Proefschriften 25 jaar na dato 24. Belemmeringen bij effectieve parodontale behandeling

Transcriptie

1 R.M.H. Schaub Proefschriften 25 jaar na dato 24. Belemmeringen bij effectieve parodontale behandeling Voor het proefschrift Barriers to effective periodontal care is onderzoek verricht naar het achterblijven van parodontale zorg bij de ontwikkelingen in de parodontologie. Nagegaan is of tandartsen de parodontale zorg door effectieve communicatie benaderden als gedragsziekte. Daarnaast is onderzocht of ernstige afwijkingen zo weinig voorkwamen dat parodontale problematiek in het algemeen niet werd herkend. Ernstige stadia van parodontale afwijkingen kwamen relatief weinig voor en communicatie over parodontale zorg bleek hierop niet van invloed. Deze conclusies hebben 25 jaar later nog steeds geldingskracht: het percentage risico patiënten is nog steeds slechts 5-10% en in de algemene praktijk is de relatie tussen de mate van parodontale afwijkingen en professionele parodontale zorg nog steeds gering. Niet alle tandartsen hebben affiniteit met parodontale zorg, maar wel met concrete aspecten als tandsteen verwijderen. Een classificatie van duidelijke herkenbare afwijkingen en behandelingen zou parodontale zorg voor tandartsen beter hanteerbaar moeten maken. Schaub RMH. Proefschriften 25 jaar na dato 24. Belemmeringen bij effectieve parodontale behandeling Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: doi: /ntvt Wat weten we? Parodontale afwijkingen zijn wijd verbreid. De parodontale (zelf)zorg is onvoldoende en de mate van professionele parodontale zorg is vooral afhankelijk van de individuele tandarts. Meting van de parodontale gezondheid met de CPITN leidt gemakkelijk tot een onjuiste weergave van de werkelijkheid. Wat is nieuw? In de afgelopen 25 jaar is de omvang van de parodontale zorg in Nederland in vele opzichten sterk gegroeid en verbeterd. Vooral de prevalentie van lichte vormen van pardontale afwijkingen nam af; de prevalentie van ernstige parodontale afbraak bleef ongewijzigd. Duidelijk is geworden dat parodontale aandoeningen een complexe etiologie hebben en dat de toepassing van de DPSI beperkt blijft. Praktijktoepassing Een mogelijke verbetering is het ontwikkelen van een classificatie van afwijkingen die een tandarts daadwerkelijk klinisch waarneemt en waarvoor behandelingen met herkenbare resultaten beschikbaar zijn. Inleiding In de tweede helft van de vorige eeuw is de belangstelling voor de parodontologie sterk toegenomen. Voor die tijd waren parodontale aandoeningen al lang bekend, evenals de gevolgen, maar de afwijkingen hadden ook iets ongrijpbaars in etiologie en behandeling, vele theorieën ten spijt. Veldkamp (1986) gaf daarvan een goed en volledig overzicht. Niet zeker was of gingivitis en parodontale afbraak fasen van 1 pathologisch proces waren of dat ze verschillende ziekten vertegenwoordigden. Er was verschil van inzicht over de rol van lokale factoren versus systemische factoren. Plaque was wel in beeld, maar ook voedingsdeficiënties in analogie met scorbuut door vitamine C-gebrek. Aan het einde van de Tweede Wereldoorlog is getracht deze theorie in een aantal hongergebieden in de wereld te verifiëren, maar deze werd niet bevestigd. Wel werd gevonden dat plaque en leeftijd met de ernst van parodontale afwijkingen samenhingen (Russell, 1963). De rol van plaque werd bevestigd in een experiment waarbij gingivitis werd opgewekt door in gezonde monden plaque te laten accumuleren (Löe et al, 1965). Daarmee kreeg de theorie aanhang dat parodontale afwijkingen vooral door lokale factoren als plaque en tandsteen worden bepaald. Verondersteld werd dat parodontale afwijkingen zich in het algemeen progressief ontwikkelen in stadia van ontsteking en botafbraak tot uiteindelijk gebitsverlies. Epidemiologische gegevens uit vele landen ondersteunden deze theorie: een hoge prevalentie en een significante toename van de ernst van de afwijkingen met toename van de leeftijd (Sheiham, 1979). Parodontale afbraak werd daardoor wel gezien als belangrijkste oorzaak van gebitsverlies boven het 35ste levensjaar (Pelton et al, 1954). Deze ontwikkeling in de kennis bracht de parodontologie veel dichter bij de tandartsen-algemeen practici. Mondhygiëne werd nu ook een preventieve maatregel bij parodontale afwijkingen, niet alleen bij cariës. Rond 1970 kwam de parodontologie in de opleiding tandheelkunde tot stand (Campen, 1977). Door de Fédération Dentaire Internationale (FDI) en de World Health Organisation (WHO) werd aandacht geschonken aan paro dontale afwijkingen en zorg in werkgroepen en congressen. Verbetering van de parodontale gezondheid werd opgenomen in de Global Goals for Oral Health in the year 2000: een vermindering van de aantallen ontbrekende gebitselementen en gebitselementen met parodontale pockets (Fédération Dentaire Internationale, 1982). Die doelstelling was mede mogelijk door de vaststelling dat parodontale ontsteking en botafbraak te voorkomen en te behandelen waren met de beschikbare middelen (Shanley, 1980). Het proefschrift De context van het onderzoek Het parodontium kreeg in de mondzorg in de algemene praktijk niet de benodigde aandacht: we weten dus genoeg, Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde november 2010

2 maar er blijft op zijn minst een probleem: de toepassing van datgene wat bekend is uit research (Pilot, 1983). Opmerkelijk, omdat het tekort aan tandartsen was ingelopen, terwijl de cariësepidemie op zijn retour was en dus minder aandacht vergde en er financiering was voor parodontale zorg. Ten tijde van het onderzoek bestond professionele parodontale zorg vooral uit tandsteen verwijderen en advies geven over mondverzorging. Niet meer dan een derde van de tandartsen gebruikte een pocketsonde. De meerderheid van de Nederlandse bevolking had nog nooit dergelijke behandelingen ondergaan. Tandenpoetsen deed het grootste deel van de bevolking wel regelmatig, maar men gebruikte nauwelijks andere hulpmiddelen. Uit de internationale literatuur bleek eenzelfde beeld. De oorzaken van het achterblijven van de zorg in de algemene praktijk waren niet duidelijk. Gebrek aan kennis en een minder positieve houding ten aanzien van parodontologie werden in onderzoek wel aangetroffen. In het proefschrift werden 2 mogelijkheden als context voor het onderzoek gebruikt: de ernst van parodontale afwijkingen en het concept van een gedragsziekte. Mogelijk werden (ernstige) parodontale afwijkingen weinig waargenomen. Tandartsen zouden dan minder op parodontale gezondheid gericht kunnen zijn. En dat was niet helemaal ondenkbaar. De opvatting dat vrijwel iedereen zonder ingrijpen progressief met ernstige parodontale afbraak, het traditionele concept van parodontale afwijkingen, te maken krijgt, leek namelijk niet te worden bevestigd. In diverse onderzoeken rond 1980 bleek ernstige parodontale afbraak bij 5-20% van volwassenen aanwezig, Ten tijde van het onderzoek bestond professionele parodontale zorg vooral uit tandsteen verwijderen en advies geven over mondverzorging de ernst nam niet lineair toe met de leeftijd en gebitsverlies door parodontale afbraak werd slechts bij een klein deel van de bevolking waargenomen. Op grond van deze waarnemingen werd het risicoconcept geïntroduceerd: velen hebben lichte tot matige parodontale ontstekingsverschijnselen, maar slechts een (klein) deel daarvan ontwikkelt hieruit ernstige parodontale afbraak. Het beeld van de lineair progressieve parodontale afwijkingen was mede ontstaan door de wijze van meten. Hierbij werden verschillende symptomen cijfermatig gecombineerd, zoals in de Periodontal Index van Russell. Deze wijze van meten is bruikbaar in het onderzoek naar de etiologie van parodontale afwijkingen, maar niet voor het vaststellen van de behandelnoodzaak. Vanuit de FDI en WHO is daarom een methode ontwikkeld om scherp onderscheiden symptomen te meten die wel een behandelnoodzaak aangeven, de Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). Er waren wel vraagtekens bij de validiteit van het instrument. Een tweede mogelijke reden voor het achterblijven van de zorg voor het parodontium lag in de aard van parodontale afwijkingen. Het betreft een gedragsziekte, waarbij zelfzorg van het individu in de vorm van mondverzorging cruciaal is. Allerlei factoren beïnvloeden dat gedrag. Een belangrijk deel van de rol van tandartsen hierbij is het initiëren en steunen van gedragsverandering bij patiënten. De interactie of communicatie tussen tandarts en patiënt is hierbij essentieel en verwacht werd dat die interactie niet altijd effectief was. Dat werd gemeten door verwachtingen van tandartsen en patiënten van zichzelf en elkaar over zorg, behandeling en gedrag te vergelijken. Een goede interactie zou ontstaan als die verwachtingen meer met elkaar zouden overeenkomen met als gevolg een positief effect op de zelfzorg van patiënten en hun parodontale gezondheid. Deze aanname was gebaseerd op theorieën over de arts-patiënt relatie. Het onderzoek Met de focus op de prevalentie van afwijkingen en op de tandarts-patiëntinteractie waren de afhankelijke variabelen van het onderzoek: de parodontale gezondheid, de zelfzorg van de patiënt en de professionele zorg van de tandarts. Uiteraard werd rekening gehouden met factoren die eveneens de zorg en de parodontale gezondheid zouden kunnen beinvloeden. De gegevens over de parodontale gezondheid gaven de mogelijkheid in te gaan op de onderzoeksvraag over de omvang en de ernst van de parodontale problematiek en de geschiktheid van de CPITN te analyseren. Voor het onderzoek werden 75 tandartsen met een algemene praktijk uitgenodigd; hiervan participeerden er uiteindelijk 51. Iedere deelnemer werd gedurende 1 dag in zijn praktijk bezocht. Ongeveer 10 patiënten per praktijk werden gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Ze moesten ouder dan 19 jaar zijn, dentaat en verzekerd via het ziekenfonds. Als meetmethoden werden gebruikt: klinisch onderzoek met de CPITN en een WHO-methodiek om de toestand van het gebit vast te leggen en vragenlijsten voor patiënten en tandartsen. De patiënten werden ondervraagd over kennis, houding en gedrag, waaronder verkregen professionele zorg en zelfzorg en interactie met de tandarts. De tandartsen werden ondervraagd over kennis, houding en gedrag, waaronder interactie met de patiënt. In totaal deden 457 patiënten mee aan het onderzoek; hiervan was de helft tussen 20 en 30 jaar oud, de overigen waren ouder. Alle deelnemende patiënten waren verzekerd via het ziekenfonds en 80% bezocht ten minste ieder half jaar hun tandarts. De patiënten hadden doorgaans een uitgebreide cariëshistorie: de DMF-T-score was gemiddeld 20, met veel restauraties en ontbrekende gebitselementen. Gemiddeld was 1 restauratie nodig vanwege (secundaire) cariës. Met de Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde november 2010

3 leeftijd nam het aantal ontbrekende gebitselementen toe. Deze gegevens kwamen overeen met gegevens van ander onderzoek in Nederland (Kalsbeek et al, 1997). Van de patiënten vertoonde 95% lichte tot matige symptomen van parodontale afwijkingen zoals gingivitis, tandsteen en pocketvorming tot 5,5 millimeter. Daarbij was er een geringe toename van symptomen van parodontale ontsteking en afbraak met de leeftijd. Meestal werden parodontale symptomen gevonden bij een beperkt aantal gebitselementen; gemiddeld betrof dat 10 gebitselementen. Van de 6 segmenten in de mond behoefde 40% professionele zorg. In de meeste gevallen was dat instructie over mondverzorging en/of gebitsreiniging. Bij slechts enkele gebitselementen werd een pocket van groter Afb. 1. Status direct na initiële therapie van matige adulte parodontitis. dan 6 millimeter aangetroffen. De data werden geanalyseerd om de validiteit van de CPITN te testen. De wijze van pocketmeting leek te leiden tot onderwaardering: pockets werden met de gebruikte pocketmeter als minder diep aangegeven dan met een conventionele pocketmeter. Het meten bij enkele index-gebitselementen leidde bij de CPITN echter tot een overwaardering: een enkele diepe pocket leidde al tot een hoge behandelscore. De conclusie was dat een weergave van de parodontale conditie bij meerdere gebitselementen met de verschillende symptomen wenselijk was in plaats van een enkel cijfer. De patiënten gaven allen aan tanden te poetsen, maar minder dan eenvijfde gebruikte aanvullende middelen zoals tandensto- Afb. 2. Stabiele situatie na intensieve behandeling van ernstige adulte parodontits. kers of floss. De variatie in zelfzorg werd nauwelijks bevestigd. De parodontale (zelf)zorg bleef beperkt tot reiniging van de dentitie en was dus onvoldoende. De mate van beïnvloed door factoren als kennis en houding, hoewel de helft van de patiënten weinig bekend was met parodontale professionele zorg was niet afhankelijk van de parodontale afwijkingen. Op grond van de ervaringen van de patiënten gezondheid of de ernst van de parodontale afwijkingen, bleek de professionele zorg vooral te bestaan uit tandsteen maar vooral van de tandarts. Factoren als leeftijd van de verwijderen en instructie mondverzorging (80-90%). Niet tandarts, kennis van de parodontologie en financiering waren hierbij van belang. De meting van de parodontale ge- meer dan eenvijfde van de patiënten had ervaren dat een pocketstatus of plaque-index was gemaakt. Analyse van de zondheid in termen van behandelnoodzaak, zoals met de data leidde tot 2 interessante resultaten. Tandartsen die vaker professionele zorg verleenden, waren jonger en meer gave van de werkelijkheid. CPITN gebeurt, leidde gemakkelijk tot een onjuiste weer- geïnteresseerd in parodontologie en er was geen relatie tussen verleende professionele zorg en de parodontale gezondheid.of alle patiënten van een bepaalde praktijk kregen Resultaten van later onderzoek professionele zorg of niemand. Aard en omvang van de professionele zorg waren dus vooral afhankelijk van de tandarts. Er bestaat geen duidelijk beeld van de ontwikkeling van de Ontwikkeling parodontale gezondheid Er kon geen duidelijke relatie worden gevonden tussen de parodontale gezondheid van de bevolking. De beschikbare tandarts-patiëntinteractie en parodontale (zelf)zorg. data zijn moeilijk vergelijkbaar, hetgeen leidt tot grote verschillen in de gegevens over de parodontale conditie in Eu- Geconcludeerd werd dat parodontale afwijkingen wijd verbreid waren, maar zelden in ernstige mate voorkwamen. ropese landen (König et al, 2010). De enkele onderzoeken Een duidelijk verband tussen ernst van de afwijkingen en naar verschillen in de tijd geven desondanks de indicatie leeftijd werd niet gevonden. Daarmee werd het risicoconcept van een afname met 20-30% van alle lichte en matige pa- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde november 2010

4 rodontale symptomen, van plaque tot enige pocketvorming. De ernstige afbraak bleef echter, zo bleek uit onderzoek, nog steeds beperkt tot ongeveer 10% van de onderzochte personen (Hugoson en Norderyd, 2008). In Nederlands onderzoek werd dat beeld bevestigd (Kalsbeek et al 1997; Kalsbeek et al, 2000; Schuller, 2010). De verbetering in het lichte tot gematigde segment van parodontale afwijkingen is aan allerlei factoren toe te schrijven (afb. 1). Ze gaat samen met een verbetering van alle aspecten van de mondgezondheid, maar ook met verbeterd mondgezondheidsgedrag (Kalsbeek et al, 1997). De omvang van het ernstige segment nam niet echt af (afb. 2). De zorgverlening In de afgelopen 25 jaar is de omvang van de parodontale zorg in Nederland in vele opzichten sterk gegroeid en verbeterd. Het vakgebied parodontologie heeft zich ontwikkeld in onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Dat gebeurde wereldwijd, waarin Nederland een vooraanstaande rol speelde. Alle opleidingen tot tandarts kregen een invloedrijke afdeling parodontologie. In de patiëntenzorg was de instelling van de differentiatie tot tandarts-parodontoloog kenmerkend. Deze eerste differentiatie in het beroepsveld van tandartsen heeft vrijwel de status van specialist verworven waarbij implantologie en oral medicine belangrijke onderdelen zijn geworden (Sanz et al, 2006). In Nederland werken thans ongeveer 90 parodontologen. De parodontale zorg is zeker verbeterd door het aantal mondhygiënisten, dat naar schatting in 25 jaar is verdubbeld tot Tegelijk moet worden vastgesteld dat de parodontale zorg door tandartsen-algemeen practici nog steeds achterblijft bij de prevalentie van parodontale afwijkingen. Zo bleek uit onderzoek onder tandartsen dat ten minste een kwart de op de CPITN gebaseerde Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) nooit gebruikte. Routinematige toepassing van de DPSI bij elk periodiek mondonderzoek bleek bijna een zeldzaamheid. Mogelijk gaf dit resultaat nog een te optimistisch beeld (Van der Velden, 2009). De meest uitgevoerde parodontale behandeling was tandsteen verwijderen, meestal linguaal in het onderfront en zonder duidelijke diagnose (Schaub, 2007). Ook internationaal werden deze trends gevonden. Dockter et al (2006) concludeerden dat patiënten te laat werden verwezen naar een parodontoloog en de vooraf verleende professionele zorg was zowel in omvang als inhoud niet gerelateerd aan de ernst van de afwijkingen. Sharpe et al (2007) gaven aan dat tandartsen-algemeen practici vooral eenvoudige gebitsreiniging uitvoerden. Liefst werd dat overigens aan mondhygiënisten overgelaten. Aan de andere kant is gerapporteerd dat over een periode van 20 jaar vooral diagnostische en preventieve handelingen zijn toegenomen. Specifieke parodontale behandelingen werden slechts bij minder dan 5% van de patiënten uitgevoerd (Brennan en Spencer, 2006). Bij verwijzing naar een parodontoloog spelen een aantal factoren een rol. Vrouwelijke tandartsen verwezen vaker dan mannelijke, waarbij een hogere sociale status en de verzekering van de patiënt een positieve rol speelden (Lee et al, 2009). Tandartsen gaven ook aan dat ze zich onvoldoende bekwaam voelden om patiënten zelf te behandelen. Als ze zich wel bekwaam achtten, waren ze geneigd een noodzakelijke verwijzing te lang uit te stellen. Zemanovich et al (2006) vonden naast vergelijkbare factoren ook nog dat bij 56% van de respondenten verwijzing samenhing met een afkeer van parodontale behandelingen en dat bij 33% de behoefte bestond de variatie aan zorg te beperken. Sharpe et al (2007) gaven aan dat de gebrekkige honorering een beperking was,...de DPSI is nog niet als effectief screeningsinstrument getoetst aan de te stellen eisen terwijl ook gebrek aan kennis en vaardigheid als factor werd genoemd (Darby et al, 2005). Dat bracht factoren van de tandarts zoals die ook in het proefschrift aan de orde waren, beter in beeld. Door diverse onderzoeksgroepen, het meest recent in Australië, is onderzoek gedaan naar variaties tussen tandartsen en praktijken met betrekking tot behandelbeslissingen en praktijkprofielen. Daarbij is gekeken naar tandarts-, praktijk- en patiëntfactoren. De bevindingen waren dat alle factoren meestal in combinatie wel enige invloed hadden (Brennan en Spencer, 2006). Opvallend is dat minder dan de helft van de onderzochte tandartsen preventief was georiënteerd, hetgeen samenhing met vaker uitgevoerde gebitsreiniging. Verder was slechts een kwart van de tandartsen gericht op sociale interactie. Meer dan 75% was vooral georiënteerd op professionele autonomie, hetgeen samenhing met meer restauratieve en prothetische behandelingen (Brennan en Spencer, 2005; Brennan en Spencer, 2008). Eerder hadden deze onderzoekers al laten zien dat tandartsen die meer waardering voor hun patiënten hadden behandelingen aanboden waarin preventie een belangrijke plaats heeft (Brennan en Spencer, 2002). Eijkman et al (2001) vonden dat bij de tevredenheid van patiënten de interpersoonlijke factor erg belangrijk was. Recent wezen Abbas en Van Winkelhoff (2009) op het belang van communicatie. Nog steeds is niet evident waarom tandartsen-algemeen practici zich beperken in de parodontale zorg. Er dringt zich echter wel een intrinsieke tandartsfactor op. De affiniteit met niet-technische aspecten van de zorg, waardoor parodontale zorg met zijn noodzakelijke communicatie wordt gekenmerkt, is lang niet altijd groot. Dat verklaart ook waarom tandsteen verwijderen populair is. Meten van parodontale gezondheid De meest in het oog springende ontwikkeling van de afgelopen 25 jaar is wel de ontwikkeling van de DPSI en het bijbehorende paroprotocol. Waar met de CPITN op populatieniveau de behandelnoodzaak wordt gemeten, gebeurt dat in de DPSI op individueel niveau. In Engeland en de Verenigde Staten werden vergelijkbare instrumenten ontwikkeld: de Basic Pe- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde november 2010

5 riodontal Examination (BPE) en de Periodontal Screening and Recording index (PSR). Daartoe is de CPITN gemodificeerd, zodat lichte, matige en ernstige parodontale afwijkingen kunnen worden onderscheiden. In het paroprotocol wordt aangegeven welke behandeling(en) bij elke vorm moet(en) worden uitgevoerd. Het betreft een screeningsinstrument waarbij een eerste indicatie wordt verkregen. Bij de matige en ernstige afwijkingen bestaat de behandeling dan ook uit verdere diagnostiek. Recent is een eerste onderzoek gedaan naar de validiteit van de DPSI waaruit bleek dat ernstige afwijkingen hiermee allemaal worden geïdentificeerd (Van der Velden, 2009). Voor de lichte en matige afwijkingen is dat niet bekend. Ook is de effectiviteit van het bijbehorende paroprotocol niet vastgesteld. Kortom, de DPSI is nog niet als effectief screeningsinstrument getoetst aan de te stellen eisen (Wilson en Jungner, 1968). Dat kan mogelijk ook verklaren waarom de DPSI niet in de gewenste mate als routine-screeningsinstrument wordt gebruikt. De verschillende scores en de bijhorende pathologische beelden zijn breed omschreven. Dat geldt ook voor de behandelingen. Er is dus veel ruimte en noodzaak voor individuele interpretatie. Tandartsen zouden daarop in de opleiding nog beter moeten worden voorbereid. Een grote steun zou echter een duidelijke classificatie van parodontale afwijkingen zijn. Highfield (2009) betoogde dat bestaande classificaties op basis van bijvoorbeeld etiologie geen wetenschappelijke basis kennen. Van der Velden (2000) stelde daarom een beschrijvende classificatie voor op basis van de leeftijd van de patiënt, de ernst van de symptomen, de uitgebreidheid van de symptomen en de klinische verschijnselen. De CPITN ontmoet nog steeds kritiek omdat het de ernst van parodontale aandoeningen zou over- of onderwaarderen. De DPSI is nog niet de oplossing voor aandacht voor het parodontium. In 25 jaar zijn de problemen met het meten van de parodontale gezondheid dus nog niet afdoende opgelost. Slotbeschouwing In 25 jaar heeft de parodontologie een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Onderzoek en opleiding hebben een grote vlucht genomen. De zorgverlening is sterk gegroeid. De minder ernstige symptomen van parodontale afwijkingen komen minder vaak voor. Het risicoconcept zoals aangegeven in het proefschrift geldt nog steeds en de omvang van de risicogroep is gelijk gebleven. Nog steeds is niet duidelijk welke risicofactoren van essentieel belang zijn (Timmerman en Van der Weijden, 2006). Mogelijk wordt dat duidelijker nu er veel aandacht is voor de relatie met de algemene gezondheid (l histoire se répète?). Tandartsen besteden weinig aandacht aan het parodontium. Er zijn daarvoor veel factoren aan te wijzen, maar als overheersend beeld komt het gebrek aan affiniteit naar voren: de parodontologie biedt weinig concrete aanknopingspunten voor zorg en behandeling. En dat lijken tandartsen te zoeken gezien het veelvuldig tandsteen verwijderen. Maar parodontale aandoeningen hebben een complexe etiologie. Concrete diagnosen en daarop gerichte concrete behandelingen zijn er maar weinig. De DPSI zou een goed hulpmiddel kunnen zijn, maar ook dit instrument lijkt de gewenste concreetheid te missen. De toepassing lijkt dan ook beperkt. Een mogelijke weg tot verbetering is het ontwikkelen van een classificatie van afwijkingen die een tandarts daadwerkelijk klinisch waarneemt. Daarvoor dienen dan bewezen behandelingen met herkenbare resultaten beschikbaar te zijn. Literatuur * Abbas F, Winkelhoff AJ van. Valkuilen in diagnostiek en behandeling van parodontale aandoeningen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: * Brennan DS, Spencer AJ. The role of dentist, practice and patient factors in the provision of dental services. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: * Brennan DS, Spencer AJ. Evaluation of patients by private general practitioners: associations with patient, visit, and service characteristics. Community Dental Health 2002; 19: * Brennan DS, Spencer AJ. Trends in service provision among Australian private general dental practitioners over a 20-year period. Int Dent J 2006; 56: * Brennan DS, Spencer AJ. Development and testing of revised practice belief scales among private general dental practitioners. Aust Dent J 2008; 53: * Campen GJ. Het onderwijs in de parodontologie. In: Maar FER de, et al (red). Van tandmeesters en tandartsen. 100 Jaar tandheelkundig onderwijs in Nederland Amsterdam: t Koggeschip, * Darby IB, Angkasa F, Duong C, et al. Factors influencing the diagnosis and treatment of periodontal disease by dental practitioners in Victoria. Aust Dent J 2005; 50: * Dockter KM, Williams KB, Bray KS, Cobb CM. Relationship between prereferral periodontal care and periodontal status at time of referral. J Periodontol 2006; 77: * Eijkman MAJ, Kieft JA. Tevreden patiënten? Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: * Fédération Dentaire Internationale. Global goals for oral health in the year Int Dent J 1982; 32: * Highfield J. Diagnosis and classification of periodontal disease. Aust Dent J 2009; 54 (Suppl. 1): S11 S26. * Kalsbeek H, Truin GJ, Rossum GMJM van, Rijkom HM van, Poorterman JHG, Verrips GH. Veranderingen in mondgezondheid bij volwassenen. Resultaten van onderzoek uitgevoerd in 1983 en Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: * Lanning SK, Best AM, Hunt RJ. Periodontal services rendered by general practitioners. J Periodontol 2007; 78: * Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965; 36: * Pelton WF, Pennell EH, Druzina A. Tooth morbidity experiences of adults. J Am Dent Assoc 1954; 49: * Pilot T. Tendensen in de parodontologie. In: Davidson CL (red). De toekomst van de tandheelkunde. Een bundel essays over de tandheelkundige zorgverlening in een toekomstperspectief. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, * Russell AL. International nutrition surveys: a summary of preliminary dental findings. J Dent Res 1963; 38; * Sanz M, Velden U van der, Steenberghe D van, Baehni P. Periodontology as a recognized dental speciality in Europe. J Clin Periodontol 2006; 33: Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde november 2010

6 * Schaub RMH. Barriers to effective periodontal care. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Academisch proefschrift. * Schaub RMH. Overbehandeling. Praktijkboek tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, * Schuller AA. Mondgezondheid volwassenen Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, * Shanley DB. Efficacy of treatment procedures in periodontics. Berlin: Quintessence, 1980 * Sharpe G, Durham JA, Preshaw PM. Attitudes regarding specialist referrals in periodontics. Br Dent J 2007; 202: E11. * Sheiham A. The epidemiology of dental caries and periodontal disease. J Clin Periodontol 1979; 6: * Timmerman MF, Weijden GA van der. Risk factors for periodontitis. Int J Dent Hyg 2006; 4: 2-7. * Velden U van der. The Dutch periodontal screening index validation and its application in The Netherlands. J Clin Periodontol 2009; 36: * Veldkamp DF. Parodontologie in beweging: 50 jaar ARPA-NVvP, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, * Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. WHO Chronicle 1968; 22: 473. * Zemanovich MR, Bogacki RE, AbbottDM, Maynard JG jr, Lanning SK. Demographic variables affecting patient referrals from general practice dentists to periodontists. J Periodontol 2006; 77: Summary Dissertations 25 years after date 24. Barriers to effective periodontal care In the thesis Barriers to effective periodontal care, published in 1984, an investigation was described on professional periodontal care lagging behind the development of periodontology. The objectives of the investigation were to assess whether dentists were treating periodontal disease as a behavioural problem using effective communication techniques, and whether serious periodontal disease had such low frequency that dentists had not the opportunity to become experienced in recognizing the disease. It was concluded that serious periodontal disease had a low frequency and was not influenced by communication on periodontal care. After 25 years, these conclusions are still valid: the percentage of risk patients is still 5-10% and the correlation between seriousness of periodontal disease and periodontal care provided is still limited. Not all dentists do have affinity to periodontal care, but they do have affinity to practical aspects, such as removing dental calculus deposits. A classification of obvious recognizable diseases and treatments would make periodontal care more manageable for dentists. Bron R.M.H. Schaub Uit het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen Datum van acceptatie: 22 september 2010 Adres: prof. dr. R.M.H. Schaub, UMCG, postbus , 9700 RB Groningen r.m.h.schaub@med.umcg.nl Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde november 2010