contactpersoon Mieke Deltomme dossier

Transcriptie

1 1 Sociaal Verhuurkantoor Regio Roeselare vzw contactpersoon Mieke Deltomme dossier corr adres: SVK regio Roeselare, Botermarkt 2, 8800 Roeselare van maandag tot vrijdag open van 8u30 tot 12u in de Zuidstraat 15 te 8800 Roeselare INSCHRIJVINGSFORMULIER Datum van aanvraag datum van inschrijving / / i U wordt pas ingeschreven wanneer het SVK over alle nodige documenten beschikt. In te vullen door het SVK: Naam aanvrager:. Aanslagbiljet: aanslagjaar inkomsten 2007 aanvrager Aanslagbiljet: aanslagjaar inkomsten inkomsten van de laatste 6 maanden van de aanvrager inkomsten van de laatste 6 maanden eigendomsvoorwaarde ingeschreven in het bevolkings- / vreemdelingenregister: aanvrager ingeschreven in het bevolkings- / vreemdelingenregister Kennis Nederlands/ inburgering aanvrager Kennis Nederlands/ inburgering gezinssamenstelling aanvrager gezinssamenstelling documenten die het puntenaantal kunnen verhogen Datum contactname... Voldoet aan de voorwaarden: inkomen: eigendom kennis Nederlands meerderjarigheid

2 2 In te vullen door de kandidaat-huurder: U wordt pas ingeschreven wanneer het SVK over alle nodige documenten beschikt. 1. U bent doorverwezen via dienst contactpersoon adres telefoon 2. Uw gegevens 1. aanvrager Naam + Voornaam geslacht adres adres Is dit het domicilie adres? ja :. U wenst uitsluitend gecontacteerd te worden op volgend adres:. rijksregisternummer gehandicapt Ja/ inschrijving geboorteplaats en - datum Bevolkingsregister Vreemdenlingenregister nationaliteit burgerlijke stand telefoon bijkomende info ii

3 3 inwonende gezinsleden NIET TEN LASTE Naam + voornaam Geslacht Gehandicapt Ja/? verwantschap RR-nummer inschrijving Bevolkingsregister Vreemdenlingenregister Geboorteplaats en datum Naam + voornaam Geslacht Gehandicapt Ja/? verwantschap RR-nummer inschrijving Bevolkingsregister Vreemdenlingenregister Geboorteplaats en datum 2. inwonende gezinsleden TEN LASTE naam en voornaam Geb. datum Rijksregisternr M/V verwantschap Gehandicapt?

4 4 3. Uw huidig inkomen 1 - Gelieve een kopie van de inkomsten (van alle meerderjarige personen) van de laatste 3 maanden bij te voegen; - Indien u schulden heeft en deze worden afbetaald via een erkende schuldenregelaar (OCMW, CAW, advocaat, collectieve schuldenregelaar) gelieve daarvan ook een overzicht bij te voegen. Wij houden immers rekening met het inkomen waarmee u moet rondkomen; - Indien u alimentatie ontvangt/betaalt, voeg dan ook een kopie van de beslissing bij aard van het inkomen (kan ook een combinatie zijn) arbeider naam bediende interim zelfstandige student pensioen werkloosheid ziektevergoeding tegemoetkoming aan personen met een handicap leefloon alimentatiegeld andere ( ) 2 totaal - eventueel erkende + schuldenlast 3 - totaal beschikbaar inkomen 4 = Woningbezit ja, eigendom gelegen te behorend tot de huwelijksgemeenschap ja - 1 Bij te voegen documenten: inkomsten op moment van aanvraag, berekeningsnota( s) personenbelasting van drie jaar terug, bewijsstukken van schulden en afbetalingen. 2 Omschrijven a.u.b. 3 Verklaring van schuldbemiddelaar of erkende dienst voor schuldbemiddeling bijvoegen. 4 Inkomensvoorwaarde: ,- voor een alleenstaande zonder personen ten laste ,- voor een alleenstaande gehandicapte ,- verhoogd met per persoon ten laste voor anderen. Dit zijn max. bedragen voor het referentiejaar en voor het inkomen bij toewijzing.

5 5 4. Reden tot herhuisvesting, sociale omstandigheden 5 Voeg hierbij een kopie van documenten die de dringendheid bepalen (vooropzegbrief, huurcontract of plaatsbeschrijving, attest dienst bevolking, technisch verslag/beslissing van het woningonderzoek ) 1. Effectieve of dreigende dakloosheid geen huisvesting / opvang (20) verblijf in gevangenis, instelling, opvangtehuis (17) noodwoning, crisisopvang, transitwoning, hotel (17) verlies recht bewoning en opvang bij familie, vrienden ter voorkoming dakloosheid (17) gerechtelijke uithuiszetting vonnis (11) opzegging huurcontract door eigenaar met opzegtermijn < 3 maanden (17) opzegging huurcontract door eigenaar met opzegtermijn > 3 maanden (14) Van sociale dienst instelling /contract verklaring op eer verlies recht op bewoning sociaal verslag andere vonnis opzeg brief opzegbrief 2. Campingwonen Van wonen op camping (20) 3. Woningkwaliteit of overbewoning van de te verlaten woning Van onbewoonbaarverklaring met bevel woning te verlaten (20) ongeschikt of niet conform verklaard met 35 strafpunten zdr bevel woning te verlaten (17) ongeschikt of niet conform verklaard zonder bevel woning te verlaten (14) ernstige gebreken van woning op basis van verslag AROHM of gemeente (11) overbewoond verklaarde woning met bevel deze te verlaten (20) niet aangepast aan gezinssamenstelling en/of fysieke gesteldheid zonder bevel woning te verlaten (17) oppervlaktenormen zijn niet conform gezinssamenstelling huursubsidie (14) verklaring wijkagent Andere? verslag/attest/ huisbezoek Wonen- Vlaanderen verslag/ attest van 4. Onteigening procedure tot onteigening is ingezet (17) / brief 5. Woonkosten de te betalen huurprijs bedraagt > 50% van het gezinsinkomen (14) de te betalen huurprijs bedraagt > 35% maar < 50% van het gezinsinkomen (11) 6. Minderjarigen zelfstandig moeten wonen in kader decreet bijzondere jeugdbijstand (17) 7. Muteren? (3) Van Van huurcontract/ rekeninguittreksel huurcontract/ rekeninguittreksel 8. Anciënniteit: per 6 maand op wachtlijst 1 extra punt met max van 3 punten 9. A. Inwoner van werkingsgebied SVK Regio Roeselare VZW? (3) B. Inwoner van gemeente waar toe te wijzen woning gelegen is (3) 5 Kruis aan wat voor u van toepassing is; voor ieder item dat aangekruist wordt moet een bewijsstuk bij de inschrijving afgeleverd te worden.

6 6 TOTAAL opmerkingen huidige woonsituatie Voorkeuren belangrijk: alle keuzes die u vanaf hier maakt, bepalen of het SVK u al dan niet zal contacteren voor een specifieke toewijzing. Merk op dat u slechts één maal een toewijzing kan weigeren. Bij een tweede weigering schrapt het SVK de kandidaat-huurder uit het inschrijvingsregister. a. algemeen Kan u trappen bestijgen? Kan u een tuin onderhouden? Ja Bent u in het bezit van huisdieren? Zo ja, welke? Bent u ingeschreven op de wachtlijst van een sociale huisvestingsmaatschappij? Zo ja, welke? Hoeveel bedraagt uw huidige huurprijs? Hoeveel huur wilt u maximum betalen? Ontvangt u/ heeft u ontvangen: huursubsidie en/of installatiepremie? b. type woning Huis studio met slaaphoek Appartement gewenst aantal slaapkamers - max. één slaapkamer op overschot aanduiden - kinderen jonger dan 10 jr. mogen samen in één slaapkamer (min. 10 m²) - kinderen van hetzelfde geslacht mogen samen in één slaapkamer (2 kdrn.: min. 10 m² 3 kdrn.: min. 15 m²) Wensen waarbij het SVK rekening moet houden: Ja.. c. voorkeur van woonplaats 3.1 Ardooie 3.2 Hooglede 3.3 Lichtervelde 3.4 Roeselare 3.5 Moorslede 3.6 Staden ja

7 7 Bijkomende informatie (algemeen)... De ondergetekende verklaart hierbij dat dit inschrijvingsformulier volledig en naar waarheid is ingevuld. De ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van het intern huurreglement van het Sociaal Verhuurkantoor Regio Roeselare vzw en akkoord te gaan met de bepalingen van dit reglement. Met het ondertekenen van dit document geeft u ook toestemming om informatie op te vragen bij de sociale partners in functie van uw dossierbehandeling. plaats datum handtekening kandidaat/huurder 6 (voorafgegaan door de vermelding gelezen en goedgekeurd ) i De datum van aanvraag betekent niet onmiddellijk dat men ingeschreven is. Pas wanneer alle vereiste documenten bij het SVK Regio Roeselare zijn terechtgekomen kan de kandidaat-huurder in het inschrijvingsregister worden ingeschreven.