PROTOCOL UMCG Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde. Titel Paroprotocol Ondertitel 9. Nazorg / recall na initiële behandeling

Transcriptie

1 PROTOCOL UMCG Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde Titel Paroprotocol Ondertitel 9. Nazorg / recall na initiële behandeling SECTIE Parodontologie (CT & P) AUTEUR/VERANTWOORDELIJKE Mevr. A. Kunnen, mondhygiëniste VERSIENUMMER EN DATUM Nr 1, 1 september 2012 GEAUTORISEERD Prof. dr. F. Abbas d.d. REVISIEDATUM 1 september 2014 DOEL Handhaving van de parodontaal gezonde situatie na succesvolle therapie. VERRICHTING MAG GEDAAN WORDEN DOOR: Parodontoloog, tandarts, mondhygiënist, student THK en MZK. INDICATIES Voor patiënten met een (laag), matig of hoog risico op terugkerende parodontale infecties is het continu deelnemen aan een strikt nazorgprogramma belangrijk (Axelsson and Lindhe, 1981). CONTRA-INDICATIES ALGEMENE OPMERKINGEN In tegenstelling tot de initiële parodontale diagnose, die is gebaseerd op het vaststellen van de aanwezigheid en ernst van een parodontale infectie (pocketvorming en aanhechtingsverlies), richt men zich in de nazorgfase op het in kaart brengen van individuele risicofactoren die mogelijk de handhaving van de parodontaal gezonde situatie na succesvolle parodontale therapie kunnen beïnvloeden. De herbeoordeling vormt hiervoor de nieuwe base-line. Met behulp van de gegevens uit de herbeoordeling en de vastgestelde risicofactoren wordt er een individuele risico-analyse gemaakt, dat de basis vormt voor een gestructureerd op de patiënt toegesneden nazorgtraject. Doel van de nazorg is het handhaven van het dynamisch evenwicht tussen bacteriële agressie en effectieve gastheerreactie. VOORBEREIDING Lees zorgvuldig de documentatie in vistadent (let vooral ook op verslaglegging die gedaan is aan de verwijzend tandarts). MATERIALEN Spiegel, sonde, pocketsonde, furcatiesonde 1

2 Handspiegel Erythrosine+ dappenglaasje Wattenstaafje Vaseline Tips voor ultrasone gebitsreiniging (Hand) instrumentarium Polijstpasta + cupje/borsteltje WERKWIJZE De nazorgbehandeling bestaat uit een zestal componenten: 1. Diagnose: vaststelling van de nieuwe parodontale baseline : herbeoordeling 2. Risk level : individuele inschatting van risico op herinfectie / progressief aanhechtingsverlies 3. Interval: vaststelling van het individuele nazorgtraject 4. Herinstructie 5. Gebitsreiniging + polijsten 6. Verslaglegging Voor de totale nazorgbehandeling dient een uur uitgetrokken te worden. verslag gebitsrein. pol,f-/chlx diagnose interval risk-level herinstr. 1 uur 2

3 1. DIAGNOSE OP ELEMENTNIVEAU (± 5 minuten) De herbeoordeling vormt de basis voor het uitzetten van het nazorgtraject. De volgende klinische en röntgenologische parameters dienen te worden gedocumenteerd: Klinische parameters - Plaquescore (per patiënt individueel vast te stellen)* - Bloedingsscore ( 20%=acceptabel) - Pocketdiepte - Aanhechtingsniveau - Furcatie-analyse - Overhangende restauraties - Occlusie en articulatie, mobiliteit - Evaluatie van bestaande constructies - Tandhalsgevoeligheid en wortelcariës Om de parodontaal gezonde situatie (ondiepe, niet bloedende pockets) te handhaven dient de bacteriële aanval onder controle gehouden te worden. Om de zelfzorg van de patiënt te monitoren, dient derhalve bij iedere nazorgbehandeling een plaque-kleuring uitgevoerd te worden, waarbij het percentage èn de lokatie van de plaque wordt vastgesteld. Een hoge plaquescore (>20%) geeft een grote kans op terugval binnen 5 jaar na initiële therapie. Echter, het voor de individuele patiënt acceptabele plaquepercentage hangt af van diens afweercapaciteit. De bloedingsscore is om die reden een belangrijkere individuele parameter, omdat de bloedingsscore een weergave is van het ontstekingsniveau. Röntgenologische parameters - Botniveau t.o.v. glazuur-cementgrens - Vorm van botdefect - Furcatie-analyse - Breedte parodontaalspleet - Geïmpacteerde elementen - Evaluatie van bestaande constructies - Apicale conditie 2. RISICO-ANALYSE ( RISK-LEVEL ) (± 5 minuten) Parodontitis is een multi-factoriële aandoening, waarbij sprake is van een verstoorde balans tussen aanval en afweer. In de nazorgfase dienen de aanvalsfactoren (mondhygiëne, bacterieflora en compliance) zo veel mogelijk onder controle te zijn. Naast deze aanvalfactoren spelen echter meerdere afweerfactoren (systemische aandoeningen, leeftijd, genetische gevoeligheid en life-style factoren) een cruciale rol bij het individuele risico op herinfectie cq terugval van de parodontale conditie. Vanwege het feit dat bij eenzelfde patiënt mogelijk meerdere risico-factoren aanwezig kunnen zijn, dient er bij het inschatten van dit risico een analyse gemaakt te worden van het totale spectrum van alle risico-factoren en risico-indicatoren die hierbij mogelijk een rol spelen. 3

4 De volgende risico-factoren/indicatoren worden in kaart gebracht: - Bloedingsscore (BOP) - Aantal pockets 5 mm - BL/Age (Botverlies/leeftijd) - Lifestyle (roken) - Systemische problematiek/genetische aanleg - Verloren elementen (excl. 3e molaren) De scores van deze factoren met bijbehorende risico-inschaling staan vermeld in onderstaande tabel, en leiden tot de volgende risico-index: Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico Norm: Norm: Norm: BOP <10% 10-25% 26% PD 5 mm n 4 n 5-8 n 9 BL/AGE* n 0.5 > >1.0 Roken NS & FS n 1-19 n 20 Systemisch/ genetisch Geen bijz. Aanwezig NS=non-smoker FS=former-smoker Tandverlies n 4 n 5-8 n 9 TOTAAL Aantal Aantal Aantal * BL/Age wordt berekend door het botverlies in percentages te delen door de leeftijd van de patiënt, waarbij 10% botverlies gelijk staat aan 1 mm! Het percentage wordt vastgesteld aan de hand van botafbraak op röntgenbeeld in het ergst aangedane gebied in de zijdelingse delen. Dus: een 55-jarige patiënt met 20% botverlies heeft een BL/AGE ratio van 20/55=0.36 (zie onderstaande voorbeelden). 1) patiënt 55 jaar ± 20 % Bone loss RATIO: 20/55 = 0.36 Laag Risico 2) patiënt 45 jaar ± 30% Bone loss RATIO: 30/45 = 0.75 Gemiddeld Risico 3) patiënt 25 jaar ± 40% Bone loss RATIO: 40/25 = 1.6 Hoog Risico NB: Factor 1 of meer = hoog risico (is dus >1 mm BL per 10 jaar). 4

5 Spinnenweb-diagram Na het uitvoeren van de herbeoordeling bestaat in het programma Vistadent onder het tabblad Analyse (zie onderstaand) de mogelijkheid de risico-analyse vast te stellen. Door het invullen van de onderstaande risico-analyse (Lang en Tonetti, 2003), kan in één oogopslag het individuele risico-niveau, en daarmee het te volgen nazorgtraject, van de patiënt zichtbaar worden gemaakt. Een aantal gegevens zullen standaard door het programma al worden overgenomen uit de opgeslagen herbeoordeling ( BOP, PD en Tandverlies ). Het is daarom uitermate belangrijk dat de herbeoordeling zo compleet mogelijk wordt ingevuld. De items BL/Age, Systemische/genetische factoren en Roken kunnen niet uit de herbeoordeling worden gehaald en moeten handmatig worden ingevoerd in de schermvelden achter de items links op het scherm. Zodra alle 6 items zijn ingevuld, worden de drie bijbehorende risico-niveaus èn het spiderwebdiagram automatisch ingevuld en verschijnt onderaan het scherm een individuele risico-inschatting met interval-berekening (vet gedrukt). Het spinnenweb-diagram bestaat uit een zestal lijnen (vectoren), waarbij per vector één van bovengenoemde risico-factoren met schaal-indeling conform de risico-index wordt weergegeven. De categorieën laag risico, gemiddeld risico en hoog risico worden van elkaar onderscheiden door dikkere verbindingslijnen tussen de vectoren, waarbij het laag risico-veld zich in het centrum van het spinnenweb bevindt en het hoog risico-veld zich buiten de 2 e dikke verbindingslijn bevindt. Het gebied tussen de 2 dikke lijnen is het gemiddeld risico-veld. 5

6 Spiderweb-diagram Bron: Lang & Tonetti (2003) Bron: Lang & Tonetti (2003) Voorbeeld: patiënt met gemiddeld risico-niveau 3. INTERVAL NAZORG (± 5 minuten) In het eerste jaar na de evaluatie na parodontale chirurgie, zie je de patiënt per definitie elke 3 maanden voor nazorg. Dit is om vinger aan de pols te houden tav de stabiliteit van het behaalde eindresultaat. Na 1 jaar wordt een evaluatiestatus gemaakt en op basis daarvan wordt de nazorginterval berekend volgens de risico analyse. Het interval van de nazorgbehandelingen wordt vastgesteld op basis van de uitkomst van de risico-analyse: Laag risico patiënt Alle categorieën laag of maximaal 1 in gemiddelde categorie 6 MAANDEN INTERVAL Gemiddeld risico patiënt Maximaal 2 in gemiddelde categorie en/of maximaal 1 in hoge categorie Hoog risico patiënt Tenminste 2 in hoge categorie Meer dan 4 items in Hoog Risico => 4 MAANDEN INTERVAL 3 MAANDEN INTERVAL Opnieuw paroprotocol in NB - Interval van de nazorg wordt bepaald door risico-analyse op patiëntniveau - Duur van de behandeling wordt bepaald door risico-analyse op Elementniveau DIAGNOSTIEK TIJDENS NAZORG OP DE LANGE TERMIJN 6

7 - 1x per 2 jaar nieuwe parodontiumstatus - 1x per 5 jaar nieuwe röntgenstatus HERINSTRUCTIE (15 minuten) De herinstructie wordt gegeven op basis van de plaque- en bloedingsscore en evt. hernieuwde pocketvorming, waarbij ook gelet moet worden op mogelijke laesies aan zachte en/of harde weefsels (wigvormige recessies, gingivale erosie, gevoelige tandhalzen) als gevolg van verkeerde poetstechnieken. GEBITSREINIGING EN POLIJSTEN (25 minuten) In de nazorgfase is het niet mogelijk om in de daarvoor gestelde tijd alle gebitselementen te reinigen. Dat is zelfs niet wenselijk. Alleen gebieden die tekenen van ontsteking vertonen, dwz waarbij nog sprake is van bloeding of van pocketvorming van 4 mm, dienen zowel supra- als subgingivaal gereinigd te worden (herhaalde instrumentatie van gezonde gebieden kan leiden tot iatrogeen aanhechtingsverlies). Bij gezonde gebieden is de aanval en afweer klaarblijkelijk in evenwicht, en dient alleen eventueel aanwezig supragingivaal tandsteen en plaque verwijderd te worden. Bij gebieden waar geen sprake is van tandsteen, pocketvorming of bloeding wordt enkel gepolijst! Nadat de gehele dentitie plaquevrij is gemaakt, kan er sprake zijn van verhoogde tandhalsgevoeligheid of kan beginnende tandhalscariës zichtbaar worden. Op die plaatsen kan fluoride-applicatie nodig zijn. VERSLAGLEGGING (5 minuten) Alle bevindingen, uitgevoerde handelingen, interval van nazorgbehandelingen en gegeven instructies dienen in een kort verslag gedocumenteerd te worden MOGELIJKE COMPLICATIES STUDIEMATERIAAL Axelsson and Lindhe, The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin periodontal 1981;8: Lang NP and Tonetti MS. Periodontal risk assessment for patinets in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7-16 VOORLICHTING VOOR (KANDIDAAT) PATIËNTEN Hier volgt een beschrijving van de afspraken omtrent voorlichting voor patiënten en een opsomming van foldermateriaal 7