INSCHRIJVINGSFORMULIER KANDIDAAT-HUURDERS

Transcriptie

1 Sociaal Verhuurkantorenplatform West- Limburg vzw SVPWL vzw Marktplein 9 bus Heusden- Zolder Tel: 011/ Fax: 011/ info@svpwl.be Website: IBAN: BE Ondernemingsnummer: Vzw-nr.: INSCHRIJVINGSFORMULIER KANDIDAAT-HUURDERS Inschrijving door: Datum aanmelding: 1. Gegevens aanmelder Domicilie adres Voornaam: Telefoon/Gsm: adres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Invaliditeit > 66%?: ja neen Attest invaliditeit: ja neen Correspondentieadres of verblijfsadres verblijfsadres: enkel invullen indien verschillend van domicilieadres correspondentieadres: briefwisseling wordt naar dit adres verstuurd Andere contactpersonen Dienst/relatie: Telefoon/Gsm: adres: SVPWL vzw Blz. 1 van 6

2 2. Burgerlijke stand aanmelder Alleenstaande Ongehuwd Weduwe/weduwnaar Gehuwd sinds: Samenwonend sinds: Wettelijk - feitelijk gescheiden sinds: Echtscheidingsprocedure is recent ingeleid of wordt nog ingeleid: Vonnis dringende en voorlopige maatregelen bezorgen OF een verklaring van de advocaat dat de echtscheidingsprocedure ingeleid is of gaat worden 3. Gegevens partner Voornaam: Telefoon/Gsm: adres: Geslacht: Man Vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Invaliditeit > 66%?: ja neen Attest invaliditeit: ja neen 4. Gegevens kinderen kind 1 kind 2 kind 3 kind 4 Voornaam: Geslacht: M V M V M V M V Geboortedatum: Geboorteplaats: Rijksregisternr.: Ten laste? ja neen ja neen ja neen ja neen Invaliditeit > 66%: ja neen ja neen ja neen ja neen Bij echtscheiding: - Is er bezoekrecht met overnachting? ja neen Indien ja, vonnis toevoegen aan het dossier - Is er co-ouderschap? ja neen Indien ja, vonnis toevoegen aan het dossier - Indien van toepassing, Verklaring op erewoord op blz. 6 invullen en ondertekenen SVPWL vzw Blz. 2 van 6

3 5. Inkomen ABI: Actueel besteedbaar inkomen (gemiddelde van de laatste 6 maanden) Berekening kan onderaan deze pagina Soort inkomen Aanmelder Partner Anderen +18j Artikel 60 Brugpensioen Interim Invaliditeit Leefloon Loon Ontvangen alimentatie Pensioen Werkloosheid Zelfstandige Ziektevergoeding Geen inkomen Totaal inkomen gemiddeld: NBI: Netto belastbaar inkomen (gezamenlijk belastbaar inkomen van 3 jaar terug) Aanmelder: Partner: Totaal: Anderen +18j: Schulden (kruis aan indien van toepassing) Budgetbeheer 1 Collectieve schuldenregeling 2 Loonbeslag 1 Verklaring bewindvoerder met totaalbedrag schuld, maandelijkse aflossing, maandelijkse uitkering, duur van CSR 2 BBH: opvragen attest Ocmw Onderhoudsgeld ontvangen/betaald Ontvangen onderhoudsgeld 3 vonnis bankuittreksel Betaalde onderhoudsgeld ex-partner vonnis bankuittreksel Betaalde onderhoudsgeld kinderen 4 vonnis bankuittreksel 3 Bewijs effectieve uitbetaling en/of ontvangst van onderhoudsgelden aantonen via een bankuittreksel 4 Ontvangen onderhoudsgelden voor kinderen wordt niet meegeteld Berekening Actueel besteedbaar inkomen Soort inkomen: Soort inkomen: Soort inkomen: Maand Bedrag Maand Bedrag Maand Bedrag Totaal: Totaal: Totaal: Gemiddeld: Gemiddeld: Gemiddeld: SVPWL vzw Blz. 3 van 6

4 6. Woonnood Geen woonnood Geen woonnood 0 Absolute prioriteiten Kandidaat-huurder die zelf een woning aanbrengt jaar oud of invalide (aangepaste woning) Ontvankelijk beroep tegen toewijzing Herhuisvesting door renovatiewerken 512 Gezinshereniging heeft nog niet plaatsgevonden ( kleine woning) 256 Effectieve of dreigende werkloosheid Geen huisvesting of opvang 20 Verblijf in gevangenis, instelling, opvangtehuis 17 Verblijf in noodwoning, crisisopvang, transitwoning, hotel 17 Verlies recht bewoning en ter voorkoming dakloosheid opvang bij vrienden of familie 17 Gerechtelijke uithuiszetting 14 Opzeg huurcontract door eigenaar-verhuurder met resterende opzegtermijn van < 3 mnd. 17 Opzeg huurcontract door eigenaar-verhuurder met resterende opzegtermijn van > 3 mnd. 14 Campingwonen Wonen op camping 17 Verminderde kwaliteit of overbewoning Onbewoonbaar-, ongeschikt of niet-conform verklaring met bevel woning te verlaten 20 Onbewoonbaar-, ongeschikt of niet-conform verklaring zonder bevel woning te verlaten 14 Ernstige gebreken aan woning o.b.v. verslag gemeente, IVA Wonen, Overbewoond verklaarde woning met bevel deze te verlaten 20 niet aangepast aan de gezinssamenstelling en/of fysische gesteldheid zonder bevel woning te verlaten (normen conformiteitsattest) niet aangepast aan de gezinssamenstelling qua oppervlakte (normen Vlaamse Huursubsidie) Ongeschikt of niet-conform verklaring met 35 of meer strafpunten, zonder bevel de woning te verlaten Woonkosten De te betalen huurprijs is meer dan 50% van het ABI 14 De te betalen huurprijs is meer dan 35% en minder dan 50% van het ABI 11 Minderjarigen Ontvoogde minderjarigen, minderjarigen die zelfstandig wonen of gaan wonen met begeleiding door een erkende dienst 17 Interne mutatie SVK-huurder die wenst te muteren 3 SVPWL vzw Blz. 4 van 6

5 7. Huidige woonsituatie Aanmelder woont in: een huurwoning bij ouders, familie of vrienden eigendom van aanmelder een SVK-woning een instelling Andere:... Huidige woning is: Huis Appartement Studio Met:... slaapkamers... huurprijs (naakte huurprijs zonder kosten) Garage - tuin - C.V. Huursubsidie Aanmelder heeft nooit huursubsidie ontvangen Aanmelder heeft ooit huursubsidie ontvangen, maar de huursubsidie is gestopt Aanmelder ontvangt nog steeds huursubsidie: Gewenste woonsituatie en voorkeuren Kruis hieronder de keuzes van de kandidaat-huurder aan (rekening houden met rationele bezetting, invaliditeit +66%, +65 jaar,...) Ligging Type woning Slaapkamers Met Beringen Huis 1 Garage - tuin - C.V. Ham Appartement 2 Met Heusden-Zolder Studio 3 een maximale huurprijs van: Houthalen-Helchteren Huis glv/lift* 4... Lummen Appartement glv/lift* 5 Leopoldsburg Studio glv/lift*... Tessenderlo * Enkel indien de kandidaat-huurder een invaliditeit heeft >66%, of >65 jaar oud is, komt hij in aanmerking voor een woning gelijkvloers of met lift. Indien de kandidaat-huurder huisdieren heeft, gelieve deze hieronder te vermelden: 9. Situatieschets 10. Verklaring op eer en de wet op de privacy ik,... (naam en voornaam) verklaar hierbij dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Svpwl vzw, juist en volledig zijn. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners (vermeld onder andere contactpersonen ) bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen. Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zo nodig te laten aanpassen. Datum: Handtekening: Alle gegevens worden behandeld volgens de voorschriften van de wet op de privacy. SVPWL vzw Blz. 5 van 6

6 VERKLARING OP EREWOORD Verblijf op regelmatige basis van kinderen die niet gedomicilieerd zijn bij de ouder op het moment van inschrijving 1 Ondergetekende, in de hoedanigheid van ouder die zich wenst in te schrijven voor een sociale huurwoning, Naam, voornaam: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer) verklaart op erewoord dat zijn/haar kind(eren) 1 (voornaam, naam, geboortedatum) 2 (voornaam, naam, geboortedatum) 3 (voornaam, naam, geboortedatum) 4 (voornaam, naam, geboortedatum) 5 (voornaam, naam, geboortedatum) 6 (voornaam, naam, geboortedatum) op de datum van inschrijving niet gedomicilieerd is/zijn op bovenstaand adres, maar er wel op regelmatige basis verblijft/verblijven. Ondergetekende, in de hoedanigheid van de andere ouder, Naam, voornaam: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer) verklaart op erewoord dat bovenstaande gegevens correct zijn. Gedaan te op Gedaan te op (ouder die zich wil inschrijven voor een sociale huurwoning) (andere ouder) Handtekening Handtekening 1 Zie artikel 1, 22, punt b) van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 oktober 2007 tot reglementering van het sociale huurstelsel ter uitvoering van titel VII van de Vlaamse Wooncode, zoals gewijzigd door het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011 SVPWL vzw Blz. 6 van 6