereenvolgende patiënten uit 85 ziekenhuizen in Europa en de Verenigde Staten aan deel, inclusief 6 Nederlandse ziekenhuizen. Alle opeenvolgende patiënten met een hoofdstamafwijking al dan niet in combinatie met een 1-, 2- of 3-vatslijden, of met alleen een 3-vatslijden werden gescreend door de lokale thoraxchirurg en interventiecardioloog. Patiënten die, na consensus tussen cardioloog en thoraxchirurg, in aanmerking kwamen voor zowel CABG als PCI met drug-eluting stents werden, na toestemming van de patiënt, gerandomiseerd voor één van beide behandelingen. Patiënten voor wie om klinische of anatomische redenen maar één van beide behandelingen een optie was, werden geïncludeerd in een parallel lopende groep met voorkeursbehandeling. Deze lieten wij voor dit onderzoek verder buiten beschouwing. Wij kozen voor een studieopzet waarbij alle patiënten die zich aandienden in het onderzoek werden geïncludeerd, omdat bij eerdere studies waarin CABG met PCI werd vergeleken, de resultaten maar op een klein deel van de patiënten van toepassing waren door de vele in- en exclusiecriteria. 7 Het angiogram werd gescoord op basis van het SYNTAXscorealgoritme (zie Uitleg). 8-1 Hoe hoger de score, hoe complexer de coronaire afwijkingen en hoe groter het risico op een slechte uitkomst. De primaire studie-uitkomst was een ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicatie binnen 12 maanden na randomisatie, namelijk: overlijden ongeacht de oorzaak, beroerte, myocardinfarct en hernieuwde revascularisatie-ingreep. De primaire analyse van de uitkomsten was erop gericht om vast te stellen of PCI met minder complicaties gepaard ging dan CABG voor het gehele gerandomiseerde cohort ( non-inferioriteit ). Alle patiënten gaven schriftelijk informed consent en de onderzoeksopzet werd door alle lokale medisch-ethische commissies goedgekeurd ( show/nct114972). Resultaten In totaal werden in de periode maart 25-april patiënten met een hoofdstamafwijking of 3-vatslijden gescreend, van wie er 375 werden geïncludeerd. Uiteindelijk werden 1 (58%) patiënten gerandomiseerd naar PCI met drug-eluting stents (n = 3) of CABG (n = 897). De overige patiënten werden opgenomen in de parallelle voorkeursgroep waarin 198 PCI en 177 CABG ondergingen. Zoals tabel 1 laat zien, was er nauwelijks een verschil tussen de demografische en klinische uitgangskenmerken in beide groepen. Verder werden gemiddeld 4 afwijkingen per patiënt behandeld, waaronder een totale occlusie bij 23,1% van de patiënten en een bifurcatieafwijking bij 72,8% van de patiënten. Deze en andere kenmerken leverden een gemiddelde SYNTAX-score op van 28,4 in de PCI-groep en 29,1 in de CABG-groep. Uit de resultaten bleek dat wat betreft de behandeling thoraxchirurgen een grote voorkeur hadden voor het gebruik van arteriële transplantaten (97,3%) en dat het gemiddelde aantal anastomoses 3,2 per patiënt bedroeg. In de PCI-groep werden ruim 4 stents per patiënt geplaatst en onderging 14,1% een gestageerde procedure, dat wil zeggen een procedure in 2 of meer tempi. Significante verschillen tussen beide groepen waren de tijd tus- TABEL 1 Uitgangskenmerken van patiënten met ernstige coronaire ziekte in een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van bypassoperatie (CABG) en percutane coronaire interventie (PCI) kenmerk PCI (n = 3) CABG (n = 897) gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 65,2 (9,7) 65, (9,8),55 in % 76,4 78,9,2 diabetes mellitus in % 25,6 24,6,64 onstabiele angina pectoris in % 57,2,91 eerder myocardinfarct in % 31,9 33,8,39 eerdere beroerte in % 3,9 4,8,33 hartfalen in % 4, 5,3,18 euroscore 3,8 (2,6) 3,8 (2,7),78 SYNTAX-score 8 28,4 (11,5) 29,1 (11,4),19 aantal afwijkingen (SD) 4,3 (1,8) 4,4 (1,8),44 patiënten met totale occlusie in % 24,2 22,2,33 bifurcatieafwijking in % 72,4 73,3,67 complete revascularisatie in % 56,7 63,2,5 tijd tot ingreep in dagen (SD) 6,9 (13,) 17,4 (28,) <,1 duur ingreep in uren (SD) 1,7 (,9) 3,4 (1,1) <,1 opnameduur na ingreep in dagen (SD) 3,4 (4,5) 9,5 (8,) <,1 *Waarde van p bij vergelijking van de beide groepen. De score van de European system for cardiac operative risk evaluation (euroscore) kan variëren van tot 18, waarbij hogere waarden samengaan met een hogere voorspelde operatieve sterfte. p* 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 29;153:A66

3 TABEL 2 Cardiaal gerelateerde medicatie bij patiënten met ernstige coronaire ziekte na behandeling met een bypassoperatie (CABG) of percutane coronaire interventie (PCI) medicatie percentage patiënten p* PCI (n = 3) CABG (n = 897) enige 98,9 98,6,62 acetylsalicylzuur na 12 maanden 71,1 15, <,1 thiënopyridine na 12 maanden 71,1 15, <,1 enige plaatjesremmer na 12 maanden 72,8 17,2 <,1 niet-thiënopyridineplaatjesremmer 1,9 4,8 <,1 cumarinederivaat 2,6 7,1 <,1 statine 86,7 74,5 <,1 bèta-blokker 81,3 78,6,17 ACE-remmer 55,1 44,6 <,1 calciumantagonist 25,8 18,4 <,1 AT-II-blokker 13,3 7, <,1 amiodaron 1,5 12,8 <,1 H 2 -receptorblokker 14,5 21,7 <,1 ACE = angiotensineconverterend enzym; AT = angiotensine *Waarde van p bij vergelijking van de beide groepen. sen randomisatie en behandeling, de duur van de behandeling, de mate waarin er sprake was van een volledige revascularisatie en de opnameduur na de behandeling. Verder bleek dat cardiologen meer cardiaal gerelateerde medicatie voorschreven dan thoraxchirurgen, op amiodaron en H 2 -receptorblokkers na (tabel 2). Uitkomsten Na 12 maanden hadden meer patiënten in de PCI-groep een primaire uitkomst, namelijk ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicatie, dan in de CABG-groep, respectievelijk 17,8 en 12,4% (p =,2) (tabel 3). Het aantal revascularisatie-ingrepen was in de PCI-groep aanzienlijk hoger dan in de CABG-groep: 13,5 versus 5,9% (p <,1) en patiënten in de CABG-groep hadden een hoger risico op een beroerte: 2,2 versus,6% (p =,3). Het aantal myocardinfarcten gedurende de 12 maanden follow-upperiode bleek niet te verschillen tussen beide groepen. Tevens was er geen verschil in het aantal patiënten dat de gecombineerde uitkomst kreeg, namelijk overlijden door alle oorzaken, beroerte of hartinfarct: 7,6 versus 7,7% (p =,98). Ook het aantal patiënten met een symptomatische transplantaatocclusie of stenttrombose verschilde niet significant. SYNTAX-score Het aantal ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicaties was in de CABG-groep niet duidelijk verschillend bij de patiënten met een lage SYNTAX-score (-22; 14,7%), een gemiddelde score (23-32; 12,%) of een hoge score ( 33; 1,9%) (figuur). Daarentegen was in de PCIgroep het aantal patiënten met een ernstige cardiale of cerebrovasculaire complicatie significant hoger bij patiënten met een hoge SYNTAX-score (23,4%) dan bij patiënten met een lage (13,6%) of gemiddelde score (16,7%) (p =,2 voor hoog versus laag en p =,4 voor hoog versus gemiddeld). Er was een significante samenhang tussen behandeling en SYNTAX-score (χ 2 -toets; p =,1): wanneer de patiënten met een lage of gemiddelde SYNTAX-score in de CABG-groep werden vergeleken met de patiënten uit de PCI-groep, werd geen verschil gevonden voor de primaire uitkomst. Echter, in de PCI-groep hadden de patiënten met een hoge SYNTAX-score significant meer complicaties. Beschouwing De SYNTAX-studie was ontworpen om bypasschirurgie met PCI te vergelijken bij patiënten met 3-vatslijden of hoofdstamafwijking. Bij de analyse op non-inferioriteit van PCI vergeleken met CABG bleek deze voor PCI niet op te gaan: CABG was duidelijk superieur, afgemeten aan het optreden van minder cardiale en cerebrovasculaire complicaties. Daarnaast liet de studie zien dat voor patiënten met een SYNTAX-score < 22 PCI een goed alternatief was voor CABG. PCI leidde bij deze groep tot minder sterfte, minder beroerten, minder myocardinfarcten en zelfs minder revascularisatie-ingrepen. De SYNTAX-score is ontworpen om uitkomsten te voorspellen op basis van angiografisch-anatomische kenmer- TABEL 3 Klinische uitkomsten die zich voordeden bij patiënten met ernstige coronaire ziekte die werden behandeld met een bypassoperatie (CABG) of percutane coronaire interventie (PCI), tijdens opname in ziekenhuis of na ontslag uitkomst aantal (%) relatief risico bij vergelijking PCI CABG met PCI (95%-BI) belangrijke cardiale of cerebrovasulaire 159/891 (17,8) 15/849 (12,4) 1,44 (1,15-1,81) complicatie na 12 maanden overlijden, beroerte, 68/891 (7,6) 65/849 (7,7) 1, (,72-1,38) myocardinfarct overlijden 39/891 (4,4) 3/849 (3,5) 1,24 (,78-1,98) beroerte 5/891 (,6) 19/849 (2,2),25 (,9-,67) myocardinfarct 43/891 (4,8) 28/849 (3,3) 1,46 (,92-2,33) transplantaatocclussie of 28/848 (3,3) 27/784 (3,4),96 (,57-1,62) stenttrombose revascularisatie-ingreep 12/891 (13,5) 5/849 (5,9) 22,9 (1,67-3,14) NED TIJDSCHR GENEESKD. 29;153:A66 3

4 a b c FIGUUR Aantal patiënten met een 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking, bij wie geen ernstige cardiale of cerebrovasculaire gebeurtenis was opgetreden 12 maanden na randomisatie voor percutane coronaire interventie ( ) of voor een coronaire bypassoperatie ( ), onderverdeeld naar angiografische score (SYNTAX-score): 8 (a) -22; (b) 23-32; (c) 33. Hoe hoger de SYNTAX-score, hoe complexer de afwijkingen en hoe slechter de prognose. De verticale lijnstukken geven het 95%-BI aan. ken en in mindere mate het functionele risico van een occlusie van een segment van het coronairsysteem. In deze studie bleek de SYNTAX-score een goede voorspeller voor de uitkomst bij patiënten die PCI ondergingen, maar niet voor de CABG-groep. Deze goede voorspelling gold vooral patiënten met een hoge SYNTAX-score. Niet alleen was het aantal ernstige cardiale en cerebrovasculaire complicaties hoger, maar ook het percentage van de samengestelde componenten van overlijden, beroerte en myocardinfarct was enigszins verhoogd: 11,9 versus 7,6% in de CABG-groep (p =,8). De patiënten werden echter niet vooraf gestratificeerd op SYNTAX-score, dus de bevindingen laten wel zien dat bij patiënten met een hoge SYNTAX-score CABG in ieder geval de voorkeur verdient. Eenzelfde resultaat liet de ARTS-II-studie zien na stratificatie van de patiënten met 3-vatslijden. 11 Momenteel wordt retrospectief gekeken naar de mogelijkheden van de SYNTAX-score om de resultaten van behandeling te voorspellen. Aanvullende studies om de score te valideren zijn nodig. Een belangrijke observatie was het gelijke aantal stenttromboses en transplantaatocclusies tijdens de 12 maanden durende follow-upperiode, waarbij wordt opgemerkt dat de meeste stenttromboses binnen 3 dagen plaatsvonden, terwijl graftocclusies na 3 dagen optraden. Stenttrombose heeft voor de patiënt vaker ernstige consequenties, namelijk myocardinfarct bij > 6% en overlijden bij > 3%, dan transplantaatocclusie, waarbij vooral angina pectoris optreedt. 2,1 Verder zagen we een duidelijk verschil tussen de PCI- en de CABG-groep wat betreft medicamenteus beleid. Dit verschil duidt op verschillen in de standaardzorg. Zoals verwacht, werd plaatjesremmende medicatie vooral gebruikt door de PCI-groep. We kunnen niet uitsluiten dat het lagere aantal patiënten met een beroerte in de PCI-groep samenhangt met het grote percentage patiënten met gecombineerde gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel in de PCI-groep, welke middelen beide het ontstaan van stolsels remmen. Mogelijk hebben patiënten die een bypassoperatie hebben ondergaan daarom baat bij dubbele plaatjesremming. Op basis van de beschikbare literatuur mag ook het lage aantal revascularisatie-ingrepen na 12 maanden in de PCI-groep opmerkelijk genoemd worden, ondanks het hoge percentage van bekende voorspellers van restenose bij de onderzochte patiënten; bi- of trifurcatieafwijkingen (> %), meervatslijden (> 6%), diabetes mellitus (> 25%) en afwijkingen over een langer traject dan 2 mm (2%) of een totaal geoccludeerd kransslagvat (> 25%). 5 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 29;153:A66

5 Kanttekeningen Hoewel deze studie belangrijke informatie geeft over de huidige behandelingsopties bij patiënten met ernstige coronairischemie, moeten we hierbij enkele kanttekeningen plaatsen. De follow-upperiode van 12 maanden was mogelijk te kort om te bepalen wat het werkelijke langetermijneffect van bypasschirurgie is in vergelijking met PCI met drug-eluting stents. Wel heeft een eerder ge publiceerde meta-analyse over CABG versus PCI met kale stents vergelijkbare resultaten laten zien voor de gecombineerde onderzoeksuitkomst. 12 Conclusie De SYNTAX-studie liet zien dat CABG minder ernstige cardiale en cerebrovasculaire complicaties na 1 jaar gaf dan PCI bij patiënten met 3-vatslijden of een hoofdstamafwijking. PCI lijkt een goed alternatief te kunnen zijn in de patiëntensubgroep met een SYNTAX-score < 22. In de patiëntengroep met een hogere SYNTAXscore blijft CABG de eerste keus bij de behandeling. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 juni 29 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 29;153:A66 > Meer op Leerpunten Bij patiënten met een 3-vatslijden of een linker-hoofdstamafwijking geeft een coronaire bypassoperatie minder ernstige cardiale en cerebrovasculaire complicaties na 1 jaar dan percutane coronaire interventie (PCI) met het plaatsen van drug-eluting stents. Literatuur 1 Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 29;36: Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, et al. ACC/AHA/SCAI 25 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention-Summary Article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 21 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol. 26;47: Kappetein AP, Dawkins KD, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, Russell ME, et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase. Eur J Cardiothorac Surg. 26;29: Daemen J, Boersma E, Flather M, Booth J, Stables R, Rodriguez A, et al. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a meta-analysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials. Circulation. 28;118: Booth J, Clayton T, Pepper J, Nugara F, Flather M, Sigwart U, et al. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the Stent or Surgery Trial (SoS). Circulation. 28;118: Hannan EL, Wu C, Walford G, Culliford AT, Gold JP, Smith CR, et al. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med. 28;358: Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Holmes DR Jr, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J. 26;151: Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention. 25;1: Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large twoinstitutional cohort study. Lancet. 27;369: Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KK, D Agostino R, Cutlip DE. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med. 27;356: Valgimigli M, Serruys PW, Tsuchida K, Vaina S, Morel MA, van den Brand MJ, et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the syntax score to predict clinical outcome in patients with threevessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 27;99: Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, Sundaram V, Perez MV, Varghese R, et al. Systematic review: the comparative effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery. Ann Intern Med. 27;147: NED TIJDSCHR GENEESKD. 29;153:A66 5