Compliance en toezicht bij De Lichtenvoorde

Transcriptie

1 Compliance en toezicht bij De Lichtenvoorde Compliance is het begrip waarmee geduid wordt in welke mate en op welke wijze een organisatie werkt in overeenstemming met vigerende wet- en regelgeving. In dit document wordt uiteengezet met welke wet- en regelgeving De Lichtenvoorde wordt geconfronteerd. Vervolgens wordt ingegaan op de wijze waarop de Lichtenvoorde compliance vorm geeft en hoe toezicht wordt gehouden. Wet- en regelgeving is waar mogelijk binnen de organisatie vertaald naar standaarden en protocollen. Er is bovendien een belangrijke relatie tussen het uitvoering geven aan compliance en het detecteren en duiden van bedrijfsrisico s. Indien compliance onvoldoende geborgd is, ontstaan risico s voor de organisatie. Daarom wordt ook verwezen naar de risicospiegel van De Lichtenvoorde waarin alle risico s zijn geïnventariseerd, de informatiebronnen en rapportages zijn bepaald en de verantwoordelijke functionarissen zijn aangewezen Deze verantwoordelijke functionarissen worden binnen hun competentiegebied geacht de vigerende wetgeving te kennen. Bij complexe vragen kunnen zij zich laten bijstaan door het bureau JPR advocaten, dat alle disciplines beschikbaar heeft, de juridische helpdesk van de VGN, het accountantskantoor Bonsen en Reuling en het accountantskantoor Deloitte. Complexe fiscale zaken kunnen in het kader van het horizontale toezicht aan de contactpersoon bij de fiscus worden voorgelegd. 1

2 a. Wet & regelgeving in de Nederlandse gezondheidszorg: Begripsomschrijving: Onder wet- & regelgeving wordt verstaan de bepalingen waaraan rechtspersonen zoals zorginstellingen moeten voldoen of waarbij rekening gehouden moet worden bij de uitvoering van de activiteiten. Dit kunnen bepalingen zijn met betrekking tot de toetsing van de kwaliteit van de geleverde zorg en de veiligheid; financiële spelregels ten aanzien van de inkoop van zorg door ziektekostenverzekeraars, beleidsregels ten aanzien van de tariefstelling en arbeidsrechtelijke bepalingen. De belangrijkste wetten: Wetgeving rond gezondheidszorg is complex, niet altijd toegankelijk en regelmatig aan wijzigingen onderhevig. De publicaties erover zijn niet altijd transparant. In het nieuwe zorgstelsel zijn de belangrijkste wetten de Zorg VerzekeringsWet (ZVW), de Wet Marktordening Gezondheidszorg met als uitvoeringsorgaan de NZa, de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de aangepaste Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze laatste wet zal binnenkort opgaan in de nieuwe Wet Langdurende Zorg. De ZVW: hierin is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden weggevallen. De ZVW beoogt marktwerking te introduceren om zo van aanbod en budget gestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg te komen met vrije prijsvorming. De zorgverzekeraars hebben hierbij een belangrijke rol: zij worden gestimuleerd zorg doelmatig in te kopen op basis van concurrentie. Om de toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg te waarborgen en de uitgaven te beheersen is er een sterke mate van regulering van de markt. Sectormanagers, persoonlijk begeleiders en zorgloketmedewerkers hebben te maken met de ZVW ten aanzien van individuele cliënten; de afdeling Personeelszaken heeft te maken met de ZVW in verband met collectiviteitskortingen voor medewerkers. Omdat het vooral gaat om de interpretatie van de zorgpolis zijn geen speciale protocollen ontwikkeld. De AWBZ: de financiering van de GGZ is overgeheveld naar de ZVW. De financiering van het overige deel van de care-sector is in deze wet nog geregeld, waarbij de bekostigingssystematiek is aangepast (zorgzwaartepakketten: zzp). Sectormanagers, de betrokken zorgloketmedewerkers, overige zorgmedewerkers, medewerkers van het bedrijfsbureau en bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben te maken met de AWBZ of met de opvolger de WLZ. Binnen het zorgproces wordt vooral de beschrijving van de ZZP s (uitgave VWS) gevolgd als het om de uitvoering van de AWBZ gaat. Medewerkers van het Bedrijfsbureau beschikken over nadere informatie over de AWBZ en de contacten met het zorgkantoor en de NZa. Het zorgkantoor schrijft een aantal protocollen voor. De Wmo: belangrijke delen van de oorspronkelijke AWBZ en de wet op de Jeugdzorg zijn al of worden op termijn gedecentraliseerd naar gemeentes. Het gaat dan om de thuiszorg, de functies begeleiding en dagbesteding uit de AWBZ en de provinciale jeugdzorg, jeugd- en kinderpsychiatrie en de LVB- en VG-kinderen. Waar oorspronkelijk via formele indicaties recht op zorg ontstond, kent de Wmo slechts het compensatiebeginsel. Er is geen recht op zorg, slechts recht op compensatie. Het is aan de gemeentes om te bepalen welke beleidslijnen men hierin volgt. 2

3 De sectormanager Jeugd en Wmo, de betrokken zorgloketmedewerker, overige zorgmedewerkers, medewerkers van het Bedrijfsbureau en bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben op termijn te maken met de Wmo. Binnen het zorgproces handelt de sectormanager als kwartiermaker van de Wmo en onderhoudt de contacten met de gemeenten. Een wetsvoorstel ligt bij de Tweede Kamer. De nieuwe Jeugdwet: Binnen afzienbare tijd zal de nieuwe wet op de Jeugdzorg (de Jeugdwet) van kracht worden. Deze wet regelt dat een aanzienlijk deel van de huidige taken rond jeugdzorg worden overgeheveld van het Rijk en de Provincies naar de gemeentes. Binnen de Jeugdwet zullen regels gesteld worden aan gemeentes en aan instellingen en zorgmedewerkers. De sectormanager Jeugd en Wmo, de betrokken zorgloketmedewerker, overige zorgmedewerkers, medewerkers van het Bedrijfsbureau en bureau Zorgexpertise en de bestuurder zullen te maken krijgen met de nieuwe Jeugdwet. Binnen het zorgproces handelt de sectormanager als kwartiermaker van de Jeugdzorg en onderhoudt de contacten met de gemeenten. Het wetsvoorstel ligt bij de Eerste Kamer. NZa: dit bestuursorgaan, dat de opvolger is van het CTG, ressorteert onder de minister van VWS en moet de markt op gang brengen en ordenen door middel van het reguleren van tarieven en prestaties en toezicht houden o.a. op de verzekeraars in het kader van de ZVW. Een zorginstelling moet kennis hebben van de beleidsregels van de NZa, de tarieven van het ZZP, de tarieven van DBC s, het PGB, de subsidieregels ZonMw en het ESF. De manager Bedrijfsbureau heeft te maken met de NZa en de overige genoemde wetten en regels, ondersteunt het management en geeft functionele aanwijzingen. Het proces rond financiering en declaratie van zorg is sterk geprotocolleerd. IGZ: de inspectie gezondheidszorg. Dit orgaan maakt min of meer deel uit van het ministerie van VWS en is belast met het staatstoezicht op de volksgezondheid. In het nieuwe zorgstelsel staat het toezicht sterk in het teken van de kwaliteit van de zorgverlening. Drie vormen van toezicht worden toegepast: algemeen toezicht ten aanzien van de garantie van kwaliteit; interventie of crisis toezicht in geval van grote problemen, zoals bijvoorbeeld bij de afdeling kindercardiologie van het UMC Radboud en bij de IC-afdelingen van een aantal ziekenhuizen; thematisch toezicht, gericht op effecten van overheidsbeleid. Een actueel thema is bijvoorbeeld veiligheid. De IGZ is bezig zich meer extern te profileren middels rechtstreekse communicatie met het publiek. De veranderde kaders ten aanzien van wet- & regelgeving in het nieuwe zorgstelsel worden in de praktijk beproefd door middel van juridische procedures. Zowel claims van zorgaanbieders naar NZa en verzekeraars als van zorgconsumenten naar zorgaanbieders en verzekeraars zijn toegenomen. Je kunt voorzichtig spreken van een juridisering van de zorg. De manager van bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben te maken met de IGZ, ondersteunen het management en de lijn en geven (functionele) aanwijzingen. Er is binnen de organisatie sprake van gerichte protocollering rond thema s die de IGZ aangaan. Overige wetten en regels aan de zorg gerelateerd. We hebben verder te maken met de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), de Wet klachtrecht cliëntenzorgsector, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ), de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). De manager van het bureau Zorgexpertise en de bestuurder hebben met deze wetten te maken, ondersteunen het management en geven functionele aanwijzingen. De verpleegkundig adviseur coördineert en voert uit. Er is binnen de organisatie sprake van gerichte protocollering rond thema s die deze wetten aangaan. Overige wetten en regels. 3

4 Als innovaties van zorgprocessen ook de arbeidsomstandigheden beïnvloeden, moet rekening worden gehouden met de Wet arbeid en zorg, de Arbeidstijdenwet en de Arbeidsomstandighedenwet. De afdeling Personeelszaken heeft met deze wetten te maken, ondersteunt het management en geeft functionele aanwijzingen. Bij de bereiding van voeding en daarmee verbonden innovatieprocessen komen we de hazard analyse critical control points (HACCP) tegen. De aandachtsfunctionaris HACCP heeft met deze wet te maken, ondersteunt het management en geeft adviezen. De mededingingswet (Autoriteit Consument en Markt voorheen de NMA) regelt de vrije marktwerking in de zorg. De voortdurende wijzigingen in het zorgstelsel noodzaken een attente houding ten opzichte van deze wet. Overtredingen kunnen zomaar aan de orde zijn. Bestuur en Raad van Toezicht hebben met deze wet te maken. Recent trad in werking de Wet Normering bezoldiging Topinkomens in de publieke en semi-publieke sector. Deze wet beoogt de bezoldiging van bestuur en toezicht van ondermeer zorginstellingen te regelen. Bestuur en Raad van Toezicht hebben met deze wet te maken. De wet bescherming persoonsgegevens regelt de bescherming van de privacy van cliënten en medewerkers en geeft aanwijzingen voor het onderhoud van dossiers. Het management heeft met deze wet te maken. En tenslotte is daar altijd nog het Burgerlijk Wetboek (BW). Met betrekking tot al deze wetgeving is een groot aantal externe toezichthouders betrokken. Het mag duidelijk zijn dat uitvoering van wetten en regels in de gezondheidszorg bepalend zijn voor het succes van de zorginstelling. b. In- en externe Toezichthouders in de zorg Inleiding Zorginstellingen in Nederland zijn voornamelijk stichtingen die een Raad van Bestuur en een Raad van Toezicht hebben. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het opstellen en tot uitvoering brengen van (strategisch en financieel) meerjarenbeleid zoals is vastgelegd in de statuten en stuurt de operaties. De Raad van Toezicht stelt de Raad van Bestuur aan en houdt toezicht op de Raad van Bestuur. Raad van bestuur en Raad van Toezicht houden zich bij de uitvoering van hun functies aan de Zorgbrede Governancecode. De beleidsruimte van een Raad van Bestuur wordt dus in eerste instantie ingekaderd door wet- en regelgeving en door hetgeen daarover is vastgelegd in de statuten. Verder wordt de beleidsruimte ingekaderd door de Wet op de Ondernemingsraden, de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen, de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen. Daarnaast zijn door de Rijksoverheid een groot aantal toezichthouders met vergaande bevoegdheden ingesteld om op verschillende terreinen toezicht te houden op zorginstellingen. 4

5 De verschillende toezichthouders De Commissie Governancecode De Governancecode is in 2005 vrijwillig ingesteld in de zorgsector en stelt regels aan goed bestuur door Raden van Bestuur en goed toezicht door Raden van Toezicht. De Governancecode geeft aanwijzingen ten aanzien van de instelling van een klokkenluidersregeling. Het ministerie van VWS is voornemens een commissie in te stellen die toezicht houdt op uitvoering en werking van de zorgbrede Governancecode. De branchevereniging Gehandicaptenzorg Nederland zal waarschijnlijk in zo n commissie zitting nemen. Zo n commissie zal in ieder geval via het verplichte jaardocument informatie vergaren, doch ook op andere wijze. De commissie rapporteert dan aan het ministerie van VWS. De Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op het naleven van wet- en regelgeving en richtlijnen en protocollen en op de gestelde kwaliteitseisen in het kader van het primaire proces van zorg. De Inspectie kan gepland en ongepland onderzoek uitvoeren, informatie opeisen en zich toegang verschaffen tot onderdelen van zorginstellingen of individuele aanbieders. De Inspectie kan regels en voorschriften uitvaardigen en kent een verplicht systeem van verantwoording (het gelaagd en gefaseerd onderzoek). De Inspectie kan aanwijzingen geven, verscherpt toezicht instellen en sancties opleggen. De Inspectie rapporteert aan het ministerie van VWS. Het Zorgkantoor Het Zorgkantoor dat door het ministerie van VWS een concessie tot uitvoering van de AWBZ in een bepaald gebied is toegekend, houdt toezicht op het naleven van de contractafspraken in het kader van overeengekomen productie en kwaliteit, welke het Zorgkantoor is aangegaan met door VWS toegelaten zorgaanbieders dan wel met door het betrokken Zorgkantoor toegelaten aanbieders in het geval van aanbestedingen. Het Zorgkantoor houdt tevens toezicht op de kredietwaardigheid van de gecontracteerde zorgaanbieders. Het Zorgkantoor stelt een verplichte rapportage door gecontracteerde zorgaanbieders in en voert materiële controles uit. Het Zorgkantoor rapporteert aan het ministerie van VWS. De provincie en de gemeente Ingeval de zorginstelling ook actief is op het terrein van de Jeugdzorg of de Wmo, zijn respectievelijk provincie en gemeente, de partijen die, gelijk aan het Zorgkantoor, toezicht houden. De Nederlandse Zorgautoriteit De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt in opdracht van het ministerie van VWS toezicht op de financiering van de zorgsector in Nederland, meer in het bijzonder de zorgverzekeringswet en de AWBZ. Zij stelt daartoe het Budgettair Kader Zorg vast, waarbinnen de voorziene macro-uitgaven van enig jaar zijn geregeld. De NZa stelt verder de onderliggende (max.) tarieven vast (intramuraal, extramuraal, bouw, DBC s etc.) en de algemene voorwaarden waaronder zorgkosten mogen en kunnen worden gedeclareerd. De NZa fungeert als marktmeester in de zorgsector. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars (waaronder zorgkantoren) rapporteren aan de NZa op basis van vastgelegde protocollen. Daartoe hoort ook het Jaardocument maatschappelijke verantwoording. Dit is het uitgebreide jaarverslag van een zorgaanbieder. De NZa rapporteert aan het ministerie van VWS. De Inspectie SZW (Sociale Zaken en Werkgelegenheid) voorheen de arbeidsinspectie De inspectie SZW houdt in opdracht van het ministerie van SoZaWe toezicht op de arbeidsomstandigheden bij instellingen en bedrijven. Er bestaat uitgebreide wetgeving op dit gebied, aangevuld met uitvoeringsregels en er zijn afspraken die zijn vastgelegd in collectieve arbeidsovereenkomsten (CAO). 5

6 Organisaties worden geacht de wet te kennen en analoog aan de wet, de arbeidsomstandigheden, te managen. De inspectie SZW kan gepland en ongepland onderzoek uitvoeren, informatie opeisen en zich toegang verschaffen tot bedrijfsonderdelen van zorginstellingen. De Inspectie SZW kan verder aanwijzingen geven en sancties opleggen. De zorgaanbieder dient jaarlijks een Arbojaarverslag op te maken en te deponeren. De inspectie SZW rapporteert aan het ministerie van SoZaWE. De Voedsel en Warenautoriteit De Voedsel en Warenautoriteit is ingesteld door het ministerie van VWS en onderzoekt en bewaakt de veiligheid van voedsel en consumentenproducten. Heel specifiek opereert de VWA als toezichthouder op ondermeer alle activiteiten die te maken hebben met de productie, de opslag, het vervoer, de bereiding en de servering van voedsel en dranken. Daarnaast houdt de VWA ook toezicht op de door de minister van VWS ingestelde tabakswet. De tabakswet heeft tot doel het ontmoedigen van het gebruik van tabaksartikelen in het algemeen en het verbieden van het gebruik in openbare ruimtes en werkplekken. De Voedsel en Warenautoriteit kan gepland en ongepland onderzoek instellen en zich toegang verschaffen tot bedrijfsonderdelen van zorginstellingen. De VWA kan verder aanwijzingen geven en sancties opleggen. De Voedsel en Warenautoriteit rapporteert aan het ministerie van VWS. De Brandweer De Brandweer is een dienst van de gemeente. Er zijn landelijke en regionale verordeningen met betrekking tot brandveiligheid en gebruiksvergunningen en de Brandweer toetst de uitvoering namens de gemeente. De Brandweer kan onderzoek instellen en aanwijzingen geven en sancties opleggen. De Brandweer kan echter ook ondersteuning bieden en adviseren. Het certificeringbedrijf Een geaccrediteerd certificeringbedrijf toetst zorginstellingen namens de stichting HKZ. De stichting HKZ is opgericht door de brancheverenigingen van cliënten/consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Getoetst wordt op basis van oorspronkelijk vastgestelde normen. De zorginstelling verkrijgt op deze wijze het HKZ-certificaat en voldoet daarmee aan een aantal eisen dat gesteld wordt in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de eisen van brancheverenigingen en contracteisen van zorgverzekeraars. Het toetsende certificeringsbedrijf controleert halfjaarlijks de actuele kwaliteit en de voortgang met betrekking tot de aanbevelingen. Het certificeringsbedrijf kan het certificaat ook weer intrekken. De resultaten worden gerapporteerd bij de stichting HKZ. Overige toezichthouders Zorginstellingen zijn, in het kader van de met opleidingsinstituten overeengekomen stages rond de BeroepsBegeleidendeLeerweg/BeroepsOndersteunendeLeerweg, een toegelaten leerbedrijf door Calibris. Deze organisatie stelt voorwaarden aan de wijze van het begeleiden van leerlingen en toetst de uitvoering. Woningcorporaties of andere verhuurders, die speciale huisvesting zoals zorgcomplexen exploiteren en verhuren aan zorginstellingen, zijn verplicht om toe te zien op het voorkomen van legionella in de warmwaterinstallaties. Zij kunnen zich daartoe toegang verschaffen en onderhoud of reparaties uitvoeren. Zorginstellingen die op een of andere wijze zwembaden exploiteren, worden geconfronteerd met een provinciale toezichthouder die toezicht houdt op kwaliteit van badwater en bijkomende milieueffecten. De bevoegdheden van deze toezichthouder zijn te vergelijken met die van de Brandweer. Overigens is er altijd nog sprake van toezicht door de Milieupolitie en Justitie. De NMa (thans Autoriteit Consument en Markt)ziet tenslotte toe op de uitvoering van Europese en Nederlandse wet- en regelgeving ten aanzien van vrije markt en mededinging. Tot slot 6

7 Het mag duidelijk zijn dat er in de zorgsector sprake is van zeer uitgebreid toezicht door een groot aantal toezichthouders met vergaande bevoegdheden en uiteenlopende belangen. Dat heeft vergaande consequenties voor de taakuitvoering van de Raad van Bestuur, maar ook voor de mogelijkheden die de zorginstelling feitelijk heeft om zich te onderscheiden in het kader van de ingevoerde marktwerking door diezelfde overheid. 7