ARTIKEL. Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? NTZ N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke

Transcriptie

1 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke 1 Inleiding Richtlijnen en protocollen kunnen gezien worden als belangrijke kwaliteitsinstrumenten binnen zorginstellingen (ZonMw, 2007, Casparie, Theuvenet, Klazinga & Timmermans, 2004). Er is echter weinig bekend over hoe in de gehandicaptenzorg volgens richtlijnen wordt gewerkt. De meeste kennis over richtlijnontwikkeling en richtlijngebruik stamt uit de medische wereld (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2010). De gehandicaptenzorg biedt werk aan heel diverse groepen begeleiders. Hieronder vallen verzorgenden, agogisch opgeleiden en verpleegkundigen van verschillende opleidingen en opleidingsniveaus. In dit artikel wordt beschreven wat voor soort richtlijnen en protocollen er zijn voor begeleiders en hoe tegen het gebruik hiervan wordt aangekeken. Functie van richtlijnen en protocollen voor begeleiders Richtlijnen en protocollen hebben primair als doel het verbeteren van de kwaliteit van de zorg aan de cliënt en worden vaak gezien als oplossing voor het beperken van risico s in de zorg. Een richtlijn wordt door de Regieraad Kwaliteit van Zorg 1 gedefinieerd als een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onder- ARTIKEL Beleid & Management Dit artikel doet verslag van een empirisch onderzoek naar het gebruik van richtlijnen in de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen. De auteurs laten zien dat er (onder druk van HKZ) veel lokale protocollen worden ontwikkeld maar dat er weinig landelijk ontwikkelde en evidence based richtlijnen zijn. Zij verhelderen met hun onderzoek verder de functies van richtlijnen en protocollen in de praktijk. Het artikel eindigt met een aantal aanbevelingen. Het artikel is van belang voor kwaliteitsmedewerkers en inhoudelijke professionals. WB NTZ

2 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? zoek aangevuld met aanbevelingen op basis van expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2010). Een protocol geeft een stapsgewijze meer gedetailleerde beschrijving van welke handelingen bij een omschreven patiëntengroep met een bepaalde zorgvraag het best kan plaatsvinden (Gezondheidsraad, 2000). In de gehandicaptenzorg wordt het onderscheid tussen richtlijn en protocol niet altijd gemaakt en worden verschillende benamingen voor handelingsbeschrijvingen door elkaar gebruikt (richtlijnen, protocollen, procedures, werkafspraken etc.). Beschikbare richtlijnen en protocollen in de gehandicaptenzorg Er zijn nog weinig richtlijnen en protocollen in deze sector. Na een inventarisatie in 2004 werd geconcludeerd dat er in de lichamelijk en verstandelijk gehandicaptenzorg geen landelijke richtlijnen waren (Poot, In den Bosch & Heijnen-Kaales, 2004). Ook de Regieraad Kwaliteit van Zorg (2010) heeft recent geconcludeerd dat de landelijke richtlijnontwikkeling binnen de care sector achterloopt ten opzichte van de cure sector en wijt dit mede aan een gebrek aan wetenschappelijk bewijs en een lager kennisniveau van sommige groepen professionals. In 2009 zijn er 11 richtlijnen gelegitimeerd door de Commissie Legitimering Richtlijnen van de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), waarvan er één specifiek betrekking had op de zorg voor verstandelijk gehandicapten (dit betreft een richtlijn over niet-medische interventies bij refluxziekte bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, de Veer, Bos & Francke, 2008ab). Hoewel er in de organisaties voor gehandicaptenzorg veelal wel veel lokale richtlijnen of protocollen worden gebruikt, zijn deze dus niet landelijk ontwikkeld of beschikbaar. Verantwoord richtlijngebruik Het hebben van een richtlijn of protocol biedt nog geen garantie dat daar ook naar gehandeld wordt. Richtlijnen kunnen bijvoorbeeld leiden tot weerstand onder zorgverleners omdat ze zouden indruisen tegen de professionele autonomie (Grol & Wensing, 2006). Een aantal onderzoeken wijst uit dat richtlijnen meestal in 50-70% van de situaties worden nageleefd (Leentjes & Burgers, 2008; Grol, Dalhuijsen, Thomas, Veld, Rutten & Mokkink,1998; Burns & Foley, 2005). Naleving van richtlijnen en protocollen wil nog niet zeggen dat ze ook verantwoord gebruikt worden. Met verantwoord gebruik bedoelen we in staat zijn richtlijnen en protocollen na te leven maar ook in staat zijn in te schatten wanneer hiervan beargumenteerd kan of moet worden afgeweken. Afwijken van richtlijnen en protocollen kan soms gerechtvaardigd zijn. Aanbevelingen in richtlijnen zijn meestal gebaseerd op groepen en niet op de individuele cliënten. De Regieraad Kwaliteit van Zorg schrijft dat een essentieel kenmerk van richtlijnen is dat ze niet bindend zijn, zodat de zorgverlener die de richtlijn hanteert gemotiveerd kan afwijken (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2010). Een mogelijk risico van richtlijnen en protocollen vormt het klakkeloos toepassen ervan. In bepaalde gevallen kan het zelfs beter zijn 134 NTZ

3 N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke om af te wijken van een richtlijn omdat bijvoorbeeld de problematiek van de cliënt dat op dat moment vereist. Volgens Koerselman en Korzec (2008) kan het ook de kwaliteit van zorg ten goede komen als afwijkingen worden geregistreerd ten behoeve van het actualiseren van een richtlijn (Grol et al., 2006). Bekend is dat het gebruik en de mate van naleving van richtlijnen afhankelijk is van het draagvlak dat ervoor is binnen de organisatie. Het management moet er voor zorgen dat begeleiders richtlijnen en protocollen kennen en blijven kennen en begeleiders in staat stellen om conform de richtlijn te handelen of daarvan beargumenteerd af te wijken. Ondersteuning vanuit de organisatie komt in verschillende onderzoeken naar voren als een belangrijke factor voor het succes van de implementatie en het gebruik van een richtlijn (Mikolajzak, Stals, Fleuren, de Wilde & Paulussen, 2009; Francke, Smit, de Veer & Mistiaen, 2008; Grol et al., 2006; Greenhalgh, Robert, Macfarlane, Bate & Kyriakidou, 2004; Grol, Wensing & Harmsen, 2003). Doel en vraagstellingen Doel van dit onderzoek is nagaan hoe binnen de gehandicaptenzorg tegen het werken met richtlijnen en protocollen door begeleiders wordt aangekeken. In dit artikel worden de volgende drie onderzoeksvragen beantwoord: 1. Welke soorten richtlijnen en protocollen zijn er voor begeleiders in de gehandicaptenzorg? 2. Waarom en hoe worden richtlijnen en protocollen voor begeleiders in de gehandicaptenzorg opgesteld en geïmplementeerd? 3. Hoe is het toezicht op het naleven en afwijken van richtlijnen en protocollen door begeleiders? 2 Onderzoeksmethode Procedure Het NIVEL deed in samenwerking met de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek naar de aanwezige richtlijnen en protollen in de gehandicaptenzorg en de manier waarop richtlijnen verantwoord gebruikt kunnen worden (Bekkema, de Veer & Francke, 2010). Een schriftelijke vragenlijst over richtlijngebruik is door het NIVEL verstuurd aan de Raden van Bestuur van alle organisaties voor gehandicaptenzorg die lid zijn van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). De Raad van Bestuur werd verzocht de vragenlijst door te geven aan een kwaliteitsmedewerker of een andere medewerker die belast is met kwaliteitsbeleid. De Raden van Bestuur hadden de mogelijkheid de vragenlijst onder meerdere kwaliteitsfunctionarissen van verschillende organisatieonderdelen te verspreiden. In totaal zijn 159 Raden van Bestuur aangeschreven en na twee weken is een herinneringsbrief gestuurd. Na afloop van de tweede termijn voor het retourneren van de vragenlijst is door de onderzoeker een belronde gedaan langs alle organisaties die nog niet hadden gereageerd. Er werden 129 ingevulde vragenlijsten ontvangen afkomstig van 118 Raden van Bestuur (respons 74%). NTZ

4 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? Inhoud vragenlijst De vragenlijst is opgesteld na bestudering van de literatuur over richtlijngebruik, waaronder (inter)nationale literatuur over implementatie van richtlijnen en kwaliteitssystemen in zorginstellingen en rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (IGZ, 2009; Francke, Smit, de Veer & Mistiaen, 2008; IGZ, 2008; IGZ, 2007a; IGZ, 2007b; Grol et al., 2006; Grimshaw, Eccles, Thomas, MacLennan, Ramsay, Frase & Vale, 2006; Sluijs, Keijser & Wagner, 2006; Greenhalgh, Robert, Macfarlane, Bate & Kyriakidou, 2004). Ook werd een quick scan naar openbaar toegankelijke richtlijnen en protocollen in de gehandicaptenzorg uitgevoerd. Met de quick scan werden 12 openbaar toegankelijke richtlijnen gevonden die specifiek ontwikkeld waren voor de gehandicaptenzorg. De 23 vragen hadden meestal voorgestructureerde antwoordcategorieën. De inhoudsvaliditeit van de vragenlijst is beoordeeld door zes deskundigen op het gebied van de gehandicaptenzorg en/of onderzoek (deskundigen van de IGZ, VGN en op het terrein van kwaliteitszorg). De vragenlijst startte met vijf achtergrondvragen over de respondent en zijn organisatie. Vervolgens werden vijf vragen gesteld over de algemene visie van de organisatie ten aanzien van het gebruik van richtlijnen en protocollen door begeleiders. Daarna werden vier vragen gesteld over het opstellen en implementeren van richtlijnen en protocollen en over de controle met betrekking tot het naleven en afwijken hiervan. Ten slotte zijn negen vragen gesteld over de aanwezigheid van specifieke richtlijnen en protocollen in de organisatie, evenals hun doelen en aanleidingen tot opstellen. Een kopie van de vragenlijst kunt u opvragen bij de onderzoekers. Kenmerken van de organisatie Ruim de helft van de respondenten gaf aan dat er minimaal 500 begeleiders in hun (deel van de) organisatie werkzaam zijn (tabel 1). Bijna alle organisaties (92%) bieden zorg met verblijf en de meeste organisaties (92%) bieden zorg aan mensen met een (lichte of matig/ ernstige) verstandelijke beperking. Analyses De gegevens zijn geanalyseerd met het programma STATA Percentages zijn berekend aan de hand van frequentietellingen over het aantal (onderdelen van) deelnemende organisaties. De open vragen zijn één voor één geanalyseerd en vervolgens gecategoriseerd. Zo konden de respondenten in twee open vragen aangeven wat de twee meest belangrijke richtlijnen waren. Werd hier bijvoorbeeld ondersteuningsplan, begeleidingsplan of individueel zorgplan genoemd, dan werd dit antwoord onder de categorie ondersteunings/ begeleidingsplan geplaatst. Per genoemde meest belangrijke richtlijn werd nog een aantal open en gesloten vragen gesteld. Ook deze open vragen zijn inhoudelijk geanalyseerd en gecategoriseerd. Frequentietellingen zijn berekend over de categorieën. 3 Resultaten 3.1 Soorten richtlijnen en protocollen Aantal richtlijnen en protocollen Het aantal beschikbare richtlijnen en pro- 136 NTZ

5 N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke Tabel 1: Kenmerken van de organisaties van de respondenten (n=129) % Aantal begeleiders werkzaam in (deel van de) organisatie (in percentages) ,5% ,4% ,9% ,0% Meer dan ,2% Geboden zorg (in percentages, meerdere antwoorden waren mogelijk) Zorg zonder verblijf 83,0% Dagbesteding 83,7% Zorg met verblijf 91,5% Cliëntengroepen waaraan zorg wordt verleend (in percentages, meerdere antwoorden waren mogelijk) Mensen met een lichte verstandelijke beperking 76,7% Mensen met een matige of ernstige verstandelijke beperking 72,1% Mensen met ernstige meervoudige complexe beperkingen 56,6% Mensen met ernstig probleemgedrag 56,6% Mensen met een lichamelijke beperking 36,4% Mensen met een zintuiglijke beperking 21,7% (Ook een) andere cliëntengroep (met name NAH en psychiatrische problematiek) 21,7% tocollen voor begeleiders verschilt sterk per organisatie. Bijna één op de vijf organisaties (18,8%) heeft maximaal 20 richtlijnen en protocollen. Maar ook één op de vijf organisaties (19,5%) heeft meer dan 100 richtlijnen en protocollen voor begeleiders. Gemiddeld heeft een organisatie 77 richtlijnen en protocollen. Grote organisaties die zorg verlenen aan veel verschillende soorten cliëntgroepen hebben meer richtlijnen en protocollen dan kleinere organisaties met een uniformere cliëntpopulatie. Meest gebruikte en meest belangrijke richtlijnen en protocollen Vervolgens vroegen we in open vragen wat de twee meest belangrijke en de drie meest gebruikte richtlijnen of protocollen waren. Zowel de twee meest gebruikte richtlijnen/ protocollen als de twee meest belangrijke richtlijnen/protocollen betreffen medicatie (door 53% van de respondenten genoemd als één van meest belangrijke richtlijnen) en het melden van incidenten (door 42% genoemd als één van de meest belangrijke richtlijnen). NTZ

6 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? De derde meest belangrijke richtlijn/protocol is het ondersteunings/begeleidingsplan (door 24% genoemd als één van de meest belangrijke richtlijnen). In totaal werden 237 richtlijnen en protocollen als meest belangrijk genoemd. Het grootste deel (85%) van deze 237 richtlijnen en protocollen zijn door de organisaties zelf ontwikkeld en zijn niet toegankelijk voor andere organisaties. Visie op richtlijnen en protocollen Ten slotte is gevraagd naar de aanwezigheid van en de visie op richtlijnen en protocollen binnen vijf algemene zorggebieden (zie eerste kolom tabel 2). Tabel 2 laat zien dat vrijwel alle organisaties richtlijnen of protocollen hebben voor kritische en risicovolle zorgmomenten (94%). Minst aanwezig zijn richtlijnen voor de dagelijkse verzorging, begeleiding en verpleging (62,5%). Richtlijnen voor de zorg voor specifieke doelgroepen worden relatief vaak (35%) gezien als handvatten waarin de begeleider zelf mag beslissen in hoeverre die gevolgd worden. Richtlijnen voor BIG voorbehouden handelingen worden vaker gezien als strikte voorschriften waar begeleiders zich aan moeten houden. kwaliteit van zorg en duidelijkheid over verantwoordelijkheden van begeleiders en andere disciplines vergroten, zijn het vaakst een reden om een richtlijn of protocol te introduceren. Betrokkenheid begeleiders bij het opstellen van richtlijnen en protocollen Twaalf procent van de respondenten geeft aan dat de begeleiders altijd betrokken worden bij het opstellen van richtlijnen en protocollen. Bijna de helft (47%) geeft daarentegen aan dat in hun organisatie de begeleiders nooit of soms bij het opstellen worden betrokken. De meest gebruikte manieren om het gebruik van richtlijnen en protocollen binnen organisaties te bevorderen zijn instructie van nieuwe begeleiders in het gebruik, melding van het bestaan op intranet of een informatieblad en een inhoudelijke bespreking op een teamoverleg (tabel 4). Een derde van de organisaties biedt begeleiders meestal of altijd een scholing/training in het gebruik van een nieuwe richtlijn/ protocol. Ondersteuning van begeleiders tijdens intervisiebijeenkomsten komt relatief weinig voor. 3.2 Opstellen en implementeren van richtlijnen en protocollen Waarom wordt een protocol of richtlijn voor begeleiders opgesteld? Tabel 3 laat de redenen zien voor het introduceren van een richtlijn of protocol voor begeleiders. Begeleiders houvast bieden bij de uitvoering van hun werk, het verbeteren van de 138 NTZ

7 N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke Tabel 2: Visie op verschillende soorten richtlijnen en protocollen (n=129) Richtlijnen of protocollen voor.. Kritische en risicovolle zorgmomenten BIG voorbehouden handelingen Aanwezig Vaakst genoemde voorbeelden 93,8 - Medicatie - Agressie - Seksueel misbruik - Vrijheidsbeperking - Baden & douchen - Melden incidenten 77,5 - Injecteren - Katheteriseren - Sonde aanbrengen Zijn noodzakelijk voor het verlenen van goede zorg ((helemaal) mee eens) Zijn voorschriften waarvan alleen beargumenteerd afgeweken kan worden ((helemaal) mee eens) 96,7% 85,0% 20,2% 98,0% 83,7% 14,3% Zijn handvatten waarbij per situatie beslist mag worden in hoeverre die gevolgd moeten worden ((helemaal) mee eens) Medische hulpmiddelen 70,3 - Tillift - Transferprotocol 96,6% 79,6% 23,9% Zorg m.b.t. specifieke doelgroepen 67,4 - Gedragsproblemen - Palliatieve zorg - Autisme - Protocol rondom overlijden 90,5% 64,3% 34,5% Dagelijkse verzorging, begeleiding en verpleging 62,5 - Decubitus - Hygiene - Eten & drinken/ voeding - Wondzorg - Douchen & baden 92,5% 75,0% 26,3% NTZ

8 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? Tabel 3: Redenen om een protocol of richtlijn voor begeleiders te introduceren (n=129) meestal/altijd 1 Begeleiders houvast bieden bij de uitvoering van hun werk 92,2% Kwaliteit van zorg verbeteren 85,9% Duidelijkheid over verantwoordelijkheden van begeleiders en andere disciplines 83,6% vergroten Aansluiten bij landelijk opgestelde richtlijnen 58,7% Veiligheid verhogen 57,8% De samenwerking tussen verschillende disciplines verbeteren 43,3% Variatie in het handelen van begeleiders verminderen 34,9% 1 Mogelijke antwoorden: nooit, soms, meestal, altijd Tabel 4: Manieren om een richtlijn of protocol te introduceren (n=129) Melding van het bestaan van de richtlijn/protocol, bijvoorbeeld op intranet of in een informatieblad meestal/altijd 1 85,2% Inhoudelijke bespreking van de richtlijn/protocol op een teamoverleg 78,3% Scholing/training van begeleiders in het werken volgens de richtlijn/protocol 34,1% Feedback geven tijdens het werk op het handelen van begeleiders volgens de richtlijn/protocol Ondersteuning van begeleiders in het gebruik van de richtlijn/protocol tijdens intervisiebijeenkomsten 41,7% 13,4% Inzet van medewerkers met veel kennis over een bepaalde richtlijn/protocol 41,9% Inzet van hulpmiddelen, zoals een stroomschema, beslisboom, checklist of een herinneringskaart 47,7% Instructie van nieuwe begeleiders in het gebruik van protocollen en richtlijnen 86,5% 1 Mogelijke antwoorden: nooit, soms, meestal, altijd 3.3 Toezicht op het naleven en afwijken van richtlijnen en protocollen Afwijken van richtlijnen en protocollen Tabel 5 laat zien dat in tweederde van de organisaties begeleiders afwijkingen meestal of altijd moeten melden bij hun leidinggevende. Dit geldt ook voor het beargumenteren van afwijkingen. Iets minder gebruikelijk is het om afwijkingen te documenteren. 140 NTZ

9 N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke Tabel 5: Beleid bij afwijkingen van een richtlijn of protocol (n=129) meestal/altijd 1 Begeleiders moeten afwijkingen melden bij hun leidinggevende 65,6% Begeleiders moeten afwijkingen beargumenteren bij hun leidinggevende 66,9% Afwijkingen worden gedocumenteerd 52,8% 1 Mogelijke antwoorden: nooit, soms, meestal, altijd Tabel 6: Controle op het naleven van richtlijnen/protocollen (n=129) meestal/altijd 1 Aan de hand van het vaste werkoverleg 42,2% Aan de hand van werkoverleg op ad hoc basis 13,4% Aan de hand van audits (controles) 87,9% We meten aan de hand van indicatoren of een richtlijn/protocol wordt nageleefd 19,0 % Onze richtlijnen en protocollen worden op vastgestelde tijdstippen geactualiseerd 83,8% 1 Mogelijke antwoorden: nooit, soms, meestal, altijd Controle op de naleving van richtlijnen en protocollen Vrijwel alle organisaties (98%, niet in tabel) controleren of begeleiders richtlijnen en protocollen naleven. Dit doen zij het meest aan de hand van audits (tabel 6). Ook actualiseert het merendeel (84%) van de organisaties hun richtlijnen en protocollen op vastgestelde momenten. Controle op de naleving van richtlijnen en protocollen aan de hand van ad hoc werkoverleg en aan de hand van indicatoren komt niet veel voor. 4 Discussie Dit onderzoek geeft inzicht in de rol van richtlijnen en protocollen voor begeleiders in organisaties die zorg bieden aan mensen met een beperking. De resultaten laten zien dat voor begeleiders veel verschillende soorten richtlijnen en protocollen aanwezig zijn en dat deze veelal door de organisatie zelf zijn ontwikkeld. Dit staat in contrast met het geringe aantal landelijke richtlijnen voor begeleiders. Uit interviews met kwaliteitsmedewerkers en begeleiders in instellingen blijkt dat veel van de aanwezige richtlijnen en protocollen relatief nieuw zijn en opgesteld zijn in het kader van het verkrijgen van een certificatie van HKZ. Het gevaar bestaat dat iedere organisatie opnieuw het wiel uitvindt. Het opstellen van richtlijnen en protocollen is een arbeidsintensieve bezigheid, zeker als gestreefd wordt NTZ

10 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? naar een evidence based richtlijn. Het is dan efficiënter om te kijken naar elders reeds ontwikkelde richtlijnen die desgewenst aangepast worden aan de specifieke omstandigheden van de organisatie. Een toegankelijke landelijke databank met daarin de ontwikkelde lokale en landelijke richtlijnen en protocollen zou de beschikbaarheid van goede richtlijnen voor iedereen vergroten. Verder blijkt dat het per type richtlijn of protocol verschilt of er van afgeweken mag worden. Bij richtlijnen voor specifieke doelgroepen (gedragsproblemen, palliatieve zorg, autisme) hebben begeleiders meer handelingsvrijheid. Een soortgelijk resultaat kwam naar voren uit interviews met begeleiders, leidinggevenden en kwaliteitsfunctionarissen in de gehandicaptenzorg (Bekkema et al., 2010). Binnen richtlijnen die over agogische handelingen gaan, zoals bejegening en omgaan met agressie, is volgens de geïnterviewden meer ruimte voor interpretatie en bewegingsvrijheid. Gedrag van cliënten vraagt vaak om flexibel toe te passen regels. Ook hebben begeleiders elk hun eigen houding en aanpak die ze inzetten om een bepaald doel te bereiken. De uniciteit van het gedrag van zowel cliënt als begeleider vraagt om richtlijnen waarbinnen begeleiders de ruimte hebben zich te bewegen. De betekenis en inhoudelijke invulling van deze richtlijnen vergt dan ook discussie en overleg binnen organisaties en teams, over bijvoorbeeld de normen en waarden die belangrijk zijn. Dit ligt anders voor richtlijnen voor medisch-verpleegkundig handelen, zoals een richtlijn medicatie of insuline spuiten. Deze richtlijnen worden strak opgevolgd en worden gezien als instructies waar je je aan moet houden. Hoofddoel van een richtlijn of protocol is, naast kwaliteitsverbetering en het verduidelijken van ieders taken, de begeleiders houvast bieden bij hun werk. Opvallend is dan ook dat begeleiders lang niet altijd betrokken worden bij het opstellen van de richtlijn of protocol. Bijna de helft (47%) van de respondenten zegt dat dit niet of nauwelijks gebeurt. Echter, om de aansluiting van richtlijnen en protocollen op de werkvloer te vergroten is het wel van belang om zorgverleners hierin een stem te geven (Grol et al., 2006). Begeleiders moeten zich eigenaar voelen van een richtlijn. Uit interviews blijkt dat het werken met een beperkte set richtlijnen en protocollen begeleiders meer stimuleert om na te denken over het waarom van de richtlijnen dan een woud aan richtlijnen waarvan het doel voor begeleiders onduidelijk is (Bekkema et al., 2010). Begeleiders kunnen bijvoorbeeld bij het opstellen en aanpassen van richtlijnen en protocollen betrokken worden door ze zelf aan te laten geven op welke gebieden ze behoefte hebben aan een richtlijn of protocol, samen met hen de richtlijn op te stellen en hen actief te betrekken bij het implementatieproces. Nadat een nieuwe richtlijn of protocol is opgesteld worden begeleiders over het algemeen hierover geïnformeerd. Echter, wat er daarna gebeurt is minder duidelijk. Soms is er een scholing, soms wordt feedback gegeven tijden het werk, of er zijn medewerkers die veel 142 NTZ

11 N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke kennis hebben van het protocol en die andere medewerkers hierin ondersteunen. Ondersteuning in het gebruik aan de hand van intervisiebijeenkomsten komt nauwelijks voor. De naleving van richtlijnen en protocollen wordt niet altijd gestimuleerd door de organisatie. Ruim de helft van de kwaliteitsfunctionarissen geeft aan dat de ondersteuning tijdens werkoverleg plaatsvindt. Eerder onderzoek wijst uit dat een goed onderhoudstraject noodzakelijk is om te blijven zorgen voor voldoende draagvlak (Grol et al., 2006). Direct leidinggevenden hebben hierin een centrale rol. Zij kunnen begeleiders bijvoorbeeld blijvend betrekken door ze de mogelijkheid te geven via intranet continu verbetersuggesties in te dienen of ze aan te wijzen als aandachtsfunctionaris die een bepaalde richtlijn in zijn team levendig houdt (Bekkema et al., 2010). Ten slotte blijkt uit dit onderzoek dat organisaties willen dat begeleiders afwijkingen van richtlijnen en protocollen melden en beargumenteren bij hun leidinggevenden. Deze meldingen kunnen een organisatie inzicht geven in de actualiteit en werkbaarheid van richtlijnen en kan daarmee de kwaliteit van zorg aan de cliënt ten goede komen. Eerder onderzoek wijst uit dat het voor zorgverleners echter niet altijd duidelijk is in welke situaties zij beargumenteerd moeten of kunnen afwijken (Grol et al., 2006). Ook uit interviews met begeleiders in de gehandicaptenzorg blijkt dat het voor hen niet altijd duidelijk is wat een afwijking van een richtlijn of protocol is (Bekkema et al., 2010). Dit komt mede door het verschil tussen richtlijnen over bijvoorbeeld omgaan met gedragsproblemen waarbinnen relatief veel handelingsvrijheid is en richtlijnen over bijvoorbeeld medicatie die strak opgevolgd dienen worden. Begeleiders zien afwijkingen van strak op te volgen richtlijnen vaak als een incident, afwijken was niet de bedoeling en had niet gemoeten. Binnen richtlijnen die meer ruimte bieden is het veel onduidelijker of een alternatieve handeling nog binnen de reikwijdte van de richtlijn valt of dat het een afwijking is. Een duidelijk beleid op afwijken van richtlijnen en protocollen binnen de gehandicaptenzorg is wel van belang omdat richtlijnen niet voor alle cliënten of in alle situaties altijd toepasbaar zijn. Zo kunnen organisaties onderscheid maken tussen protocollen en richtlijnen om aan te geven welke ruimte begeleiders hebben voor afwijken. Ook kan afwijken een standaard onderwerp van gesprek op teamvergaderingen zijn en begeleiders kunnen worden aangemoedigd om afwijkingen door te geven aan de hand van verbetersuggesties via het intranet. De meldcultuur van een organisatie kan hierin ook een factor zijn (Scott, Mannion, Marshall & Davies, 2003). Begeleiders zullen afwijkingen eerder melden in een veilige en open meldcultuur waarin zij niet worden afgestraft. 5 Aanbevelingen Richtlijngebruik is geen kant-en-klaar recept. Het is een mix van het type richtlijn, de begeleider die ermee werkt en de cliënt waaraan de zorg wordt verleend. (Verantwoord) richtlijngebruik heeft echter wel een aantal hoofdingrediënten, die te vertalen zijn naar concrete NTZ

12 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? aanbevelingen voor de gehandicaptenzorg praktijk: - De ontwikkeling van een landelijke databank met (lokale en landelijke) richtlijnen en protocollen om de beschikbaarheid van goede richtlijnen te vergroten. Het kennisplein gehandicaptensector biedt hiervoor een goed platform. Op (1311)-Kennisplein/Inspiratie/Inspiratie- Richtlijnen-en-protocollen.html zijn reeds een aantal richtlijnen en protocollen verzameld. - Van meet af aan begeleiders betrekken bij het opstellen en implementeren van richtlijnen en protocollen om een succesvolle koppeling met de dagelijkse praktijk te realiseren. - Stimuleren van de professionaliteit van begeleiders, zoals reflectie op eigen handelen, discussie over normen en waarden en openheid om verschil in visie en afwijkingen te bespreken. Professioneel handelen kan onder meer gestimuleerd worden door begeleiders goed op te leiden en een cultuur en infrastructuur te creëren waarbinnen het naleven en afwijken van richtlijnen en protocollen veilig besproken wordt. Auteurs Drs. Nienke Bekkema, orthopedagoog, onderzoeker (NIVEL; Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) Dr. Anke J.E. de Veer, psycholoog, senior-onderzoeker (NIVEL) Prof.dr. Anneke L. Francke, programmaleider (NIVEL), bijzonder hoogleraar (Afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO+/VUmc Amsterdam) Correspondentie-adres: Nienke Bekkema, postbus 1568, 3500 BN, Utrecht n.bekkema@nivel.nl Noot 1 De Regieraad is ingesteld door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en bestaat uit onafhankelijke deskundigen die op persoonlijke titel zijn benoemd. De Regieraad Kwaliteit van Zorg heeft de taak kwalitatief goede zorg te stimuleren Literatuur Bekkema, N., de Veer, A.J.E., & Francke, A.L. (2010). Verantwoord richtlijngebruik door begeleiders in de gehandicaptenzorg. Utrecht: NIVEL. Burns, H., & Foley, S. (2005). Adherence to Practice Guidelines: Improving Quality of Care and Patient Outcomes. Journal of Professional Nursing, 21(3), Casparie, A.F., Theuvenet, W.J., Klazinga, N.S., & Timmermans, A.E. (2004). Richtlijnontwikkeling als onderdeel van het kwaliteitssysteem. In J.J.E. van Everdingen, J.S. Burgers, W.J.J. Assendelft, J.A. Swinkels, T.A. van Barneveld, & J.L.M., van de Klundert (Ed) Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk (pp ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Francke, A.L., Smit, M.C., de Veer, A.J.E., & Mistiaen, P. (2008). Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: a systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making, 8(38). com/ /8/38. Gezondheidsraad (2000). Van implementeren naar leren: het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad. Greenhalgh, T., Robert, G., Macfarlane, F., Bate, P., & Kyriakidou, O. (2004). Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. The Milbank Quarterly, 82(4), Grimshaw J., Eccles, M., Thomas R., MacLennan G., 144 NTZ

13 N. Bekkema, A.J.E. de Veer en A.L. Francke Ramsay C., Frase C., & Vale, L. (2006). Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies Journal Gen.Intern.Med, 21(2), Grol, R., Dalhuijsen, J., Thomas, S., Veld, C., Rutten, G., & Mokkink, H. (1998). Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ, 317, Grol, R., Wensing, M., & Harmsen, M. (2003). Implementatie van kennis in de praktijk: het richtlijn en Implementatieprogramma. Nijmegen: Centre for Quality of Care Research (WOK)/ UMC St Radboud. Grol, R., & Wensing, M. (2006). Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. IGZ (2007a). Verantwoorde zorg voor gehandicapten onder druk. Toets op risico s in de 24-uurszorg voor mensen met een verstandelijke beperking Den Haag: IGZ. IGZ (2007b). Normendocument gehandicaptenzorg. Den Haag: IGZ. IGZ (2008). Circulaire preventie van verbranding en verdrinking van patiënten tijdens het baden. Den Haag: IGZ. IGZ (2009). Verbeterkracht gehandicaptenzorg in beeld. Eindrapport van de follow-up van het geïntensiveerde toezicht in de 24-uurszorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Den Haag: IGZ. Koerselman, G.F., & Korzec, A. (2008). Voorstel voor een checklist bij het afwijken van richtlijnen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 152, Leentjes, A.F.G., & Burgers, J.S. (2008). Welke factoren zijn belangrijk bij succesvolle implementatie van richtlijnen? Tijdschrift voor psychiatrie, 50, Mikolajczak, J., Stals, K., Fleuren, M.A.H., de Wilde, E.J., & Paulussen, T.G.W.M. (2009). Kennissynthese van condities voor effectieve invoering van jeugdinterventies. Leiden: TNO. Poot, E.P., In den Bosch, H.J.H., & Heijnen-Kaales, Y. (2004). Overzicht van landelijke, patiëntgebonden richtlijnen binnen de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroepen. Utrecht: LEVV. Regieraad Kwaliteit van Zorg (2010). Een visie op richtlijnontwikkeling in Nederland. Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg. Sluijs, E., Keijser, E., & Wagner, C. (2006). Kwaliteitssystemen in zorginstellingen. De stand van zaken. Utrecht: NIVEL. Scott, T., Mannion, R., Marshall, M., & Davies, H. (2003). Does organisational culture influence health care performance? A review of the evidence. J. Health Serv. Res. Policy, 8(2), Veer, A.J.E. de, Bos, J.T., & Francke, A.L. (2008a). Deelrichtlijn Refluxziekte bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking. Deel 1: Protocol voor de praktijk. Utrecht: NIVEL. Veer, A.J.E. de, Bos, J.T., & Francke, A.L. (2008b). Deelrichtlijn Refluxziekte bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking. Deel 2: Achtergrond, doel en verantwoording. Utrecht: NIVEL. ZonMw (2007). KKCZ Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg; multidisciplinaire richtlijnen binnen het kwaliteitsbeleid in de curatieve zorg. Den Haag: ZonMw. NTZ

14 Richtlijngebruik door begeleiders: een kant-en-klaar recept? Samenvatting De gemiddelde organisatie voor gehandicaptenzorg heeft 77 richtlijnen en protocollen voor hun begeleiders. Dit artikel beschrijft wat voor soort richtlijnen en protocollen dit zijn en hoe en met welk doel ze worden ingezet. De resultaten zijn gebaseerd op een schriftelijke, voorgestructureerde vragenlijst, ingevuld door 129 kwaliteits- en beleidsmedewerkers uit 118 organisaties (respons 74%). Richtlijnen over medicatie(verstrekking), (het melden van) incidenten en het ondersteuningsplan zijn het belangrijkst in de organisaties. Richtlijnen en protocollen verschillen in de mate waarin begeleiders zich er strikt aan moeten houden. Richtlijnen en protocollen zijn bedoeld voor kwaliteitsverbetering, maar ook om taken te verduidelijken en begeleiders houvast te bieden bij hun werk. Opvallend is dan ook dat begeleiders lang niet altijd betrokken worden bij het opstellen van een richtlijn of protocol. Het artikel eindigt met een aantal hoofdingrediënten voor (verantwoord) richtlijngebruik, waaronder de ontwikkeling van een landelijke richtlijn-databank. Summary The average organization for people with disabilities has 77 staff guidelines and protocols. This article describes these guidelines and protocols and how and for what purpose they are used. The results are based on a written and structured questionnaire, completed by 129 policy staff members and quality managers from 118 organizations (74% response rate). Guidelines on medication (provision), (reporting) incidents and the individual support plan are most important. Guidelines and protocols differ in the extent to which staff should strictly adhere to them. Guidelines and protocols are developed for quality improvement purposes, but also to clarify responsibilities and to provide guidance to staff in their work. Notably, staff is not always involved in the development of a guideline or protocol. The article ends with a number of key ingredients for responsible use of guidelines, including the development of a national guideline database. 146 NTZ