Academiejaar

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Overleving na aortaklepvervanging bij patiënten met pulmonale hypertensie bij aortaklepvervanging, vergeleken met patiënten zonder pulmonale hypertensie. Nathalie Verstringe Promotor: Dr. M. De Pauw Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 A. VOORWOORD Aan het eind gekomen van mijn thesis kijk ik terug op een leerzame ervaring. Tijdens de vele uren die ik heb doorgebracht in de bibliotheek op 8K12, is de procedure rond aortaklepvervanging mij veel duidelijker geworden. Daarom wil ik iedereen bedanken die van dichtbij of iets verder betrokken was bij het tot stand komen van mijn thesis. In de eerste plaats wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om mijn oprechte dank te betuigen aan mijn promotor Dr. M. De Pauw voor zijn bereidwillige medewerking en de boeiende ervaringen die ik heb opgedaan tijdens deze periode. Tevens wil ik de mensen van het secretariaat cardiologie en cardiochirurgie bedanken voor hun hulp tijdens het opzoekwerk. Verder wil ik ook mijn medestudenten en vriendinnen bedanken voor alle goede raad, opmerkingen en nuttige tips bij het schrijven van mijn thesis. Ik kon bij hen altijd terecht voor al mijn praktische vragen. Natuurlijk bedank ik ook graag mijn ouders, zonder hen zouden mijn studies geneeskunde niet mogelijk geweest zijn. Mijn zus, Stefanie, heeft mij dan weer geholpen door mijn teksten te lezen en feedback te geven. Hiervoor wil ik ook haar van harte bedanken. Als laatste zou ik mijn vriend, Mathieu, willen bedanken. Zowel in goede als in slechte tijden kon ik steeds op hem steunen en zijn vele aanmoedigingen waren voor mij het duwtje dat ik nodig had om dit werk te vervolledigen. Nathalie Verstringe, Eeklo, 25 april

4 B. INHOUDSTAFEL A. VOORWOORD B. INHOUDSTAFEL C. ABSTRACT Achtergrond Methodologie Resultaten Conclusie D. INLEIDING Aortaklepstenose Epidemiologie Oorzaken Pathofysiologie en symptomen Diagnose Behandeling Pulmonale hypertensie Epidemiologie Pathofysiologie Diagnose Symptomen Pulmonale hypertensie en aortaklepstenose Slotopvatting

5 E. METHODOLOGIE Materialen en methoden Klinische variabelen Statistische analyse F. RESULTATEN Algemene klinische kenmerken Hemodynamische kenmerken Gegevens uit de hartcatheterisatie Echocardiografische gegevens Postoperatieve kenmerken Pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie Preoperatieve gegevens Postoperatieve gegevens G. DISCUSSIE Aortaklepvervanging bij patiënten met pulmonale hypertensie Preoperatief Postoperatief Eigenschappen van de studie Conclusie H. REFERENTIELIJST

6 C. ABSTRACT 1. Achtergrond Er zijn nog te weinig gegevens beschikbaar hoe comorbiditeiten de mortaliteit na een aortaklepvervanging beïnvloeden. Aangezien pulmonale hypertensie frequent voorkomt bij aortaklepstenose, stellen we ons de vraag in hoeverre pulmonale hypertensie een impact heeft op de overleving na aortaklepvervanging bij aortaklepstenose. 2. Methodologie Dit is een retrospectieve, observationele studie waarin de klinische en hemodynamische kenmerken van patiënten met aortaklepstenose werden onderzocht. De kenmerken werden uit de cardiologische dossiers van het UZ Gent van oktober 1999 tot en met december 2004 gehaald. De hemodynamische kenmerken werden preoperatief gemeten via hartcatheterisatie en Doppler echocardiografie. Uit de oorspronkelijke lijst van 758 patiënten werden, na toepassing van de exclusiecriteria, 174 patiënten met aortaklepstenose weerhouden. 3. Resultaten De gemiddelde leeftijd in de populatie was 70 jaar en 54% van de patiënten was mannelijk. Van alle patiënten met aortaklepstenose, had 22,4% een sterk vernauwde aortaklep ( 0,50 cm²) en 20,1% had een gedaalde cardiac output. Hypertrofie van het linkerventrikel was bij 56,3% van de patiënten aanwezig op Doppler echocardiografie en de diastolische functie van het linkerventrikel was bij 34,5% gedaald. Het postoperatieve verloop ging bij 45,9% van de patiënten gepaard met problemen en in de volledige populatie stierven slechts 2 patiënten tijdens de 5 jaar durende follow-up. Van de 174 patiënten hadden er 67 mensen pulmonale hypertensie gedefinieerd als een mean pulmonale arteriële druk van 25 mmhg. Deze patiënten werden vaker gediagnosticeerd met een ernstige aortaklepstenose (p = 0.01), hadden een lagere cardiac output en een hogere gemiddelde PCW (p = 0.001). Verder was de functie van het linkerventrikel bij de patiënten met pulmonale hypertensie in een groter aantal gevallen gedaald dan bij de patiënten zonder pulmonale hypertensie. Postoperatief bevonden de mensen met pulmonale hypertensie zich in een hogere NYHA-klasse en hadden ze in de dagen na de operatie veel meer complicaties dan de controle groep. 4. Conclusie Patiënten met pulmonale hypertensie bevinden zich vaker in een slechtere preoperatieve toestand, waardoor er postoperatief ook meer problemen optreden. Op langere termijn lijken er echter geen verschillen te zijn tussen de patiënten met pulmonale hypertensie en patiënten zonder pulmonale hypertensie. Bijgevolg beïnvloedt pulmonale hypertensie de perioperatieve uitkomst op een negatieve manier, maar aortaklepvervanging biedt toch, ook bij patiënten met pulmonale hypertensie, een voordeel op vlak van overleving op langere termijn

7 D. INLEIDING 1. Aortaklepstenose 1.1 Epidemiologie De incidentie van aortaklepstenose is hoog, voornamelijk bij de oudere bevolking. Het is de meest frequente aantasting als men spreekt over kleppathologie van het hart. Ongeveer 80% van de volwassen patiënten met symptomatische aortaklepstenose zijn mannen. Ouder dan 60 jaar vertoont ongeveer 30% een aortaklepverkalking met een minimale gradiënt, zogenaamd aortaklepsclerose. Slechts een minderheid hiervan zal een significante aortaklepstenose ontwikkelen [1]. De laatste jaren ziet men een verhoogde prevalentie van zowel aortaklepstenose als sclerose. Verder stelt men een stijging vast in de voorbije 10 jaar van het aantal aortaklepvervangingen, al dan niet gecombineerd met CABG (Coronary Artery Bypass Graft). Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld operaties van de mitralisklep, waarvan het aantal gelijk is gebleven [2]. 1.2 Oorzaken Degeneratieve calcificatie Degeneratieve calcificatie is de meest frequente vorm van aortaklepstenose bij volwassenen in West- Europa [1]. Het mechanisme waardoor een voorheen gezonde tricuspiede aortaklep stenotisch wordt, is vermoedelijk gelijklopend met het proces van arteriosclerose. De oorspronkelijke plaque bij aortaklepstenose is gelijk aan deze bij coronaire arteriosclerose. Risicofactoren die we bij coronaire arteriosclerose weerhouden - zoals leeftijd, mannelijk geslacht, hyperlipidemie, actieve inflammatie vinden we ook terug bij aortaklepstenose. Daarnaast komen beide ziektes vaak samen voor in dezelfde persoon. Degeneratie van de aortaklep is meestal het gevolg van calciumafzetting op de klepblaadjes en minder door een fusie van de commissuren. Bij gezonde tricuspiede aortakleppen ziet men daarenboven een grote variatie bij de bevolking in de oppervlakte van de 3 blaadjes. Deze variatie zou ook een invloed kunnen hebben op de neiging om al dan niet een stenose te ontwikkelen. Een aortaklep wordt meestal stenotisch in de 6 de - 8 ste decade. Statines lijken de progressie van aortaklepstenose in het vroege maar niet in het late stadium te vertragen, hoewel hierover nog onzekerheid bestaat [3]. Een bicuspiede aortaklep komt voor bij ongeveer 1-2% van de bevolking, soms geassocieerd met coarctatie van de aorta. De meerderheid hiervan zijn mannen. Een bicuspiede klep bestaat uit 2 i.p.v. 3 blaadjes, en is bijgevolg vatbaarder voor degeneratie. De bicuspiede kleppen dragen meer bij tot het aantal gevallen van aortaklepstenose dan de afwijkingen van de tricuspiede klep. Het proces dat resulteert in stenose van de bicuspiede aortaklep is vergelijkbaar met bovenstaand mechanisme besproken voor de tricuspiede klep. Het grote verschil is dat de degeneratie van een bicuspiede klep - 5 -

8 veel vroeger optreedt, gemiddeld 2 decades. Dit vroegere ontstaan heeft waarschijnlijk te maken met een minder gunstig hemodynamisch profiel bij bicuspiede aortakleppen [3] Congenitale aortaklepstenose De kenmerken van congenitale aortaklepstenose verschillen van deze bij de verworven stenose. Ten eerste wordt de congenitale aortaklepstenose anatomisch gekenmerkt door een unicuspiede klep die bijna nooit asymptomatisch blijft tot op volwassen leeftijd. Kinderen met een dergelijke unicuspiede klep overlijden ofwel op kinderleeftijd, ofwel ontwikkelen ze symptomen die tot een aortaklepvervanging leiden. Ten tweede zijn angina pectoris en hartfalen ongebruikelijk bij congenitale aortaklepstenose, terwijl plotse dood meer wordt gezien. De meeste gevallen van deze ernstige congenitale aortaklepstenose worden ontdekt en behandeld op kinderleeftijd of tijdens de adolescentie. Uitzonderlijk wordt de ziekte pas gediagnosticeerd op volwassen leeftijd [3]. Minder typisch maar wel meer frequent is congenitale aortaklepstenose toe te schrijven aan de bicuspiede aortaklep die eerder besproken werd. Hierbij geeft de ongewone vorm van de aortaklep aanleiding tot verdikking, calcificatie en toegenomen rigiditeit van de klepblaadjes met vernauwing van de aortaklepopening tot gevolg [1] Reumatische klepaantasting In ontwikkelde landen is reumatische koorts een zeer zeldzame oorzaak geworden van aortaklepstenose. Reumatische endocarditis veroorzaakt een typische fusie van de commissuren van de aortaklep, dit in tegenstelling tot de degeneratieve calcificatie van de aortaklep. Een ander typisch kenmerk van deze aandoening is dat ze nagenoeg steeds gepaard gaat met reumatische aantasting van de mitralisklep. Bijgevolg kan de diagnose van reumatische aortaklepstenose niet gesteld worden zonder de typische reumatische vervorming van de mitralisklep op echocardiografie [1] [3]. 1.3 Pathofysiologie en symptomen Wanneer de oppervlakte van de aortaklep gereduceerd is van de normale 3-4 cm² tot 1,5-2 cm² treden er reeds kleine hemodynamische verstoringen op. Een bijkomende vermindering van de klepoppervlakte tot een vierde van het oorspronkelijke oppervlak geeft ernstige obstructie van de bloedstroom en een progressieve drukoverload ter hoogte van het linkerventrikel. Als gevolg van deze overload ontwikkelt het linkerventrikel een concentrische hypertrofie. Deze toegenomen spiermassa geeft het ventrikel de kans om de nodige druk voort te brengen zodat voldoende bloed de obstructie kan passeren [4]. Het nadeel van deze concentrische hypertrofie is dat de bloedvoorziening van het hart de hypertrofie niet volgt, en er zo meer hartspierweefsel is voor een onveranderd aantal bloedvaten. Hierdoor zal het hypertroof hart ischemisch worden bij inspanning en stress [1], waardoor - 6 -

9 de patiënt met een aortaklepstenose angina pectoris symptomen ontwikkelt ondanks aanwezigheid van normale coronaire arteriën. Desondanks is de verklaring niet zo eenvoudig, aangezien niet alle patiënten angina pectoris symptomen ontwikkelen en angina niet volledig correleert met de omvang van de hypertrofie. Angina lijkt eerder samen te gaan met de ernst van de obstructie en de snelheid van de diastolische vulling [3]. Het ontstaan van dyspneu en andere symptomen die op hartfalen wijzen, voorspellen een ongunstig verloop voor de patiënt met aortaklepstenose. Terwijl de concentrische hypertrofie enerzijds de systolische functie in stand houdt, hindert de verdikte wand van het ventrikel de diastolische functie. De diastole is typisch onderverdeeld in de actieve relaxatiefase en de passieve vullingsfase. Tijdens de actieve relaxatiefase wordt calcium terug in het sarcoplasmatisch reticulum gepompt, zodat de interactie tussen actine en myosine in de spiercel vermindert. Wanneer concentrische hypertrofie aanwezig is, wordt dit proces vertraagd. Het starten van de volgende fase, de passieve vulling, wordt hierdoor eveneens vertraagd en bijgevolg blijft er minder tijd over voor het bloed om van het atrium naar het ventrikel door te stromen. Bijkomend vereist een verdikte wand een verhoogde druk vanuit het atrium zodat eenzelfde hoeveelheid bloed als bij een normaal individu het ventrikel kan bereiken. Deze toegenomen diastolische druk geeft uiteindelijk aanleiding tot longoedeem en dyspneu [3]. Een tweede alarmerend symptoom van aortaklepstenose is syncope. Het exacte mechanisme van syncope bij aortaklepstenose is nog steeds onduidelijk, maar het heeft waarschijnlijk weinig te maken met de aanwezigheid van de hypertrofie. Bij patiënten met aortaklepstenose treedt syncope meestal op tijdens het uitvoeren van lichamelijke activiteit. Bij gezonde personen zal de bloeddruk stijgen bij inspanning. De bloeddruk is afhankelijk van de cardiac output en de totale perifere weerstand. Bij een gezond iemand daalt de totale perifere weerstand tijdens fysieke activiteit om de spieren van voldoende bloed te voorzien, maar deze daling wordt gecompenseerd door een sterk verhoogde cardiac output. Een mogelijke verklaring is dus dat de verhoging van de cardiac output die normaal gepaard gaat met inspanning, bij aortaklepstenose verhinderd wordt door de vernauwde opening van de aortaklep. Vermits tijdens inspanning de daling van de perifere weerstand niet gecompenseerd wordt, zal de bloeddruk dalen met syncope tot gevolg. Dit wordt ook in de praktijk bevestigd, waar men een bloeddrukval vaststelt tijdens fysieke inspanning bij patiënten met aortaklepstenose. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de zeer hoge intraventriculaire drukken die ontwikkeld worden tijdens inspanning een reflexsyncope uitlokken, een zgn. vasoplegische syncope. Als laatste zou de syncope bij sommige patiënten veroorzaakt kunnen worden door ventriculaire aritmieën die ontstaan door de inspanningsgerelateerde ischemie. Deze patiënten hebben een verhoogd risico op postoperatieve aritmieën en moeten bijgevolg elektrofysiologisch getest worden en eventueel een defibrillator ingeplant krijgen [3]

10 1.4 Diagnose Klinische tekenen en symptomen De klassieke symptomen van aortaklepstenose zijn dyspneu en andere symptomen van hartfalen, angina pectoris en syncope. Het ontstaan van deze symptomen wijst op een hemodynamisch significante aortaklepstenose en vereist daarom een andere aanpak dan wanneer er geen symptomen zijn. Het is belangrijk te beseffen dat de presentatie van de symptomen sterk kan verschillen bij patiënten. Bij sommige patiënten, voornamelijk de iets oudere, met een ernstige aortaklepstenose zijn de symptomen minder uitgesproken en initieel ervaren zij een vermindering van de inspanningstolerantie eerder dan de klassieke symptomen. Anderen hebben een meer acute presentatie, waarbij de symptomen soms uitgelokt kunnen zijn zoals bijvoorbeeld bij een nieuw ontstane atriale fibrillatie waar de vermindering van de atriale vulling kan leiden tot symptomen van hartfalen, of waar het starten van vasodilaterende medicatie kan leiden tot een syncope [5]. Een asymptomatische stenose van de aortaklep wordt meestal voor het eerst opgemerkt bij de auscultatie van het hart. De arts hoort een ruw systolisch ejectiegeruis ter hoogte van de 2 de intercostaal ruimte rechts, waarbij meestal ook een uitstraling van het geruis naar de carotiden opgemerkt wordt [4]. Naarmate de aortaklepstenose erger wordt, zal het geruis luider worden en bereikt het geruis zijn piek steeds later in de systole. Bij verdere progressie van de stenose zal de intensiteit van het geruis minder worden aangezien het totaal volume bloed dat verplaatst wordt, daalt [3]. Ook bij oudere personen kan het geruis minder intens klinken en kan het uitstralen naar de apex eerder dan naar de carotiden. Eveneens kunnen de klassieke veranderingen in de carotispols minder uitgesproken zijn door het verhoogd voorkomen van arteriosclerose en hypertensie bij oudere personen. Het is daarom moeilijk om aortaklepstenose enkel op basis van klinische bevindingen uit te sluiten. Kenmerken waarop men zich eventueel kan baseren om een aortaklepstenose door middel van auscultatie uit te sluiten, zijn een zacht systolisch geruis (minder dan 1/6), afwezigheid van een systolisch geruis dat uitstraalt over de clavicula en de aanwezigheid van een duidelijk hoorbare tweede harttoon [5]. Huisartsen kunnen aortaklepstenose in hun differentiaal diagnose opnemen bij personen die zich presenteren met de klassieke symptomen in combinatie met een systolisch geruis. Bij oudere patiënten met vage klachten zoals vermoeidheid of een verminderde inspanningstolerantie kan men een verdere evaluatie voorstellen, vooral wanneer de auscultatie een systolisch geruis graad 2/6 of hoger aan het licht brengt. Bij asymptomatische patiënten raden de huidige richtlijnen een echocardiografische evaluatie aan bij een systolisch geruis vanaf graad 3/6 [5]

11 1.4.2 Diagnostische onderzoeken Doppler echocardiografie wordt als eerste onderzoek aangeraden bij personen met de klassieke symptomen van aortaklepstenose [5]. Het laat de onderzoeker toe de klep morfologisch te bekijken en calcificaties op te sporen. Aan de hand van Doppler beeldvorming kan men een drukgradiënt berekenen tussen het linkerventrikel en de aorta en kan men ook een inschatting maken van het oppervlak van de aortaklep. Aan de hand van deze gegevens kan men dan de ernst van de stenose bepalen. Men spreekt van een kritische stenose wanneer het klepoppervlak kleiner wordt dan 0,5 cm² en er een gemiddelde gradiënt van meer dan 50 mmhg optreedt tussen het linkerventrikel en de aorta tijdens de systole [1]. Naast een inschatting van de ernst van de stenose en een overzicht van de morfologie van de aortaklep kan men met behulp van een Doppler echocardiografie het linkerventrikel beoordelen. Aan de hand van de meting van de diastolische vulling kan men nagaan of de diastolische functie van het linkerventrikel normaal of gedaald is en daarnaast kan men de dikte van de wand meten om hypertrofie van het linkerventrikel op te sporen [6]. Analoog kan men bij hartcatheterisatie de drukgradiënt over de aortaklep opmeten aan de hand van een terugtrekcurve en de klepoppervlakte berekenen [1]. Omdat de meeste patiënten met een aortaklepstenose op een leeftijd zijn waarop ook coronaire arteriosclerose veel voorkomend is, worden tijdens de hartcatheterisatie ook de coronaire arteriën geëvalueerd. Wanneer arteriosclerose van de coronaire arteriën aanwezig is, kan men deze gelijktijdig met de aortaklepstenose behandelen [3]. 1.5 Behandeling Asymptomatische patiënten Alle asymptomatische patiënten met matige tot ernstige aortaklepstenose moeten periodisch opgevolgd worden. Patiënten met een ernstige aortaklepstenose dienen hierbij zware fysieke activiteit te vermijden. Enkel wanneer de aortaklepstenose evolutief is, dwz. met een snel toenemende drukgradiënt, wordt aan chirurgie gedacht [1]. Bij aortaklepstenose lijkt geen enkele medische behandeling effectief te zijn. Daarentegen suggereren moderne theorieën, zoals hierboven reeds beschreven, dat aortaklepstenose veroorzaakt wordt door een inflammatoir proces verwant aan dat van atherosclerose. Daarom zocht men naar vergelijkbare effecten bij aortaklepstenose van behandelingen oorspronkelijk toegepast bij coronair lijden. Het bekendste voorbeeld hiervan zijn de statines, waarmee verschillende studies zijn uitgevoerd. Uit al deze studies bleek uiteindelijk dat de statines effectief werken wanneer ze gegeven worden aan patiënten met een eerder lichte tot matige vorm van aortaklepstenose en ze waarschijnlijk beter werken bij patiënten met een hoge LDL concentratie [3]. Betablokkers en andere negatieve inotrope farmaca worden best niet gebruikt aangezien ze systemische hypotensie en arteriële vasodilatatie kunnen induceren [1]

12 1.5.2 Symptomatische patiënten Van zodra de patiënt symptomen ontwikkelt van linkerhartfalen, angor of syncope moet hij doorverwezen worden voor verdere onderzoeken en chirurgie, gezien de slechte prognose onder medicamenteuze behandeling [1]. De algemene overleving bij symptomatische patiënten die niet geopereerd worden, is 2 tot 3 jaar [5]. De chirurgie zal bestaan uit vervanging van de aortaklep (met eventueel een coronaire bypass operatie indien er coronair lijden aanwezig is) [1]. Dergelijke operatie bestaat uit het wegnemen van de beschadigde klep en deze te vervangen door een mechanische klep of een bioprothese. Hierbij probeert men de hemodynamiek van de oorspronkelijke klep zo goed mogelijk te benaderen doch de ideale prothese bestaat (nog) niet. Bioprothesen zijn hybride structuren bestaande uit dierlijk materiaal, dat meestal afkomstig is van varkens of runderen en ze zijn gemonteerd in een metalen of plastic frame. Het nadeel van deze prothesen is vooral de degeneratie na verloop van tijd, waardoor ze vervangen moeten worden na 7-15 jaar. Bij dergelijke kleppen dienen geen anticoagulantia gegeven te worden en ze zijn geruisloos. Bijgevolg worden bioprothesen op dit ogenblik voornamelijk gebruikt bij oudere patiënten, bij patiënten met contra-indicaties voor anticoagulantia of bij vrouwen die een zwangerschap wensen. De mechanische prothesen bestaan uit een hechtingsring, een housing (kleppenhuis) en een beweeglijke stop. Ze worden vervaardigd uit een zeer resistente grondstof (koolstofpyroliet) en metaal. Het grote voordeel van deze kleppen is dat ze veel langer meegaan dan de bioprothesen. Sommige mechanische kunstkleppen zijn duidelijk te horen, andere wat minder, maar geen enkele is volledig geruisloos. Een ander nadeel is dat ze absoluut anticoagulantia vereisen en dat deze aangepast moeten worden in functie van de patiënt. Wanneer bijvoorbeeld voorkamerfibrillatie aanwezig is, zal de INR hoger moeten zijn dan wanneer het hart een sinusaal ritme heeft [7]. Een recente techniek in volle evolutie is het percutaan implanteren van een aorta bioprothese langs femorale weg of het implanteren van een aorta bioprothese langs de apex van het linkerventrikel. De belangrijkste indicatie van deze nieuwe methode is de bejaarde patiënt die met de klassieke methode niet operabel wordt geacht. Het nadeel van deze kleppen is dat de functionele klepoppervlakte kleiner is dan die van de klassieke bioprothesen of kunstkleppen [1]. De operatieve mortaliteit bij een aortaklepvervanging ligt tussen 1-5%. De 5-jaarsoverleving na dergelijke operatie bedraagt 85% en na 10 jaar is nog 75% van de patiënten in leven [7]. 2. Pulmonale hypertensie 2.1 Epidemiologie Verschillende hart- en longziekten gaan gepaard met een abnormale verhoging van de pulmonale arteriële drukken. De meest voorkomende oorzaken van pulmonale hypertensie zijn linkerhartfalen

13 (zoals kleplijden) en chronische longaandoeningen. Pulmonale hypertensie is de derde meest voorkomende cardiovasculaire aandoening, na coronair lijden en arteriële hypertensie [8]. 2.2 Pathofysiologie Pulmonale hypertensie is een levensbedreigende ziekte die gekenmerkt wordt door een progressieve verhoging van de pulmonale arteriële druk die uiteindelijk kan leiden tot rechterhartfalen en plotse dood [8]. De pulmonale circulatie is gekenmerkt door een hoge flow en een lage weerstand. In het pulmonale vaatbed is onder normale omstandigheden de druk aanzienlijk lager dan in het systemische vaatbed. Drukstijgingen kunnen ontstaan door toename van het hartdebiet en/of door toename van de vaatweerstand. De globale vaatweerstand wordt bepaald door de grootte van het vaatbed, met name het aantal en het kaliber van de geperfundeerde vaten. Langdurige pulmonale drukoverbelasting zal leiden tot hypertrofie van het rechterventrikel met aanvankelijk normale cardiac output en normale vullingsdrukken, zowel in rust als bij inspanning. Bij progressie van de pulmonale hypertensie treedt afname op van de cardiac output (ondanks toename van de vullingsdruk) aanvankelijk bij inspanning en tenslotte ook in rust. Het eindstadium wordt cor pulmonale genoemd, hetgeen betekent dat het rechterventrikel gedilateerd is en er stuwing ontstaat in het perifere veneuze systeem [9]. Pulmonale hypertensie kan onderverdeeld worden op basis van de ontstaanswijze. Zo maakt men onderscheid tussen de hyperkinetische vorm en de post- en precapillaire vorm [9]. Wij bespreken hier enkel de postcapillaire vorm, die ontstaat bij elke aandoening waarbij de pulmonale veneuze druk verhoogd is, zoals bijvoorbeeld bij linkerhartfalen. Aanvankelijk vermoedde men dat dergelijke anatomische veranderingen ter hoogte van de pulmonale vaten enkel geassocieerd konden worden met linkerhartfalen in aanwezigheid van een mitraalstenose. Men observeerde echter gelijkaardige veranderingen bij linkerhartfalen als gevolg van een gecalcifieerde aortaklep [10]. 2.3 Diagnose Rechterhartcatheterisatie is het belangrijkste onderzoek om pulmonale hypertensie vast te stellen, de ernst en prognose ervan te bepalen en het antwoord op therapieën te evalueren. Een gemiddelde arteriële druk in de pulmonale vaten van 8 tot 20 mmhg in rust wordt beschouwd als normaal. Men spreekt van pulmonale hypertensie als hemodynamische en pathofysiologische conditie bij gemiddelde drukken van meer dan 25 mmhg gemeten bij een rechterhartcatheterisatie. Over de grijze zone tussen 21 en 24 mmhg zijn de verschillende studies het niet eens. Ook over de pathologische drukken bij inspanning bestaan weinig gepubliceerde data [8]. Na het vaststellen of er al dan niet pulmonale hypertensie aanwezig is, wordt ook de pulmonale veneuze druk geëvalueerd door het meten van de PCW (Pulmonary capillary wedge pressure). Aan het uiteinde van de catheter wordt een ballon opgeblazen waardoor stroomafwaarts de stroming van het bloed wordt tegengehouden en men zo de PCW kan meten. Deze wiggedruk is een goede referentie

14 voor de druk in het linkeratrium en de einddiastolische druk in het linkerventrikel. De normale waarde van de PCW of de einddiastolische druk ligt tussen 8 en 15 mmhg [8]. 2.4 Symptomen Dyspneu is het initiële en belangrijkste symptoom bij de meerderheid van de patiënten met pulmonale hypertensie en deze bestaat meestal vele maanden vóór de diagnose gesteld wordt. In een gevorderd stadium komen syncope en thoracale pijn voor. Een toename in de pulmonale component van de tweede harttoon en een rechtszijdige vierde harttoon zijn vroege verschijnselen van pulmonale hypertensie. Perifere cyanose en oedeem worden tevens vaak gevonden bij lichamelijk onderzoek [9]. 3. Pulmonale hypertensie en aortaklepstenose Pulmonale hypertensie komt vaak voor bij patiënten met aortaklepstenose, zelfs wanneer de ejectiefractie van het linkerventrikel normaal is. Een verhoogde vullingsdruk of een diastolische dysfunctie van het linkerventrikel kan pulmonale hypertensie veroorzaken. Uit een studie [11] is gebleken dat de diastolische vullingsdruk in het linkerventrikel, en niet de ernst van de aortaklepstenose, de bepalende factor is voor de ernst van de pulmonale hypertensie bij patiënten met een milde tot ernstige aortaklepstenose. Men stelde vast dat, ondanks de aanwezigheid van een zeer ernstig gestenoseerde aortaklep, men niet bij alle patiënten pulmonale hypertensie kon diagnosticeren[11]. Zoals reeds hoger vermeld, leidt de chronische drukoverbelasting in het linkerventrikel tot een verdikte spierwand, waardoor de linkerkamer stijver wordt en dit veroorzaakt op zijn beurt een verhoogde einddiastolische druk in het linkerventrikel. Dit dynamisch proces zorgt voor een progressieve stijging in de linkerhartdrukken, die verantwoordelijk zijn voor de gestegen tonus en weerstand in het pulmonale vaatbed [11]. 4. Slotopvatting Over aortaklepvervangingen is momenteel al veel geweten. Medicamenteuze therapie alleen is in vele studies onvoldoende gebleken om aortaklepstenose te behandelen. Bijgevolg gaat men nu zeer snel over tot een klepvervanging, zeker wanneer de patiënt symptomen vertoont. Men heeft echter nog te weinig gegevens over de bijkomende symptomen die de mortaliteit van een dergelijke aortaklepvervanging kunnen beïnvloeden. Aangezien pulmonale hypertensie frequent voorkomt bij aortaklepstenose, stellen we ons de vraag in hoeverre pulmonale hypertensie een impact heeft op de overleving na aortaklepvervanging bij aortaklepstenose

15 E. METHODOLOGIE 1. Materialen en methoden Voor het opzoeken van de artikels waar in dit werk naar verwezen wordt, werd gebruik gemaakt van de computerprogramma s Web of Science en PubMed. Hierbij werden de kernwoorden aortic valve replacement, aortic stenosis, pulmonary hypertension toegepast. Hieruit werden enkele relevante artikels gekozen op basis van abstract en jaargang. Voor het verzamelen van de gegevens werd gebruik gemaakt van de gegevensbank van de afdeling cardiologie, hartheelkunde en hartcatheterisatie. De afdeling hartheelkunde bezorgde ons een lijst van aortaklepvervangingen uitgevoerd in het UZ Gent, waarbij de oudste gegevens terugkeerden tot oktober Om de 5-jaarsoverleving bij de patiënten te kunnen opvolgen, bekeken we de patiënten die ten laatste in december 2004 een aortaklepvervanging hadden gekregen. Uit de lijst met aortaklepvervangingen van oktober 1999 tot en met december 2004 werden de patiënten weerhouden die zowel een links- als een rechtscatheterisatie hadden ondergaan in aanloop van hun operatie. Vervolgens werden enkele patiënten uit de studie weggelaten: patiënten met aortaklepstenose in combinatie met aortaklepinsufficiëntie of met stenose/insufficiëntie van een andere hartklep (mitralis, tricuspidalis, pulmonalis). Uiteindelijk werden uit de oorspronkelijke lijst van 758 aortaklepvervangingen, 174 patiënten weerhouden die over de juiste criteria beschikten voor deze studie. Uit de overgebleven dossiers werden medische en echocardiografische gegevens gehaald. Volgende parameters werden opgezocht: Patiëntenprofiel: leeftijd, geslacht, klepvervanging met of zonder CABG, cholesterolwaarde, roken, bloeddruk, obesitas, diabetes mellitus Aortaklepgradiënt: piek en mean Oppervlakte van de aortaklep Graad van de aortaklepstenose Pulmonale druk: piek, mean en diastolisch Linkerventrikel (LV) druk: piek en EDW (einddiastolische waarde) PCW: arterieel, veneus en mean Cardiac output Aortadruk: piek, mean en diastole Echocardiografie: LV hypertrofie, septale diameter, posterieure diameter, einddiastolische diameter, eindsystolische diameter, gradiënt piek, gradiënt mean en LV functie Postoperatief verloop Functionele status na 1 jaar en na 5 jaar

16 Overleving na 1 jaar en na 5 jaar Eventuele doodsoorzaak 2. Klinische variabelen De algemene klinische kenmerken werden samengevat aan de hand van gemiddelden en standaarddeviaties of als frequenties en percentages. Arteriële hypertensie wordt in de guidelines gedefinieerd als een bloeddruk hoger dan 140/90 mmhg of als de patiënt in het verleden werd gediagnosticeerd met arteriële hypertensie en hiervoor momenteel medicatie inneemt. Een normale linkerventrikel systolische druk moet tussen de 100 en 140 mmhg liggen en de einddiastolische druk in het linkerventrikel heeft normaal een waarde van minder dan 15 mmhg. Verder bedraagt de cardiac output in normale omstandigheden minimaal 4 L/min. Echocardiografisch stellen we doorgaans een wanddikte van maximum 11 mm vast ter hoogte van het linkerventrikel, alles wat dikker is wordt als pathologisch beschouwd. In 2009 werden de guidelines en aanbevelingen in verband met pulmonale hypertensie op punt gesteld op het 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension in Dana Point. Een nieuwe hemodynamische definitie van pulmonale hypertensie werd daar vastgelegd: pulmonale hypertensie is een mean pulmonale arteriële druk gemeten in rust van 25 mmhg. Deze definitie werd overgenomen door The European Society of Cardiology en The European Respiratory Society [12] en aldus werd in onze studie dezelfde definitie gebruikt om te bepalen welke patiënten aan pulmonale hypertensie lijden en welke niet. 3. Statistische analyse Na het opzoekingswerk werden alle variabelen ingebracht in het statistisch computerprogramma SPSS. Gemiddelden en frequenties werden in tabellen samengevat voor de beschrijvende statistiek. Bij de verdere analyse werd gebruik gemaakt van de Fishers-exact test en de Mann-Whitney-U test om de groep met pulmonale hypertensie te vergelijken met de controle groep. De algemene klinische kenmerken van de 2 groepen werden met elkaar vergeleken aan de hand van bivariate correlatietesten. Wanneer een P-waarde van 0.05 of minder werd bekomen, werd de test als significant beschouwd

17 F. RESULTATEN 1. Algemene klinische kenmerken Van de 758 patiënten die oorspronkelijk in de lijst met aortaklepvervangingen stonden, hadden 256 geen rechtscatheterisatie gekregen, kwamen er 245 aortaklepinsufficiënties voor en 83 patiënten hadden een stenose/insufficiëntie van een andere hartklep. Bijgevolg bleven er 174 patiënten over die aan de inclusiecriteria voldeden. Van de 174 patiënten waren er 94 van het mannelijke geslacht (54%) en 80 van het vrouwelijke (46%) (Tabel 1). Vijftien mensen hadden een normale cholesterolemie, terwijl bij 55 patiënten een te hoge cholesterolwaarde in het bloed werd vastgesteld. De gemiddelde cholesterolwaarde bij de volledige groep was 214 mg/100ml (Tabel 2). Zestig patiënten gaven aan een (ex-)roker te zijn. Arteriële hypertensie kwam in 32,8% van de gevallen voor, terwijl de gemiddelde systolische bloeddruk van alle patiënten niet meer dan 139 mmhg bedroeg. Verder stelden we obesitas vast bij 38 patiënten en slechts 29 mensen hadden een normaal gewicht. Diabetes werd bij 17,8% van de mensen aangetroffen. De jongste patiënt die een aortaklepvervanging onderging, had een leeftijd van 46 jaar, terwijl de oudste 89 jaar was (Tabel 2). De gemiddelde leeftijd bij de operatie was 70 jaar (SD 8 jaar), dit kan men dan ook afleiden uit figuur 1: het grootste deel (88 patiënten) is tussen 70 en 80 jaar oud. De mannen waren gemiddeld iets jonger dan de vrouwen (69 vs 72 jaar), wat mooi te zien is in figuur 2. De aortaklepvervanging werd in 52,3% van de gevallen (91 patiënten) alleen uitgevoerd, terwijl bij 69 patiënten (39,7%) deze samen met een CABG werd uitgevoerd. Er werd iets meer voor een bioprothese gekozen dan voor een mechanische prothese (31,6% vs 28,7%) (Tabel 1). De grootte van de prothese schommelde tussen 21 en 29 mm, met een gemiddelde van 23,88 mm (SD 1,94 mm) (Tabel 2). Tabel 1 Algemene klinische kenmerken: geslacht, cholesterolemie, roken, bloeddruk, obesitas, diabetes, soort operatie, kleptype: frequentie en percentage Klinisch kenmerk Frequentie % Man 94 54,0 Vrouw Missing ,0 0 Hypercholesterolemie 55 31,6 Geen hypercholesterolemie Missing ,6 59,8-15 -

18 Roker 60 34,5 Niet-roker Missing ,7 17,8 Normale bloeddruk 23 13,2 Hoge bloeddruk Missing ,8 54,0 Normaal gewicht 29 16,7 Obesitas Missing ,8 61,5 Geen diabetes ,1 Diabetes Missing ,8 16,1 Klep alleen 91 52,3 Klep met CABG Missing ,7 8,0 Bioprothese 55 31,6 Mechanische prothese Missing ,7 39,7 Tabel 2 Algemene klinische kenmerken: Leeftijd, cholesterol, systolische en diastolische bloeddruk, lengte, gewicht, grootte van de prothese: minimum, maximum, gemiddelde, standaarddeviatie Klinisch kenmerk Minimum Maximum Gemiddelde SD Leeftijd (jaren) Mannen Vrouwen Cholesterolwaarde (mg/100ml) Systolische bloeddruk (mmhg) Diastolische bloeddruk (mmhg) Lengte (cm) Gewicht (kg) Grootte van de prothese (mm) ,88 1,94 SD, standaarddeviatie

19 Figuur 1: Stem-and-leaf plot: stamdiagram voor het klinisch kenmerk leeftijd Frequentie Stem & Leaf 2 Extremen (=<46) Stem breedte: 10 Elke leaf: 1 patiënt Figuur 2: Verdeling van de leeftijden: mannen t.o.v. vrouwen: de leeftijd van de vrouwen ligt iets hoger dan bij de mannen

20 2. Hemodynamische kenmerken 2.1 Gegevens uit de hartcatheterisatie Van alle patiënten met een aortaklepstenose had 22,4% een sterk vernauwde aortaklep ( 0,50 cm²) (Tabel 3). In deze gevallen spreekt men van een kritische stenose, welke aanleiding geeft tot een ernstige obstructie. De kleinste klepoppervlakte die gemeten werd, was 0,20 cm². De gemiddelde oppervlakte van alle patiënten was 0,73 cm² (SD 0,28 cm²) (Tabel 4). Men spreekt daarnaast van een kritische stenose als er een gemiddelde gradiënt van meer dan 50 mmhg tussen het linkerventrikel en de aorta optreedt tijdens de systole. Dit is het geval bij 42 patiënten (24,1%) (Tabel 3). Uit figuur 3 kunnen we afleiden dat patiënten die een sterk vernauwde aortaklep hebben, ook meestal een gemiddelde gradiënt hebben van meer dan 50 mmhg. In een aantal gevallen (14 patiënten) gaat een sterk vernauwde aortaklep echter niet gepaard met een hoge gemiddelde gradiënt (Figuur 3). In 14,9% van de gevallen (26 patiënten) werd bij de patiënt een matige stenose vastgesteld. Ernstige stenose kwam bij 83 mensen voor (Tabel 3). Een normale linkerventrikel systolische druk schommelt tussen 100 en 140 mmhg. In deze populatie is de maximum druk 284 mmhg en bemerken we een gemiddelde druk van 195 mmhg (SD 34 mmhg), wat duidelijk boven de normaalwaarden gelegen is. Ook de einddiastolische druk in het linkerventrikel is in deze populatie gemiddeld hoger (22 mmhg (SD 11 mmhg) voor een normale waarde van <15 mmhg) (Tabel 4). Het totale volume bloed dat per minuut dat door het hart in de aorta gepompt wordt (cardiac output of CO), moet in normale omstandigheden minimum 4 L/min bedragen. Vijfendertig patiënten (20,1%) zitten onder deze waarde, terwijl 121 patiënten (69,5%) wel een normale cardiac output hebben (Tabel 3). De laagste cardiac output was 2,4 L/min, terwijl de gemiddelde waarde (4,8 L/min (SD 1,3 L/min)) net boven de grenswaarde van 4 L/min gelegen is. Tabel 3 Hemodynamische kenmerken: klepoppervlakte, aortaklepgradiënt, graad van de stenose, cardiac output: frequentie en percentage Hemodynamisch kenmerk Frequentie % Oppervlakte aortaklep 0,50 cm² 39 22,4 Oppervlakte aortaklep > 0,50 cm² 92 52,9 Missing 43 24,7 Gemiddelde aortaklepgradiënt 50 mmhg 42 24,1 Gemiddelde aortaklepgradiënt < 50 mmhg 88 50,6 Missing 44 25,3-18 -

21 Matige stenose 26 14,9 Ernstige stenose 83 47,7 Missing 65 37,4 Lage cardiac output (< 4 L/min) 35 20,1 Normale cardiac output ( 4 L/min) ,5 Missing 18 10,3 Tabel 4 Hemodynamische kenmerken: oppervlakte aortaklep, linkerventrikel systolische en einddiastolische druk, cardiac output: minimum, maximum, gemiddelde, standaarddeviatie Hemodynamisch kenmerk Minimum Maximum Gemiddelde SD Oppervlakte aortaklep (cm²) 0,20 1,70 0,73 0,28 Linkerventrikel systolische druk (mmhg) Linkerventrikel einddiastolische druk (mmhg) Cardiac output (L/min) 2,4 10,3 4,8 1,3 SD, standaarddeviatie Figuur 3: Verband tussen de oppervlakte van de aortaklep en de aortaklepgradiënt

22 2.2 Echocardiografische gegevens Als gevolg van de aortaklepstenose ontstaat er een overbelasting ter hoogte van het linkerhart, waardoor het linkerventrikel een concentrische hypertrofie ontwikkelt. Dit is in deze populatie het geval bij 56,3% van de patiënten (Tabel 5). De rest had ofwel een normaal linkerventrikel (12,6%), ofwel werden er geen echocardiografische gegevens teruggevonden (31,0%). De wanddiktes van het linkerventrikel worden bij een echocardiografie ter hoogte van het septum en de posterieure wand gemeten. Een normale wanddikte mag maximum 11 mm bedragen en de hypertrofie is gelijk verdeeld over het linkerventrikel. Er waren in totaal 72 patiënten (41,4%) die een verdikte septale wand vertoonden, terwijl de posterieure wand bij 60 patiënten (34,5%) verdikt was (Tabel 5). De linkerventrikel einddiastolische diameter (LVEDD) en de linkerventrikel eindsystolische diameter (LVESD) hadden respectievelijk een gemiddelde van 49,17 mm (SD 8,11 mm) en 32,26 mm (SD 9,74 mm). De piek gradiënt over de aortaklep gemeten via echocardiografie was gemiddeld 37,12 mmhg (SD 23,10 mmhg), terwijl het gemiddelde van de mean gradiënt 43,67 mmhg (SD 15, 70 mmhg) bedroeg (Tabel 6). Wanneer de diastolische functie van het linkerventrikel gedaald is, kan dit pulmonale hypertensie veroorzaken. Uit tabel 5 blijkt dat 60 patiënten (34,5%) een gedaalde linkerventrikel diastolische functie hebben. Tabel 5: Echocardiografische kenmerken: linkerventrikel hypertrofie, dikte septale en posterieure wand, diastolische linkerventrikel functie: frequentie en percentage Echocardiografisch kenmerk Frequentie % LV hypertrofie 98 56,3 Normaal LV 22 12,6 Missing 54 31,0 Septaal: verdikte wand 72 41,4 Septaal: normale wand 11 6,3 Missing 91 52,3 Posterieur: verdikte wand 60 34,5 Posterieur: normale wand 22 12,6 Missing 92 52,9 Gedaalde diastolische LV functie 60 34,5 Normale diastolische LV functie 78 44,8 Missing 36 20,7-20 -

23 Tabel 6: Echocardiografische kenmerken: LVEDD, LVESD, piek gradiënt, gemiddelde gradiënt: minimum, maximum, gemiddelde, standaarddeviatie Echocardiografisch kenmerk Minimum Maximum Gemiddelde SD LVEDD ,17 8,11 LVESD ,26 9,74 Piek gradiënt ,12 23,10 Mean gradiënt ,67 15,70 SD, standaarddeviatie 3. Postoperatieve kenmerken In 33,9% van de gevallen verliep postoperatief alles zeer vlot. Wanneer we het verloop bekijken en de missings niet meetellen, bekomen we percentages die niet veel van elkaar verschillen: in 54,1% was er een vlot postoperatief verloop, terwijl er in 45,9% problemen waren (Tabel 7). Deze problemen hadden enerzijds betrekking op het cardiovasculaire stelsel, zoals het postpericardiotomiesyndroom, hemopericard, voorkamerfibrillatie, voorkamerflutter, totaal AV-blok, rechterventrikel dysfunctie en tamponade. Anderzijds stelde men ook postoperatief problemen vast ter hoogte van de andere stelsels: bijvoorbeeld acute nierinsufficiëntie, hydro-/hemothorax, respiratoire infectie, cerebrovasculair accident, pleuravochtuitstorting, enz. De functionele status van de patiënten wordt doorgaans op langere termijn aan de hand van een fietsproef gecontroleerd. In de dossiers voor deze studie werd deze functionele status na 1 en na 5 jaar slechts bij respectievelijk 25 en 14 patiënten teruggevonden. Van de 174 waren 47 patiënten lost to follow-up, wat betekent dat er van deze patiënten geen gegevens werden teruggevonden over de overleving. Verder zijn, van de overblijvende patiënten waarvan wel follow-up gegevens zijn teruggevonden, slechts 2 patiënten overleden binnen de 5 jaar na de operatie. De doodsoorzaak was bij de ene gerelateerd aan het cardiovasculaire stelsel, namelijk endocarditis, terwijl de tweede patiënt overleden is aan acuut nierfalen. Tabel 7: Postoperatief verloop: frequentie, percentage, geldig percentage Postoperatief verloop Frequentie % Geldig % Vlot 59 33,9 54,1 Problemen 50 28,7 45,9 Missing 65 37,4-21 -

24 4. Pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie Van de 174 patiënten in de volledige studie, hadden 67 mensen (38,5%) een gemiddelde pulmonale arteriële druk van 25 mmhg of hoger. Dit is bijgevolg de groep van mensen die aan pulmonale hypertensie (PHT) lijdt. Daarnaast zijn er 107 mensen (61,5%) die een normale gemiddelde pulmonale druk hebben, en deze vormen in deze studie de controle groep. Tabel 8: Pulmonale hypertensie: frequentie, percentage, cumulatief percentage Pulmonale hypertensie Frequentie % Cumulatief % Ja 67 38,5 38,5 Nee ,5 100,0 Totaal ,0 Figuur 4: Taartdiagram: frequentie van pulmonale hypertensie 38,5% 61,5% 4.1 Preoperatieve gegevens De groep met pulmonale hypertensie was gemiddeld iets ouder in vergelijking met de groep zonder pulmonale hypertensie, namelijk 72,0 jaar (SD 8,7 jaar) ten op zichte van 69,7 jaar (SD 8,0 jaar). Er waren minder mannen met dan zonder pulmonale hypertensie: 41,8% met PHT tegenover 61,7% zonder PHT. Bij de vrouwen was het daarentegen omgekeerd: 58,2% met PHT en 38,3% zonder PHT (Tabel 9). De oppervlakte van de aortaklep verschilt gemiddeld niet tussen de 2 groepen (p = 0.17), dit in tegenstelling tot de gemiddelde gradiënt gemeten over de aortaklep die bij de groep met pulmonale hypertensie gemiddeld hoger gelegen is dan bij de controle groep (p = 0.042). De patiënten met een hoge pulmonale druk werden vaker gediagnosticeerd met een ernstige aortaklepstenose (p = 0.01). Daarnaast was ook de linkerventrikel druk (zowel piek als EDW) bij deze groep gemiddeld het hoogst (piek: 206,7 mmhg t.o.v. 188,6 mmhg; EDW: 25,7 mmhg t.o.v. 19,1 mmhg)

25 Als we enkel de groep van patiënten met pulmonale hypertensie bekijken, toont figuur 5 duidelijk het verband tussen de cardiac output en de pulmonale druk (mean). Hoe hoger de gemiddelde pulmonale druk, en dus hoe ernstiger de pulmonale hypertensie, hoe lager de cardiac output. De gemiddelde PCW (Pulmonary capillary wedge pressure) bedraagt in normale omstandigheden tussen 8 en 15 mmhg, terwijl we in deze populatie een gemiddelde PCW van 16,79 mmhg (SD 8,53 mmhg) bekomen. Daarnaast bemerken we een duidelijk verschil (p = 0.001) als we de 2 groepen apart bekijken: de groep met pulmonale hypertensie heeft een gemiddelde PCW van 23,43 mmhg (SD 8,19 mmhg), terwijl de groep zonder pulmonale hypertensie een veel lager gemiddelde heeft, namelijk 12,55 mmhg (SD 5,53 mmhg). Dit zien we ook in figuur 6: de groep met pulmonale hypertensie heeft een hogere gemiddelde pulmonale druk die gecorreleerd is met een hogere gemiddelde PCW. Bij het analyseren van de echocardiografische metingen werd een klein verschil (p = 0.04) vastgesteld in het voorkomen van linkerventrikel hypertrofie. Bij de groep met pulmonale hypertensie vond men in 86,6% van de gevallen hypertrofie, terwijl dit bij de controle groep in 75,3% van de gevallen voorkwam. De wand van het linkerventrikel was zowel ter hoogte van het septum als posterieur dikker bij de groep met pulmonale hypertensie (p = 0.004). De einddiastolische diameter op echocardiografie gemeten was gemiddeld kleiner bij de patiënten met pulmonale hypertensie, namelijk 41,35 mm (SD 8,06 mm) tegenover een gemiddelde einddiastolische diameter van 50,60 mm (SD 8,08 mm) bij de groep zonder pulmonale hypertensie. De eindsystolische diameter was daarentegen vergelijkbaar bij beide groepen (p = 0.467). Net als de gemiddelde gradiënt over de aortaklep gemeten aan de hand van een catheterisatie, blijkt ook bij de echocardiografie de gemiddelde gradiënt hoger te zijn bij de groep met pulmonale hypertensie (p = 0.03). Uit figuur 7 blijkt zeer duidelijk dat er in de groep met pulmonale hypertensie een groter aantal patiënten is met een gedaalde diastolische linkerventrikelfunctie. Bij de mensen zonder pulmonale hypertensie is de functie van het linkerventrikel in veel minder gevallen aangetast. Tabel 9: Pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie: aantal en percentage mannen t.o.v. vrouwen Geslacht Man Vrouw Totaal Aantal % Aantal % Aantal % Pulmonale hypertensie ja 28 41, , ,0 nee 66 61, , ,0 Totaal 94 54, , ,0-23 -

26 Figuur 5: Scatterdiagram: Verband tussen de cardiac output en de pulmonale druk mean bij de groep met pulmonale hypertensie Figuur 6: Scatterdiagram: Verband tussen de gemiddelde PCW en de gemiddelde pulmonale druk bij patiënten met en zonder pulmonale hypertensie

27 Figuur 7: Staafdiagram: Diastolische linkerventrikelfunctie: pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie 4.2 Postoperatieve gegevens Als we postoperatief de NYHA (New York Heart Association) klassen bekijken, bemerken we dat de patiënten met pulmonale hypertensie zich gemiddeld in een hogere klasse bevonden (p = 0.022). We staven dit aan de hand van figuur 8: het is mooi te zien dat de patiënten met pulmonale hypertensie zich procentueel meer in een hogere NYHA-klasse bevinden, terwijl dit bij de mensen zonder pulmonale hypertensie omgekeerd is. Als we de functionele status bekijken bij de weinige patiënten waarbij een fietsproef is uitgevoerd, valt op dat het aantal watt dat de patiënten met pulmonale hypertensie maximaal konden fietsen toch gemiddeld lager gelegen is dan bij de patiënten zonder pulmonale hypertensie: na 1 jaar is dit 95,45 watt tegenover 114,64 watt, terwijl na 5 jaar het verschil nog groter is: 78,33 watt ten opzichte van 104,55 watt. Ook de maximale hartfrequentie bij de fietsproef die uitgevoerd werd 1 jaar na de operatie, ligt hoger bij de mensen met pulmonale hypertensie, terwijl na 5 jaar de maximale hartfrequentie niet verschilt tussen de 2 groepen. De gemiddelde VO 2 -max daarentegen is na 1 jaar vergelijkbaar tussen de groepen, terwijl na 5 jaar deze veel lager ligt bij de patiënten met pulmonale hypertensie (Tabel 10). We kunnen deze resultaten echter niet als significant beschouwen, aangezien het aantal patiënten dat we met elkaar vergelijken te klein is. Uit de analyse van het postoperatief verloop blijkt duidelijk dat de patiënten met pulmonale hypertensie veel meer problemen hadden dan de controle groep in de dagen na de operatie. Bij de groep met pulmonale hypertensie had slechts 26,8% een vlot postoperatief verloop, dit in tegenstelling tot 70,6% bij de groep zonder pulmonale hypertensie (Tabel 11). Er is bijgevolg een significant

28 verschil tussen de 2 groepen (p = 0.000). Ook in figuur 9 is dit goed te zien: er waren veel meer problemen tijdens het postoperatief verloop van de patiënten met pulmonale hypertensie. Aangezien er slechts 2 patiënten in de volledige populatie overleden zijn in de 5 jaar follow-up na de operatie, kunnen we stellen dat er geen verschil is wat betreft de overleving tussen de groep met pulmonale hypertensie en de groep zonder pulmonale hypertensie. Wel kunnen we opmerken dat de 2 patiënten die overleden zijn, allebei pulmonale hypertensie hadden. Figuur 8: Staafdiagram: NYHA-klasse: pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie Tabel 10: Functionele status: uitkomsten van de fietsproef na 1 en na 5 jaar, vergeleken tussen de patiënten met en zonder pulmonale hypertensie Aantal patiënten Gemiddelde Fietsproef Pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie Ja Nee Ja Nee Na 1 jaar: Maximum aantal watt gefietst (watt) ,45 114,64 Maximale hartslag (/min) ,82 119,50 VO 2 - max (ml/kg/min) ,060 15,580 Na 5 jaar: Maximum aantal watt gefietst (watt) ,33 104,55 Maximale hartslag (/min) ,33 118,70 VO 2 - max (ml/kg/min) 2 4 5,950 14,

29 Tabel 11: Postoperatief verloop: pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie Frequentie % Postoperatief verloop Pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie ja nee ja nee Vlot ,8 70,6 Problemen ,2 29,4 Total ,0 100,0 Figuur 9: Staafdiagram: Postoperatief verloop: pulmonale hypertensie versus geen pulmonale hypertensie