INSCHRIJVINGSFORMULIER 2018

Transcriptie

1 INSCHRIJVINGSFORMULIER 2018 Datum van inschrijving:././.. Inschrijvingsnummer: A. Personalia kandidaat huurder (s) 1. Aanvrager(s) Referentie-huurder Partner Naam: Voornaam: Geslacht: M / V M / V Gehandicapt? Ja / Neen Attest? Ja / Neen Attest? Adres: Geboortedatum en -plaats: Nationaliteit: Burgerlijke stand: Rijksregisternr: Telefoonnr: Verblijfsadres: indien verschillend van domicilieadres Correspondentieadres Andere contactpersoon + telefoonnr

2 2. Inwonende gezinsleden (Kopie identiteitskaart of SIS-kaart) (inwonende kinderen jonger dan of ouder dan 18 j. waarvoor nog kinderbijslag of wezentoelage wordt uitbetaald en die mee gaan verhuizen ) a. Inwonende kinderen Naam en voornaam Geboortedatum + plaats M/V TL/BR /CO Verwantschap Rijksregisternr Handicap? b. Anderen Naam en voornaam Geboortedatum + plaats M/V TL/BR /CO Verwantschap Rijksregisternr Handicap? 3. Gezinshereniging Plant de kandidaat-huurder een gezinshereniging? Ja / Nee (Zo ja, attest!) B. Inschrijvingsvoorwaarden 1. Meerderjarigheid: Ja / Neen Neen, maar begeleid zelfstandig wonen Indien nee, Inschrijving NIET mogelijk Inschrijving mogelijk mits voorlegging attest begeleidende dienst Attest? 2. Inschrijving rijksregister / vreemdelingenregister: Is de kandidaat-huurder ingeschreven in het rijks- of vreemdelingenregister? Ja Inschrijving mogelijk Kopie ID-skaart of vreemdelingenkaart Verplicht!

3 3. Eigendomsvoorwaarde Hij/zij heeft, samen met zijn/haar gezinsleden, geen woning of perceel, bestemd voor woningbouw, volledig of gedeeltelijk in volle eigendom of volledig in vruchtgebruik in binnen- of buitenland. (*uitzonderingen zie intern huurreglement) Ja Inschrijving mogelijk Neen Inschrijving NIET mogelijk 4. Inkomensgegevens: Netto-belastbaar inkomen, aanslagjaar 2016 inkomsten 2015 Inkomensgrenzen: euro voor een alleenstaande voor een alleenstaande gehandicapte euro voor anderen te verhogen met euro per persoon ten laste Opgelet: het inkomen van kinderen jonger dan 25 jaar en van ernstig gehandicapte familieleden in de 1 e en 2 e graad wordt NIET mee in rekening gebracht het inkomen van inwonende ascendenten wordt slechts voor de helft meegerekend Indien GEEN inkomen tijdens referentiejaar eerstvolgend jaar waarin inkomen werd genoten: Naam referentiejaar Netto bel. inkomen TOTAAL: Geen inkomsten in referentiejaar omwille van volgende reden:. Indien inkomen tijdens referentiejaar TE HOOG inschrijving mogelijk op basis van het inkomen van het jaar van de aanvraag. 5. Taalkennisvereiste (uitgezonderd mutaties) Nederlands is moedertaal Geslaagd voor sneltest Ingeschreven voor Nederlandse cursus Opvolging nodig Uitzonderingen (te staven met attest) Vereist Attest Opschorting: omwille van medische, persoonlijke of beroepsmatige redenen is deelname aan een taalcursus tijdelijk niet mogelijk Vrijstelling van taalvoorwaarde omdat het voor de KH blijvend onmogelijk is om taalcursus te volgen (te staven met medisch attest) Aanwezig?

4 C. Toewijscriteria 1. Actueel Besteedbaar Inkomen a. Inkomsten van de laatste minstens 3 maanden van de voorbije 6 maanden (loonbrieven, attesten, ) Er wordt rekening gehouden met het inkomen van minstens 3 opeenvolgende maanden van de voorbije 6 maanden van de kandidaat-huurder en alle personen die de woning zullen betrekken. Hierop zijn enkele uitzonderingen: Het inkomen van inwonende ascendanten, (ouders, grootouders) jonger dan 65 jaar, wordt maar voor de helft meegerekend. Er wordt geen rekening gehouden met het inkomen van: - inwonende kinderen van minder dan 25 jaar oud die altijd bij de ouders gewoond hebben, - inwonende familieleden van de eerste of de tweede graad die erkend zijn als ernstig gehandicapt of ten minste 65 jaar oud zijn. SOORT INKOMEN Naam van het gezinslid +18j Loonarbeid (loonfiches voorleggen) Leefloon (attest voorleggen) Vervangingsinkomen (pensioen, ziekte-uitkering, werkloosheidsuitkering, invaliditeitsuitkering) Andere inkomsten (vb zelfstandige, Rekeninguittreksels voorleggen) b. Alimentatie Ja / Neen Per kind:.euro/maand Partner: euro/maand c. Schulden Ja / Neen budgetbegeleiding of budgetbeheer Dienst:. collectieve of bewindvoerder Naam + telefoonnummer:.

5 Omschrijf hier kort je woonnood (Bewijs meebrengen! Vb.: huurcontract, opzegbrief, verslag OCMW, ) CATEGORIE Effectieve of dreigende dakloosheid ATTEST? Geen huisvesting of opvang of verblijf in nachtopvang Attest sociale dienst? Een instelling of gevangenis kunnen of moeten verlaten en geen woonrecht meer hebben elders Verblijf in noodwoning, crisisopvang, transitwoning, hotel of opvangtehuis Verlies woonrecht en opvang bij familie of vrienden Attest instelling? Attest/contract? Gerechtelijke uithuiszetting en betekend vonnis Vonnis? Opzegging huurcontract door eigenaar met een opzeggingstermijn < 3 maanden of de woning verplicht en rechtsgeldig moeten verlaten binnen een termijn van minder dan drie maanden Gerechtelijke uithuiszetting zonder betekend vonnis Opzegging huurcontract door eigenaar met een resterende opzeggingstermijn tussen 3 en 6 maanden of de woning verplicht en rechtsgeldig moeten verlaten binnen een termijn van 3 tot 6 maanden Wonen in een goed dat niet geschikt is voor wonen Wonen in een roerend of onroerend goed dat niet geschikt is voor wonen, waarvoor stakingsbevel werd uitgevaardigd Wonen in een roerend of onroerend goed dat niet geschikt is voor wonen, waarvoor geen stakingsbevel werd uitgevaardigd - Verklaring op eer? - Attest verlies recht bewoning? Opzegbrief? Geldige opzeg? Vonnis? Attest advocaat? Opzegbrief? Geldige opzeg? Verklaring wijkagent? Vonnis? Verklaring wijkagent? Wonen op een camping zonder permanent woonrecht Verklaring wijkagent? Wonen in een niet hoofdzakelijk vergunde woning Bewijs van gemeente? Woningkwaliteit of overbewoning van de te verlaten woning Onbewoonbaarverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot onbewoonbaarverklaring Overbewoondverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot overbewoondverklaring Ongeschiktverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot ongeschiktverklaring met in beide gevallen op het technisch verslag, minimaal drie gebreken in categorie III in de hoofdrubrieken Omhulsel en binnenstructuur of drie gebreken in categorie IV en 60 strafpunten Overschrijding van de bezettingsnorm van de Vlaamse Wooncode of onaangepast aan de fysieke mogelijkheden van een bejaarde of van een persoon met een handicap Ongeschiktverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot ongeschiktverklaring Ernstige gebreken aan de woning vastgesteld in een verslag van een officiële instantie (bijv. van een gemeente, woonwinkel, politie, ) Attest aanwezig? Attest aanwezig? Attest aanwezig? Attest Wonen-Vlaanderen? Plaatsbeschrijving? Attest dokter van fysieke toestand? Attest aanwezig? Verslag/attest/ huisbezoek?

6 Betaalbaarheid van de huurprijs De te betalen huurprijs, verminderd met een eventuele huursubsidie, bedraagt meer dan 50% van het actueel besteedbaar inkomen -Huurcontract? -Rekeninguittreksels? De te betalen huurprijs, verminderd met een eventuele huursubsidie, bedraagt meer dan 35% en minder dan 50% van het actueel besteedbaar inkomen -Huurcontract? -Rekeninguittreksels? Zelfstandig wonen of gaan wonen van minderjarige met begeleiding door erkende dienst Zelfstandig wonen of gaan wonen met begeleiding door erkende dienst Attest? 2. Mutatie SVK-huurder die wenst te muteren Ja / Neen Zo ja, wat is de reden hiervoor? 3. Prioriteit inwoners werkingsgebied Vul in of de kandidaat-huurders in de afgelopen 6 jaar in één van de gemeenten van het werkingsgebied heeft gewoond op het ogenblik van inschrijving in één van de gemeenten van het werkingsgebied of in een instelling gelegen op het grondgebied van deze gemeenten verblijft: Schrappen wat niet past Bekkevoort / Diest / Glabbeek / Holsbeek / Lubbeek / Tielt-Winge / Scherpenheuvel-Zichem 4. Huidige woonsituatie Aanduiden wat past op datum van aanvraag: o Huurder private woning =>Huurprijs (zonder lasten): o Huurder sociale woning =>Huurprijs (zonder lasten): o Inwonend bij familie of vrienden zijnde o Eigenaar bewoner o Andere: BEJAARDEN EN GEHANDICAPTEN: Is de woning aangepast aan je fysieke gesteldheid of aan de handicap van één van de andere gezinsleden? (plaatsbeschrijving + attest mutualiteit!) Huidige woning: - kamer / studio / appartement / woning -. slaapkamers.. bewoners - Vertoont de woning ernstige gebreken? Ja / Nee (Indien Ja: Technisch verslag!) - Is de woning officieel ongezond of onbewoonbaar verklaard? Ja / Nee (Attest!)

7 D. Woonvoorkeuren 1. Algemeen Kan u trappen bestijgen? Kan of wil u een tuin onderhouden? Bent u in het bezit van huisdieren?. Bent u in het bezit van een wagen? Is openbaar vervoer belangrijk? Ja Neen 2. Type woning Studio Appartement Huis 3. Voorkeur gemeente/deelgemeente Schrappen indien nodig Bekkevoort / Diest / Glabbeek / Holsbeek / Lubbeek / Tielt-Winge / Scherpenheuvel-Zichem Dit dient enkel ter informatie dus gelieve hier niets aan te duiden! Bekkevoort: Assent, Bekkevoort, Molenbeek-Wersbeek Diest: Deurne, Schaffen, Webbekom, Kaggevinne, Molenstede Glabbeek: Attenrode-Wever, Bunsbeek, Glabbeek, Kapellen Holsbeek: Holsbeek, Kortrijk-Dutsel, Nieuwrode, St-Pieters-Rode Lubbeek: Lubbeek, Linden, Binkom, Pellenberg Scherp.-Zichem: Scherpenheuvel, Averbode, Zichem, Messelbroek, Testelt Tielt-Winge: OLV Tielt, St-Joris Winge, Houwaart, Meensel-Kiezegem 4. Huurprijs a. Wat is de maximale HUURPRIJS die u wil betalen? Vul de maximale contractuele huurprijs in (huursubsidie niet inbegrepen): EUR b. Huursubsidie Hebt u of één van uw gezinsleden in het verleden reeds genoten van een huursubsidie? Ja / Neen

8 E. Op wachten zetten De kandidaat-huurder verzoekt het SVK hem/haar tot.../. /.. NIET uit te nodigen voor een woning o.w.v. de volgende reden:.. F. Relatie met andere diensten 1. Verwijzende / begeleidende dienst Naam dienst + contactpersoon:... Adres + Telefoon: Andere sociale huisvesting Bent u reeds ingeschreven op de wachtlijst van een sociale huisvestingsmaatschappij, ander SVK, OCMW of andere? Ja / Neen Zo ja, welke?. G. Verklaring op eer en wet op de privacy Hierbij verklaar ik,. (NAAM + VOORNAAM) dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Sociaal Verhuurkantoor juist en volledig zijn. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners (vermeld onder F.) bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen. Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zonodig te laten aanpassen. De persoonsgegevens die ingezameld worden worden opgenomen in de bestanden van het Sociaal Verhuurkantoor (SVKHagelandvzw., Staatsbaan 152, 3460 Bekkevoort) en van de Vlaamse Maatschappij voor Sociaal Wonen, Havenlaan 88 bus 94 te 1000 Brussel. Deze gegevens worden uitsluitend verwerkt om de efficiënte en correcte samenstelling van het dossier van (kandidaat-) huurders mogelijk te maken, om de concrete huurvoorwaarden voor een sociale woning vast te stellen en om na te gaan of deze voorwaarden worden nageleefd. Overeenkomstig de beraadslagingen VTC 20 en VTC 21 van 26 september 2012 van de Vlaamse Toezichtcommissie voor het elektronische bestuurlijke gegevensverkeer ( ) kunnen de gegevens van de (kandidaat-) sociale huurders ook uitgewisseld worden met enerzijds de Huizen van het Nederlands voor de opvolging van de taalbereidheidsvoorwaarde en met de Onthaalbureaus voor de opvolging van de inburgeringsbereidheidsvoorwaarde.

9 Overeenkomstig de beraadslaging VTC 13/2013 van 8 mei 2013 van de Vlaamse Toezichtcommissie voor het elektronische bestuurlijke gegevensverkeer ( ) kunnen de gegevens van de (kandidaat-) sociale huurders ook uitgewisseld worden met de IVA Inspectie RWO in het kader van de naleving van de wet- en regelgeving omtrent sociale verhuring. Mits u uw identiteit aantoont en op uw schriftelijk verzoek hebt u overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens een inzage- en verbeteringsrecht. U beschikt ook over de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (Drukpersstraat 35, 1000 Brussel Alle gegevens worden behandeld volgens de voorschriften van de wet op de privacy. H. Verklaring correspondentie ontvangst intern huurreglement Hierbij verklaar ik,. (naam en voornaam) dat alle correspondentie verstuurd mag worden naar: Domicilieadres Correspondentieadres: Indien briefwisseling omtrent actualisering of het aanbod van een woning als onbestelbaar wordt teruggezonden, kan de inschrijving geschrapt worden. Wijzigingen van alle aard dienen onmiddellijk te worden gemeld op het SVK secretariaat. Ik heb deel 1 van het intern huurreglement ontvangen (tevens beschikbaar via Datum:./ /.. HANDTEKENINGEN: (van alle inwoners +18j):....