Inschrijvingsformulier kandidaat-huurders

Transcriptie

1 Inschrijvingsformulier kandidaat-huurders Inschrijving door: Datum aanmelding: 1. Gegevens aanmelder Domicilie adres Naam: Adres: Voornaam: Telefoon/Gsm: adres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Rijksregisternummer: Geboorteplaats: Nationaliteit: Invaliditeit > 66%?: ja neen Attest invaliditeit? ja neen Medisch attest invaliditeit: ja neen Mobiel ja neen Correspondentieadres of verblijfsadres correspondentieadres: briefwisseling wordt naar dit adres verstuurd verblijfsadres: enkel invullen indien verschillend van domicilieadres Andere contactpersonen Naam/ Dienst/relatie: Adres: Telefoon/Gsm: adres: 2. Burgerlijke stand aanmelder Alleenstaande Gehuwd sinds: Ongehuwd Samenwonend sinds: Weduwe/weduwnaar Wettelijk - feitelijk gescheiden sinds: Echtscheidingsprocedure is recent ingeleid of wordt nog ingeleid Vonnis dringende en voorlopige maatregelen bezorgen OF een verklaring van de advocaat dat de echtscheidingsprocedure ingeleid is of gaat worden. Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 1

2 3. Gegevens partner Naam: Voornaam: Adres: Telefoon/Gsm: adres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Rijksregisternummer: Geboorteplaats: Nationaliteit: Invaliditeit > 66%?: ja neen Attest invaliditeit? ja neen Medisch attest invaliditeit: ja neen Mobiel ja neen 4. Gegevens kinderen Naam: Voornaam: Geslacht: m v m v m v m v Geboortedatum: Geboorteplaats: Rijksregister: Nationaliteit: Ten laste? ja neen ja neen ja neen ja neen Invalide > 66%? ja neen ja neen ja neen ja neen Bij echtscheiding - Is er bezoekrecht met overnachting? ja neen Indien ja, vonnis toevoegen aan het dossier - Is er co-ouderschap? ja neen Indien ja, vonnis toevoegen aan het dossier Indien de kinderen niet gedomicilieerd zijn bij de ouder op het moment van de inschrijving, maar er wel op regelmatige basis verblijven, de verklaring blz. 6 invullen en ondertekenen door kandidaat-huurder en expartner Indien Invalide > 66% medisch attest en attest invaliditeit/handicap. 5. Netto belastbaar inkomen Netto belastbaar inkomen= het gezamenlijk belastbaar inkomen van 3 jaar terug Aanmelder: Partner: Anderen +18j: Totaal: Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 2

3 6. Actueel besteedbaar inkomen Actueel besteedbaar inkomen = het gemiddeld inkomen van minstens 3 (maximum 6) opeenvolgende maanden. Soort inkomen Aanmelder Partner Anderen +18j Artikel 60 Brugpensioen Interim Invaliditeit Leefloon Loon Ontvangen alimentatie Pensioen Werkloosheid Zelfstandige Ziektevergoeding Geen inkomen ( Verklaring op eer) Totaal inkomen gemiddeld: Berekening Actueel besteedbaar inkomen van minstens 3 (maximum 6) opeenvolgende maanden. Soort inkomen Soort inkomen Soort inkomen Maand: Bedrag Maand: Bedrag Maand: Bedrag Totaal: Totaal: Totaal: Gemiddeld: Gemiddeld: Gemiddeld: Schulden Kruis aan indien van toepassing Budgetbeheer: Attest Budgetbeheer (OCMW) toevoegen aan het dossier, bewijs afbetaling schulden Collectieve schuldenregeling: MAR Loonbeslag Ontvangen of betaalde onderhoudsgelden onderhoudsgeld ontvangen van ex-partner 1 vonnis bankuittreksel onderhoudsgeld betaald aan ex-partner vonnis bankuittreksel 1 Bewijs effectieve uitbetaling en/of ontvangst van onderhoudsgelden aantonen via een bankuittreksel Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 3

4 7. Woonnood 1. Absolute prioriteiten Kandidaat die zelf een woning aanbrengt, aangepast aan zijn gezinssamenstelling en in voorkomend geval aan zijn lichamelijke gesteldheid of die van één of meerdere leden van zijn gezin. Het SVK kan de woning wel weigeren wegens de contractvoorwaarden, de kwaliteit of het comfort van de woning. kandidaat die een fysieke handicap heeft of van wie een gezinslid gehandicapt is. Die kandidaat krijgt voorrang op die woning die aangepast is aan de huisvesting van gehandicapten. Die een verhaal heeft ingediend tegen een beslissing van het SVK (over het niet toelaten tot een woning) en gelijk heeft gekregen. Die naar aanleiding van grote renovatiewerken moet worden herhuisvest, en het SVK aan zijn SVK-woning deze werken uitvoert of laat uitvoeren Effectieve of dreigende dakloosheid geen huisvesting of opvang of verblijf in nachtopvang hebben 20 een instelling, opvangtehuis of gevangenis kunnen of moeten verlaten en geen woonrecht meer hebben elders (punten kunnen worden toegekend tot max. 6 maanden nadat de KH de instelling 17 mag of kan verlaten) Datum Ontslag:.. verblijf in noodwoning, crisisopvang, transitwoning, hotel of opvangtehuis 17 verlies woonrecht en opvang bij vrienden of familie. Hieronder vallen ook kandidaat-huurders die 17 bij hun partner vertrokken zijn omwille van een stukgelopen relatie en vervolgens bij familie of vrienden intrekken. gerechtelijke uithuiszetting en betekend vonnis (punten max. tot 12 maanden na datum van het 17 vonnis) Datum uithuiszetting:.. opzegging huurovereenkomst door eigenaar met een opzegtermijn van minder dan drie maanden of de woning verplicht en rechtsgeldig moeten verlaten binnen een termijn van minder dan drie 17 maanden Datum Einde opzeg:.. gerechtelijke uithuiszetting zonder betekend vonnis (punten max. tot 12 maanden na datum van 14 het vonnis) Datum vonnis:.. opzegging huurovereenkomst door eigenaar met een resterende opzegtermijn tussen drie en zes maanden of de woning verplicht en rechtsgeldig moeten verlaten binnen een termijn van drie tot 14 zes maanden Datum Einde opzeg:.. 3. Wonen in een goed dat niet geschikt is voor wonen wonen in een roerend of onroerend goed dat niet geschikt is voor wonen, waarvoor een 20 stakingsbevel werd uitgevaardigd wonen in een roerend of onroerend dat niet geschikt is voor wonen, waarvoor geen stakingsbevel 17 werd uitgevaardigd wonen op een camping zonder permanent woonrecht 17 wonen in een niet hoofdzakelijk vergunde woning Verminderde kwaliteit of de overbewoning van een woning onbewoonbaarverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot onbewoonbaarverklaring 20 overbewoondverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot overbewoondverklaring 20 ongeschiktverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot ongeschiktverklaring met in beide gevallen op het technisch verslag, minimum 3 gebreken in categorie III in de hoofdrubrieken Omhulsel en Binnenstructuur of 3 gebreken in categorie IV en 60 strafpunten (punten kunnen enkel toegekend worden indien het (technisch) verslag niet ouder is dan 6 maanden en de kandidaat de woning bewoont op moment van het onderzoek) overschrijding van de bezettingsnorm van de Vlaamse Wooncode, of onaangepast aan de fysieke mogelijkheden van een bejaarde of van een persoon met een handicap ongeschiktverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot ongeschiktverklaring (punten kunnen enkel toegekend worden indien het (technisch) verslag niet ouder is dan 6 maanden en de kandidaat de woning bewoont op moment van het onderzoek) ernstige gebreken aan de woning vastgesteld in een verslag van een officiële instantie (bv. van een gemeente, woonwinkel, LOGO, politie, ) (punten kunnen enkel toegekend worden indien het (technisch) verslag niet ouder is dan 6 maanden en de kandidaat de woning bewoont op moment van het onderzoek) 5. De betaalbaarheid van de huurprijs Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 4

5 de te betalen huurprijs, verminderd met een eventuele huursubsidie/huurpremie, bedraagt meer dan 50% van het actueel besteedbare inkomen de te betalen huurprijs, verminderd met een eventuele huursubsidie/huurpremie, bedraagt meer dan 35% en minder dan 50% van het actueel besteedbare inkomen Het zelfstandig wonen of gaan wonen van een minderjarige met begeleiding door een erkende dienst zelfstandig wonen of gaan wonen met begeleiding door een erkende dienst Interne mutatie SVK-huurder die wenst/moet te muteren 7 Huurder van een kamer met begeleiding, die de begeleiding niet langer nodig heeft 17 Huurder waarvan de huurwoning niet meer voldoet aan de rationele bezettingsnorm Woonvoorkeuren 1. Huidige woonsituatie Huis Met... slaapkamers Appartement Met... huurprijs (naakte huurprijs zonder kosten) Studio een huurwoning bij ouders, familie of vrienden eigendom van aanmelder een SVK-woning een instelling Andere:... Aanmelder heeft nooit huursubsidie/huurpremie ontvangen Aanmelder heeft ooit ( tot.) huursubsidie/huurpremie ontvangen, maar is gestopt Aanmelder ontvangt nog steeds huursubsidie/huurpremie: Gewenste woonsituatie en voorkeuren Kruis hieronder de keuzes van de kandidaat-huurder aan Ligging Type woning Slaapkamers Beringen Huis 1 Ham Appartement 2 Heusden-Zolder Studio 3 Houthalen-Helchteren Huis glv/lift* 4 Lummen Appartement glv/lift* 5 Leopoldsburg Studio glv/lift* Tessenderlo * Enkel kandidaat-huurders met een invaliditeit van +66%, komen in aanmerking voor een woning gelijkvloers of met lift. Maximale huurprijs Huisdieren S Ja: Welke?... Neen Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 5

6 9. Verklaring op eer en de wet op de privacy ik,... (naam en voornaam) verklaar hierbij dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Svpwl vzw, juist en volledig zijn. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners (vermeld onder andere contactpersonen ) bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen. Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zo nodig te laten aanpassen. Ik verklaar hierbij dat de persoon die de inschrijving heeft gedaan, gegevens (plaats op de wachtlijst, overzicht van aanbod van een pand, ) mag opvragen bij het SVPWL vzw. Datum: Handtekening(en): Alle gegevens worden behandeld volgens de voorschriften van de wet op de privacy 10. Verklaring op erewoord Verblijf op regelmatige basis van kinderen die niet gedomicilieerd zijn bij de ouder op het moment van inschrijving 1 Ondergetekende, in de hoedanigheid van ouder die zich wenst in te schrijven voor een sociale huurwoning, Naam, voornaam: verklaart op erewoord dat zijn/haar kind(eren) 1 (voor- en achternaam, RRN.) 2 (voor- en achternaam, RRN.) 3 (voor- en achternaam, RRN.) 4 (voor- en achternaam, RRN.) 5 (voor- en achternaam, RRN.) 6 (voor- en achternaam, RRN.) op de datum van inschrijving niet gedomicilieerd is/zijn op bij de ouder die zich wenst in te schrijven, maar er wel op regelmatige basis verblijft/verblijven. Ondergetekende, in de hoedanigheid van de andere ouder, Naam, voornaam: Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer) verklaart op erewoord dat bovenstaande gegevens correct zijn. Gedaan te op Gedaan te op (ouder die zich wil inschrijven voor een sociale huurwoning) Handtekening (andere ouder) Handtekening 1 Zie artikel 1, 22, punt b) van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 oktober 2007 tot reglementering van het sociale huurstelsel ter uitvoering van titel VII van de Vlaamse Wooncode, zoals gewijzigd door het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011 Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 6

7 12. Inschrijven in gemeenten buiten het werkingsgebied van SVPWL 1. SVK Midden-Limburg 3. SVK Land van Loon 4. SVK Scharnier Hasselt Sint-Truiden Genk Zonhoven Heers Opglabbeek Diepenbeek Tongeren As Borgloon Zutendaal 2. SVK Noord-Limburg Alken Neerpelt Gingelom 5. SVK Maasland Overpelt Herstappe Dilsen-Stokkem Meeuwen-Gruitrode Nieuwerkerken Maasmechelen Hamont-Achel Wellen Maaseik Hechtel-Eksel Lanaken Peer Lommel 6. SVK Houtvast Bocholt Bilzen Riemst Voeren Kortessem Hoeselt Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 7

8 13. Situatieschets Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 8

9 Marktplein 9/21, 3550 HEUSDEN ZOLDER tel.: 011/736483; E mail: info@svpwl.be; ond. nr: Rek nr: BE Ondergetekende(n) VERKLARING OP EER GEEN EIGENDOM Verklaart / verklaren op eer geen woning of geen perceel bestemd voor woningbouw - gedeeltelijk/volledig in volle eigendom - volledig in vruchtgebruik Toegelaten bij inschrijving: in huwelijksgemeenschap (aantonen dat het huwelijk onherstelbaar ontwricht is) kosteloze verwerving (bv. schenking, erfenis, ) bewijs nodig via notaris. in België of in het buitenland* te hebben. Gedaan te., Datum Handtekening(en) : *Verklaart/ verklaren dat SVPWL,in het kader van onderzoek naar de huurdersverplichtingen, de ambassade/het consulaat mag contacteren om na te gaan of de kandidaat-huurder voldoet aan de eigendomsvoorwaarde. Svpwl vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder 9