De prognostische en diagnostische waarde van inspanningsechocardiografie bij patiënten met aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie

Transcriptie

1 Faculteit GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar De prognostische en diagnostische waarde van inspanningsechocardiografie bij patiënten met aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie Evelyne VERMOUT Promotor: Prof. Dr. Johan De Sutter Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Dankwoord Na een intensieve periode van twee jaar werk is het zover. Met het schrijven van dit dankwoord leg ik de laatste hand aan mijn scriptie. Het was een periode waarin ik veel heb geleerd, op wetenschappelijk gebied, maar ook op persoonlijk vlak. Ik wil graag mijn promotor, professor Johan De Sutter, bedanken die me op elk moment met raad en daad bijstond zodat ik deze scriptie succesvol heb kunnen afronden. Evelyne Vermout Gent, 17 februari 2016

4

5 Inhoud Inhoud... 6 Abstract... 1 Inleiding... 2 Vraagstelling... 2 Methodologie... 3 Deel 1: Aortaklepstenose... 4 a. Fysiopathologie van de Aortaklepstenose... 4 b. Definitie van aortaklepstenose... 5 c. Symptomatische aortaklepstenose... 5 d. Klassieke testen in verband met aortaklepstenose... 6 e. Inspanningstesten met echocardiografie... 8 f. Huidige therapiebeleid... 9 g. Huidige Guidelines Resultaten Discussie Besluit Tabel aortaklepstenose Deel 2: Mitralisklepinsufficiëntie a. Fysiopathologie van de mitralisklepinsufficiëntie b. Definitie van mitralisklepinsufficiëntie c. Symptomatische mitralisklepinsufficiëntie d. Klassieke testen in verband met mitralisklepinsufficiëntie e. Inspanningstesten met Echocardiografie f. Hoe worden de echocardiografische parameters berekend g. Huidige therapiebeleid h. De huidige Guidelines Resultaten Discussie a. Beperkingen van de literatuurstudie Besluit Tabel mitralisklepinsufficiëntie Referenties... 37

6 Abstract Aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie zijn de meest voorkomende klepaandoeningen in de ouder wordende bevolking. Het is reeds duidelijk gebleken dat patiënten met symptomatisch kleplijden er alle baat bij hebben om een snelle (chirurgische) therapie te ondergaan. Bij nader inzien zijn niet enkel de patiënten die reeds symptomen vertonen at risk om een cardiaal event te ondergaan. Ook patiënten met een asymptomatisch kleplijden zouden verder onderzoek verdienen. Met statische echocardiografische gegevens kan men alweer een extra patiëntengroep onderscheiden. Maar ook dit blijkt niet voldoende. Men ging dus op zoek naar nog accuratere parameters. Aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie hebben een dynamische component die veranderd gedurende een periode van inspanning of ischemie. Deze zouden kunnen dienen als voorspellende parameters voor ontwikkelen van symptomen of cardiaal event in de toekomst. Deze dynamische parameters kunnen betrouwbaar gemeten worden gedurende een inspanningsechocardiografie. Weliswaar worden andere parameters vooropgesteld voor aortaklepstenose in vergelijking met mitralisklepinsufficiëntie. Zo zal bij aortaklepstenose de stijging van de drukgradiënt over de aortaklep uitgelokt door inspanning (ΔPmean) de meest significante parameter blijken. Ook de verandering van de cardiac output en LVEF hebben een prognostische meerwaarde. Bij mitralisklepinsufficiëntie daarentegen worden een stijging van de druk in de arterie Pulmonalis, een significante stijging van het regurgiterende volume en een verandering van de effectieve oppervlakte van de regurgitatie (ΔEROA) gedurende de inspanning als significante parameters naar voren geschoven. Door deze mechanismen van dynamische verandering van het kleplijden beter te begrijpen, kunnen we mogelijks betere strategieën opstellen omtrent de behandeling van deze patiënten. 1

7 Inleiding Hartkleplijden is de 3e meest voorkomende cardiale aandoening in geïndustrialiseerde landen (voorafgegaan door hartfalen en coronair lijden). Onder het hartkleplijden vinden we aortaklepstenose als meest frequente vorm meteen gevolgd door mitralisklepinsufficiëntie. Bij aortaklepstenose is de klepopening van het linker ventrikel naar de aorta niet optimaal wat resulteert in een verminderd bloedvolume dat bij elke systole in de aorta wordt gepompt. Bij mitralisklepinsufficiëntie is er daarentegen een verminderd sluiten van de opening van het linker ventrikel naar het linker atrium. Dit resulteert in een retrograde vloei van het bloed en zo onrechtstreeks ook in een verminderd bloedvolume naar de aorta. Hartkleplijden is een progressieve pathologie die voornamelijk een oudere populatie treft. Met de optredende vergrijzing zal deze aandoening de komende jaren meer en meer belangstelling krijgt. Bij natuurlijk verloop van deze ziekte is er een hoge mortaliteit. Hartkleplijden kan een acuut of een chronisch, sluipend verloop kennen met plots ernstige gevolgen [1]. Transthoracale echocardiografie in rust is tot op dit moment het verkozen middel ter evaluatie van hartkleplijden. Dit omdat de Guidelines naar chirurgie toe hoofdzakelijk gebaseerd zijn op symptomatische patiënten en de hemodynamische, statische repercussie van de mitralisklepinsufficiëntie op het linker ventrikel. Maar de dynamische component van het hartkleplijden kan op deze manier gemist worden. Inspanningsechocardiografie kan op deze manier handig zijn om deze dynamische componenten te evalueren. inspanningsechocardiografie combineert het optreden van klinische tekenen met het evalueren van dynamische veranderingen van de klep- en ventrikelfunctie[2, 3]. Het doel van deze literatuurstudie is zich te focussen op de rol van inspanningsechocardiografie in het management van patiënten met hartkleplijden. Vraagstelling Deze literatuurstudie onderzoekt of een inspanningstest gecombineerd met Doppler echocardiografie een toegevoegde prognostische en diagnostische waarde biedt bij enerzijds asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose en anderzijds patiënten met matig tot ernstige mitralisklepinsufficiëntie. Om dit alles overzichtelijk voor te stellen, zullen we de 2

8 literatuurstudie in twee delen voorstellen. Het eerste deel gaat over de aortaklepstenose en het tweede deel over de mitralisklepinsufficiëntie. Methodologie Er werd een literatuurstudie verricht aan de hand van reeds gepubliceerde literatuur. Voor het deel over aortaklepstenose werd volgende strategie toegepast: De literatuur die werd verzameld dateerde tussen 2002 en Door het gebrek aan RCT s, werden voornamelijk prospectieve en retrospectieve studies gebruikt, kritisch geëvalueerd en getoetst aan elkaar. Als eerste werden de Amerikaanse en Europese Guidelines geraadpleegd waaruit de referenties werden nagekeken[2,3]. De overige literatuur werd gevonden op Pubmed aan de hand van volgende zoektermen. Stress testing, Exercice test, Echo, Aortastenosis. Verder werden referenties en geciteerde artikels geraadpleegd. Voor het deel over mitralisklepinsufficiëntie werd volgende strategie toegepast: De literatuur die werd verzameld dateerde tussen 2004 en De Europese en Amerikaanse Guidelines over het beleid bij klepaandoening werden geraadpleegd voor een eerste beeld te krijgen op het voormalige beleid bij mitralisklepinsufficiëntie. Deze beide artikels bevatten een bron van informatie in verband met voorgaande studies. Via PubMed werden deze artikels gezocht en kritisch geëvalueerd alsook gerefereerde artikels gezocht. De review van Lancelotti et al. [4] en de meta-analyse van Henri et al.[2] leverde via refererende artikels veel informatie op. Daarnaast werd gebruik gemaakt van volgende zoektermen op PubMed: Stress testing, Mitral regurgitation, excercise test, stress echocardiography. 3

9 Deel 1: Aortaklepstenose a. Fysiopathologie van de Aortaklepstenose Aortaklepstenose is een progressieve ziekte waarbij er een vernauwing optreedt ter hoogte van de aortaklep. Dit is een tricuspide klep die het linker ventrikel van de aorta scheidt. Bij elke systole gaat de klep open en wordt een bepaald slagvolume door deze opening gestuwd. Tijdens de diastole sluit de klep zich. Wanneer deze klep pathologisch vernauwd is, zal het hart meer moeite hebben om hetzelfde slagvolume te vrijwaren. Als gevolg van dit verminderde slagvolume kunnen symptomen als kortademigheid, pijn op de borst, duizeligheid of syncope en palpitaties optreden. Het optreden van deze symptomen is echter niet steeds noodzakelijk. Een groot deel van de patiënten met milde aortaklepstenose vertoont in het begin nooit symptomen. Patiënten kunnen echter ook geneigd zijn hun dagelijkse activiteiten aan te passen zodat deze symptomen gemaskeerd blijven. Aortaklepstenose is een pathologie die voornamelijk de oudere bevolking treft als gevolg van calcificatie of verlittekening van de klep. Er bestaan ook congenitale defecten die zich manifesteren op jonge leeftijd. De aortaklepstenose heeft een hemodynamische repercussie op het hart. In de eerste plaats zal de obstructie van het ledigen van het hart gepaard gaan met een verhoogde druk in het linker ventrikel, waardoor een compensatoire linkerventrikel hypertrofie ontstaat. Hierdoor kan een relatieve ischemie ontstaan die gepaard gaat met angina, aritmieën, en linkerhartfalen. Wanneer een patiënt met aortaklepstenose inspanning levert, kan de cardiac output nauwelijks toenemen door de vernauwing en wordt de dysfunctie dus duidelijker. Hierdoor ontstaat een bloeddrukval en coronaire ischemie die eerst symptoomloos kan verlopen en later al dan niet symptomatisch wordt. Symptomen als duizeligheid, dyspnoe, angina en inspanningsgerelateerde syncope kunnen zich manifesteren. De oppervlakte van de aortaklep (aortic valve area, AVA) kan gemeten worden met echocardiografie. Het volume dat per slag door deze opening wordt gepompt is afhankelijk van de grootte van AVA. Bij aortaklepstenose verkleint deze oppervlakte progressief. Bij auscultatie van het hart horen we een systolisch, crescendo-decrescendo geruis. Het is een ruw geruis dat best hoorbaar is ter hoogte van de 2 e intercostaalruimte rechts en uitstraalt naar de carotiden. Bij het horen van zo n geruis is verdere follow-up noodzakelijk. Dit is echter 4

10 geen goede parameter om de ernst van de stenose in te schatten aangezien het geruis weer verminderd naarmate de stenose ernstiger wordt [3]. b. Definitie van aortaklepstenose Tabel 1. De ernst van de aortaklepstenose wordt als volgt gescoord met behulp van rust Doppler-echocardiografische parameters [3] Indicator Mild Matig Ernstig Vmax (m/s) 2, Pmean (mmhg) AVA (cm²/m²) 0.9 0,6-0,9 0,6 AVA(cm²) 1,5 1-1,5 1 Vmax: maximale snelheid over aortaklep Pmean: drukgradiënt over aortaklep AVA: Aortic valve area = oppervlakte van de aortaklep AVA (cm²/m²) = AVA per vierkante meter lichaamsoppervlak c. Symptomatische aortaklepstenose Wanneer de patiënt symptomen vertoont van een aortaklepstenose is de diagnose snel gesteld. Onder symptomen verstaan we a. Dyspnoe d effort b. Angina pectoris c. Duizeligheid d. Syncope Het volume dat door het linker ventrikel wordt uitgepompt daalt. De functie van het linker ventrikel faalt en hierdoor daalt ook de ejectiefractie. Dit is de voornaamste oorzaak van het optreden van de symptomen. 5

11 Deze symptomen kunnen echter door de patiënt zodanig gemaskeerd worden dat hij taken vermijdt die de symptomen opwekken, dit kan leiden tot gemiste kans op diagnose van een aortaklepstenose. Een vals negatief resultaat dus [3]. d. Klassieke testen in verband met aortaklepstenose 1. Anamnese en Klinisch onderzoek zijn altijd van groot belang om symptomen in te schatten en comorbiditeit te evalueren. Het is belangrijk te vragen of de patiënt veranderingen in zijn/haar levensstijl heeft gebracht omwille van vermoeidheid, om duizeligheid te vermijden. Auscultatie is een belangrijk diagnostisch werktuig om asymptomatische patiënten op te sporen, maar is een weinig gevoelige test. 2. Elektrocardiografie: aantonen van ritmestoornissen, ischemie, hartfalen 3. RX Thorax: Vergroting van de hartschaduw, evaluatie van de pulmonaire vascularisatie. 4. Doppler echocardiografie is het belangrijkste diagnostisch onderzoek om de ernst en de prognose de aortaklepstenose te evalueren. Het is geïndiceerd bij elke patiënt met hartgeruis. Transthoracale echocardiografie (TTE) biedt meestal voldoende informatie over de ernst en is minder invasief dan transoesofagale echocardiografie (TEE). Deze laatste techniek wordt voornamelijk gebruikt preoperatief, wanneer de patiënt wordt voorbereid op chirurgie. Met TTE kan men de functie en volume van het linker ventrikel inschatten, de oppervlakte van de aortaklep (aortic valve area, AVA) meten, de drukgradiënt over de aortaklep en de maximale snelheid over de aortaklep. Echocardiografie is een moeilijke discipline en vereist veel ervaring. De resultaten zijn zeer gevoelig voor fouten en er bestaat ook een sterke operator-bias. Het is belangrijk zoveel mogelijk parameters te combineren, omdat dit een prognostisch sterkere waarde geeft dan en enkele parameter op zich. 5. Lage dosis Dobutamine stress echocardiografie 1. Vindt zijn toepassing bij diagnose van patiënten met paradoxale low-flow, lowgradiënt en LV dysfunctie Ze worden echter buiten beschouwing gelaten in deze literatuurstudie. Dobutamine zal de bloedflow over de klep verhogen zonder in het myocard ischemie op te wekken. (wat wel gebeurt bij inspanningstesten) 2. Met deze test kan ook contractiele reserve van het linker ventrikel worden geschat. 6

12 6. CMR (cardiac magnetic resonance) wordt gebruikt voor het inschatten van de ernst van het klepletsel (voornamelijk insufficiënte kleppen), het volume van de ventrikels en de systolische functie. De reproduceerbaarheid van deze parameters is hoger dan die van echocardiografie 7. CT levert bijkomende informatie over de calcificatie van de aortaklep. Belangrijk bij het opwerken naar chirurgie 8. Natriuretische peptiden. BNP en Nt-BNP zijn cardiale biomarkers die een prognostische waarde hebben bij asymptomatische patiënten met aortaklepstenose. De cut-off waarden voor het ontwikkelen van symptomen zijn BNP > 130 pg/ml en NT- BNP > 80 mg/ml. Bij patiënten die onder deze cut-off waarden blijven, treden zelden symptomen op. Bij ernstige aortaklepstenose zullen natriuretische peptiden belangrijke prognostische informatie geven bovenop de echocardiografische evaluatie. NT-BNP is een onafhankelijke predictor voor symptoomvrije overleving. Preoperatief NT-BNP heeft een predictieve waarde in verband met de postoperatieve outcome meer bepaald in verband met de overleving, symptomen en linker ventrikel functie. Natriuretische peptiden hebben dus een belangrijke inbreng bij bepaling van timing voor chirurgie[5]. 9. Retrograde linker ventrikel katheterisatie kan helpen bij de bepaling van de ernst van de stenose. Maar wordt enkel gebruikt als de niet-invasieve testen niet volstaan. 10. Inspanningstesten met ECG Dit is in vergelijking met voorgaande testen wel een dynamisch test. Deze testen hebben tot doel symptomen te ontmaskeren bij patiënten die asymptomatisch blijken of bij patiënten die in rust twijfelachtige symptomen vertonen. De meta-analyse van Rafique et al. evalueert de veiligheid van inspanningstesten bij asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose. Deze mogen gebruikt worden bij het identificeren van patiënten met risico op cardiale event en plotse cardiale dood. Deze data suggereren dat ze kunnen gebruikt worden als risicostratificatie en als hulp kunnen dienen bij timing voor chirurgie [6]. Een ECG wordt continu geregistreerd en kan ischemie, aritmie, vaststellen. Een inspanningstest mag nooit worden afgenomen bij een symptomatische patiënt. Oudere studies van Otto et al. en Das et al. die enkel gebruik maakten van inspanningstest toonden aan dat slechts 30% van de asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose symptomatisch worden tijdens een inspanningstest. Dus door enkel deze test te gebruiken zouden 70% van de patiënten gemist worden en geen goede management met oog op chirurgie krijgen[7, 8]. 11. Inspanningstesten met Echocardiografie zie verder 7

13 Gezien de onderzoeksvraag van deze paper inhoudt dat we de diagnostische en prognostische waarde van een inspanningsgebonden echocardiografie onderzoeken, gaan we hier dieper op in. e. Inspanningstesten met echocardiografie Voordat een inspanningstest wordt afgenomen bij een patiënt moet men er van verzekerd zijn dat de patiënt volledig asymptomatisch is. Dat wil zeggen dat er geen tekenen van angina, syncope of hartfalen aanwezig zijn. Het maskeren van symptomen door dagelijkse activiteiten te reduceren staat niet gelijk aan asymptomatisch zijn. Het afnemen van inspanningstest bij patiënten met deze symptomen is een zware medische fout. Andere contra-indicaties voor de inspanningsproef zijn een linker ventrikel ejectiefractie (LVEF ) < 50%, te hoge bloeddruk, aritmie, verschillende systemische ziektes en fysieke of mentale ongeschiktheid om deze testen uit te voeren. Klassieke inspanningstesten staan onder strikte controle van een gespecialiseerde arts. Een inspanningstest wordt steeds gecombineerd met continue evaluatie van het 12-lead elektrocardiogram. Hartfrequentie en bloeddruk worden gevolgd alsook het optreden van symptomen [1]. De semisupine bicycle test wordt verkozen om twee redenen. De patiënt ligt in ruglig wat toelaat een continue 2D en Doppler-echocardiografische opname te maken van het hart. Een tweede voordeel is dat er minder kans is op hemodynamische collaps in deze positie. We moeten rekening houden met patiënten met confounding factors zoals COPD of obesitas. Deze patiënten kunnen vals positieve resultaten generen door symptomen te ontwikkelen die correleren met hun specifieke ziekte, en niet veroorzaakt zijn door een mogelijks cardiale aandoening[1]. Er wordt een stapsgewijs protocol gehanteerd: opvoeren van de wattage met 25 Watt iedere twee minuten. Een ECG zorgt voor constante monitoring van de hartfrequentie, de bloeddruk wordt iedere twee minuten bepaald. De expert die de fietsproef afneemt controleert gedurende de volledige test of er al dan niet symptomen optreden zoals angina, syncope of duizeligheid. Indien dit het geval is, is dit een reden tot onderbreken van de proef. Op het einde van de test wordt de maximale wattage, de tijd van de inspanning, maximale hartfrequentie en de bloeddruk genoteerd evenals de reden tot stoppen van de proef. 8

14 Een abnormale inspanningsproef wordt volgens de ESC-normen gedefinieerd wanneer een van volgende zaken zich voordoen[3]: Symptomen (angina, duizelig, syncope) Bloeddrukval of inadequate stijging van de bloeddruk < 20mmHg Wanneer inspanningstolerantie < 80% van de normale verwachte waarde ligt volgens leeftijd 2mm ST-depressie tijdens inspanning op EKG Ventriculaire aritmie Inspanningsechocardiografie heeft vele voordelen gezien het gemakkelijk beschikbaar is en een lage kost met zich meebrengt. Het blijft natuurlijk een vrij subjectieve meting waar operator-bias en andere fouten kunnen insluipen. f. Huidige therapiebeleid Vroeger werden asymptomatische patiënten met gekende aortaklepstenose enkel nauwkeurig opgevolgd en niet chirurgisch behandeld tot op het moment dat symptomen van de aandoening optraden. De visie om enkel symptomatische patiënten te behandelen werd lange tijd algemeen aanvaard omdat studies aantoonden dat het risico op plotse cardiale dood bij asymptomatische patiënten slechts 0,3% per jaar bedraagt [9,10]. Als we dit risico vergeleken met het risico dat patiënten lopen bij het ondergaan van een operatieve ingreep (aortaklepvervanging of -herstel) evenals het risico op postoperatieve complicaties, zag men een overlevingsvoordeel bij watchfull waiting. Op dit moment is de visie aan het veranderen. Met de huidige technieken zijn de (post-)operatieve risico s immers sterk afgenomen. Daarom moeten we ons afvragen of de Guidelines niet moeten worden aangescherpt. Voorstanders van vroegtijdig ingrijpen brengen volgende standpunten op: Wanneer men vroeg ingrijpt zal de hartfunctie van de patiënt nog beter zijn, dit verminderd het risico op preen postoperatieve complicaties. De studie van Brown et al. toont aan dat oudere leeftijd, diabetes, verminderde linkerventrikel ejectiefractie (LVEF), aanwezigheid van symptomen en het niet uitvoeren van een aortaklepvervanging onafhankelijke risicofactoren zijn voor een 9

15 vroege cardiale dood [11]. Een andere recente studie van Russo et al. toont ook aan dat leeftijd (> 80jaar vs. < 80jaar) een significante invloed heeft op de mortaliteit bij een operatieve ingreep. Alsook de ernst van een comorbide ziekte (extreem ernstig versus matig/laag) Hieruit kunnen we afleiden dat hoe langer men wacht met de ingreep, hoe meer kans men heeft deze risicofactoren te ontwikkelen [12].. g. Huidige Guidelines Europese en Amerikaanse Guidelines hebben reeds consensus over de therapiekeuze bij patiënten met ernstige aortaklepstenose, bij wie enerzijds symptomen optreden of bij wie geen symptomen optreden maar wel een LVEF 50% werd geregistreerd. Deze patiënten hebben een klasse I aanbeveling wat betreft indicatie voor aortaklepvervanging. Guidelines overwegen ook chirurgie bij asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose die symptomen ontwikkelen bij inspanningstest (ESC: klasse I, ACC/AHA: IIb), bloeddrukval (ESC: IIa, ACC/AHA: IIb), of optreden van complexe ventriculaire aritmieën (ESC: IIb). Toch vinden vele onderzoekers dat dit niet voldoende is als guideline in het therapiebeleid omtrent ernstige aortaklepstenose. Het progressieve en slopende karakter van de ziekte die reeds in de inleiding uitvoerig werd besproken, moet in acht genomen worden evenals de risico s die gevormd worden wanneer men lang wacht (oudere leeftijd en comorbiditeit)[2,3] Zoals we zien zijn er zelfs tussen de Europese en Amerikaanse guidelines verschillende strategieën[2,3]. Resultaten Verschillende statische parameters om patiënten met verhoogd risico op cardiale events op te sporen werden reeds door talloze studies beschreven, bekritiseerd en afgevoerd. Deze literatuurstudie neemt daarom enkel studies onder de loep die dynamische parameters gemeten met inspanningsechocardiografie beschrijven en maakt een kritische analyse hieromtrent. 10

16 De eerste studie is een prospectieve studie van Lancelotti et al. uit Deze studie vergelijkt Doppler elektrocardiografische metingen in rust ten opzichte van Doppler elektrocardiografische metingen tijdens inspanning. De cohorte bestaat uit 69 patiënten. Deze zijn allen asymptomatisch en gediagnosticeerd met ernstige aortaklepstenose (AVA 1cm², normale LVEF 50%). De inspanningsecho werd verricht gedurende semi-supine fietsproef. De pieksnelheid (Vmax) over de aortaklep werd met een Doppler toestel gemeten (hieruit werden Pmax en Pmean berekend), AVA en LVEF werden gemeten aan de hand van echocardiografie. Tijdens de inspanningsproef vertoonden 26 patiënten een abnormale test. Tijdens de followup vertoonden 18 patiënten een cardiaal event. Hieronder verstaan we het optreden van symptomen, pulmonair flash oedeem, een aortaklepvervanging of een plotse cardiale dood. 1. Uit de univariate analyse werden volgende significante resultaten (P < 0,05) gevonden: Patiënten die tijdens follow-up een cardiaal event vertoonden hadden a. Hogere Pmax tijdens inspanning (P = 0,019) b. Hogere Pmean tijdens inspanning (P < 0,001) c. Een lager LVEF bij maximale inspanning d. Meer symptomen tijdens inspanningstest (P < 0,001) 2. Uit de multivariate Cox regression analyse werden volgende significante predictors (P < 0,005) van cardiaal event behouden. a. Een stijging van de ΔPmean 18mmHg (P = 0,0015) De studie besluit dat de bevindingen tijdens Doppler inspanningsechocardiografie een duidelijke prognostische meerwaarde bieden ten opzichte van de rust-echo of de inspanningselektrocardiografische parameters. Het gebruik van deze Doppler inspanningsecho zou dus helpen in het identificeren van een hoog-risico subset van patiënten met asymptomatische aortaklepstenose[9]. De tweede studie is een retrospectieve data-analyse gevoerd door Maréchaux et al. uit Het doel van deze studie is de prognostische meerwaarde van inspanningsechocardiografie te determineren ten opzichte van een echocardiografie in rust. De studie bestaat uit 186 patiënten met matige of ernstige aortaklepstenose. (AVA 1,5cm² en LVEF 50%). Er werd een Doppler echocardiografie verricht bij deze patiënten zowel in rust als tijdens een semi-supine bicycle test. Wanneer bij een patiënt symptomen opkwamen tijdens de proef, werden ze uit 11

17 de studie gesloten (dit waren er 51 van de 186). Op deze manier bekwam men een groep van 135 asymptomatische patiënten met aortaklepstenose die niet zouden geïdentificeerd worden met enkel een inspanningstest zonder echo. Deze werden over een follow-upperiode van gemiddeld 20 maanden gevolgd. Als primaire outcome werden cardiale events gekozen. Hieronder verstaat men aortaklepvervanging of cardiale dood. 50% van de studiepopulatie bereikte tijdens de followup zo n event. 58 ondergingen aortaklepvervanging (na optreden van symptomen), 4 symptomatische patiënten kregen geen aortaklepvervanging (wegens te hoog chirurgisch risico), 2 waren wachtend op aortaklepvervanging, 3 stierven aan cardiovasculaire aandoening (allen na optreden van symptomen). De variabelen die onafhankelijk geassocieerd zijn aan een event en dus significante variabelen zijn (p < 0,05) 1. Leeftijd 65 jaar 2. Diabetes 3. Linker ventrikel hypertrofie 4. Gemiddelde drukgradiënt in rust > 35 mmhg 5. Inspanningsgeïnduceerde stijging van de drukgradiënt > 20 mmhg Voor het bekomen van volgende tabel werden risicofactoren als diabetes en leeftijd 65 jaar weggewerkt zodat men een tabel kon opmaken enkel gebaseerd op echocardiografische parameters. ΔP in rust Verandering van ΔP RR op cardiaal event > 35mmHg 20mmHg 9,6 > 35mmHg < 20mmHg 2,6 ΔP: drukgradiënt over de aortaklep RR: relatief risico De combinatie van een verhoogde drukgradiënt in rust en een sterke stijging bij inspanning is geassocieerd met een significant sterk verhoogd risico op een event (RR = 9,6) in vergelijking met wanneer beide factoren niet aanwezig zijn (referentiepopulatie RR = 1). Ook patiënten waarbij de druk in rust reeds verhoogd is, maar de drukgradiënt niet meer dan 20mmHg stijgt 12

18 gedurende inspanning hebben een hoger risico (RR = 2,6) in vergelijking met de referentiepopulatie. Maar dit risico is minder uitgesproken. De studie besluit dat het risico op een cardiaal event duidelijk verhoogd is wanneer de druk over de aortaklep gedurende de inspanning stijgt met meer dan 20mmHg. Dit is een belangrijkere prognostische parameter dan de drukgradiënt bij rust. Zonder inspanningsecho is deze parameter niet te bepalen. Deze bevindingen suggereren dus dat inspanningsechocardiografie een belangrijke meerwaarde biedt bij de risicostratificatie van asymptomatische patiënten[13]. Een andere studie van Maréchaux et al. onderzocht met behulp van Doppler inspanningsechocardiografie de linkerventrikelfunctie bij asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose. Meer bepaald onderzocht men de functie van het linker ventrikel (linkerventrikelejectiefractie, LVEF) bij inspanning ten opzichte van de linkerventrikelfunctie in rust. Het doel van de studie was het klinisch belang van een abnormaal linker ventrikelantwoord tijdens inspanning te evalueren. Een abnormaal antwoord van het linker ventrikel ontstaat wanneer het niet adequaat is aangepast aan de chronisch verhoogde afterload waaraan het linker ventrikel wordt blootgesteld als gevolg van de aortaklepstenose. Hierdoor is het contractiele reserve sterk verminderd en zal de LVEF dus niet toenemen of zelf afnemen wanneer de patiënt een inspanning doet. In sommige gevallen is de patiënt in rust symptoomloos, terwijl bij inspanning de LVEF niet voldoende toeneemt, zodat de patiënt symptomen ervaart. Deze prospectieve studie bevat een populatiegroep van 50 patiënten (gemiddelde leeftijd 65 jaar) met ernstige aortaklepstenose (AVA 1cm²) met normale linkerventrikelfunctie (LVEF > 50%) in rust. Deze patiënten ondergingen een Doppler echocardiografie tijdens een semi-supine fietsproef. De test werd door alle patiënten goed getolereerd uitgezonderd twee patiënten die een atriale fibrillatie ondergingen. Bij 20 patiënten daalde de LVEF tijdens inspanning (van 64 ± 10% tot 53 ± 12%), dit wordt gedefinieerd als een abnormaal antwoord van linker ventrikel, terwijl bij de overige 30 een stijging van LVEF optrad (van 62 ± 7% tot 70 ± 8%). Dit is een normaal antwoord. Een substantieel groter aandeel van de patiënten met abnormaal LV antwoord, ontwikkelde symptomen bij inspanning in vergelijking met de groep met normaal antwoord. 27% versus 80%, P < De inspanningstest moest over het algemeen eerder gestopt worden bij patiënten met abnormale linker ventrikel antwoord[10]. 13

19 Een andere studie van Lancelotti et al. uit 2008 onderzocht ook de Doppler echocardiografische parameters tijdens rust en inspanning bij asymptomatische patiënten met aortaklepstenose. Patiënten voldeden aan volgende voorwaarden: AVA 1.0 cm 2, geen symptomen in voorgeschiedenis, normale LV functie (LVEF 55%). 128 asymptomatische patiënten met aortaklepstenose werden in de studie opgenomen en ondergingen een inspanningstest in semi-supine positie op een tilt-exercise table. Doppler echocardiografie werd continu uitgevoerd gedurende de test. 60 patiënten hadden een abnormale stresstest, waarvan bij 30 patiënten symptomen optraden. Na multivariate analyse die de rustwaarden vergelijkt met inspanningsgeïnduceerde waarden, werden twee parameters als significant bevonden. 1. De stijging van de gemiddelde drukgradiënt 17mmHg (P < 0.001) 2. Een daling of te geringe stijging van LVEF (P < 0,001) Deze twee abnormale bevindingen kunnen toegeschreven worden aan twee verschillende condities: enerzijds stijfheid van de kleppen, en anderzijds een sterk gedaald LV functioneel reserve. Men schat dat deze meer risico hebben op een cardiaal event in de toekomst[14]. De studie van Leurent et al. Bij deze studie werd een rust en semi-supine inspanningsechocardiografie verricht bij 44 asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose (gemiddelde leeftijd 68 jaar; AVA 0,6 cm 2 /m 2 ) Gedurende beide onderzoeken werden volgende zaken gemonitord: De effectieve aortaklepoppervlakte (AVA), cardiac output (CO), de maximale snelheid over de aortaklep (Vmax) en de druk in de arterie Pulmonalis. Een positieve of abnormale test werd gedefinieerd zoals in de ESC normen en hierboven reeds vermeld staat. De inspanningstest was abnormaal bij 26 patiënten (groep 1) terwijl de 18 andere een normale proef aflegden (groep 2). De resultaten van de metingen die in rust gebeurden verschillen niet significant tussen beide groepen. Wanneer we echter ook de metingen tijdens inspanning bekijken, kunnen we parameters definiëren waar een significant verschil wordt aangetoond tussen de abnormale groep en de normale groep. De inspanningsgeïnduceerde verandering in cardiac output bij de groep met een normale inspanningsproef is veel hoger dan de stijging in de abnormale groep, alsook de inspanningsgeïnduceerde verandering van AVA was veel groter bij de patiënten met een normale inspanningsproef. In vergelijking met voorgaande studies werd bij deze studie geen significant verschil gezien in inspanningsgeïnduceerde stijging van de 14

20 drukgradiënt over de aortaklep tussen beide groepen. Deze studie besluit dat echocardiografie met inspanningstest zeker een meerwaarde heeft om asymptomatische patiënten te testen[26]. Het doel van de studie van Cho et al. was het evalueren van de klinische waarde van inspanningsechocardiografie bij asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose. 31 patiënten (gemiddelde leeftijd 62jaar) met AVA < 1 cm², pieksnelheid (Vmax) > 4m/s, of gemiddelde drukgradiënt over de aortaklep van > 40mmHg met normale LV functie (LVEF > 50%) werden ingesloten in de studie. De patiënten deden een symptoomgelimiteerde treadmill inspanningstest. Tijdens follow-up werd gekeken naar aortaklepvervanging als klinische outcome voor de studie. 18 patiënten ondergingen een aortaklepvervanging. Deze vertoonden een significant hogere drukgradiënt tijdens rust. (P = 0,031). Er was geen significant verschil in duur van de test, inspanningscapaciteit en stijging van de drukgradiënt bij inspanning aan te tonen tussen de groep die AVR onderging en de groep zonder AVR. De enige significante parameter die deze studie aantoont is een parameter waar inspanningsechocardiografie overbodig is[15]. Discussie Uit deze literatuurstudie zouden we besluiten dat het pathofysiologisch zeker belangrijk is asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose een inspanningsechocardiografie te laten ondergaan. Uit bepaalde studies kwamen duidelijk significante parameters aan het licht die in de strategie omtrent vroege diagnostiek en prognose van aortaklepstenose zeker een meerwaarde kunnen bieden. De inspanningsgeïnduceerde stijging van de drukgradiënt over de aortaklep komt in meerder studies aan bod, alsook de verandering van de LVEF. Deze literatuurstudie bespreekt zes prospectieve studies uitgevoerd in verschillende Europese centra. Zes studies is echter een beperkt aantal om grote besluitvormende conclusies uit te trekken. Er werden niet meer studies gevonden die aanleunden bij de onderzoeksvraag van deze literatuurstudie. Twee grote namen op het vlak van onderzoek van de hartkleppen zijn Maréchaux en Lancelotti. Bijgevolg werden deze twee onderzoekers heel vaak teruggevonden als mede- 15

21 auteur van artikels, reviews en meta-analyses omtrent onze onderzoeksvraag. Dit kan de berouwbaarheid van enkele resultaten wel in twijfel trekken. De beschreven studies werden dan ook bijna allen gevoerd in centra in Luik of Lille. De studies die opgenomen werden in deze literatuurstudie waren allen prospectieve observationele studies. Deze hebben echter minder wetenschappelijke waarde dan Randomized Clinical Trials. Er werden echter nog geen RCT s gehouden in dit onderzoeksgebied. Dit verklaart ook dat de huidige Amerikaanse en Europese Guidelines nog op vele vlakken verschillen. De grootte van de studies is ook wat teleurstellend. Slechts twee studies hebben meer dan 100 patiënten. Om uit deze kleine aantallen conclusies te trekken moet nog afgewogen worden. De patiënten die in de studies werden ingesloten waren allen gediagnosticeerd als asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose. Nochtans verschilden de cut-off waarden tussen verschillende studies. De AVA varieerde van AVA 1cm² tot AVA 1,5cm² of AVA 0,6cm²/m². De patiënten hadden een LVEF van > 50% tot LVEF > 55%. De patiëntengroepen waren dus niet volledig conform aan elkaar, wat verschillende interpretatie van de resultaten zou kunnen opleveren. Deze literatuurstudie laat de patiëntenpopulatie die leidt aan een aortaklepstenose met low flow gradiënt aortaklepstenose buiten beschouwing. Dit is een groep die zeker ook apart de aandacht verdient. We verkiezen de studies waar de harde outcome wordt onderzocht (zoals Cardiale dood, AVR) in tegenstelling tot deze die zachte eindpunten (zoals symptoommanifestatie) bespreken. Dit verklaart ook dat de huidige Amerikaanse en Europese Guidelines nog op vele vlakken verschillen. Als we de gevonden significante parameters vergelijken tussen de studies vinden we wel overeenstemming. Zo worden in 3 van de 6 studies een inspanningsgeïnduceerde stijging van de drukgradiënt over de aortaklep (stijging ΔPmean) als significant beschouwd als predictor voor een slechte outcome. Ook een daling van LVEF wordt in 3 studies beschreven. Echter de studie van Cho et al, en Leurent et al. geven aan geen significante stijging van de Pmean te vinden bij inspanning. 16

22 Besluit Voorgaande studies tonen aan dat inspanningsechocardiografie zeker een meerwaarde biedt om asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepstenose vroegtijdig op te sporen. De parameter die dit het beste kan weergeven is de stijging van de drukgradiënt over de aortaklep uitgelokt door inspanning: ΔPmean. Ook de verandering van de cardiac output en LVEF kunnen meetellen als belangrijke parameter. Beide parameters kunnen op dit moment enkel bepaald worden met een inspanningsecho. Alle voorgaande studies besluiten dat echocardiografie met Doppler tijdens een inspanningstest zeker een toegevoegde waarde leveren bij de risicostratificatie en naar het beleid van deze patiënten voor chirurgie. We raden wel aan om onderzoek te gaan voeren op grotere schaal. Zowel geografisch moet er uitgebreid worden zodat ook andere onderzoekcentra resultaten kunnen leveren. Alsook moet er gestreefd worden naar grotere populaties patiënten en minder exclusiecriteria. Er zouden ook RCT s moeten worden opgezet met duidelijk harde outcome zoals mortaliteit als gevolg van aortaklepstenose. 17

23 Tabel aortaklepstenose Studie Type studie N Patiënten Klinische Outcome Parameters die met inspanningsechocardiografie gemeten werden en die outcome bepalen Lancelotti, Circulation 2005 Prospectief 69 Asymptomatische AS AVA 1cm² LVEF >50% Cardiaal event Plotse cardiale dood Hoge Pmax bij inspanning Hoge Pmean bij inspanning Lage LVEF bij inspanning Symptomen bij inspanning Stijging ΔPmean 18mmHg Maréchaux, European Heart Journal 2010 Retrospectief Multicenter 135 Asymptomatische AS AVA 1,5cm² LVEF >50% Normale inspanningstest Aortaklepvervanging Plotse cardiale dood Stijging ΔPmean >20mmHg Maréchaux, Archives of cardiovascular diseases 2008 Prospectief 50 Asymptomatische AS AVA 1cm² LVEF >50% Abnormale inspanningsproef Daling LVEF Lancelotti, European journal of echocardiography 2008 Prospectief 128 Asymptomatische AS AVA 1cm² LVEF >55% Abnormale inspanningsproef Stijging ΔPmean 17mmHg ΔLVEF (daling) Leurent, European journal of echocardiography 2009 Prospectief 44 Asymptomatische AS AVA <0,6cm²/m² Abnormale inspanningsproef cardiac output ΔAVA Cho, Chinese medical journal 2013 NG 50 Asymptomatische AS AVA <1cm² LVEF>50% Vmax >4m/s ΔPmean >40mmHg AVR Geen significante parameters NG: Niet gerapporteerd AS: Aortaklepstenose AVA: Aortic valve area = oppervlakte van de aortaklep LVEF: linkerventrikelejectie fractie Vmax: maximale snelheid over de aortaklep ΔPmean: gradiënt over de aortaklep Pmax: maximale druk over aortaklep AVR: Aortic valve replacement = vervanging van de aortaklep 18

24 Deel 2: Mitralisklepinsufficiëntie a. Fysiopathologie van de mitralisklepinsufficiëntie De mitralisklep is de bicuspide klep die het linker ventrikel van het linker atrium scheidt. Het is een zadelvormige klep die op zijn plaats gehouden wordt door papillaire spieren en de chordae tendinea. De klep is normaal gesloten tijdens de systole, zodat het bloed tijdens contractie van het hart, enkel anterograad naar de aorta kan stromen. Wanneer deze klep niet goed sluit, wat het geval is bij een mitralisklepinsufficiëntie, dan zal tijdens de systole een deel van het slagvolume terug naar het atrium vloeien. Zowel de klepbladen, de chordae en de papillaire spieren kunnen in het ziekteproces betrokken zijn. Als een van deze structuren is aangetast, spreekt men van een primaire mitralisklepinsufficiëntie. De structuren kunnen acuut of chronisch aangetast zijn, wat zich uit in een verschillend verloop van de ziekte. Er bestaat ook een secundaire vorm van mitralisklepinsufficiëntie. Hierbij zijn de voorgenoemde structuren nog intact, maar is de mitralisklepinsufficiëntie het gevolg van een functionele stoornis door pathologie van het linker ventrikel. De meest gekende oorzaken voor deze aandoening zijn myxomateuze degeneratie, chorda ruptuur, reumatische hartziekte, infectieve endocarditis, coronair lijden en cardiomyopathie. Door de afname van reumatische koorts en de toename in leeftijd is ook de etiologie van de mitralisklepinsufficiëntie gewijzigd. Zo is de degeneratieve klepaandoening op dit moment het meest prevalent. De algemene prevalentie voor deze aandoening is 2%[5]. De regurgitatie opening (effective regurgitant orifice, EROA) is de opening tussen het atrium en het ventrikel die blijft bestaan wanneer de klep in fysiologische omstandigheden gesloten zou moeten zijn. Het volume dat lekt vanuit het linker ventrikel naar het atrium hangt af van de grootte van EROA, maar ook van de drukgradiënt (ΔP) tussen het linker ventrikel en het linker atrium. Deze zijn beiden dynamisch. Dit wil zeggen dat de grootte van EROA en de drukgradiënt kunnen veranderen in verschillende situaties, bijvoorbeeld bij rust en bij inspanning. Bij klinisch onderzoek hoort men een hoogfrequent blazend holosystolisch geruis aan de apex, soms uitstraling naar de oksel en infrascapulaire regio links. De derde harttoon is typisch bij ernstige mitralisklepinsufficiëntie. 19

25 Een acute mitralisklepinsufficiëntie, waarbij een ruptuur van de papillaire spier of een scheur van de chordae optreedt of bij endocarditis, is een gedecompenseerde hartaandoening. Doordat de mitralisklep tijdens de systole plots niet volledig sluit ontstaat er een flow van het linker ventrikel terug naar het linker atrium. Dit resulteert in een plotse druk- en volumeoverbelasting in het linker atrium. Het linker atrium is niet aangepast om deze druk- en volumeverhoging op te vangen. De plotse overbelasting leidt zo tot stuwing in de pulmonale vaten met pulmonair oedeem tot gevolg. Een chronische mitralisklepinsufficiëntie is daarentegen wel aangepast. Bij een chronische regurgitatie zal het hart het ejectievolume doorheen de aorta proberen te vrijwaren. Omdat een deel van het totale slagvolume ook terugvloeit naar het atrium, zal het hart dit compenseren door bij iedere slag een groter slagvolume te verplaatsen. Een deel hiervan gaat dan antegraad naar de aorta. Het andere deel vloeit retrograad naar het atrium. Volgende compensatiemechanismen proberen het lichaam zo goed mogelijk in balans te houden: 1) Het linker atrium dilateert waardoor deze grotere volumes kan ontvangen zonder dat de druk te hoog oploopt. Hierdoor zal minder snel pulmonaal oedeem ontstaan. 2) Het slagvolume van het linker ventrikel is nu de som van het regurgiterende volume (RV) en het volume dat in de aorta wordt gepompt. Het slagvolume neemt dus toe om het regurgiterende verlies te compenseren. Daardoor ontstaat er op het einde van de diastole een volume overload van het linker ventrikel, het linker ventrikel eind-diastolisch volume (LVEDV) is gestegen. b. Definitie van mitralisklepinsufficiëntie Tabel. De ernst van de mitralisklepinsufficiëntie wordt als volgt gescoord met behulp van rust Doppler-echocardiografische parameters. Indicator Mild Matig Ernstig RV(ml) < RF < 30% 30 49% 50% EROA (cm²) < 0,20 0,20 0,39 0,40 Breedte vena contracta (cm) < 0,03 0,03-0,69 0,70 RV: regurgiterend volume RF: regurgitatie fractie EROA: effective regurgitant orifice area = opening van de mitralisklep 20

26 c. Symptomatische mitralisklepinsufficiëntie Een acute manifestatie van de mitralisklepinsufficiëntie kan bijna altijd anamnestisch gediagnosticeerd worden. Pulmonaal flash-oedeem staat op de voorgrond eventueel gepaard gaande met shock en myocardinfarct. Klinisch onderzoek kan eerder misleidend zijn. Een normale auscultatie of een onderschatte Doppler flow kunnen tot vals negatieve resultaten leiden. Bij deze patiënten dient snel ingegrepen te worden, gezien er een zeer slechte prognose is. Een operatieve ingreep is noodzakelijk. Chronische mitralisklepinsufficiëntie is wel een klinische diagnose. De auscultatie is een zeer belangrijk hulpmiddel hierbij. Deze patiënten kunnen echter jarenlang symptoomloos blijven door de hoger beschreven compensatie mechanismen. Na enige tijd zal het hart alsnog gedecompenseerd geraken en kunnen volgende symptomen optreden: Vermoeidheid Dyspnoe d effort Orthopnoe Longoedeem Voorkamerfibrillatie als gevolg van gedilateerd atrium De decompensatie leidt uiteindelijk tot myocard dysfunctie. De contractiele functie van het hart begint te falen. Het volume dat door het linker ventrikel wordt uitgepompt daalt. De functie van het linker ventrikel faalt en hierdoor daalt ook de ejectiefractie. Dit is de voornaamste oorzaak van het optreden van de symptomen. d. Klassieke testen in verband met mitralisklepinsufficiëntie 1. Anamnese en Klinisch onderzoek zijn altijd van groot belang om symptomen in te schatten en comorbiditeit te evalueren. Het is belangrijk te vragen of de patiënt veranderingen in zijn/haar levensstijl heeft gebracht omwille van vermoeidheid, om duizeligheid te vermijden. Auscultatie is een belangrijk diagnostisch werktuig om asymptomatische patiënten op te sporen, maar is een weinig gevoelige test. 2. Doppler echocardiografie is het belangrijkste hulpmiddel om de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie te evalueren. Ook de fysiopathologie van de mitralisklepinsufficiëntie, de gevolgen en de operabiliteit kunnen hiermee ingeschat worden. Transthoracale echocardiografie (TTE) biedt meestal voldoende informatie 21

27 over de ernst en is minder invasief dan transoesofagale echocardiografie (TEE). Deze laatste techniek wordt voornamelijk gebruikt preoperatief, wanneer de patiënt wordt voorbereid op chirurgie. Met TTE kan men de functie en volume van het linker ventrikel inschatten, de functie van het rechter ventrikel, het volume van linker atrium en de druk in de arterie pulmonalis[6]. 3. Cardiopulmonaire inspanningstesten kunnen helpen bij het inschatten van de functionele capaciteit van het hart. Dit diagnostisch hulpmiddel wordt gebruikt om inspanningsgeïnduceerde veranderingen te meten.. 4. Natriuretische peptiden. BNP en Nt-BNP zijn cardiale biomarkers die een prognostische waarde hebben bij asymptomatische patiënten met mitralisklepinsufficiëntie. De waarde van verhoogde BNP spiegels alsook de verandering van BNP spiegels hebben een predictieve waarde bij patiënten met mitralisklepinsufficiëntie. Lage plasma BNP-waarden hebben een negatief predictieve waarde en worden gebruikt voor follow-up van asymptomatiesche patiënten[19,20]. 5. Cardiale katheterisatie is geïndiceerd wanneer echocardiografie geen diagnostische informatie biedt maar men toch een mitralisklepinsufficiëntie vermoedt. 6. Inspanningstesten met Echocardiografie zie verder Gezien de onderzoeksvraag van deze paper inhoudt dat we de diagnostische en prognostische waarde van een inspanningsgebonden echocardiografie onderzoeken, gaan we hier dieper op in. e. Inspanningstesten met Echocardiografie Voordat een inspanningstest wordt afgenomen bij een patiënt moet men er van verzekerd zijn dat de patiënt volledig asymptomatisch is. Dat wil zeggen dat er geen tekenen van angina, syncope of hartfalen aanwezig zijn. Het maskeren van symptomen door dagelijkse activiteiten te reduceren staat niet gelijk aan asymptomatisch zijn. Het afnemen van inspanningstest bij patiënten met deze symptomen is een zware medische fout. Andere contra-indicaties voor de inspanningsproef zijn een ejectiefractie (LVEF ) < 50%, te hoge bloeddruk, aritmie, verschillende systemische ziektes en fysieke of mentale ongeschiktheid om deze testen uit te voeren. Klassieke inspanningstesten staan onder strikte controle van een gespecialiseerde arts. Een inspanningstest wordt steeds gecombineerd met continue evaluatie van het 12-lead 22

28 elektrocardiogram. Hartfrequentie en bloeddruk worden gevolgd alsook het optreden van symptomen[1]. De semisupine bicycle test wordt verkozen om twee redenen. De patiënt ligt in ruglig wat toelaat een continue 2D en Doppler-echocardiografische opname te maken van het hart. Een tweede voordeel is dat er minder kans is op hemodynamische collaps in deze positie. We moeten rekening houden met patiënten met confounding factors zoals COPD of obesitas. Deze patiënten kunnen vals positieve resultaten generen door symptomen te ontwikkelen die correleren met hun specifieke ziekte, en niet veroorzaakt zijn door een mogelijks cardiale aandoening[1]. Er wordt een stapsgewijs protocol gehanteerd: opvoeren van de wattage met 25 Watt iedere twee minuten. Een ECG zorgt voor constante monitoring van de hartfrequentie, de bloeddruk wordt iedere twee minuten bepaald. De expert die de fietsproef afneemt controleert gedurende de volledige test of er al dan niet symptomen optreden zoals angina, syncope of duizeligheid. Indien dit het geval is, is dit een reden tot onderbreken van de proef. Op het einde van de test wordt de maximale wattage, de tijd van de inspanning, maximale hartfrequentie en de bloeddruk genoteerd evenals de reden tot stoppen van de proef. Een abnormale inspanningsproef wordt volgens de ESC-normen gedefinieerd wanneer een van volgende zaken zich voordoen[3]: Symptomen (angina, duizelig, syncope) Bloeddrukval of inadequate stijging van de bloeddruk < 20mmHg Wanneer inspanningstolerantie < 80% van de normale verwachte waarde ligt volgens leeftijd 2mm ST-depressie tijdens inspanning op ECG Ventriculaire aritmie Inspanningsechocardiografie heeft vele voordelen gezien het gemakkelijk beschikbaar is en een lage kost met zich meebrengt. Het blijft natuurlijk een vrij subjectieve meting waar operator-bias en andere fouten kunnen insluipen. Inspanningscapaciteit is sterk verminderd bij ongeveer 20% van de asymptomatische patiënten met ernstige mitralisklepinsufficiëntie. Het optreden van symptomen tijdens deze 23

29 test is geassocieerd met een slechte outcome, onafhankelijk van de ernst van de rustparameters van de mitralisklepinsufficiëntie. Voor deze patiënten zijn er reeds therapeutisch verantwoorde Guidelines opgesteld. Het doel van deze inspanningsechocardiografie is het vinden van dynamische veranderingen van de echocardiografische parameters die men reeds in rust bepaalde. Zo kan men ΔEROA, ΔRV meten alsook de inspanningsgeïnduceerde drukverhoging in de arterie pulmonalis (ΔSPAP). f. Hoe worden de echocardiografische parameters berekend Er zijn echter verschillende technieken bruikbaar voor het meten van deze parameters. Geen enkele techniek is echter perfect. We zouden verschillende technieken moeten combineren om het beste resultaat te bekomen. Dit is economisch en structureel echter niet mogelijk. 1. PISA methode: De techniek die het meest gebruikt wordt is de proximal isovelocity surface area. De PISA methode maakt gebruik van het principe van de stroomconvergentie zone: Wanneer bloed naar een smalle, circulaire opening vloeit, dan zal er een versnelling plaatsvinden proximaal van de opening. Dit heet de stroomconvergentie zone. De snelheid van de stroom verhoogt naar de opening toe in concentrische schijven, waardoor semi-circulaire regio van gelijke snelheid ontstaat, afgetekend door de stroomlijnen. De stroomconvergentie zone correspondeert met de regurgitatie stroom. Het regurgiterende bloedvolume (RV) kan als volgt berekend worden door de radius van de stroomlijn en de snelheid van het bloed ter hoogte van de stroomlijn te bepalen. Op eenzelfde manier kan ook de effective regurgitant orifice area (OREA) berekend worden[18]. 2. Een andere methode is het verschil te berekenen tussen het totale slagvolume en het volume dat door de aortaklep wordt gepompt. Het RV en de regurgitatiefractie is afhankelijk van EROA, duur van de mitralisregurgitatie en de atrioventriculaire drukgradiënt. 3. Naast de klepcomponenten kunnen ook de volumes en drukken van de ventrikels en atria gemeten worden. Ernstige chronische mitralisklepinsufficiëntie gaat namelijk altijd 24