Subarachnoïdale bloedingen zonder aneurysma op het angiogram: de waarde van herhalingsangiografie

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Subarachnoïdale bloedingen zonder aneurysma op het angiogram: de waarde van herhalingsangiografie m.p.w.a.houben, w.j.j.van rooij, m.sluzewski en c.c.tijssen Een spontane subarachnoïdale bloeding is meestal het gevolg van een gebarsten aneurysma. De gevolgen zijn ernstig: ongeveer 50% van de patiënten overlijdt en 10-20% is blijvend gehandicapt. 1 Bovendien komen complicaties veelvuldig voor. Daarbij gaat het met name om recidiefbloedingen, hydrocefalus en ischemie van het hersenweefsel. 2 Ongeveer 10% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding heeft een zogenaamde perimesencefale bloeding, een goedaardig verlopende subarachnoïdale bloeding waarbij het bloed op de CTscan rond het mesencefalon gelokaliseerd is en waarbij altijd nagenoeg volledig herstel optreedt zonder recidieven. 3 Deze bloedingen zijn niet van aneurysmatische oorsprong, maar waarschijnlijk veneus van origine. 4 Incidenteel (3%) wordt een subarachnoïdale bloeding met een perimesencefaal bloedingspatroon veroorzaakt door een aneurysma, 5 om welke reden bij deze patiënten toch eenmaal een angiogram wordt aanbevolen. 4 Als door middel van een CT-scan of onderzoek van de liquor een subarachnoïdale bloeding is vastgesteld, volgt, zodra de conditie van de patiënt dat toelaat, angiografie van de cerebrale vaten om een aneurysma als oorzaak van de bloeding aan te tonen. Bij 15-20% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding wordt geen aneurysma gevonden. 6 Een deel van deze angiogramnegatieve subarachnoïdale bloedingen blijkt bij herhalingsangiografie of na een recidiefbloeding toch op een aneurysma te berusten, zodat het eerste angiogram als fout-negatief moet worden beschouwd. De in de literatuur gerapporteerde opbrengst van herhalingsangiografie loopt uiteen (0-30%) en ligt waarschijnlijk rond de 17%. 278 Er bestaat geen consensus over de vraag of het zinvol is angiografie te herhalen na een eerste negatief angiogram Wij hebben daarom voor de afdeling Neurologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg retrospectief onderzocht hoe vaak bij patiënten met een niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding en een negatief eerste angiogram bij herhalingsangiografie alsnog een aneurysma gevonden was. St. Elisabeth Ziekenhuis, Postbus , 5000 LC Tilburg. Afd. Neurologie: M.P.W.A.Houben, assistent-geneeskundige; dr.c.c. Tijssen, neuroloog. Afd. Radiologie: dr.w.j.j.van Rooij en dr.m.sluzewski, neuroradiologen. Correspondentieadres: dr.c.c.tijssen (c.tijssen@elisabeth.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Doel. Bepalen hoe vaak bij patiënten met een niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding en een negatief eerste cerebraal angiogram bij herhalingsangiografie alsnog een aneurysma gevonden wordt. Opzet. Retrospectief. Methode. Van alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding die waren opgenomen op de afdeling Neurologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg in de periode 1 januari juni 2000 werden de diagnostische gegevens geanalyseerd. Perimesencefale bloedingen werden uitgesloten en de follow-up werd gecompleteerd. Een negatief angiogram werd als fout-negatief beschouwd, indien op een herhalingsangiogram alsnog een aneurysma werd gevonden of als zich een recidiefbloeding had voorgedaan. Deze angiogrammen werden opnieuw beoordeeld. Resultaten. Er waren 333 patiënten met een subarachnoïdale bloeding geregistreerd. Bij 249 waren één of meer angiogrammen gemaakt, waarvan bij 59 patiënten het eerste angiogram negatief was (24%). Van hen hadden 36 patiënten een nietperimesencefale subarachnoïdale bloeding (26 vrouwen en 10 mannen; gemiddelde leeftijd: 54 jaar (uitersten: 25-77)). Bij 25 van deze 36 patiënten was angiografie herhaald, waarbij 9 keer een aneurysma was gevonden. Er kregen 4 patiënten een recidiefbloeding na een eerder negatief angiogram. In totaal was aldus bij 13 van deze 36 patiënten het eerste negatieve angiogram fout-negatief (36%). In 9 gevallen waarbij een aneurysma was gevonden op een herhalingsangiogram, was bij 5 datzelfde aneurysma ook te zien op een eerder als negatief beoordeeld angiogram. Conclusie. Van 36 patiënten met een niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding en een niet-afwijkend angiogram bleken 13 een aneurysma te hebben. Van de 13 aneurysmata waren er 9 aangetoond door herhalingsangiografie. Technische factoren en beoordelingsfactoren bleken een belangrijke rol te spelen bij het negatief uitvallen van het eerste angiogram. methode Patiënten met de diagnose subarachnoïdale bloeding die op de afdeling Neurologie in het St. Elisabeth Ziekenhuis werden opgenomen in de periode van 1 januari juni 2000 werden opgespoord in de medische registratie van het ziekenhuis. De diagnose subarachnoïdale bloeding werd gesteld op grond van het klinisch beeld aangevuld met een CT-scan (zichtbaar bloed in de subarachnoïdale ruimte) en, in geval van een negatieve CT-scan, met een lumbaalpunctie (toename van bloedpigmenten in de liquor). Patiënten met een bekende 804 Ned Tijdschr Geneeskd april;146(17)

2 oorzaak van de subarachnoïdale bloeding anders dan een aneurysma werden uitgesloten. Vervolgens werden patiënten met een compleet en negatief eerste angiogram geselecteerd waarbij op de CT-scan bloed zichtbaar was volgens een niet-perimesencefaal patroon. Van de geselecteerde patiënten werden retrospectief de diagnostiek en het klinisch beloop geanalyseerd. Het eerste negatieve angiogram werd als fout-negatief beschouwd indien op een herhalingsangiogram alsnog een aneurysma werd gevonden of indien een recidiefbloeding was opgetreden, aangezien dit het bestaan van een aneurysma aannemelijk maakt. Patiënten van wie de follow-up niet compleet was of die nog in leven waren zonder dat een aneurysma was gevonden, werden telefonisch benaderd en gevraagd naar eventuele nadien verrichte diagnostiek en het optreden van recidiefbloeding(en) of acute hoofdpijn. De fout-negatieve angiogrammen werden opnieuw beoordeeld door een neuroradioloog (W.J.J.v.R.) en vergeleken met de herhalingsangiogrammen. resultaten In de onderzochte periode waren 363 patiënten met een subarachnoïdale bloeding geregistreerd; 26 patiënten hadden een bekende oorzaak van de bloeding anders dan een aneurysma en van 4 patiënten waren onvoldoende gegevens beschikbaar. Van de overige 333 patiënten waren 84 overleden voordat angiografie verricht was en bij 249 was ten minste 1 angiogram gemaakt. Bij 59 van de 249 patiënten (24%) was het eerste angiogram negatief. Van hen hadden 14 een perimesencefale bloeding; geen van deze 14 patiënten had een recidief gekregen en bij 6 herhalingsangiogrammen (die in die periode nog werden verricht) was geen aneurysma gevonden. Bij 5 patiënten was geen bloed zichtbaar op de CT-scan. Van 1 patiënt was de uitslag van de CT-scan niet te achterhalen. Bij 3 patiënten was een verdachte afwijking gezien op het eerste angiogram, maar kon niet met zekerheid worden vastgesteld wat de betekenis hiervan was; bij hen was herhalingsangiografie verricht waarbij bij alle 3 een aneurysma van de A. cerebri media was gevonden. De andere 36 patiënten met een negatief eerste angiogram hadden een niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding. De gemiddelde leeftijd was 54 jaar (uitersten: 25-77), met een man-vrouwverdeling van 10:26. Een overzicht van de verrichte angiografische diagnostiek en het klinisch beloop is weergegeven in figuur 1. Bij 11 van deze 36 patiënten was geen tweede angiogram gemaakt vanwege opgetreden complicaties of een slechte klinische toestand. Van deze 11 patiënten kregen 3 een recidiefbloeding na het eerste negatieve angiogram. Bij 25 patiënten was een tweede angiogram gemaakt en bij 8 van hen was een aneurysma gevonden (32%). Er kreeg 1 patiënt na 2 negatieve angiogrammen een recidiefbloeding. Een derde angiografie na 2 eerdere negatieve angiogrammen hadden 7 patiënten ondergaan en bij 1 van deze 7 was alsnog een aneurysma aangetoond (14%). In totaal bleek aldus na 9 positieve herhalingsangiogrammen en 4 recidiefbloedingen bij 13 van de 36 patiënten het eerste angiogram fout-negatief (36%). Bij de 68 angiogrammen die waren verricht bij de 36 patiënten trad 1 maal een blijvende complicatie op (infarct van de A. cerebri media; 1,5%). Het tijdstip waarop het eerste angiogram na de subarachnoïdale bloeding was gemaakt was mediaan dag 2 (uitersten: 0-74); het tweede angiogram volgde mediaan 15 dagen (1-44) na het eerste angiogram. Deze tijdstippen waren weinig verschillend in de groep met een positief en de groep met een negatief tweede angiogram, mediaan respectievelijk op dag 16 en 13. Zoals vermeld was bij 8 patiënten op het tweede angiogram voor het eerst een aneurysma aangetoond. Bij herbeoordeling van de angiogrammen was bij 4 patiënten datzelfde aneurysma ook zichtbaar op het eerste angiogram. In deze gevallen betrof het kleine en moeilijk zichtbare aneurysmata. Bij 1 van de andere 4 patiënten was een aneurysma niet zichtbaar op het eerste angiogram door een verkeerd gekozen projectierichting, bij 2 was een aneurysma voor het eerst zichtbaar op het herhalingsangiogram in dezelfde projectierichting als bij 1e angiogram geen aneurysma (n = 36) 2e angiogram niet gemaakt (n = 11) overleden zonder recidiefbloeding (n = 4) recidiefbloeding (n = 3; op dag 9, 11 en 50 na de eerste bloeding) geen recidiefbloeding (n = 4; follow-upduur: maanden) geen aneurysma (n = 17) 3e angiogram aneurysma (n = 8; van wie 2 een recidiefbloeding kregen op dag 29 en 59 na de eerste bloeding) niet gemaakt (n = 10) overleden zonder recidiefbloeding (n = 1) recidiefbloeding (n = 1; 7 maanden na de eerste bloeding) geen recidiefbloeding (n = 8; follow-upduur: maanden) geen aneurysma (n = 6; geen recidiefbloeding na 9-60 maanden) aneurysma (n = 1) figuur 1. Beloop en angiografische bevindingen bij 36 patiënten met een niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding en geen aneurysma op het eerste angiogram, op de afdeling Neurologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, 1 januari juni Ned Tijdschr Geneeskd april;146(17) 805

3 het eerste angiogram en bij 1 werd het angiogram niet herbeoordeeld, omdat de opnamen niet meer beschikbaar waren. Bij 1 patiënt was op het derde angiogram voor het eerst een aneurysma van de A. inferior posterior cerebelli gezien. Bij herbeoordeling was dit aneurysma ook zichtbaar op het tweede angiogram, maar niet op het eerste, door overprojectie van een gevulde kies (figuur 2). In totaal was bij 5 van 8 patiënten bij wie een aneurysma eerst werd gevonden op een herhalingsangiogram datzelfde aneurysma ook zichtbaar op een eerder angiogram. Een overzicht van de gevonden aneurysmata na herhalingsangiografie is weergegeven in de tabel. beschouwing In het St. Elisabeth Ziekenhuis bleken 59 van de 249 eerste angiogrammen na een subarachnoïdale bloeding negatief (24%). Van de 36 niet-perimesencefale bloedingen met een negatief eerste angiogram waren 13 van die angiogrammen fout-negatief (36%). Deze getallen zijn niet goed te vergelijken met die uit de literatuur, aangezien de meeste studies geen onderscheid maken tussen de verschillende soorten bloedingen. Hierdoor komen in gepubliceerde patiëntengroepen in sterk wisselende mate perimesencefale bloedingen voor, waarbij vrijwel nooit een aneurysma wordt gevonden. Er zijn dus geen nauwkeurige gegevens bekend over het aantal (fout-)negatieve angiogrammen bij alleen de niet-perimesencefale subarachnoïdale bloedingen. Het algemeen geaccepteerde gemiddelde van 15-20% negatieve angiogrammen na een subarachnoïdale bloeding ligt iets lager dan de door ons gevonden 24%. 6 Het door ons gevonden aantal fout-negatieve angiogrammen blijkt hoog te zijn in vergelijking met dat uit de literatuur (36 versus gemiddeld 17%). 2 Dit kan deels verklaard worden door het uitsluiten van perimesencefale bloedingen in deze studie, waarbij een negatief angiogram immers zelden fout-negatief zal zijn wegens het ontbreken van een aneurysma. Verschillende factoren kunnen het optreden van foutnegatieve angiogrammen verklaren: trombose van het a A. basilaris b A. vertebralis aneurysma kiesvullingen kiesvullingen figuur 2. Eerste (a) en derde (b) angiogram na een subarachnoïdale bloeding. Bij de eerste opname is er overprojectie waarbij een aneurysma van de A. inferior posterior cerebelli wordt gecamoufleerd door een gevulde molaar. 806 Ned Tijdschr Geneeskd april;146(17)

4 Gevonden aneurysmata na herhalingsangiografie bij 9 patiënten met een niet-perimesencefale subarachnoïdale bloeding en een niet-afwijkend eerste angiogram, op de afdeling Neurologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, 1 januari juni 2000 locatie van aneurysma herbeoordeling van methode aneurysma van op een eerder angiogram bevestiging A. communicans anterior * obductie A. communicans anterior niet zichtbaar recidiefbloeding A. communicans anterior niet zichtbaar operatie A. cerebri media zichtbaar operatie A. communicans posterior en A. cerebri media beide zichtbaar operatie A. communicans posterior zichtbaar operatie A.-basilaristop niet zichtbaar operatie A.-basilaristop zichtbaar operatie A. inferior posterior cerebelli zichtbaar operatie *Niet herbeoordeeld. Bloeding uit aneurysma van A. communicans posterior. aneurysma, hematoomvorming met compressie van het aneurysma, vasospasmen en interpretatiefouten. In onze studie werden bij de patiënten met een fout-negatief angiogram geen vasospasmen vermeld, zodat dit mechanisme hier waarschijnlijk geen invloed heeft gehad. Belangrijker lijken factoren die samenhangen met de gebruikte techniek en de beoordeling van de angiogrammen. Dit wordt ondersteund door het feit dat bij 5 van de 8 herbeoordeelde fout-negatieve angiogrammen het aneurysma achteraf gezien zichtbaar was op een eerder angiogram, ook al ging het om kleine aneurysmata. De projectierichting was er 2 keer de oorzaak van dat een aneurysma onopgemerkt bleef. Een beperking van dit onderzoek was dat herbeoordeling van de fout-negatieve angiogrammen niet blind gebeurde. Hierdoor is moeilijk te voorspellen of een fout-negatief angiogram een volgende keer overeenkomstig zou zijn beoordeeld. De door ons toegepaste manier van herbeoordelen geeft echter wel een redelijke indicatie van het aantal aneurysmata dat wordt gemist tijdens de beoordeling van het angiogram of door technische factoren. Of een herhalingsangiogram zinvol is, is afhankelijk van de kans op het vinden van een aneurysma (en de mogelijkheid een recidiefbloeding te voorkomen door tijdig te behandelen) en de kans op complicaties van de angiografie. Het aantal verrichte angiografieën in deze studie is te klein om uitspraken te kunnen doen over het complicatierisico, maar volgens de literatuur gaat het om kleine percentages. 12 Hoewel deze getallen per centrum kunnen verschillen, lijkt dit niet op te wegen tegen het rendement van herhalingsdiagnostiek. Het tijdsinterval waarmee de herhalingsangiografie werd verricht lijkt in ons onderzoek van weinig invloed op de uitslag daarvan, aangezien dit interval niet verschilde tussen patiënten met een positief en patiënten met een negatief herhalingsangiogram. Hieromtrent bestaat geen consensus; in de praktijk wordt een interval variërend van enkele dagen tot enkele maanden aangehouden. De resultaten in dit onderzoek suggereren dat 2 weken na het eerste negatieve angiogram reeds herhalingsangiografie verricht kan worden, zonder dat deze korte termijn leidt tot een verhoogde kans op wederom een fout-negatief angiogram. Concluderend blijkt herhalingsangiografie zinvol bij patiënten met een niet-perimesencefale angiogramnegatieve subarachnoïdale bloeding. Technische factoren en beoordelingsfactoren spelen een belangrijke rol bij het negatief uitvallen van het eerste angiogram. Onze recente ervaringen met nieuwe ontwikkelingen, zoals driedimensionale rotatieangiografie, waarbij driedimensionale afbeeldingen van de hersenvaten worden verkregen met hoge resolutie, wijzen erop dat deze technieken in de toekomst zullen helpen om het aantal fouten te verminderen bij de detectie van cerebrale aneurysmata. abstract Angiogram-negative subarachnoid haemorrhage: the value of repeat angiography Objective. To determine the yield of repeated angiography in patients with a non-perimesencephalic subarachnoid haemorrhage (SAH) and a negative first cerebral angiogram. Design. Retrospective. Method. All diagnostic data of patients with a spontaneous SAH admitted to the Department of Neurology, St. Elisabeth Hospital, Tilburg, the Netherlands, in the period 1 January June 2000 were analysed. Patients with a perimesencephalic haemorrhage on a CT-scan were excluded and followup was completed. A negative angiogram was considered false-negative, if an aneurysm was shown on a repeat angiogram or after a rebleed. These angiograms were reviewed. Results. A total of 333 patients with a spontaneous SAH were registered. Of these, 249 patients had one or more angiograms made, which resulted in 59 first angiograms being negative (24%). A total of 36 patients had a non-perimesencephalic SAH (26 women and 10 men; mean age: 54 years (range: 25-77)). In 25 of these 36 patients, angiography was repeated revealing 9 aneurysms. Four patients suffered from a rebleed after a previous negative angiogram. Altogether, in 13 of these 36 patients the first negative angiogram was false-negative (36%). In 5 of the 9 patients with a positive repeat angiogram, the first angiogram had been incorrectly assessed as negative. Conclusion. Of the 36 patients with a non-perimesencephalic subarachnoid haemorrhage and a negative angiogram, 13 were revealed to have an aneurysm. Nine of these 13 aneurysms were demonstrated on a repeat angiogram. Technical and interpretation factors appeared to play an important role in missing an aneurysm on a cerebral angiogram. literatuur 1 Hop JW, Rinkel GJE, Algra A, Gijn J van. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28: Gijn J van, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001;124: Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Gijn J van. De perimesencefale bloeding: een goedaardige subarachnoïdale bloeding. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Vermeulen M, Ramos LMP, Tanghe HLJ, Hasan D, et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture. AMJR Am J Neuroradiol 1991;12: Ned Tijdschr Geneeskd april;146(17) 807

5 5 Pinto AN, Ferro JM, Canhão P, Campos J. How often is a perimesencephalic subarachnoid haemorrhage CT pattern caused by ruptured aneurysms? Acta Neurochir (Wien) 1993;124: Kassell NF, Torner JC, Jane JA, Haley EC, Adams HP. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part 2: surgical results. J Neurosurg 1990;73: Farrés MT, Ferraz-Leite H, Schindler E, Mühlbauer M. Spontaneous subarachnoid hemorrhage with negative angiography: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1992;16: Mesnil de Rochemont R du, Heindel W, Wesselmann C, Kruger K, Lanfermann H, Ernestus RI, et al. Nontraumatic subarachnoid hemorrhage: value of repeat angiography. Radiology 1997;202: Cloft HJ, Kallmes DF, Dion JE. A second look at the second-look angiogram in cases of subarachnoid hemorrhage. Radiology 1997; 205: Urbach H, Zentner J, Solymosi L. The need for repeat angiography in subarachnoid haemorrhage. Neuroradiol 1998;40: Stevens J. The need for repeat angiography in subarachnoid haemorrhage. Neuroradiol 1998;40: Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis. Stroke 1999;30: Aanvaard op 27 september 2001 Casuïstische mededelingen Epileptische aanval na drinken van Sterrenmixthee: intoxicatie met Japanse steranijs g.j.biessels, f.h.vermeij en f.s.s.leijten In oktober 2001 verschenen berichten in de pers over mensen die onwel waren geworden na het nuttigen van zogenaamde Sterrenmixthee. 1 Sterrenmix is een kruidenthee die verondersteld wordt rustgevend te zijn. Ingrediënten zijn onder meer steranijs, venkelzaad, anijszaad, brandnetel, pepermunt en zoethout. Naar later bleek, bevatte de verdachte Sterrenmix Japanse steranijs (Illicium anisatum), in plaats van de gebruikelijke Chinese steranijs (Illicium verum). 2 Japanse steranijs is ongeschikt voor consumptie en bevat anisatine, een potente non-competitieve antagonist van de A-receptor voor gamma-aminoboterzuur (GABA A ). Wij presenteren de ziektegeschiedenis en EEGbevindingen van twee patiënten die na het drinken van de thee een gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanval doormaakten. Voorzover wij hebben kunnen nagaan, is dit, samen met het artikel van collega Johanns et al. elders in dit nummer, 3 de eerste melding van de epileptogene effecten van anisatine bij mensen in de medische literatuur. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 58-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd s nachts misselijk en moest overgeven. Hierbij was zij suf en duizelig. Er waren schokken aan beide armen zonder bewustzijnsverlies, waarbij patiënte gelijktijdig door de benen zakte. De schokken werden voorafgegaan door een brandnetelgevoel in de buik, optrekkend naar de tong. Toen de huisarts s ochtends kwam, kreeg patiënte in zijn aanwezigheid een Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Postbus , 3508 GA Utrecht. Dr.G.J.Biessels, assistent-geneeskundige; dr.f.s.s.leijten, klinisch neurofysioloog. Sint Franciscus Gasthuis, afd. Neurologie, Rotterdam. F.H.Vermeij, neuroloog. Correspondentieadres: dr.g.j.biessels (g.j.biessels@neuro.azu.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Twee patiënten, een 58-jarige vrouw en een 40-jarige man, kregen na het drinken van zogenoemde Sterrenmixthee een epileptische aanval. Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek van de hersenen leverden geen verklaring op. De EEG s lieten epileptiforme afwijkingen zien, bij een sterk gestoord achtergrondpatroon, wijzend op een diffuse cerebrale aandoening. Deze bevindingen en het braken voor de aanval wezen op een intoxicatie. De patiënten werden behandeld met anti-epileptische medicatie. Er deden zich geen aanvallen meer voor. Toen bleek dat verontreiniging van de Sterrenmix met anisatinebevattende Japanse steranijs de oorzaak was, werd de medicatie gestaakt. Intoxicaties zijn relatief zeldzaam, maar horen in de differentiële diagnose van een epileptische aanval. gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanval. Zij was niet bekend wegens epilepsie en had nooit koortsconvulsies of myoklonieën. Zij rookte niet en gebruikte geen alcohol of medicijnen. Wel gebruikte zij Chinese kruiden en kruidenthee. De avond voor de aanval had zij 4 koppen Sterrenmixthee gedronken, uit een nieuwe verpakking. De thee had een paar uur staan trekken. Haar echtgenoot had vroeger op de avond 2 koppen genomen en had geen klachten. Op de afdeling Spoedeisende Hulp werden bij algemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Tijdens het neurologisch onderzoek had zij een aantal maal een serie van ritmische contracties in het middenrif, 10 tot 15 achter elkaar in een frequentie van 2 per seconde welke geduid werden als myoklonieën. Zij was georiënteerd in tijd, plaats en persoon, maar wel traag en suf. Er was geen meningeale prikkeling. Aan hersenzenuwen en extremiteiten werden geen afwijkingen geconstateerd. Algemeen laboratoriumonderzoek, een CT en een MRI van de hersenen lieten geen afwijkingen zien. Een EEG op de ochtend van opname toonde een afwijkend grondpatroon met een 808 Ned Tijdschr Geneeskd april;146(17)