Compliance en toezicht bij De Lichtenvoorde , versie augustus 2016

Transcriptie

1 Compliance en toezicht bij De Lichtenvoorde , versie augustus 2016 Compliance is het begrip waarmee geduid wordt in welke mate en op welke wijze een organisatie werkt in overeenstemming met vigerende wet- en regelgeving en wetgeving ook daadwerkelijk naleeft. In dit document wordt uiteengezet met welke wet- en regelgeving De Lichtenvoorde wordt geconfronteerd. Allereerst wordt ingegaan op de wijze waarop de Lichtenvoorde compliance vormgeeft en hoe toezicht wordt gehouden. Wet- en regelgeving is, waar mogelijk, binnen de organisatie vertaald naar standaarden en protocollen (het complianceplan). Er is bovendien een belangrijke relatie tussen het uitvoering geven aan compliance en het detecteren en duiden van bedrijfsrisico s. Indien compliance onvoldoende geborgd is, ontstaan risico s voor de organisatie. Daarom wordt ook verwezen naar de actuele risico-inventarisatie van De Lichtenvoorde, waarin alle risico s zijn geïnventariseerd, de informatiebronnen en rapportages zijn bepaald en de verantwoordelijke functionarissen zijn aangewezen. a. Het ondersteunend en toezichthoudend systeem: Een aantal functionarissen acteert op deelgebieden in de functie van compliance-officer, risk-officer of als privacy-officer en preventie-officer. Daarboven opereert een compliance-manager. De compliance-manager is de functionaris die namens het bestuur het complianceplan onderhoudt en aanwijzingen geeft aan de verschillende functionarissen. De huidige bestuurder bekleedt tijdelijk de functie van compliance-manager. compliance-manager: De bestuurder onderhoudt het complianceplan en houdt algemeen toezicht compliance-officers zijn: de sectormanagers met zorginhoudelijk toezicht op WLZ, Wmo en Jeugdwet de manager zorgexpertise met toezicht op specifieke zorgwetgeving de manager bedrijfsbureau met toezicht op fiscale- en zorgadministratiewetgeving risk-officers: de trajectbegeleider met toezicht op haccp/legionella/rookbeleid de trajectbegeleider met toezicht op veiligheid in en rond het huis de trajectbegeleider met toezicht op brandveiligheid de trajectbegeleider met toezicht op veiligheid bij mobiliteit de medisch verpleegkundige met toezicht op medicatiebeheer, BIG en VBM. versie, augustus

2 privacy-officers zijn: de sectormanager WLZ met toezicht op cliëntdossiers de personeelsfunctionaris met toezicht op personeelsdossiers preventie-officer is: de personeelsfunctionaris met toezicht op arbo Deze verantwoordelijke functionarissen worden binnen hun competentiegebied geacht de vigerende wetgeving te kennen. Bij complexe vragen kunnen zij zich laten bijstaan door de compliance-manager, het bureau JPR advocaten dat alle disciplines beschikbaar heeft, de juridische helpdesk van de VGN, het accountantskantoor BonsenReuling en het accountantskantoor Deloitte. Complexe fiscale zaken kunnen in het kader van het horizontale toezicht aan de contactpersoon bij de fiscus worden voorgelegd. versie, augustus

3 Schematische weergave van het proces van het toepassen van compliance. Informatie komt via formele kanalen (gerichte brieven aan bestuur, Staatscourant), berichten van koepels, mailings van zorgverzekeraars/zorgkantoren of gemeenten en schriftelijke of mondelingen aanwijzingen van toezichthouders. Wet- en regelgeving kabinet Richtlijnen zorgkantoren Richtlijnen gemeenten Aanwijzingen externe toezichthouders Compliance-manager Intern toezicht RvT OR CCR CVR Compliance-officer WLZ Compliance-officer jeugd/wmo risk-officer mobiliteit Compliance-officer Bedrijfsbureau risk-officer veiligheid in/rond het huis Compliance-officer Zorgexpertise risk-officer brandveiligheid preventieofficer arbo risk-officer haccp/legionella risk-officer medicatie/big/vbm privacy-officer personeelsdossier privacy-officer cliëntdossiers risk-officer finance zorgteams MT bestuur Na beoordeling en verwerking gaat de informatie van compliance-officers naar risk/preventie/privacy-officers. Zij informeren zorgteams en houden toezicht op de uitvoering. MT en bestuur worden geïnformeerd over incidenten. versie, augustus

4 b. Wet & regelgeving in de Nederlandse gezondheidszorg: Begripsomschrijving: Onder wet- & regelgeving wordt verstaan de bepalingen waaraan rechtspersonen zoals zorginstellingen moeten voldoen of waarbij rekening gehouden moet worden bij de uitvoering van de activiteiten. Dit kunnen bepalingen zijn met betrekking tot de toetsing van de kwaliteit van de geleverde zorg en de veiligheid; financiële spelregels ten aanzien van de inkoop van zorg door ziektekostenverzekeraars, beleidsregels ten aanzien van de tariefstelling en arbeidsrechtelijke bepalingen. De belangrijkste wetten: Wetgeving rond gezondheidszorg is complex, niet altijd toegankelijk en regelmatig aan wijzigingen onderhevig. De publicaties erover zijn niet altijd transparant. In het nieuwe zorgstelsel zijn de belangrijkste wetten de Wet toelatingen zorginstellingen (WTZi), de Wet Marktordening Gezondheidszorg met als uitvoeringsorgaan de NZa, de Zorg VerzekeringsWet (Zvw), de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Jeugdwet, de Participatiewet en de Wet langdurige zorg (de laatsten uit de voormalige AWBZ). De WTZi: de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) regelt deze toelatingen, stelt regels over goed bestuur en bepaalt daarnaast in welke gevallen winst uitgekeerd mag worden. De bestuurder, de manager van het Bedrijfsbureau en de leden van de Raad van Toezicht hebben met deze wet te maken. De compliance-manager coördineert de kennis rond wet- en regelgeving. De kans dat De Lichtenvoorde niet conform deze wet opereert is zeer klein. De wet regelt immers de voorwaarden van toelating en de zorgkantoren (en in de loop van het jaar 2015 ook gemeenten) zien daar in hun overeenkomsten elk jaar zelf op toe. Omdat het slechts sporadisch gaat om een interpretatie van de wet zijn geen speciale protocollen ontwikkeld. De risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactor compliance uit de risico-inventarisatie. De ZVW: hierin is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden weggevallen. De ZVW beoogt marktwerking te introduceren om zo van aanbod en budget gestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg te komen met vrije prijsvorming. De zorgverzekeraars hebben hierbij een belangrijke rol: zij worden gestimuleerd zorg doelmatig in te kopen op basis van concurrentie. Om de toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg te waarborgen en de uitgaven te beheersen is er een sterke mate van regulering van de markt. Sectormanagers, persoonlijk begeleiders en zorgloketmedewerkers hebben te maken met de ZVW ten aanzien van individuele cliënten; de afdeling Personeelszaken heeft te maken met de ZVW in verband met collectiviteitskortingen voor medewerkers. De compliance-manager coördineert de kennis rond wet- en regelgeving. De Lichtenvoorde levert zelf geen zorg in het kader van de ZVW. De kans dat De Lichtenvoorde niet conform deze wet opereert is daarom zeer klein. In principe is de cliënt zelf of zijn wettelijk vertegenwoordiger verantwoordelijk voor een correcte toepassing van de ZVW. Medewerkers van De Lichtenvoorde kunnen in zeer beperkte mate ondersteuning bieden bij het toepassen van de ZVW. Omdat het vooral gaat om de interpretatie van de zorgpolis zijn geen speciale protocollen ontwikkeld. versie, augustus

5 De risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactoren compliance en financiële planning en control uit de risico-inventarisatie. De Wlz: Ingangsdatum januari Financiering van de GGZ-c, jeugdzorg (met uitzondering van ZZP4 en hoger (Wlz) en de Wmo is nu de verantwoordelijkheid van gemeenten. De financiering van de GGZ is overgeheveld naar de ZVW. De financiering van het resterende deel van de care-sector is nu binnen de Wlz geregeld, waarbij de bekostigingssystematiek later nog wordt aangepast (zorgzwaartepakketten: zzp). Sectormanagers, de betrokken zorgloketmedewerkers, overige zorgmedewerkers, medewerkers van het Bedrijfsbureau en bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben te maken met de Wlz. De manager van het Bedrijfsbureau fungeert als administratief compliance-officer, de sectormanagers WLZ als inhoudelijk compliance-officers. De compliance-manager coördineert de kennis rond wet- en regelgeving. Binnen het zorgproces worden vooral de formele beschrijvingen van de ZZP s, de CIZindicaties en de aanwijzingen van de zorgkantoren gevolgd als het om de uitvoering van de Wlz gaat. Medewerkers van het Bedrijfsbureau beschikken over nadere informatie over de Wlz en de contacten met het zorgkantoor en de NZa. Het zorgkantoor schrijft een aantal protocollen voor. Vanwege de vergaande protocollering bij het CIZ en de zorgkantoren is de kans dat De Lichtenvoorde in strijd met de Wlz handelt zeer klein. Waar het gaat om de interpretatie van de wet zijn geen speciale protocollen ontwikkeld. De risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactoren compliance en financiële planning en control uit de risico-inventarisatie. De Wmo: belangrijke delen van de voormalige AWBZ zijn nu gedecentraliseerd naar gemeenten met als ingangsdatum januari Het gaat dan om de thuiszorg en de functies begeleiding en dagbesteding uit de voormalige AWBZ voor mensen boven de 18 jaar. Waar oorspronkelijk via formele indicaties recht op zorg ontstond, kent de Wmo slechts het compensatiebeginsel. Er is geen recht op zorg, slechts recht op compensatie. Het is aan de gemeenten om te bepalen welke beleidslijnen men hierin volgt. De sectormanager Jeugd en Wmo, de betrokken zorgloketmedewerker, overige zorgmedewerkers, medewerkers van het Bedrijfsbureau en bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben te maken met de Wmo. De manager van het Bedrijfsbureau fungeert als administratief compliance-officer, de sectormanager Wmo inhoudelijk compliance-officer. De compliance-manager coördineert de kennis rond wet- en regelgeving. De inhoudelijk compliance-officer onderhoudt de belangrijkste contacten met de gemeenten. Medewerkers van het bedrijfsbureau zijn op de hoogte van de afspraken met gemeenten en richten daar hun administratieve processen op in. De kans dat De Lichtenvoorde in strijd handelt met de Wmo is zeer gering. Eventuele risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactoren compliance en financiële planning en control uit de risico-inventarisatie. De Jeugdwet: Ook de Jeugdwet is met ingang van januari 2015 van kracht geworden. Deze wet regelt dat een aanzienlijk deel van de huidige taken rond jeugdzorg is overgeheveld van het Rijk en de Provincies naar gemeenten. versie, augustus

6 Het gaat dan om de oorspronkelijke provinciale jeugdzorg, VG- en LVB-jeugdzorg uit de voormalige AWBZ en delen van de jeugdpsychiatrie. De jeugdgezondheidszorg was al het terrein van de gemeente. Binnen de Jeugdwet zijn regels gesteld aan gemeenten en aan instellingen en zorgmedewerkers. De sectormanager Jeugd en Wmo, de betrokken zorgloketmedewerker, overige zorgmedewerkers, medewerkers van het Bedrijfsbureau en bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben te maken met de nieuwe Jeugdwet. De manager van het Bedrijfsbureau fungeert als administratief compliance-officer, de sectormanager Jeugd als inhoudelijk compliance-officer. De compliance-manager coördineert de kennis rond wet- en regelgeving. De inhoudelijk compliance-officer onderhoudt de belangrijkste contacten met de gemeenten. Medewerkers van het bedrijfsbureau zijn op de hoogte van de afspraken met gemeenten en richten daar hun administratieve processen op in. Gemeenten dienen opdrachten aan zorginstellingen te formaliseren via beschikkingen. Op deze wijze wordt zowel de opdracht als de wijze van afrekening geregeld. Binnen dit proces dienen alle partijen zich ook nog te houden aan de wet Bescherming Persoonsgegevens en recente aanpassing op de Jeugdwet ten aanzien van persoonsgegevens. De kans dat De Lichtenvoorde in strijd handelt met de jeugdzorg is zeer gering. Eventuele risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactoren compliance en financiële planning en control uit de risico-inventarisatie. De Participatiewet: De wet regelt de ondersteuning door gemeenten van mensen die een relatief grote afstand hebben tot de arbeidsmarkt. Doelstelling is dat deze mensen uiteindelijk naar betaald werken worden begeleid. De toegang tot het SW-bedrijf wordt daarmee afgesloten. Voor bestaande SW-gebruikers die geen toegang tot de arbeidsmarkt hebben (beschut binnen; meestal ook bewoners van zorginstellingen) zal een overgangsregime gelden. In de wet wordt ook geregeld dat mensen met een levenslange en intensieve beperking een beroep kunnen (blijven) doen op de Wajong. Er is ook een overgangsrecht voor hen die al gebruik maakten van de Wajong. Veelal betreft het hier mensen die langdurig in zorginstellingen zijn opgenomen en waar het De Lichtenvoorde betreft gebruik maken van de WLZ. Voor alle overige burgers die niet zelfstandig op de arbeidsmarkt opereren, zal dus gelden dat zij zich tot gemeenten moeten wenden voor re-integratie en/of een bijstandsuitkering. Gemeenten mogen dan een tegenprestatie verlangen. Alle sectormanagers, loketmedewerkers en zorgmedewerkers kunnen met de Participatiewet in aanraking komen. De compliance-manager coördineert de kennis rond wet- en regelgeving. Binnen het zorgproces handelt de sectormanager Werken en Vrije Tijd namens De Lichtenvoorde als compliance-officer voor de participatiewet. Zij onderhoudt de belangrijkste contacten met de gemeenten. De kans dat De Lichtenvoorde in strijd handelt met de participatiewet is vooralsnog zeer gering. Eventuele risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactoren compliance en financiële planning en control uit de risico-inventarisatie. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, Wkkgz: Deze wet vervangt de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. versie, augustus

7 De wet beoogt een betere en snellere aanpak van klachten binnen zorginstellingen. De wet regelt daarom de volgend zaken: - Er is een systeem voor het melden van incidenten (MIC en FOBO) voor zorgmedewerkers verplicht; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld - Nieuwe medewerkers, stagiaires en vrijwilligers overhandigen een VOG; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld. - Er is een meldplicht over incidenten aan de IGZ; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld. - De meldplicht aan de IGZ wordt echter uitgebreid met de opdracht om alle vormen van (verbaal) geweld te melden. Omdat dit een wettelijk monstrum is (er vinden jaarlijks honderdduizend vormen van geweld waaronder verbaal geweld binnen zorginstellingen plaats en daarom zou de IGZ worden overspoeld met meldingen) hebben wij de IGZ gevraagd om een redelijke grens aan te geven. - Ook moet voortaan gemeld worden als een zorgmedewerker wegens disfunctioneren wordt ontslagen. Dit zal worden uitgevoerd als het voorkomt. - Een fout in de zorgverlening moet formeel worden gemeld bij de cliënt en in het ECD worden opgenomen; Over fouten wordt wel gecommuniceerd maar er is geen protocol om een fout vast te leggen in het ECD. Hiervoor zal een opdracht aan het management worden gegeven. - De cliënt kan beschikken over een gratis klachtenfunctionaris of klachtencommissie. De regelingen zijn bekend en toegankelijk voor cliënten; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld. - Bij een geschil dat niet direct door een klachtencommissie kan worden opgelost en kan leiden tot een schadevergoeding kan een beroep gedaan worden op een geschillencommissie; Deze geschillencommissie bestond nog niet voor De Lichtenvoorde. Aan de onafhankelijke klachtencommissie is gevraagd zo n geschillencommissie in te richten. Lukt dat niet dan sluit De Lichtenvoorde zich aan bij de landelijke geschillencommissie. - De cliënt beschikt over een individuele schriftelijke zorg- en dienstverleningsovereenkomst; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld. - Er bestaat een toegankelijke klachtenprocedure; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld. - De cliënt heeft recht op informatie over de kwaliteit van zorg; Dat is bij De Lichtenvoorde al geregeld. De Wmg De NZa is als bestuursorgaan de opvolger van het CTG, ressorteert onder de minister van VWS en moet de markt op gang brengen en ordenen door middel van het reguleren van tarieven en prestaties en toezicht houden o.a. op de verzekeraars in het kader van de ZVW. Dit is geregeld in de Wmg. Een zorginstelling moet kennis hebben van de beleidsregels van de NZa, de tarieven van het ZZP, de tarieven van DBC s, het PGB, de subsidieregels ZonMw en het ESF. De manager Bedrijfsbureau heeft te maken met de Wmg en de NZa en de overige genoemde wetten en regels, ondersteunt het management en geeft functionele aanwijzingen. De manager van het Bedrijfsbureau fungeert daarom als compliance-officer. versie, augustus

8 Het proces rond financiering en declaratie van zorg is voor de WLZ sterk geprotocolleerd. Doordat ook de zorgkantoren toezicht houden via hun contracten zijn de risico s ten aanzien van de Wmg klein. Risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactor compliance uit de risicoinventarisatie. Overige wetten en regels aan de zorg gerelateerd We hebben verder te maken met de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) en de opvolgers de wet Zorg en Dwang en de wet verplichte GGZ, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) die binnenkort overgaat in de wet cliëntenrechten zorg, de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Geneesmiddelenwet en de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). De manager van het bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben met deze wetten te maken, ondersteunen het management en geven functionele aanwijzingen. De verpleegkundig adviseur coördineert een deel ervan en voert uit. De manager van het bureau Zorgexpertise fungeert daarom als compliance-officer. Er is binnen de organisatie sprake van transparante protocollen rond thema s die deze wetten aangaan. De IGZ is de belangrijkste toezichthouder op deze wetten. Incidenten die ontstaan door het afwijken van deze wetten kunnen snel in de publiciteit komen en daardoor grote afbreukrisico s voor de organisatie met zich meebrengen. Risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactor compliance uit de risicoinventarisatie. Overige wetten en regels: Als innovaties van zorgprocessen ook de arbeidsomstandigheden beïnvloeden, moet rekening worden gehouden met de Wet arbeid en zorg, de nieuwe Wet Werk en Zekerheid, de WIA, de wet werk en inkomen, de Arbeidstijdenwet en de Arbeidsomstandighedenwet. De afdeling Personeelszaken heeft met deze wetten te maken, ondersteunt het management en geeft functionele aanwijzingen. De manager van het Bedrijfsbureau fungeert daarom als compliance-officer. Functionarissen kunnen zich laten bijstaan door verschillende externe deskundigen bij het uitvoeren van deze wetten. De risico s die kunnen voorkomen door in strijd met deze wetten te handelen zijn in principe niet erg groot. Risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactor compliance en personeelsbeleid uit de risico-inventarisatie. Bij de bereiding van voeding en daarmee verbonden innovatieprocessen komen we de hazard analyse critical control points (HACCP) tegen. Er is inmiddels door de NVWA een nieuwe hygiënecode voor woonvormen en zorginstellingen opgesteld. De veiligheidsfunctionaris HACCP/legionella/rookbeleid heeft met deze wet en de nieuwe code te maken, ondersteunt het management en geeft adviezen. De risico s die kunnen voorkomen door in strijd met deze wetten en regels te handelen zijn in principe niet erg groot. Maar voedselveiligheid is wel een belangrijk thema binnen de organisatie. Risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactor compliance, kwaliteit en veiligheid uit de risico-inventarisatie. versie, augustus

9 De overige risico s binnen het zorgproces zoals veiligheid in en rond het huis, bij mobiliteit en brandveiligheid zijn wel geborgd maar niet vastgelegd in aparte wetgeving. De mededingingswet (Autoriteit Consument en Markt voorheen de NMA) regelt de vrije marktwerking in de zorg. De voortdurende wijzigingen in het zorgstelsel en de behoefte bij betrokken partijen om samen te werken noodzaken een attente houding ten opzichte van deze wet. Bestuur en Raad van Toezicht hebben met deze wet te maken. De kans dat De Lichtenvoorde in strijd met deze regels handelt, is zeer klein. Recent trad in werking de Wet Normering bezoldiging Topinkomens in de publieke en semipublieke sector. Deze wet beoogt de bezoldiging van bestuur en toezicht van ondermeer zorginstellingen te regelen. Bestuur en Raad van Toezicht hebben met deze wet te maken. De kans dat De Lichtenvoorde in strijd met deze regels handelt, is zeer klein. De wet bescherming persoonsgegevens (WBP) regelt de bescherming van de privacy van cliënten en medewerkers en geeft aanwijzingen voor het onderhoud van dossiers en gegevensbestanden. Het management maar ook alle medewerkers hebben met deze wet te maken. Door de uitzonderlijk gedetailleerdheid van de voorschriften uit de nieuwe wet en de grote boetes die kunnen worden opgelegd, ontstaat een aanzienlijk risico. Dit risico wordt vergroot doordat informatie uit de gegevensbestanden wordt gedeeld en omdat gebruik gemaakt wordt van digitale informatieoverdracht en raadpleging. De Lichtenvoorde heeft in basis de WBP ingevoerd, stelt regels ten aanzien van het houden van gegevensbestanden voor cliënten en voor medewerkers en heeft twee Privacyfunctionarissen (cliëntendossiers en personeelsdossiers) aangewezen. Met de bewerker van de belangrijkste database (Nedap) voor het ECD is een aangepaste bewerkersovereenkomst gesloten. Met SDB wordt dit nog onderzocht voor het personeelssysteem. Nu wordt ook nog onderzocht in hoeverre de toevoeging rond datalekken aan de wet nog nieuwe acties noodzaken. Het grootste risico op een datalek ligt nu in ieder geval bij de overdracht van dossierinformatie over een individuele cliënt aan een extern betrokkene (gemeente, CIZ). Risico s kunnen worden vastgelegd onder de kritische succesfactor compliance, kwaliteit en personeelsbeleid uit de risico-inventarisatie. En tenslotte is daar altijd nog het Burgerlijk Wetboek (BW). c. formele in- en externe Toezichthouders in de zorg Met betrekking tot al deze wetgeving is een groot aantal externe toezichthouders betrokken. Het mag duidelijk zijn dat uitvoering van wetten en regels in de gezondheidszorg bepalend zijn voor het succes van de zorginstelling. Inleiding Zorginstellingen in Nederland zijn voornamelijk stichtingen die een Raad van Bestuur en een Raad van Toezicht hebben. versie, augustus

10 De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het opstellen en tot uitvoering brengen van (strategisch en financieel) meerjarenbeleid zoals is vastgelegd in de statuten en stuurt de operaties. De Raad van Toezicht stelt de Raad van Bestuur aan en houdt toezicht op de Raad van Bestuur. Raad van bestuur en Raad van Toezicht houden zich bij de uitvoering van hun functies aan de Zorgbrede Governancecode. De beleidsruimte van een Raad van Bestuur wordt dus in eerste instantie ingekaderd door wet- en regelgeving en door hetgeen daarover is vastgelegd in de statuten. Verder wordt de beleidsruimte ingekaderd door de Wet op de Ondernemingsraden, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen, de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen. Daarnaast zijn door de Rijksoverheid een groot aantal toezichthouders met vergaande bevoegdheden ingesteld om op verschillende terreinen toezicht te houden op zorginstellingen. De belangrijkste toezichthouders in de zorg: IGZ: de Inspectie Gezondheidszorg. Dit orgaan maakt min of meer deel uit van het ministerie van VWS en is belast met het staatstoezicht op de volksgezondheid. In het nieuwe zorgstelsel staat het toezicht sterk in het teken van de kwaliteit van de zorgverlening. Drie vormen van toezicht worden toegepast: -algemeen toezicht ten aanzien van de garantie van kwaliteit; -interventie of crisis-toezicht in geval van grote problemen; -thematisch toezicht, gericht op effecten van overheidsbeleid. De Inspectie kan gepland en ongepland onderzoek uitvoeren, informatie opeisen en zich toegang verschaffen tot onderdelen van zorginstellingen of individuele aanbieders. De Inspectie kan regels en voorschriften uitvaardigen en kent een verplicht systeem van verantwoording (het gelaagd en gefaseerd onderzoek). De Inspectie kan aanwijzingen geven, verscherpt toezicht instellen en sancties opleggen. De Inspectie rapporteert aan het ministerie van VWS. De manager van bureau Zorgexpertise, de bestuurder en de sectormanagers WLZ hebben te maken met de IGZ. Samenwerkend toezicht jeugd: Er is een speciaal samenwerkend toezicht ingericht om de integraliteit van het toezicht op jeugdzorg te regelen. De volgende inspecties maken hier onderdeel van uit: Inspectie Jeugdzorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Inspectie Veiligheid en Justitie Inspectie van het Onderwijs Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid De manager van bureau Zorgexpertise, de bestuurder en de sectormanager Jeugd en Wmo hebben te maken met de Inspectie jeugdzorg. versie, augustus

11 Het Zorginstituut Deze nieuwe organisatie die voortkomt uit het CVZ (College Voor Zorgverzekeringen) regelt de inhoud en de omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket. Aan het Zorginstituut is ook het Kwaliteitsinstituut verbonden. Dit instituut regelt toezicht op en verbetering van kwaliteit van zorg. De komende jaren zullen nieuwe kwaliteitskaders gaan gelden voor alle relevante zorgsectoren. Daarmee komen het huidige Kwaliteitskader zorg en de HKZ mogelijk te vervallen. Bestuur en Raad van Toezicht hebben met dit instituut te maken. De bestuurder heeft mede namens de AlliantieM3 rechtstreeks contact met medewerkers van het Kwaliteitsinstituut. De Commissie Governancecode De Governancecode is in 2005 vrijwillig ingesteld in de zorgsector en stelt regels aan goed bestuur door Raden van Bestuur en goed toezicht door Raden van Toezicht. De Governancecode geeft aanwijzingen ten aanzien van de instelling van een klokkenluidersregeling. Het ministerie van VWS is voornemens een commissie in te stellen die toezicht houdt op uitvoering en werking van de zorgbrede Governancecode. De branchevereniging Gehandicaptenzorg Nederland zal waarschijnlijk in zo n commissie zitting nemen. Zo n commissie zal in ieder geval via het verplichte jaardocument informatie vergaren, doch ook op andere wijze. De commissie rapporteert dan aan het ministerie van VWS. Bestuur en Raad van Toezicht hebben met dit instituut te maken. Het Zorgkantoor Het Zorgkantoor dat door het ministerie van VWS een concessie tot uitvoering van de Wlz in een bepaald gebied is toegekend (de Wlz-uitvoerder), houdt toezicht op het naleven van de contractafspraken in het kader van overeengekomen productie en kwaliteit, welke het Zorgkantoor is aangegaan met door VWS toegelaten zorgaanbieders, dan wel met door het betrokken Zorgkantoor toegelaten aanbieders in het geval van aanbestedingen. Het Zorgkantoor houdt tevens toezicht op de kredietwaardigheid van de gecontracteerde zorgaanbieders. Het Zorgkantoor stelt een verplichte rapportage door gecontracteerde zorgaanbieders in en voert materiële controles uit. Het Zorgkantoor rapporteert aan het ministerie van VWS. Bestuur en sectormanagement hebben met het zorgkantoor te maken. De Autoriteit Consument en Markt Deze toezichthouder is al beschreven. De gemeenten Ingeval de zorginstelling ook actief is op het terrein van de Jeugdzorg of de Wmo zijn het de gemeenten die net zoals het Zorgkantoor, toezicht houden. Dit toezicht door gemeenten is in ontwikkeling. Momenteel moet er per kwartaal verantwoording worden afgelegd. Bestuur en sectormanagement hebben met gemeenten te maken. De Nederlandse Zorgautoriteit De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt in opdracht van het ministerie van VWS toezicht op de financiering van de zorgsector in Nederland, meer in het bijzonder de zorgverzekeringswet en de AWBZ. Zij stelt daartoe het Budgettair Kader Zorg vast, versie, augustus

12 waarbinnen de voorziene macro-uitgaven van enig jaar zijn geregeld. De NZa stelt verder de onderliggende (max.) tarieven vast (intramuraal, extramuraal, bouw, DBC s etc.) en de algemene voorwaarden waaronder zorgkosten mogen en kunnen worden gedeclareerd. De NZa fungeert als marktmeester in de zorgsector. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars (waaronder zorgkantoren) rapporteren aan de NZa op basis van vastgelegde protocollen. Daartoe hoort ook het Jaardocument maatschappelijke verantwoording. Dit is het uitgebreide jaarverslag van een zorgaanbieder. De NZa rapporteert aan het ministerie van VWS. d. Overige toezichthouders: De Inspectie SZW (Sociale Zaken en Werkgelegenheid) voorheen de arbeidsinspectie. De inspectie SZW houdt in opdracht van het ministerie van SoZaWe toezicht op de arbeidsomstandigheden bij instellingen en bedrijven. Er bestaat uitgebreide wetgeving op dit gebied, aangevuld met uitvoeringsregels en er zijn afspraken die zijn vastgelegd in collectieve arbeidsovereenkomsten (CAO). Organisaties worden geacht de wet te kennen en analoog aan de wet, de arbeidsomstandigheden, te managen. De inspectie SZW kan gepland en ongepland onderzoek uitvoeren, informatie opeisen en zich toegang verschaffen tot bedrijfsonderdelen van zorginstellingen. De Inspectie SZW kan verder aanwijzingen geven en sancties opleggen. De zorgaanbieder dient jaarlijks een Arbojaarverslag op te maken en te deponeren. De inspectie SZW rapporteert aan het ministerie van SoZaWe. Bestuur, management en Personeelszaken hebben met deze toezichthouder te maken. De Voedsel en Warenautoriteit De Voedsel en Warenautoriteit is ingesteld door het ministerie van VWS en onderzoekt en bewaakt de veiligheid van voedsel en consumentenproducten. Heel specifiek opereert de VWA als toezichthouder op ondermeer alle activiteiten die te maken hebben met de productie, de opslag, het vervoer, de bereiding en de servering van voedsel en dranken. Daarnaast houdt de VWA ook toezicht op de door de minister van VWS ingestelde tabakswet. De tabakswet heeft tot doel het ontmoedigen van het gebruik van tabaksartikelen in het algemeen en het verbieden van het gebruik in openbare ruimtes en werkplekken. De Voedsel en Warenautoriteit kan gepland en ongepland onderzoek instellen en zich toegang verschaffen tot bedrijfsonderdelen van zorginstellingen. De VWA kan verder aanwijzingen geven en sancties opleggen. De Voedsel en Warenautoriteit rapporteert aan het ministerie van VWS. Bestuur en management hebben met deze toezichthouder te maken. De Brandweer De Brandweer is een dienst van de gemeente. Er zijn landelijke en regionale verordeningen met betrekking tot brandveiligheid en gebruiksvergunningen en de Brandweer toetst de uitvoering namens de gemeente. De Brandweer kan onderzoek instellen en aanwijzingen geven en sancties opleggen. De Brandweer kan echter ook ondersteuning bieden en adviseren. Bestuur en management hebben met deze toezichthouder te maken. Het certificeringbedrijf Een geaccrediteerd certificeringbedrijf toetst zorginstellingen namens de stichting HKZ. De stichting HKZ is opgericht door de brancheverenigingen van cliënten/consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Getoetst wordt op basis van oorspronkelijk vastgestelde versie, augustus

13 normen. De zorginstelling verkrijgt op deze wijze het HKZ-certificaat en voldoet daarmee aan een aantal eisen dat gesteld wordt in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de eisen van brancheverenigingen en contracteisen van zorgverzekeraars. Het toetsende certificeringsbedrijf controleert halfjaarlijks de actuele kwaliteit en de voortgang met betrekking tot de aanbevelingen. Het certificeringsbedrijf kan het certificaat ook weer intrekken. De resultaten worden gerapporteerd bij de stichting HKZ. Bestuur en management hebben met deze toezichthouder te maken. e. Afgeleide toezichthouders: Zorginstellingen zijn, in het kader van de met opleidingsinstituten overeengekomen stages rond de BeroepsBegeleidendeLeerweg/BeroepsOndersteunendeLeerweg, een toegelaten leerbedrijf door de stichting Beroepsonderwijs en Bedrijfsleven (SBB voorheen Calibris). Deze organisatie stelt voorwaarden aan de wijze van het begeleiden van leerlingen en toetst de uitvoering. Woningcorporaties of andere verhuurders, die speciale huisvesting zoals zorgcomplexen exploiteren en verhuren aan zorginstellingen, zijn verplicht om toe te zien op het voorkomen van legionella in de warmwaterinstallaties. Zij kunnen zich daartoe toegang verschaffen en onderhoud of reparaties uitvoeren. Zorginstellingen die op een of andere wijze zwembaden exploiteren, worden geconfronteerd met een provinciale toezichthouder die toezicht houdt op kwaliteit van badwater en bijkomende milieueffecten. De bevoegdheden van deze toezichthouder zijn te vergelijken met die van de Brandweer. Overigens is er altijd nog sprake van toezicht door de Milieupolitie en Justitie. f. aanbestedingen en contracten: Zorginstellingen zijn voor de wet niet aanbestedingsplichtig. Zij kunnen zelfstandig beslissen om desgewenst bij grote projecten aan te besteden. De grootste kostenposten bij De Lichtenvoorde zijn personeelskosten, huisvestingskosten en voeding. Gezien het karakter van deze kosten is het aanbesteden daarvan niet aan de orde. De enige kosten die daarvoor in aanmerking zouden komen hebben betrekking op communicatiekosten en IT kosten. Maar opdrachten bereiken nooit het gemiddelde niveau dat bij aanbesteden aan de orde is en de organisatie van communicatiekosten en IT kosten worden met enige regelmaat door externe deskundigen op effectiviteit en kostenbewustzijn onderzocht. De manager van het Bedrijfsbureau ziet hier op toe. Zorgkantoren en gemeenten zijn gedeeltelijk aanbestedingsplichtig. Zorgkantoren hebben vanaf het moment dat de contracteerplicht werd opgeheven gekozen voor het aanbesteden van zorg. De gemeenten waar De Lichtenvoorde mee te maken heeft, hebben voor het eerste jaar gekozen voor een beperkte aanbesteding en voor het tweede jaar voor een voortzetting van de afgesloten contracten aangevuld met een beperkte aanbesteding op nieuwe zorgdiensten. Binnen De Lichtenvoorde hebben alleen de bestuurder en de manager van het Bedrijfsbureau gezamenlijk regie over deze aanbestedingsprojecten. Zij hebben zich destijds laten informeren door externe deskundigen op het gebied van aanbesteden. Regelmatig geven onze accountant en ons advocatenkantoor nieuwsbrieven uit met informatie over het aanbesteden. Ook de VGN informeert haar leden regelmatig over versie, augustus

14 aanbestedingen. De VGN volgt het proces bij alle zorgkantoren en gaat indien dat noodzakelijk is de discussie met ZN hierover aan. De bestuurder en de manager van het Bedrijfsbureau laten zich op deze wijze informeren. Zijn er specifieke vragen dan worden deze voorgelegd aan het advocatenkantoor JPR. Andere medewerkers van De Lichtenvoorde dragen geen verantwoordelijkheid in het proces van aanbesteden en hebben dus ook geen specifieke kennis. In de praktijk volgen de aanbestedende diensten alle formele regels, informeren zorginstellingen en regisseren hun proces zodanig dat de offrerende partijen eenvoudig de instructies kunnen volgen. Binnen De Lichtenvoorde worden elk jaar drie werkgroepen voor de aanbestedingen ingericht.(wlz Menzis, WLZ Achmea, Jeugd en Wmo) In elk van deze werkgroepen werken de bestuurder, de manager van het Bedrijfsbureau, een betrokken sectormanager, het hoofd van de Financiële Administratie en de twee betrokken secretaresses samen. De werkgroepen stellen eerst vast op basis van het strategisch beleid op welke zorgdiensten in welke regio s zal worden geoffreerd. Daarna wordt onderzocht op welke wijze de aanbesteding wordt geïnitieerd (bv. via Internet). Indien dat aan de orde is wordt vastgesteld welke min/max tarieven verantwoord zijn en welk volumes gerealiseerd kunnen worden. De instructies worden nauwgezet gevolgd en vergeleken met de voorwaarden uit voorgaande jaren. Op deze wijze worden alle voorwaarden op realisatie gevolgd. De secretaresses zijn verantwoordelijk voor de termijnen en assisteren bij het invoeren van de data. Bestuurder en manager van het Bedrijfsbureau controleren gezamenlijk de offertes. Tijdens dit proces zijn contacten met de aanbestedende dienst niet toegestaan en contacten met concurrentie niet wenselijk. Overige contracten zoals de individuele zorg- en dienstverleningsovereenkomsten tussen cliënt en instelling, overeenkomsten met onderaannemers of overeenkomsten met subsidieorganen worden altijd geparafeerd door de belangrijkste intern betrokkene en getekend door de bestuurder. Door de koepel van Zorgverzekeraars (ZN) en een groot aantal vertegenwoordigers van zorgaanbieders is een geschillenregeling in het leven geroepen met als doel het oplossen van geschillen rond zorgcontractering tussen partijen (precontractueel en contractueel). Deze is ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut (NAI). Partijen erkennen dat zorgcontractering complex is en dat er behoefte bestaat aan laagdrempelige conflictoplossing. De geschilleninstantie kent drie te hanteren methodieken om ontstane geschillen op te lossen namelijk mediation, arbitrage of bindend advies. Het ultieme doel is het oplossen en beslechten van geschillen tussen partijen. De gang naar de rechter door een of meerdere betrokkenen is overigens niet uitgesloten. De klagende partij mag bepalen of de kwestie wordt voorgelegd aan het NAI of de civiele rechter. Vanaf 2016 is deze instantie operationeel om geschillen rond de Zvw in behandeling te nemen en vanaf april 2017 ook geschillen rond de Wlz. De afspraken van betrokkenen zijn geformaliseerd in een convenant dat d.d. 2 juni 2016 is ondertekend door de convenantspartijen (inclusief de VGN). Geschillen kunnen zich in alle stadia van de zorgcontractering voordoen. versie, augustus

15 Zowel individuele zorgaanbieders als zorgkoepels kunnen zich tot de geschilleninstantie richten. Het is aan bestuur en Raad van Toezicht van De Lichtenvoorde om zich bij een ervaren geschil tot deze geschilleninstantie te richten. g. Het integriteitsvraagstuk: Nu bij de belangrijkste financiële instellingen compliance naar tevredenheid is geregeld verplaatst de aandacht zich bij deze instellingen naar het vraagstuk rond integriteit. Dat is gezien de reputatie van dit soort instellingen niet verwonderlijk. In de zorgsector is integriteit gezien de aard van het primaire proces een basis grondhouding. Het is een cultuurfenomeen. Het integer handelen rond de psychische en fysieke aspecten van cliënt of patiënt ligt aan kwalitatief goede zorg ten grondslag. De interne en externe controle- en risicosystemen in de zorg zijn veelal rond deze grondhouding georganiseerd. Dat betekent niet dat integriteitsvraagstukken in de zorg niet voorkomen. Individueel kunnen zorgmedewerkers al dan niet samenspannend een cliënt of patiënt benadelen. Bij De Lichtenvoorde is daarom geregeld dat zorgmedewerkers geen toegang hebben tot de vermogensbestanddelen van de cliënt en dat zij op dat gebied alleen en onder controle van derden mogen adviseren. De belangrijkste plaatsen waar binnen de organisatie integriteitsvraagstukken kunnen voorkomen zijn de personele functie en de financiële functie. Bij de financiële functie is op basis van de maatregelen van interne controle functiescheiding doorgevoerd en ziet de extern accountant toe. De personele functie zal op termijn op dit onderwerp onderzocht worden. STATUS Beleidsnotitie compliance Auteur(s) H. van Driel, bestuurder Datum december 2015 Advies/instemming Managementteam 12 januari 2016 Centrale Verwantenraad 13 januari 2016 Centrale Cliëntenraad Ondernemingsraad 19 januari 2016 Voorgenomen besluit Bestuurder Raad van Toezicht Vaststelling Bestuurder 18 februari 2016 Periodieke aanpassingen Juni en augustus 2016 versie, augustus