Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde 2

Transcriptie

1 Oorspronkelijke bijdragen Van Nieuw Amerongen e.a.: Meten van afgiftesnelheid speeksel A. van Nieuw Amerongen 1 E.C.I. Veerman 1 A. Vissink 2 Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde 2 Methoden voor het meten van de afgiftesnelheid van speeksel Samenvatting Trefwoorden: Mondziekten en kaakchirurgie Orale biochemie Speeksel Bij patiënten die klagen over te veel of te weinig speeksel, of over speeksel met een veranderde samenstelling, kan op eenvoudige wijze worden bepaald of sprake is van een afwijkende speekselafgifte. Het eenvoudigst is het bepalen van de afgiftesnelheid van de totale mondvloeistof. Zo nodig kunnen de stromingseigenschappen (visco-elasticiteit), ph en eiwitsamenstelling van de mondvloeistof worden geanalyseerd. Voor een betrouwbare uitslag is het van cruciaal belang dat de mondvloeistof onder gestandaardiseerde omstandigheden is opgevangen. De verschillende methoden die daarvoor beschikbaar zijn en hun toepassingsgebied worden in deze bijdrage beschreven. Uit 1 de afdeling Tandheelkundige Basiswetenschappen, sectie Orale Biochemie, NIEUW AMERONGEN A VAN, VEERMAN ECI, VISSINK A. Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde 2. Methoden voor het meten van de afgiftesnelheid van speeksel. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 2 de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Datum van acceptatie: 27 mei Adres: Prof. dr. A. van Nieuw Amerongen ACTA Van der Boechorststraat BT Amsterdam A.vanNieuwAmerongen@VU mc.nl Inleiding Voor handhaving van de mondgezondheid is het niet alleen noodzakelijk dat voldoende speeksel in de mondholte aanwezig is, maar dat ook de samenstelling optimaal is (Van Nieuw Amerongen en Veerman, 2002). Zowel voor het inschatten van de onderliggende oorzaak bij mondgezondheidsproblemen als voor het instellen van een effectieve therapie kan het noodzakelijk zijn speeksel van een patiënt te verzamelen en te onderzoeken. Hoewel meestal wordt gesproken van speeksel is het correcter om de term mondvloeistof te gebruiken voor het totaalspeeksel in de mondholte, en de term speeksel te reserveren voor het speeksel dat door een bepaalde speekselklier wordt uitgescheiden, de zogenaamde klierspeeksels. Het speekselonderzoek is van belang voor bijvoorbeeld patiënten met een droge mond, vooral om te discrimineren tussen hyposialie veroorzaakt door medicatie (Guggenheimer en Moore, 2003; Navazesh, 2003; Vissink et al, 1992a, 1992b; Van Amerongen en Van der Putten, 2002; Scully, 2003; Porter et al, 2004), autoimmuunziekten, bijvoorbeeld reumatoïde artritis (Russell en Reisine, 1998; Porter et al, 2004) en het syndroom van Sjögren (Van der Reijden et al, 1996; Kalk et al, 2001; 2002), of een systemische ziekte, bijvoorbeeld epilepsie (Henskens et al, 1996), of radiotherapie (Vissink en Spijkervet, 1998; Vissink et al, 2003). Daarnaast kan het van belang zijn de opgevangen mondvloeistof c.q. het klierspeeksel te analyseren op de samenstelling en stromingseigenschappen (Mandel, 1980 en 1990; Van der Reijden et al, 1993 en 1996; Kalk et al, 2001 en 2002). De buffercapaciteit en de ph zijn bijvoorbeeld van belang voor de bescherming van het tandglazuur, terwijl de antimicrobiële eiwitten en peptiden een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van microbiële infecties (Van Nieuw Amerongen en Veerman, 2002). Ook kunnen veranderingen in de speekselsamenstelling diagnostisch van belang zijn (Mandel, 1980 en 1990; Van der Reijden et al, 1996; Kalk et al, 2001 en 2002). Van eminent belang voor het speekselonderzoek is de standaardisatie van het opvangen en de verwerking van de mondvloeistof c.q. de omstandigheden en de gebruikte verzamelmethoden waarmee de vloeistof wordt opgevangen gelijk te houden. Dit geldt in het bijzonder voor het opvangen van ongestimuleerde mondvloeistof en klierspeeksel. De wisselende bijdrage van de verschillende klierspeeksels aan de mondvloeistof, elk met karakteristieke eigenschappen en samenstelling (Van Nieuw Amerongen, 2004a), zorgt ervoor dat de eigenschappen en de karakteristieken van mondvloeistof voortdurend veranderen, het zogenaamde circadian rhythm van de speekselafgifte (Dawes, 1972). Dit heeft tot gevolg dat de concentratie van een speekselcomponent soms wel meer dan tienvoudig kan veranderen gedurende een etmaal. In dit artikel zullen de verschillende methoden voor het opvangen van (on)gestimuleerde mondvloeistof en klierspeeksels worden beschreven. Tevens zal kort worden ingegaan voor welke klachten in de algemene tandheelkundige praktijk het verzamelen mondvloeistof het meest geschikt is en wanneer het zinvol kan zijn om een meer gedetailleerd speekselonderzoek te (laten) verrichten. Verzamelen van mondvloeistof Wanneer een patiënt klaagt over monddroogheid, kwijlen, een veranderde of vieze smaak, een verhoogde cariësactiviteit of tanderosie kan het zinvol zijn de mondvloeistof te onderzoeken. In de tabellen 1 en 2 staan normaalwaarden van de secretiesnelheid en van de ph weergegeven. Bij onderzoek van de mondvloeistof worden eerst de orale mucosa en de gebitselementen onderzocht op aspecten van onder andere monddroogte of juist een te veel aan speeksel. Daarnaast wordt gelet of de mondbodem zich na het spoelen van de mond spontaan vult met helder klierspeeksel. Vervolgens worden enkele testen gedaan voor het gedeeltelijk analyseren van de 276 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli

2 Serie: Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde mondvloeistof, zowel onder ongestimuleerde als gestimuleerde condities. Ongestimuleerde mondvloeistof Het verzamelen van mondvloeistof is technisch eenvoudig. Voor een goede interpretatie van de meetgegevens is het van belang dat het speeksel onder goed gedefinieerde en gestandaardiseerde omstandigheden wordt verzameld. Aangezien bewuste of onbewuste mondbewegingen of mentale prikkels (denk aan de Pavlov-reflex) de speekselklieren aanzetten tot secretie, is werkelijk ongestimuleerd rustspeeksel niet te verkrijgen. De minste stimulatie treedt op wanneer de patiënt het speeksel, in plaats van door te slikken, continu uit de mond laat lopen ( kwijlmethode ). Een gemakkelijker methode is de zogenaamde spuugmethode. Hierbij spuugt de patiënt het in de mond verzamelde speeksel met bepaalde tussenpozen (bijvoorbeeld twee keer per minuut) uit. Bij beide methoden wordt de mondvloeistof opgevangen in wijdmondse plastic bekertjes, die met een deksel kunnen worden afgesloten (afb. 1). Een alternatief vormt het opvangen van speeksel uit de wangzakken of onder de tong met behulp van wattenrollen. Zowel bij de spuugmethode als bij het gebruik van wattenrollen worden de speekselklieren enigszins gestimuleerd, zodat de hoeveelheid speeksel die per minuut wordt afgegeven iets groter is dan bij de kwijlmethode. Voor elke methode geldt dat gedurende een exact gemeten tijd de mondvloeistof wordt opgevangen. Voor een screenend onderzoek in de algemene praktijk kan gewoonlijk worden volstaan met vijf minuten. De secretiesnelheid kan vervolgens worden bepaald door het wegen van de toename in gewicht van de opvangbeker, aannemend dat 1 ml mondvloeistof 1 gram weegt, gedeeld door de tijdsduur van opvangen (ml/min). Kwijlmethode Afb. 1. Mondvloeistof kan het eenvoudigst worden opgevangen door middel van het laten lekken of uitspugen van het zich in de mond ophopende speeksel in een wijdmondse plastic beker, die tegen of vlakbij de onderlippen wordt gehouden. Tabel 1. Normaalwaarden en interpretaties van de secretiesnelheid van totale mondvloeistof (Van Nieuw Amerongen, 2004a en 2004b). Speekseltype Meet - Interpretatie Mogelijke oorzaken gegevens (ml/min) Rustmondvloeistof > 0,5 Hypersialie Verhoogde secretie Infantiel slikgedrag Motorische of sensibele orale dysfunctie 0,25-0,5 Normaal 0,1-0,25 Risico < 0,10 Pathologisch Syndroom van Sjögren Status na radiotherapie Medicijngebruik Speekselklieraandoening Kauw-gestimuleerd mondvloeistof > 2,0 Hypersialie Verhoogde secretie 0,75-2,0 Normaal 0,5-0,75 Risico < 0,5 Pathologisch Syndroom van Sjögren Status na radiotherapie Speekselklieraandoening Zuur-gestimuleerd mondvloeistof > 2,0 Hypersialie Verhoogde secretie 0,75-2,0 Normaal 0,5-0,75 Risico < 0,5 Pathologisch Syndroom van Sjögren Status na radiotherapie Speekselklieraandoening Smaakstoornis Mondvloeistof verzameld met de kwijlmethode is kleurloos en helder. Aangezien in rusttoestand de zuiver mukeuze speekselklieren (glandula sublingualis, kleine speekselklieren van lip, wang en palatum) en de seromukeuze glandula submandibularis in mindere mate, altijd een rustsecretie hebben, heeft de op deze wijze verzamelde mondvloeistof gewoonlijk een visco-elastisch en draderig karakter. Doordat de tong bij deze verzamelmethode geen beweging maakt, is het verkregen speeksel weinig schuimig en bevat het weinig celdébris, en is daardoor tamelijk helder. Deze methode is praktisch niet erg geschikt voor het verzamelen van speeksel bij patiënten bij wie een te lage speekselsecretie in veel gevallen juist de reden is voor het doen van speekselonderzoek, zodat de verzameltijd voor het verkrijgen van voldoende secreet voor analyse dan erg lang wordt. Bij de diagnostiek van de ziekte van Sjögren is het afnemen van mondvloeistof volgens de kwijlmethode wel zinvol. Een rustsecretie van minder dan 0,1 ml gedurende vijftien minuten geldt als een van de criteria voor deze auto-immuunziekte. Spuugmethode Het is vaak gemakkelijker voldoende rustspeeksel te verzamelen, wanneer de mondvloeistof wordt uitgespuugd. Door de frequente bewegingen van de mondweefsels worden vooral de glandula parotideae gestimuleerd en wordt meer volume verkregen, dat bovendien minder visco-elastisch is. Deze uitgespuugde mondvloeistof is meestal schuimig doordat er luchtbellen door de vloeistof worden opgenomen. De troebelheid van de vloeistof wordt mede veroorzaakt door de aanwezigheid van mucosale en epitheelcellen, die door de raspbewegingen van de tong zijn afgeschraapt van de mondweefsels. Wanneer deze cellen worden Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli 277

3 Van Nieuw Amerongen e.a.: Meten van afgiftesnelheid speeksel Tabel 2. Normaalwaarden en interpretaties ph in het speeksel (Van Nieuw Amerongen, 2004a en 2004b). Speekseltype Meet- Interpretatie Differentiële diagnose gegevens ph Rustmondvloeistof > 7,5 Abnormaal Tandsteenvorming Nieraandoening 6,8-7,4 Normaal 6,5-6,8 Risico < 6,5 Pathologisch Cariësgevoeligheid Erosiegevoeligheid Ontstekingsgevoeligheid Kauw-gestimuleerd mondvloeistof > 8,0 Abnormaal Tandsteenvorming Nieraandoening 7,0-8,0 Normaal 6,5-7,0 Risico Cariësgevoeligheid Erosiegevoeligheid < 6,5 Pathologisch Sterke gevoeligheid voor cariës en erosie Zuur-gestimuleerd mondvloeistof > 7,0 Abnormaal Tandsteenvorming 5,5-6,5 Normaal 5,0-5,5 Risico < 5,0 Pathologisch Verlaagde parotissecretie Erosiegevoelig gesedimenteerd door de vloeistof te centrifugeren blijft helder speeksel over. Bij veel patiënten met speekselklachten wordt deze methode voor het verzamelen van ongestimuleerd speeksel toegepast. Wattenrollen Wanneer patiënten niet gemakkelijk zijn te instrueren, bijvoorbeeld demente bejaarden, verstandelijk gehandicapten of baby s, kan mondvloeistof ook worden verzameld met behulp van wattenrollen. In dat geval moet men erop bedacht zijn dat de geabsorbeerde vloeistof geen totale mondvloeistof is, maar meer lijkt op klierspeeksel. Wanneer de wattenrol wordt geplaatst in een wangzak is de vloeistof voornamelijk afkomstig uit de glandula parotidea, wordt de wattenrol geplaatst onder de tong, dan is de vloeistof voornamelijk afkomstig van de glandula submandibulares en de glandula sublinguales. Ook bij het gebruik van wattenrollen treedt altijd stimulatie op vanwege de mechanische druk die wordt uitgeoefend op de mondweefsels, of een opgewekte zuigreflex. Niettemin kan deze methode bij bovengenoemde patiënten goede diensten bewijzen. Ook bij patiënten met spastische bewegingen in het hoofd-halsgebied kan de mondvloeistof het gemakkelijkst, zonder knoeien of sproeien, worden verkregen met wattenrollen. Sarstedt levert hiervoor speciale wattenrollen in een centrifugebuis. Door centrifugering met behulp van een tafelcentrifuge wordt de aan de wattenrol geabsorbeerde vloeistof verkregen. Gestimuleerde mondvloeistof Naast de ongestimuleerde speeksel secretie is ook de gestimuleerde speekselsecretie van diagnostisch belang, omdat dit inzicht geeft in de potentieel aanwezige secretoire capaciteit van de speekselklieren. Wanneer de dysfunctie van speekselklieren wordt veroorzaakt doordat de neurologische prikkeling is verstoord ten gevolge van medicijngebruik, bijvoorbeeld als bijwerking van bètablokkers, dan is mechanische stimulatie van de speekselklieren nog goed mogelijk (Vissink et al, 1992a; Porter et al, 2004). Speekselsecretie kan worden gestimuleerd door kauwkrachten (bijvoorbeeld kauwgom), door smaakstoffen (bijvoorbeeld zure snoepjes en vitamine-c-tabletten) of door medicatie (bijvoorbeeld pilocarpine). Veelal worden de glandulae parotideae hierbij relatief het sterkst gestimuleerd, zodat het totale volume van de mondvloeistof beduidend toeneemt. Bovendien is deze mondvloeistof minder visco-elastisch dan de ongestimuleerde mondvloeistof, omdat het aandeel van het sereuze (= waterige) parotisspeeksel sterk is toegenomen. Mechanische stimulatie Kauwkrachten zijn een goede stimulus voor de speekselklieren. Met name de glandulae parotideae kunnen mechanisch goed worden gestimuleerd. Hiervoor kan worden gebruikgemaakt van blokjes paraffine of van parafilm (Emergo, Landsmeer, NL). Paraffine smaakt enigszins naar kaarsvet en wordt daardoor niet door iedereen gewaardeerd. Parafilm is een elastisch plastic velletje (meestal gebruikt in de afmeting van 5 x 5 cm) dat op het laboratorium wordt gebruikt om buizen af te dekken. Het voordeel van parafilm is dat het geen smaak heeft en in de mond snel tot een stevig propje samenbalt dat niet aan de eigen tanden en kiezen of een gebitsprothese kleeft. De hoeveelheid verkregen mondvloeistof neemt door een kauwprikkel sterk toe. Deze kauwgestimuleerde mondvloeistof is meestal minder viskeus dan ongestimuleerde mondvloeistof, en is altijd troebel. Hoewel ook kauwgom kan worden gebruikt voor mechanische stimulatie, wordt dit voor speekselonderzoek niet gebruikt. Bij kauwgom is immers spraken van twee stimuli, namelijk een mechanische en smaakprikkel. Beide stimuli dienen voor onderzoek apart te worden toegepast. Smaakstimulatie Om na te gaan of de speekselklieren reageren op smaakprikkels wordt meestal gebruikgemaakt van een zuurprikkel. Hiervoor wordt vrijwel uitsluitend een citroenzuuroplossing gebruikt, afhankelijk van de onderzoeksgroep bevat deze 1, 2 of 4% citroenzuur. Met een wattenstaaf wordt de tongrand, zowel links als rechts bestreken en na twintig seconden wordt de patiënt gevraagd om de mondvloeistof uit te spugen. Deze procedure wordt gedurende minstens twee minuten herhaald. De verkregen mondvloeistof is veelal volumineus, dun en helder. Er worden immers nauwelijks tongbewegingen gemaakt, zodat de slijmvliezen niet worden afgeschrapt. Bovendien worden door de zuur- 278 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli

4 Serie: Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde prikkel vooral de glandulae parotideae en de glandulae submandibulares gestimuleerd tot afgifte van hun klierspeeksel. Normaal vindt de vertaling van de zuurprikkel in speekselafgifte binnen enkele seconden plaats. Alleen bij patiënten met een auto-immuunziekte, zoals het syndroom van Sjögren, of een status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied wordt vaak een vertraging in het doorgeven van de smaakprikkel gezien, zodat dan de uitscheiding van parotisspeeksel en/of submandibularisspeeksel langer dan twintig seconden duurt en soms zelfs pas na enkele minuten plaatsvindt. Daardoor kan met deze methode onderscheid worden gemaakt tussen hyposialie veroorzaakt door medicatie, stress, een auto-immuunziekte, radiotherapie of een andere speekselklieraandoening. Medicamenteuze stimulatie Stimulatie van de speekselklieren door een farmacon vindt bijna alleen plaats om na te gaan of een patiënt met ernstige drogemondklachten nog reageert op medicatie en of medicamenteuze therapie nog een goede optie is voor deze patiënten. Medicamenteuze stimulatie wordt niet toegepast voor het verzamelen van speekselmonsters. Het meest toegepaste medicament is pilocarpine (5 mg, maximaal 4 d.d.), een parasympathicomimeticum. Het werkt vooral op de glandulae parotideae, zodat de mondvloeistof een waterig karakter krijgt. Een belangrijk nadeel van medicamenteuze stimulatie is dat ook alle andere exocriene klieren in het lichaam worden aangezet tot afgifte van hun secretievloeistof. Verzamelen van klierspeeksel Wanneer patiënten met speekselklachten komen die lijken te zijn gerelateerd aan één enkele speekselklier óf bij wie het voor een goed begrip van de klacht noodzakelijk is om een onderscheid te kunnen maken in de functie van de verschillende speekselklieren, wordt overgegaan op het opvangen van afzonderlijke klierspeeksels. In de algemene tandheelkundige praktijk zal hiervan, mede gezien de specifieke kennis die nodig is om de resultaten te kunnen analyseren, zelden sprake zijn. De normaalwaarden voor de verschillende typen klierspeeksel worden gegeven in tabel 3. Voor het verzamelen van de verschillende soorten klierspeeksel zijn speciale plastic apparaatjes ontwikkeld. In afbeelding 2 staan de gebruikte apparaatjes voor het opvangen van klierspeeksel van de palatinale speekselklieren, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales, en de glandulae parotideae. Parotisspeeksel Van alle klierspeeksels is het verzamelen van parotisspeeksel het eenvoudigst. Dit gebeurt door een zogenaamde dubbelkamerige Lashley- cup (afb. 3) over het a b c oroficium van de ductus parotideus (ductus van Stenson) te plaatsen. Door het aanbrengen van een onderdruk in de buitenste circulaire kamer hecht de cup zich aan de wangmucosa. Door vervolgens een zuurprikkel (1, 2 of 4% citroenzuur) op de rand van de tong aan te brengen, worden de glandulae parotideae gestimuleerd. Het speeksel dat wordt afgescheiden, verzamelt zich in de centrale kamer van de Lashley-cup en kan worden opgevangen via een slangetje dat met deze centrale kamer is verbonden. Gewoonlijk kan dan, afhankelijk van de mate van speekselklierdysfunctie, binnen enkele minuten zuiver, helder, waterig parotisspeeksel worden opgevangen. Dit kan afzonderlijk links en rechts gebeuren, maar wordt gewoonlijk dubbelzijdig gedaan voor een vergelijking van de functie van beide parotiden. De Lashley-cup is bijna universeel toepasbaar, doordat de mucosa flexibel is en nauwelijks een persoonsgebonden vorm heeft. Bij patiënten met een status na verwijdering van een tumor uit de mondholte kan de anatomie verstoord zijn waardoor plooivorming of littekenvorming in de wang aanwezig is en de cup zich niet goed hecht. Afb. 2. Een drietal apparaatjes om klierspeeksels op te vangen van: a. de speekselkliertjes van het palatum; b. de in de mondbodem uitmonde speekselklieren (glandulae submandibulares, glandulae sublinguales); c. van de glandula parotidea (Lashley-cup). Afb. 3. Twee uitvoeringen van een Lashley-cup: links een machinale kleine, en rechts een wat grotere. De grotere is wat praktischer om aan de stoel bij patiënten te gebruiken. Tabel 3. Afhankelijkheid van de secretiesnelheid van PAR en SM/SL (ml/min/kliersoort) van de aard van de stimulus*. Stimulus PAR SM/SL Totaal Geen (rust) 0-0,05 0,25 0,3 Kauwen (paraffine) 0,6 0,3 0,9 Menthol 0,5 0,8 1,3 Citroenzuur 0,8 0,9 1,7 * De waarden betreffende de totale secretie per kliersoort. Voor de secretiesnelheid per klier moeten de getallen door 2 gedeeld worden. PAR = parotis, SM = submandibularis, SL = sublingualis. Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli 279

5 Van Nieuw Amerongen e.a.: Meten van afgiftesnelheid speeksel Afb. 4. De mondbodemprothese voor het verzamelen van sublingualis- en submandilarisspeeksel. De prothese is persoonsgebonden. Afb. 5. Een afzuigapparaatje op batterijen, waarmee mondbodemspeeksel kan worden afgezogen. Ook een speekselzuiger of een Monoject kan hiervoor worden gebruikt. Submandibularisspeeksel Door middel van een persoonsgebonden mondbodemprothese (afb. 4) kan gelijktijdig submandibularis- en sublingualisspeeksel worden opgevangen (Veerman et al, 1996). Meestal vindt hierbij geen extra stimulatie plaats. Soms is het nodig een extra smaakprikkel op de tong aan te brengen om de speekselafgifte van deze (sero)mukeuze speekselklieren te stimuleren. De afgifte van klierspeeksel uit de glandula submandibularis is ongeveer tienmaal zo hoog als die uit de glandula sublingualis. Klierspeeksel dat op deze wijze uit de glandula submandibularis wordt opgevangen is helder, niet schuimend en slechts gering visco-elastisch. verzamelen en kan worden volstaan met het verzamelen van het secreet dat zich in de mondbodem ophoopt, nadat de oroficia van de glandula parotidea zijn afgesloten door het plaatsen van Lashley-cups of parotiswattenrollen. De vloeistof die zich dan vóór in de mondbodem verzamelt, bestaat vrijwel voor 100% uit de gezamenlijke klierspeeksels van de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales. Deze vloeistof kan worden opgezogen met bijvoorbeeld een Pasteurse pipet, een Monoject of een speekselzuiger (afb. 5). Deze methodiek kan bij iedereen worden toegepast. Palatumspeeksel Afb. 6. Een gehemelteprothese waarmee zuiver palatinaal speeksel kan worden verkregen in milliliter hoeveelheden. De prothese is persoonsgebonden. Sublingualisspeeksel Zoals hierboven is beschreven, wordt sublingualisspeeksel samen met submandibularisspeeksel opgevangen (afb. 4). Dit speeksel wordt continu met een hele lage secretiesnelheid afgegeven en kan slechts gering worden gestimuleerd. Op de pulsering van de hartslag wordt het sublingualisspeeksel traag uitgescheiden. Dit speeksel is buitengewoon draadtrekkend en sterk visco-elastisch. Submandibularis/sublingualisspeeksel Voor de algemene praktijk is het vaak niet nodig om separaat submandibularis- en sublingualisspeeksel te Palatumspeeksel kan worden verzameld met behulp van een persoonsgebonden gehemelteprothese (afb. 6), waarin een kamer is uitgespaard die over de speekselkliertjes van het palatum durum en het voorste deel van het palatum molle wordt aangebracht (Veerman et al, 1996). Met behulp van onderdruk kunnen enkele milliliters palatumspeeksel worden weggezogen. Er gaat echter minstens een dag over heen om de kliertjes weer volledig te laten vullen met speeksel. Palatumspeeksel kan ook worden verkregen door met een pipet de speekseldruppeltjes op het palatum af te zuigen. Een andere techniek die soms wordt toegepast, is het nemen van een afdruk van het palatum en het verwijderen van de speekselfilm die zich op de palatinale zijde van de afdruk bevindt. Palatumspeeksel heeft een visco-elasticiteit die in ligt tussen die van submandibularis- en sublingualisspeeksel (Van der Reijden et al, 1994). Wangspeeksel Wangspeeksel kan het gemakkelijkst worden verkregen door middel van wegvegen met een verbandgaasje. Deze methodiek wordt vooral forensisch toegepast om tegelijkertijd voldoende epitheelcellen te verkrijgen voor het bepalen van het DNA-profiel van een verdachte. 280 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli

6 Serie: Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde Afb. 7. Lipspeeksel kan worden verkregen door de onderlip om te krullen. Na enkele minuten kunnen de druppeltjes met lipspeeksel worden opgezogen met een filtreerpapiertje of met een pipet. Lipspeeksel Lipspeeksel kan op eenvoudige wijze worden verkregen door de onderlip naar buiten te krullen en enkele minuten te wachten. Er vormen zich dan spontaan talrijke druppeltjes lipspeeksel (afb. 7). Deze druppeltjes kunnen met een filtreerpapiertje worden afgedept of met een pipet worden opgezogen. Lipspeeksel is zeer visco-elastisch. Belang van standaardisatie Het is van eminent belang voor goed speekselonderzoek te standaardiseren omdat er veel variabelen zijn die de samenstelling en eigenschappen van mondvloeistof en van de klierspeeksels bepalen. Zelfs bij optimale standaardisatie is de variatie in de samenstellende bestanddelen groter dan die van serum. Vandaar dat er, overeenkomstig de speekselsecretie (tab. 1, 2 en 3) meestal ranges worden aangegeven van de concentraties van bestanddelen bij gezonde personen. Analyses van speeksel Alhoewel het meten van de secretiesnelheid en de samenstelling van (klier)speeksel zijn waarde heeft bewezen voor onderzoeksdoeleinden, is nog onvoldoende bekend welke speekseleigenschappen en welke speekselbestanddelen diagnostische waarde hebben voor toepassing in de algemene praktijk. Enkele richtlijnen kunnen wel worden gegeven. De secretiesnelheid van zowel ongestimuleerde als gestimuleerde mondvloeistof bepaalt de functionaliteit van de gezamenlijke speekselklieren. Dit onderzoek kan gemakkelijk worden gecombineerd met het meten van de ph als een indicator voor de buffercapaciteit. De speeksel-ph kan eenvoudig worden bepaald met een ph-papiertje met een bereik van 5-8 (afb. 8). Dit is vooral van belang wanneer er tevens gebitsklachten zijn (cariës, erosie). Wanneer onderzoek gedaan wordt naar monddroogteklachten kan het zinvol zijn tevens de visco-elasticiteit van het verzamelde speeksel te bepalen. Afb. 8. ph-papier met een bereik van 5-8 is gemakkelijk toepasbaar om snel een indicatie te krijgen van de zuurgraad van mondvloeistof of klierspeeksel. Een bij inspectie vochtige mond kan toch het gevoel van een droge mond geven wanneer het speeksel zo dun is als parotisspeeksel. Dit speeksel bevochtigt wel de orale mucosa, maar heeft weinig muco-adhesief vermogen zodat de mond binnen korte tijd weer droog aanvoelt. Bij een verdenking van een orale ontsteking kan albumine in speeksel worden bepaald als marker voor serum exsudaat. Hierdoor zal tevens de concentratie van mondvloeistofeiwit toenemen, daar serum een zeventigmaal hogere eiwitconcentratie heeft dan speeksel. Voor bijzondere aandoeningen kunnen specifieke speekseleiwitten worden bepaald, zoals de cystatinen, histatinen, lactoferrine, immunoglobulinen, amylase en mucinen. Een dergelijke analyse valt, evenals het verzamelen van klierspeeksels, buiten de routine van de dagelijkse tandheelkundige praktijk. Belang voor (mond)gezondheid Wanneer mondklachten aanwezig zijn die afwijken van de gebruikelijke patronen is het aan te bevelen speekselonderzoek te (laten) verrichten. Hierdoor kunnen nieuwe inzichten worden verkregen, die als hulpmiddel kunnen dienen voor verdere diagnose en therapie. Bijvoorbeeld, wanneer monddroogte gepaard gaat met vertraagde speekselafgifte na het geven van een zuurstimulus, dan is in 80% van de gevallen een autoimmuunaandoening de oorzaak. Wordt daarentegen na stimulatie een (sub)normale secretie gezien dan is dit meer indicatief voor een medicamenteus gerelateerde monddroogheid. Op deze wijze kunnen speekselmetingen behulpzaam zijn bij het diagnosticeren van systemische aandoeningen. Literatuur AMERONGEN BM VAN, PUTTEN GJ VAN DER. Droge mond door medicijnengebruik? Ned Tandartsenblad 2002; 57: DAWES C. Circadian rhythms in human salivary flow rate and composition. J Physiol 1972; 220: GUGGENHEIMER J, MOORE PA. Xerostomia: Etiology, recognition and treatment. J Am Dent Ass 2003; 134: HENSKENS YMC, STROOKER H, KEIJBUS PAM VAN DEN, VEERMAN ECI, NIEUW Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli 281

7 Van Nieuw Amerongen e.a.: Meten van afgiftesnelheid speeksel AMERONGEN A VAN. Salivary protein composition in epileptic patients on different medications. J Oral Pathol Med 1996; 25: KALK WWI, VISSINK A, SPIJKERVET FKL, BOOTSMA H, KALLENBERG CGM, NIEUW AMERONGEN A VAN. Sialometry and sialochemistry: diagnostic tools for Sjogren s syndrome. Ann Rheum Dis 2001; 60: KALK WWI, VISSINK A, STEGENGA B, BOOTSMA H, NIEUW AMERONGEN A VAN, KALLENBERG CGM. Sialometry and sialochemistry: a non-invasive approach for diagnosing Sjogren s syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61: MANDEL ID. Sialochemistry in diseases and clinical situations affecting salivary glands. Crit Rev Clin Lab Sci 1980; 12: MANDEL ID. The diagnostic uses of saliva. J Oral Pathol Med 1990; 19: NAVAZESH M. How can oral health care providers determine if patients have dry mouth. J Am Dent Ass 2003; 134: NIEUW AMERONGEN A VAN, VEERMAN ECI. Saliva - the defender of the oral cavity. Oral Dis 2002; 8: NIEUW AMERONGEN A VAN. Samenstelling en eigenschappen van speeksel: van dun-vloeistof tot viskeuze mondvloeistof. In: Nieuw Amerongen van A. Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004a. NIEUW AMERONGEN A VAN. Richtlijnen voor behandeling van patiënten met speekselklachten. In: Nieuw Amerongen van A. Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004b. PORTER SR, SCULLY C, HEGARTY AM. An update of the etiology and management of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: REIJDEN WA VAN DER, VEERMAN ECI, NIEUW AMERONGEN A VAN. Shear rate dependent viscoelastic behaviour of human glandular salivas. Biorheology 1993; 30: REIJDEN WA VAN DER, VEERMAN ECI, NIEUW AMERONGEN A VAN. Rheological properties of commercially available polysaccharides with potential use in saliva substitutes. Biorheology 1994; 31: REIJDEN WA VAN DER, KWAAK JS VAN DER, VEERMAN ECI, NIEUW AMERON- GEN A VAN. Analysis of the concentration and output of whole salivary constituents in patients with Sjögren s syndrome. Eur J Oral Sci 1996; 104: RUSSELL SL, REISINE S. Investigation of xerostomia in patients with rheumatoid arthritis. J Am Dent Ass 1998; 129: SCULLY C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003; 9: VEERMAN ECI, KEIJBUS PAM VAN DEN, VISSINK A, NIEUW AMERONGEN A VAN. Human glandular salivas: their separate collection and analysis. Eur J Oral Sci 1996; 104: VISSINK A, NIEUW AMERONGEN A VAN, WESSELING H, S-GRAVENMADE EJ. De droge mond. De mogelijk oorzakelijke rol van geneesmiddelen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992a; 99: VISSINK A, JANSMA J, S-GRAVENMADE EJ. Oorzaak, gevolg en behandeling van hyposialie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992b; 99: VISSINK A, SPIJKERVET FKL. Monddroogheid als gevolg van medicijngebruik, het syndroom van Sjögren en radiotherapie. In: Käyser, Carels CEL, Gee AJ de et al (red). Het Tandheelkundig Jaar Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, VISSINK A, JANSMA J, SPIJKERVET FKL, BURLAGE FR, COPPES RP. Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: Summary Key words: Oral and maxillofacial surgery Oral biochemistry Saliva Research methods in dentistry 2. Methods for determining the flow rate of saliva For patients with complaints of either hyposalivation or hypersalivation, or saliva with altered properties, the secretory flow rate can be determined in an easy way to study whether abnormalities are detectable. It is most simple to measure the flow rate of whole saliva. After collection of saliva the oral fluid can be analyzed on rheological properties, such as viscosity and elasticity and also on ph and its chemical composition. Oral fluid is the combined fluid in the oral cavity mainly composed of glandular salivas, and in addition crevicular fluid and serum exsudate. For collection of oral fluid it is of crucial importance to standardize the conditions. The diverse collection methods and their application for patient research with oral complaints are described 282 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) juli