Het behandelen van volwassenen met ADHD

Transcriptie

1 Het behandelen van volwassenen met ADHD Wat zijn effectieve behandelingen voor volwassenen met ADHD? Doctoraal Scriptie Naam: Sander Wijker Studentnummer: Begeleider: dr. Simon Rietveld Datum: September 2007 Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Programma groep: Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam

2 Inhoudsopgave Abstract Inleiding ADHD Klinisch beeld van ADHD bij volwassenen Diagnostiek en DSM IV TR van ADHD bij volwassenen Prevalentie Neurobiologische verklaring en oorzaken van ADHD Behandeling van ADHD bij volwassenen Vraagstelling Psychofarmacologische behandeling van volwassenen met ADHD Methylfenidaat Kortwerkend Methylfenidaat: werkingsmechanisme Effectiviteit van kortwerkend Methylfenidaat Conclusie Langwerkend Methylfenidaat: werkingsmechanisme Effectiviteit van langwerkend Methylfenidaat Conclusie Dextroamfetamine Dextroamfetamine : werkingsmechanisme Effectiviteit van Dextroamfetamine Conclusie Atomoxetine Atomoxetine: werkingsmechanisme Effectiviteit van Atomoxetine Conclusie Psychotherapeutische behandelingen voor volwassenen met ADHD Cognitieve gedragstherapie voor volwassenen met ADHD Cognitieve gedragstherapie: werkingsmechanisme Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie Conclusie Behandeling met psychosociale interventies voor volwassenen met ADHD.: Behandeling met psychosociale interventies: werkingsmechanisme Effectiviteit van behandeling met psychosociale interventies Conclusie Dialectische gedragstherapie voor volwassenen met ADHD Dialectische gedragstherapie: werkingsmechanisme Effectiviteit van Dialectische gedragstherapie Conclusie Neurofeedback in combinatie met studeerstrategieën bij volwassenen met ADHD Neurofeedback in combinatie met studeerstrategieën: werkingsmechanisme Effectiviteit van neurofeedback in combinatie met studeerstrategieën Conclusie Conclusie Literatuurlijst

3 Abstract Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en impulsiviteit (ADHD) bij volwassenen kent drie kernsymptomen: Aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit en heeft als vaak voorkomende symptomen prikkelbaarheid, schommelingen in stemming en sensation seeking. Deze symptomen zorgen voor disfunctioneren op meerdere levensgebieden. De behandeling van kinderen met ADHD geschiedt veelal middels medicatie, waarvan de effectiviteit empirische steun vanuit onderzoek krijgt. De vraagsteling die in deze these aan de hand van onderzoeksliteratuur beantwoord werd, was welke behandelingen effectief zijn voor volwassenen met ADHD. Uit onderzoek bleek dat methylfenidaat, dextroamfetamine en atomoxetine symptomen van ADHD verminderen. Onduidelijk was of de medicatie op langere termijn effectief blijft. Cognitieve gedragstherapie en psychosociale interventies waren als aanvullende behandeling met psychofarmacologische behandeling effectief in het terugbrengen van symptomen van ADHD. Behandeling met psychosociale interventies is mogelijk op lange termijn nog altijd effectief. Neurofeedback in combinatie met studeerstrategieen en dialectische gedragstherapie waren onvoldoende onderzocht. 3

4 Voorwoord Afgelopen februari werd ik door PsyQ Zoetermeer gevraagd om bij hen te komen werken voor het zorgprogramma ADHD bij Volwassenen. In verband met mijn studie (klinische). Psychologie, heb ik bij PsyQ in 2006 reeds negen maanden stage gelopen. Hoewel ik deze studie nog niet had afgerond, mocht ik, mits ik in het eerste half jaar van 2007 zou afstuderen, al beginnen met werken, Mijn studie was gelukkig al ver gevorderd, maar zeker nog niet af. Het voornaamste stuk werk wat er nog lag was mijn these. Deze zou de vorm van een literatuuronderzoek moeten aannemen. Ik was er reeds mee begonnen, het bleef echter bij een poging die uiteindelijk mislukte: Het onderwerp was mijn inziens niet geschikt. Tijdens mijn opleiding in de diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD rees bij mij de vraag hoe effectief behandelingen voor eigenlijk ADHD zijn en of ze überhaupt wel effectief zijn. Samen met de eerder genoemde studieopdracht om een literatuurstudie te schrijven en de eerdere mislukte poging, leidde dat tot de these die u nu onder ogen ziet. Met deze these hoop ik een succesvol einde te maken aan mijn studie (klinische). Psychologie, zodat ik mij geheel kan storten op mijn werk als psycholoog voor volwassenen met ADHD. 4

5 1. Inleiding 1.1. ADHD Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit en Impulsiviteit (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) is een psychische aandoening die veelal in verband wordt gebracht met te drukke in bomen klimmende kinderen die in de klas niet opletten. De prevalentie van ADHD bij kinderen wordt van 3 tot 8% geschat (Faraone et al., 2003). In de DSM IV TR valt ADHD onder stoornissen, die voor het eerst gediagnosticeerd worden op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie. Wel staat bij de inleiding van deze sectie, dat sommige mensen met ADHD pas op volwassen leeftijd in de zorg komen en dat de diagnose ook in de volwassenheid gesteld mag worden. Toch was er tot tien jaar geleden een soort algemeen consensus dat ADHD alleen bij kinderen gediagnosticeerd werd. Tegenwoordig echter wordt ADHD bij volwassenen in toenemende mate gezien als een valide diagnostische entiteit binnen de geestelijke gezondheidszorg. Wereldwijd is een groep mensen bezig deze stoornis verder te onderzoeken en de kennis erover te verbreden en probeert men andere hulpverleners bij te scholen over hoe deze stoornis zich in de volwassenheid uit (Barkley et al., 2002). De eerste publicaties in Nederland van ADHD bij volwassenen dateren uit ADHD bij volwassenen is een valide diagnose, die met voldoende kennis van de diagnosticus en voldoende informatie van patiënt, partner en ouder(s) goed te stellen is (Kooij et al., 2004b). Mogelijk wordt in de volgende versie van de DSM de diagnose toegespitst op kinderen èn volwassenen, met bijgestelde criteria. Deze bijgestelde criteria worden nu al door onderzoekers bij diagnostiek (voor behandeling of onderzoek) gebruikt (Kooij et al., 2004). In de loop van de tijd zijn er behandelingen met psychofarmaca en psychotherapeutische interventies ontwikkeld en onderzocht voor kinderen. Voorbeelden van psychofarmacologische behandelingen zijn verschillende soorten methylfenidaten, dextroamfetamine en atomoxetine. Daarnaast hebben psychotherapeutische interventies bij kinderen meerwaarde boven medicatie alleen (MTA Cooperative Group, 1999). Het feit dat de behandeling effectief is voor kinderen, houdt niet in dat geconcludeerd kan worden dat deze ook effectief is voor volwassenen. 1.2.Klinisch beeld van ADHD bij volwassenen Bij volwassenen met ADHD is sprake van drie kernsymptomen van ADHD, net als bij kinderen (Kooij et al., 2004). Dit zijn een aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Naast deze kernsymptomen zijn vaak voorkomende symptomen: Prikkelbaarheid/gebrekkige agressieregulatie, schommelingen in stemming en sensation seeking. Deze symptomen leiden tot problemen in het dagelijks functioneren. Het aandachtstekort uit zich in dat a). Mensen snel afgeleid raken b). Mensen vergeetachtig zijn c). Mensen moeite hebben met plannen en organiseren d). Mensen veel zaken uitstellen Volwassenen met ADHD presteren door dit aandachtstekort vaak onder hun niveau op het werk of in hun opleiding. Vaak hebben ze een lager opleidingsniveau dan wat op grond van IQ te verwachten valt (Barkley et al., 1991). De hyperactiviteit uit zich in: a). Innerlijke onrust b). Fysieke onrust 5

6 Deze onrust heeft bij patiënten in het dagelijks functioneren tot gevolg dat zij moeite hebben met ontspannen. Sommige onderzoekers menen dat patiënten de onrust ervaren als het gevolg van emotionele stress en dat deze ervaring zorgt voor meer emotionele stress. Dit kan er weer voor zorgen dat patiënten allerlei zaken door elkaar gaan doen en zaken niet afmaken en zich onder druk voelen staan (Hesslinger et al., 2002). De impulsiviteit uit zich in impulsdoorbraken en leiden tot problemen in het dagelijks functioneren door het impulsief iemand beledigen, ongeduldig zijn, impulsieve aankopen doen of gokken, impulsief banen of relaties aangaan of verbreken en impulsieve vreetbuien (Kooij et al., 2004b). Schommelingen in stemming is een veelvoorkomend symptoom en hangt volgens sommige onderzoekers samen met disfunctionele cognities van de persoon met ADHD. Daarbij wordt verondersteld dat deze cognities tot verder disfunctioneren leiden (Safren et al., 2005). Sensation seeking, oftewel de drift om spanning en sensatie te zoeken kan leiden tot ongelukken, blessures door extreem sporten, aanraking met politie en justitie en het belanden in financiële problemen. Prikkelbaarheid en gebrekkige agressieregulatie uitten zich o.a. in woedeaanvallen, agressie en zorgt voor problemen in het dagelijks functioneren door bijvoorbeeld conflicten met anderen. 78% van de volwassenen met ADHD symptomen heeft ook last van comorbide stoornissen, zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen (Barkley et al., 1991). 1.3.Diagnostiek en DSM IV TR van ADHD bij volwassenen De diagnose zoals die in de DSM IV staat beschreven, gebaseerd is op kinderen. In onderzoek naar ADHD bij volwassen vormen deze criteria de basis van de symptomen waaraan volwassenen moeten voldoen om de diagnose te krijgen, zij het in een aangepaste vorm. In de DSM IV wordt er van ADHD gesproken, wanneer een persoon voldoet aan zes van de negen symptomen op het gebied van aandachtstekort (Kooij, 2002): o Hij of zij let onvoldoende op details bij werk of maakt slordige fouten in het werk. o Hij of zij kan slecht de aandacht vasthouden bij bezigheden. o Hij of zij lijkt slecht te luisteren of afwezig te zijn wanneer anderen iets zeggen. o Hij of zij moeite aanwijzingen op te volgen of taken af te maken. o Hij of zij kan taken of bezigheden moeilijk organiseren. o Hij of zij probeert onder bezigheden uit te komen die complex zijn of waarvoor langere concentratie vereist is. o Hij of zij raakt dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden. o Hij of zij is snel afgeleid bij taken of bezigheden. o Hij of zij is vergeetachtig bij alledaagse bezigheden. Bij onrust, hyperactiviteit en impulsiviteit moet de persoon last hebben van ten minste zes van de negen volgende symptomen: o Hij of zij friemelt met handen of voeten of zit te wiebelen en te draaien in stoel. o Hij of zij staat op in situaties waarin verwacht wordt dat er stil gezeten wordt. o Hij of zij heeft gevoelens van rusteloosheid (fysiek en geestelijk). of is snel verveeld. o Hij of zij heeft moeite om rustig ontspannende bezigheden te doen of zoekt bij vakantie of vrije tijd naar een omgeving met drukte of lawaai. o Hij of zij is voortdurend in de weer, alsof door een motor aangedreven. 6

7 o Hij of zij praat aan één stuk door. o Hij of zij geeft antwoord voordat vragen zijn afgemaakt. o Hij of zij vindt het moeilijk om op beurt te wachten. o Hij of zij onderbreekt anderen of valt hen in de rede. Verder vereist de DSM IV voordat de diagnose ADHD gesteld kan worden dat deze symptomen voor het zevende levensjaar aanwezig zijn. Ook moeten ze op twee of meer levensgebieden voor disfunctioneren zorgen en zijn symptomen niet beter te verklaren door de aanwezigheid van een andere psychische stoornis. Een moeilijkheid in de symptomatische beschrijving van ADHD in de DSM IV is dat deze is toegespitst op kinderen van het mannelijke geslacht. Voorbeelden hiervan zijn...maakt achteloos fouten in schoolwerk en rent vaak rond of klimt overal op (APA, 2000). Ook het feit dat de diagnose veel overlap heeft met andere stoornissen, zoals depressie en borderline of antisociale persoonlijkheidsstoornis, maakt de diagnostiek moeilijk. Er zijn verschillende methoden om ADHD bij volwassenen te diagnosticeren. Veelal worden er zowel zelfrapportage vragenlijsten gebruikt als vragenlijsten die moeten worden ingevuld door de onderzoeker. Naast een anamnese met de persoon zelf wordt er ook een heteroanamnese met één ouder en de partner of goede vriend(in) gedaan. Het verhaal van de patiënt en zijn ouder, vormt de basis van het oordeel of in de kindertijd er sprake was van ADHD symptomen, een noodzakelijke eis voor het stellen van de diagnose. Op basis van het verhaal van patiënt en goede vriend(in)./ partner wordt vastgesteld of in het huidige leven aan voldoende criteria van ADHD wordt voldaan (Kooij et al., 2001). 1.4.Prevalentie In grootschalig onderzoek van Kessler et al. (2005). wordt geconcludeerd dat de prevalentie van ADHD bij volwassenen ongeveer 4.4% is. Uit een longitudinale studie met volwassenen die in hun kindertijd zijn gediagnosticeerd met ADHD, blijkt dat 10 tot 60% van deze gevallen nog altijd last te hebben van symptomen van ADHD in hun volwassenheid. Het meeste recente onderzoek naar de prevalentie van volwassenen met ADHD is van Fayyad et al. (2007) met in totaal onderzoeksdeelnemers. Zij concludeerden een gemiddelde prevalentie van 3.4%, met een range van 1.2% tot 7.3%. Op basis van deze onderzoeken is te stellen dat de prevalentie van ADHD bij volwassenen ergens tussen de 1.2% en 7.3% ligt. 1.5.Neurobiologische verklaring en oorzaken van ADHD Barkley et al. (1997) gaan ervan uit dat door een neurobiologisch defect een aantal executieve functies onvoldoende aanwezig zijn bij mensen met ADHD, die de kernsymptomen van aandachtstekort, hyperactiviteit en onrust, veroorzaakt. Het defect zou vooral zijn gelokaliseerd in de prefrontale cortex (Dougherty et al., 1999). Verondersteld wordt dat een tekort aan dopamine en noradrenaline onvoldoende prikkeloverdracht tussen neuronen veroorzaakt. Erfelijkheid wordt gezien als één van de grootste verklaringen van het voorkomen van ADHD. Uit onderzoek bleek dat er sprake is van een concordantie van ADHD kernsymptomen van 80% tot 92% bij groepen eeneiige tweelingen (Neuman et al., 2001; Rasmussen et al., 2005). Andere oorzaken van ADHD zijn: Zuurstof tekort tijdens de geboorte (2%), middelenmisbruik bij zwangerschap en loodvergiftiging (Kotimaa et al., 2003). 7

8 Een andere verklaring die door onderzoekers wordt gebruikt is dat bij volwassenen met ADHD wordt verondersteld dat hersengolfpatronen afwijken in vergelijking tot mensen zonder ADHD. Er is sprake van een toegenomen theta (4/8). hertz activiteit in de frontale en centrale corticale regio s (Mann et al., 1992; Marshall & Fitzsimmons, 1995; White et al., 2005). Deze wisselspanninggolven worden gemeten met een Elektro-encefalogram (EEG). Bij mensen met ADHD zouden deze hersengolfpatronen soms te sterk of te zwak zijn in bepaalde frequentiebanden. Deze afwijkingen zijn directe afspiegelingen van de kernsymptomen van ADHD. 1.6.Behandeling van ADHD bij volwassenen De behandelingen van ADHD zijn ruwweg te verdelen in twee categorieën, namelijk psychofarmacologische behandelingen en psychotherapeutische behandelingen. Per categorie is een aantal behandelvormen te onderscheiden. Onder de categorie psychofarmacologische behandelingen vallen behandelvormen met stimulanten: methylfenidaat (Wilens et al., 2001) en dextroamfetamine (Paterson et al., 1999). en niet stimulanten: Atomoxetine ofwel Strattera (Michelson et al., 2003). In 2001 waren er 250 gecontroleerde onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van methylfenidaten bij kinderen. Voor volwassenen is dit echter heel anders: vier open en elf gecontroleerde onderzoeken (Wilens et al., 2001). Methylfenidaat werd van oorsprong verkocht onder de naam Ritalin. Deze kortwerkende vorm van methylfenidaat moet drie tot viermaal per dag gedoseerd worden, om kernsymptomen van ADHD terug te dringen. Bij gebruik is er een kans op een rebound effect, een ongewenste kortdurende terugkeer van klachten, die heftiger is dan de klachten vóór inname van de medicatie (Wilens et al., 2001). Aangezien vergeetachtigheid een gevolg is van het kernsymptoom aandachtstekort, is het voor patiënten mogelijk moeilijk om de medicatie tijdig in te nemen. Om dit probleem te verhelpen, is er een middel op de markt gebracht, wat langdurig werkt; OROS Methylfenidaat oftewel Concerta. Dit middel werkt tot twaalf uur na inname en moet tot gevolg hebben dat het voor patiënten makkelijker is om therapietrouw te zijn. Atomoxetine is niet geregistreerd, maar wel op de markt voor de behandeling van volwassenen met ADHD. Een kind, dat volwassen wordt, mag overigens wel het atomoxetine gebruik continueren. De reden waarom atomoxetine niet geregistreerd is, is de schrijver van deze these onduidelijk. Er zijn overigens nog andere psychofarmacologische behandelingen voor handen die in de V.S. maar niet in Nederland verkrijgbaar zijn. Wegens de eis van maatschappelijk relevantie, is gekozen om in deze these alleen die medicatie te beschrijven die in Nederland op de markt beschikbaar is. Zie voor een uitgebreid overzicht van de overige medicatie die niet in Nederland, maar wel in de V.S. zijn geregistreerd: Wilens et al. (2001). Uit onderzoek komt naar voren dat door de behandeling van volwassenen met ADHD met psychofarmaca, 20 tot 50% van de onderzoeksdeelnemers geen vermindering van kernsymptomen vertoont. Één reden hiervoor is dat sommige patiënten de medicatie niet kunnen verdragen (Wendel et al., 1998). In onderzoek naar de effectiviteit van psychofarmaca spreekt men van klinisch relevante vermindering van kernsymptomen als deze vermindering ten minste 30% is. Dit betekent dat er voor sommige patiënten naast de 30% vermindering in kernsymptomen als gevolg van de medicatie, aanvullend behandeld kan worden met psychotherapeutische interventies om zo voor verdere reductie van symptomen te zorgen. Om onder andere deze reden zijn er psychotherapeutische behandelingen ontwikkeld, wat dan ook de tweede categorie van behandelingen betreft. Onder deze categorie vallen een op cognitieve gedragstherapie (CGT) gebaseerde behandeling (Rostain & Ramsey, 2006; Safren et al., 8

9 2004), psychosociale interventies en een op dialectische gedragstherapie gebaseerde behandeling. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de cognitieve therapie van Beck uit 1967 en de gedragstheorieën van Skinner uit De op CGT gebaseerde therapie is een aanvulling op behandeling met medicatie. Men veronderstelt dat mensen zonder medicatie niet in staat zijn, om de CGT te volgen wanneer er nog geheel geen afname is van de kernsymptomen (Safren et al., 2004). CGT voor volwassenen met ADHD maakt gebruik van de het onderstaande verklaringsmodel (zie figuur één). Groeiende geschiedenis van: -Falen -Onderpresteren -Relatieproblemen Disfunctionele cognities Kernproblematiek Neuropsychiatrische disfuncties: -Aandacht -Inhibitie -Zelf regulering Stemmings wisselingen -Depressie -Schuldgevoel -Angst -Woede Geen compensatie strategieën zoals: -Organiseren -Plannen -Omgaan met uitstelgedrag, vermijding en afleidbaarheid Functionele Handicaps Figuur 1 CGT model voor ADHD bij volwassenen (Safren et al., 2004). In dit model wordt gesteld dat de drie kernsymptomen zorgen voor een geschiedenis van falen, m.b.t. werk en sociaal leven. Dit falen zorgt voor disfunctionele cognities, die weer samenhangen met schommelingen in stemming. Dit zorgt weer voor verder disfunctioneren op gebieden van planning, organisatie, omgaan met uitstelgedrag en de hoge mate van afleidbaarheid. Er ontstaat een vicieuze cirkel, waarbij negatieve cognities allerlei klachten versterken, veroorzaken, dan wel geheel in stand houden. De behandeling met CGT is er op gericht deze cirkel te doorbreken. Naast op CGT gebaseerde behandeling is er een behandeling met psychosociale interventies ontwikkeld (Stevenson et al., 2002). In deze behandeling moeten patiënten een beroep doen om hun omgeving en mensen hieruit actief betrekken bij hun behandeling. Deze personen dienen de patiënt te ondersteunen in zijn behandeling, door te helpen bij doen van taken, het onthouden van afspraken en motiveren om actief met de behandeling bezig te zijn. De behandeling bestaat verder uit contacten met een behandelaar, die patiënt planningsvaardigheden leert en daarvoor opdrachten mee naar huis geeft en hiervoor ook cognitieve gedragsinterventies pleegt. Onder deze behandelvorm valt er een andere variant waarbij het contact tussen patiënt met therapeut of coach tot een minimum wordt beperkt en er gebruik wordt gemaakt van een 9

10 zelfhulp boek, met als onderwerpen educatie over ADHD, hoe aandachtsproblemen te overkomen, organisatie vaardigheden, impulscontrole technieken en cognitieve strategieën voor agressie regulatie (Stevenson et al., 2002). Volgens de ontwikkelaars hiervan heeft dit voordelen voor de patiënt, in het bijzonder dat de zelfeffectiviteit wordt hiermee vergroot. Met zelfeffectiviteit wordt hierbij bedoeld, de mate waarin patiënten zelf het gevoel hebben hun eigen symptomen te kunnen beïnvloeden. Ook in deze variant zoeken patiënten een steunpersoon, die als taak hebben om de patiënt wekelijks er aan te herinneren dat zij bepaalde delen uit het zelfhulpboek moeten lezen of bepaald huiswerk moeten hebben gemaakt. Naast de CGT en psychosociale interventies is er een aangepaste versie van dialectische gedragstherapie (DGT) van Linehan (1994) voor volwassenen met ADHD ontwikkeld. De ontwikkelaars vonden dit een logische stap door fenomenologische overeenkomsten tussen ADHD en Borderline persoonlijkheidsstoornis. Voorbeelden hiervan zijn de verstoorde affectregulatie en impulsiviteit. Daarnaast zijn ADHD en Borderline persoonlijkheidsstoornis stoornissen die vaak samen voorkomen (Kessler et al., 2006). In deze behandelvorm wordt onder andere mindfullness en gedragsanalyses ingezet, met de bedoeling aandachtstekort en impulsiviteit te verminderen. De onderzoekers van CGT, psychosociale interventies en DGT gaan er van uit dat medicatie onontbeerlijk is in de behandeling van volwassenen met ADHD. Er zijn ook onderzoekers die menen dat behandeling van volwassenen met ADHD ook zonder medicatie maar met neurofeedback en studeerstrategieen succesvol behandeld kan worden (Tinius & Tinius, 2001). Neurofeedback (NFB) is een behandelmethodiek die in de jaren 70 is ontwikkeld, waarvan de aanbieders melden dat het in populariteit aan het stijgen is en effectief is voor o.a. ADHD. De behandeling heeft tot doel de symptomen te verminderen door afwijkende hersengolven binnen de normale range te doen vallen. De normale range wordt beschouwd als de wisselspanninggolven die bij mensen zonder psychopathologie te meten zijn met een EEG. De golven van gezonde mensen zijn opgeslagen in een database, en worden gebruikt als vergelijkingsmateriaal, om te besluiten of een golf wel of niet in de normale range vallen. Dit besluit wordt genomen door een behandelaar of daarvoor ontwikkelde software programma s. Als behandeling voor volwassenen met ADHD wordt door onderzoekers aangeraden om een combinatie behandeling te doen van medicatie en psychotherapeutische interventies. Methylfenidaat is hierbij het eerste keus medicijn, dexamfetamine tweede keus en atomoxetine derde keus. Binnen psychotherapeutische interventies wordt een aangeraden dan wel de CGT, dan wel de psychosociale interventies (of een combinatie van beiden) te volgen (Kooij et al., 2001). 1.7.Vraagstelling De in de vorige paragraaf benoemde behandelingen van ADHD, zijn allen onderzocht en op grond daarvan door de onderzoekers ze als effectieve behandelingen bestempeld. Of onderzoekers deze conclusies terecht hebben getrokken, is niet duidelijk. De vraagstelling van deze these luidt dan ook: Welke behandelingen voor volwassenen met ADHD zijn effectief? Ten einde de hoofdvraag goed te beantwoorden, wordt gebruikt gemaakt van de twee onderstaande deelvragen: Wat is het werkingsmechanisme van de behandeling? (Dit om duidelijk te krijgen om wat voor behandeling het gaat). 10

11 Zijn er onderzoeken gedaan die voldoende empirische steun geven aan de effectiviteit van de behandeling? (Dit om duidelijk te krijgen of de behandeling effectief is). Het inclusie criterium voor onderzoeken voor deze these, is dat de onderzoekers, op grond van hun onderzoek concluderen dat hun behandelvorm effectief is voor volwassenen met ADHD. Om te beslissen of een behandelmethode daadwerkelijk voldoende steun vanuit de empirie heeft gekregen, werden de volgende criteria waaraan onderzoeken naar effectiviteit moeten voldoen, gebruikt: 1) Het aantal onderzoeksdeelnemers in de onderzoeken is n>10. 2) Er is een controlegroep: a. Bij medicatie onderzoek: onderzoeksdeelnemers krijgen een placebo b. Bij onderzoek naar psychotherapeutische interventies: Onderzoeksdeelnemers krijgen alléén medicatie 3) In het onderzoek wordt er van voldoende verbetering van symptomen gesproken als er sprake is van een afname van de kernsymptomen en/of afname van de vaak voorkomende symptomen van 30%. 1 4) Er is een significant verschil tussen vóór- en nameting binnen de experimentele conditie en tussen experimentele en controle condities. 5) Er is sprake van een ad random toewijzing van onderzoeksdeelnemers aan de condities. 6) Medicatie onderzoeken worden dubbelblind uitgevoerd 2. 7) Onderzoeken zijn uitgevoerd met onderzoeksdeelnemers met een leeftijd van gemiddeld 18 jaar oud of ouder. 8) Er is follow-up onderzoek gedaan, waaruit ook op lange termijn het verminderende effect op ADHD symptomen blijkt. Wanneer een onderzoek aan alle punten voldoet, wordt hij als empirisch voldoende ondersteund beschouwd. Als een onderzoek niet voldoet aan de bovenstaande punten, worden deze wel beschreven, maar draagt een dergelijk onderzoek minder of niet bij aan de empirische steun voor de behandelmethode. Per behandelmethode zal allereerst het werkingsmechanisme beschreven worden, daarna de onderzoeken naar de effectiviteit ervan. Een conclusie volgt op iedere bespreking van iedere behandelmethode, waarin aan de hand van de hierboven beschreven criteria wordt geoordeeld of een behandelmethode voldoende ondersteuning vanuit de empirie heeft verkregen. In het volgende hoofdstuk zullen de psychofarmacologische behandeling van ADHD worden besproken. Hierin komen twee vormen van methylfenidaat, dextroamfetamine en atomoxetine aan de orde. In hoofdstuk drie zullen een aantal psychotherapeutische behandelingen uiteen worden gezet. Hieronder vallen een cognitieve gedragstherapie en een behandeling met psychosociale interventies, een op dialectische gedragstherapie gebaseerde behandeling en een behandeling met neurofeedback in combinatie met studeerstrategieën. Tot slot wordt in de conclusie een samengevat antwoord gegeven op de vraagstelling van deze these. 1 Deze mate van reductie wordt vaak gehanteerd in medicatie trials om te bepalen of de behandeling als succesvol wordt beschouwd (Spencer et al.,1996). 2 Voor onderzoeken naar psychotherapeutische interventies geldt dit niet, aangezien dubbelblind onderzoek niet mogelijk is bij deze behandelcategorie. 11

12 2. Psychofarmacologische behandeling van volwassenen met ADHD 2.1.Methylfenidaat Op dit moment zijn er in Nederland twee vormen van methylfenidaat (MF) beschikbaar. De goedkoopste vorm heet in de volksmond Ritalin, maar is ook merkloos te verkrijgen. De andere vorm heet Concerta en is een langwerkend methylfenidaat. Beiden zullen hieronder besproken worden Kortwerkend Methylfenidaat: werkingsmechanisme Verondersteld wordt dat MF het dopaminerge systeem beïnvloedt, met name in de prefrontale cortex, waar de executieve functies zich bevinden (Solanto, 1998; Volkow et al., 2001). Een van de weinige onderzoeken naar het precieze werkingsmechanisme van Ritalin werd gedaan met behulp van PET scans, bij elf volwassenen zonder ADHD. Deze elf onderzoeksdeelnemers kregen allen MF toegediend, waarbij middels een radioactieve tag werd aangetoond dat hoeveelheid dopamine buiten de cel, in o.a. de prefrontale cortex, toenam. In eerder onderzoek werd door onderzoekers betoogd, dat autoreceptoren van de presynaptische dopamine en noradrenaline neuron, overactief waren. Dit heeft tot gevolg dat dopamine sneller wordt heropgenomen door de presynaptische cel, met een afname van prikkeloverdracht tot gevolg (Dougherty et al., 1999). Wanneer deze twee onderzoeken samen worden genomen, kan verondersteld worden dat MF de heropname van dopamine in het presynaptische neuron remt. Hierdoor is er meer dopamine beschikbaar in de synaps om voor meer prikkeloverdracht te zorgen. Bij mensen met ADHD zou de toegenomen dopaminerge prikkeloverdracht in de prefrontale cortex vermindering van de kernsymptomen van ADHD betekenen (Volkow et al., 2001) Effectiviteit van kortwerkend Methylfenidaat In een gerandomiseerde dubbelblinde cross-over studie werden uit een groep van 108 patiënten 45 ambulante patiënten met ADHD verdeeld over twee condities (Kooij et al. 2004). In de experimentele conditie kregen onderzoeksdeelnemers eerst drie weken MF toegediend, daarna één week niets en daarna drie weken een placebo. In de controleconditie kregen onderzoeksdeelnemers in de eerste drie weken een placebo, daarna één week niets, waarop drie weken met een toediening van MF volgden. Er werd een vóór en nameting gedaan met een zelfrapportage lijst voor ADHD symptomen 3, de Clinical Global Impression Schaal voor ADHD en de ernst schaal van de Clinical Global Impression (CGI) vragenlijst. Daarnaast beoordeelden onafhankelijke onderzoekers de mate van aanwezigheid van deze symptomen bij de onderzoeksdeelnemers. Het resultaat van het onderzoek was dat: Zowel de onderzoeksdeelnemers als de onafhankelijke onderzoekers significant minder symptomen rapporteerden bij de nameting in vergelijking met de vóórmeting en in vergelijking met de nameting van de controleconditie 42% van de onderzoeksdeelnemers van de experimentele conditie rapporteerden >30% reductie in de symptomen van ADHD tegen 7% in de controleconditie. Geen van onderzoeksdeelnemers in de experimentele conditie viel uit of scoorden significant meer symptomen in de nameting in vergelijking met de vóórmeting. 3 ADHD Rating Scale (Kooij & Buitenlaar, 1997). 12

13 De onderzoekers concludeerden op basis van deze resultaten dat kortwerkende MF een effectieve behandeling is voor volwassenen met ADHD. In 2005 is er een vergelijkbaar gerandomiseerd, gecontroleerd dubbelblind onderzoek naar de effectiviteit van MF gedaan, dat zes weken duurde (Spencer et al., 2005). 146 onderzoeksdeelnemers tussen 19 en 60 jaar, die voldeden aan de diagnose ADHD, werden met een ratio van 2.5 : 1 ad random verdeeld over de experimentele conditie waarin onderzoeksdeelnemers methylfenidaat kregen (MF) en de controleconditie. De metingen werden wekelijks gedaan met de CGI 4 en met een vragenlijst over de aanwezigheid van symptomen van ADHD op basis van de DSM-IV 5. Uit de resultaten bleek dat: Onderzoeksdeelnemers in de experimentele conditie significante verbetering rapporteerden bij de nameting in vergelijking met de vóórmeting en in vergelijking met de nameting van de controle conditie. 76% van de proefpersonen rapporteerden meer dan 30% reductie van de mate van symptomen van ADHD in vergelijking met 19% in de controleconditie. 19% van de onderzoeksdeelnemers in het onderzoek uit vielen, maar er geen significant verschil was m.b.t. uitval tussen de experimentele en de controleconditie. De onderzoekers concludeerden op basis van deze resultaten dat kortwerkende MF een effectieve behandeling is voor volwassenen met ADHD Conclusie De beschreven onderzoeken geven voor een groot deel empirische ondersteuning voor de effectiviteit van de behandeling met kortwerkend MF voor volwassenen met ADHD. Echter ontbreekt in beide onderzoeken follow-up onderzoek, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de lange termijn effecten van MF op de symptomen van ADHD. Het verschil tussen de percentages onderzoeksdeelnemers dat meer dan 30% symptoom reductie rapporteerden, kan niet worden verklaard (resp. 38% bij Kooij et al en 76% bij Spencer et al., 2005). Een punt van kritiek op de cross-over trial heeft te maken met de snelle werking van methylfenidaat. MF werkt in veel gevallen binnen een half uur (Kooij et al 2004). Het is mogelijk dat mensen dit onmiddellijk voelen, zonder dat het een duidelijk klinische effect op de kernsymptomen heeft. Mogelijk zorgt dit ervoor dat er een secundair placebo effect in werking wordt gesteld; onderzoeksdeelnemers krijgen het idee dat ze de werkende medicatie hebben gekregen en voelen zich hierdoor beter, wat dus een effect heeft op de rapportage van de mate van de aanwezigheid van symptomen Langwerkend Methylfenidaat: werkingsmechanisme Het verschil tussen kortwerkend MF en langwerkend MF zit in het mechanisme dat gebruikt wordt om de MF in het lichaam te brengen. Bij de langwerkende MF zit het werkzame bestanddeel in twee harde gel-lagen in de pil, gevolgd door een druk compartiment. Deze pil is aan de buitenkant bedekt met MF. Bij inname wordt de buitenste laag direct in het lichaam opgenomen. Middels het druksysteem worden de twee lagen gelijkmatig over de tijd verdeeld, uitgestoten in de maag. Dit resulteert dat langwerkend MF tien tot twaalf uur in het lichaam blijft, waardoor patiënten minder vaak gedoseerd behoeft te worden (Wilens et al., 2001) Effectiviteit van langwerkend Methylfenidaat 4 Er werd gebruikt gemaakt van de Global Severity 7-punts schaal en de Global Improvement 7-punts schaal van de CGI vragenlijst. 5 ADHD Rating Scale (Kooij & Buitenlaar, 1997). 13

14 Er is een pilot studie naar de effectiviteit van langwerkend MF bij 36 volwassenen met ADHD gedaan, waarin een significant positief effect van langwerkend MF op de symptomen van ADHD werd gevonden (Biederman et al., 2005). Op basis van deze studie, deed Biederman et al. (2006) een dubbelblind, gerandomiseerde, placebo controleerde paralleldesign onderzoek naar langwerkend MF. Uit een groep van 204 patiënten met ADHD werden er 149 ad random verdeeld over twee condities. In de experimentele conditie kregen 67 onderzoeksdeelnemers gedurende zes weken, langwerkend MF 6 en in de controlegroep kregen 74 onderzoeksdeelnemers een placebo. Om resultaten te meten werden er vóór-, tussen- en nametingen gedaan met de CGI 3 en werd de ADHD Investigator System Report Scale (AISRS). 7 afgenomen. Langwerkend MF werd zo gedoseerd tot men het optimale effect bereikte. Dit optimale effect werd gedefinieerd als twee punten verbetering op de CGI en/of 30% reductie op de AISRS, waarbij bij een hogere dosis er geen sprake meer was van meer effect. Uit de resultaten bleek dat: Onderzoeksdeelnemers in de experimentele conditie significante verbetering rapporteerden bij de nameting in vergelijking met de vóórmeting. Onderzoeksdeelnemers in de controleconditie minder symptomen rapporteerden bij de nameting, maar dit was significant minder dan in de experimentele conditie. 66% van de onderzoeksdeelnemers meer dan 30% reductie in de mate van symptomen van ADHD rapporteerden. 25% van de onderzoeksdeelnemers in de experimentele conditie uitvielen door het niet houden aan de voorgeschreven dosering en dat dit niet significant verschilde van de 14% uitval in de controleconditie. De onderzoekers concludeerden op basis van deze resultaten, dat langwerkend MF een effectieve behandeling voor volwassenen met ADHD is Conclusie Het gecontroleerde onderzoek van Biederman et al. (2006) geeft empirische ondersteuning aan de effectiviteit op korte termijn effectiviteit van de behandeling van volwassenen met ADHD met langwerkend MF. Bij dit onderzoek ontbreekt een follow-up meting, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over of langwerkend MF ook op lange termijn effectief blijft. 2.2.Dextroamfetamine Dextroamfetamine : werkingsmechanisme Uit de literatuur komt naar voren dat de werking van dextroamfetamine wordt toegeschreven aan een tweetal processen. In lage concentraties zorgt DA ervoor dat de heropname van dopamine door het presynaptische neuron, trager verloopt in de nucleus caudate en hippocampus (Kuczenski, 1995). In hogere concentraties komt DA de presynaptische cel binnen en zorgt voor een hogere uitstoot van dopamine in de nucleus caudate en hippocampus (Patrick & Markowitz, 1997) Effectiviteit van Dextroamfetamine 6 OROS Methylfenidaat 7 De ADHD Investigator System Report Scale (AISRS), (Spencer & Adler, 2004). 14

15 Er is één dubbelblind gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van DA, met 45 volwassenen onderzoeksdeelnemers met ADHD (Paterson et al., 1999). In dit zes weken durende onderzoek werden de onderzoeksdeelnemers verdeeld over de experimentele DA conditie en de controle conditie, waarin de deelnemers een placebo kregen. Om het resultaat vast te stellen werd er een vóór- en nameting gedaan met een vragenlijst die ADHD symptomen meet. Het resultaat was dat: Onderzoeksdeelnemers uit de experimentele conditie significant minder symptomen rapporteerden bij de nameting in vergelijking met de vóórmeting. Onderzoeksdeelnemers in de controleconditie minder symptomen rapporteerden bij de nameting, maar dit was significant minder dan in de experimentele conditie. Één onderzoeksdeelnemer in de experimentele conditie uitviel, wegens het ontwikkelen van depressieve klachten. De onderzoekers concludeerden op basis van deze resultaten dat langwerkend MF een effectieve behandeling voor volwassenen met ADHD is Conclusie In het onderzoek van Paterson et al. (1999) is geen follow-up onderzoek gedaan, waardoor met dit onderzoek er geen uitspraken gedaan kunnen worden of DA ook op de langere termijn effectief blijft. Er kan geconcludeerd worden dat DA op korte termijn een effectieve behandeling is voor volwassenen met ADHD. 2.3.Atomoxetine Atomoxetine: werkingsmechanisme Atomoxetine wordt verkocht onder de merknaam Strattera en wordt geschaard in de groep van de niet-stimulanten. Er wordt verondersteld dat het de heropname van noradrenaline door de presynaptische cel afremt (Kuczenski & Segal, 2002). Het effect is dat meer noradrenaline en dopamine beschikbaar blijft in de synaps voor prikkeloverdracht. De prikkeloverdracht tussen neuronen wordt hierdoor beter in de prefrontale cortex, nucleus caudate en hippocampus (Kuczenski & Segal, 2002) Effectiviteit van Atomoxetine Er is een pilotstudie met 21 volwassenen met ADHD met een dubbel blind en placebo gecontroleerd cross-over design gedaan (Spencer et al., 1996). Bij de nameting bleken 11 personen ten minste 30% symptoomreductie te vertonen. Op basis hiervan werden er vervolgonderzoeken gedaan, namelijk twee parallelle dubbelblind placebogecontroleerde onderzoeken met resp. 210 en 198 onderzoeksdeelnemers met ADHD (Michelson et al., 2003). Deze deelnemers werden geselecteerd uit een groep van 836 kandidaten. Echter voor het verdelen van deelnemers over de condities kregen alle kandidaten een placebo toegediend en de deelnemers die hierdoor significant minder ADHD symptomen rapporteerden werden uitgesloten van deelname. Onderzoeksdeelnemers in beide studies werden ad random verdeeld over de experimentele conditie, waarbij men atomoxetine kreeg toegediend en over een controleconditie, waarin men een placebo kreeg. Er werden vóór- en nametingen gedaan met een versie van de Conners Adult ADHD Rating Scales waarmee 15

16 onderzoekers de aanwezigheid van kernsymptomen bij de onderzoekdeelnemers scoorden (CAARS) 8. De resultaten in beide onderzoeken waren dat: Onderzoekdeelnemers in de experimentele conditie significant lager scoorden in vergelijking met de controleconditie op de CAARS met betrekking tot de kernsymptomen aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Onderzoekdeelnemers in de experimentele conditie significant minder kernsymptomen rapporteerden in de nameting in vergelijking met de vóórmeting. 30% van de onderzoeksdeelnemers in de experimentele conditie van de eerste studie en 36% van de tweede studie uitvielen door verschillende redenen, waaronder bijwerkingen of dat de medicatie geen effect meer had. Bij de controlecondities waren de percentages resp. 23 en 25%. De onderzoekers concludeerden op basis van deze resultaten dat langwerkend MF een effectieve behandeling voor volwassenen met ADHD is Conclusie Uit het onderzoek van Spencer et al. (1996) komt weinig empirische steun voor de effectiviteit van de behandeling van volwassenen met ADHD met atomoxetine. Bij de onderzoeken van Michelsen et al. (2003) ontbreekt follow-up onderzoek, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over of atomoxetine op de lange termijn effectief blijft. Het is niet duidelijk of de mate van uitval tussen de experimentele condities en controle conditie significant is. Geconcludeerd kan worden dat atomoxetine op korte termijn, een effectieve behandeling is voor volwassenen met ADHD. 8 De CAARS is vergelijkbaar met de ADHD Rating Scale vragenlijst. 16

17 3. Psychotherapeutische behandelingen voor volwassenen met ADHD 3.1.Cognitieve gedragstherapie voor volwassenen met ADHD Cognitieve gedragstherapie: werkingsmechanisme Het werkingsmechanisme van deze CGT is niet onderzocht, daarom zal hieronder het veronderstelde werkingsmechanisme uiteengezet worden (Safren et al., 2004). De behandelvorm met CGT is in drie onderdelen te verdelen: Voorlichting (a), (b en c) gedragsinterventies en cognitieve interventies (d). a) Door middel van voorlichting over de kernsymptomen van ADHD en de gevolgen van deze kernsymptomen, worden patiënten zich bewuster van hun eigen gedrag. Er wordt verondersteld dat het bewust worden van het eigen disfunctionele gedrag ertoe leidt dat mensen beter in staat zijn dit gedrag te veranderen (Safren et al., 2004). Of deze bewustwording binnen de behandeling van volwassenen met ADHD daadwerkelijk dit effect heeft, is niet onderzocht. b) Om symptomen m.b.t. het aandachtstekort te verminderen worden de volgende strategieën gebruikt: De concentratie wordt verbeterd door het aanleren van vaardigheden om afleidbaarheid te verminderen: o De patiënt wordt aangeleerd, door middel van schriftelijk registratie, zich bewust te worden van het moment dat het afgeleid raken begint. Daarna wordt de patiënt aangeleerd om terug te keren naar de taak, waarmee men bezig was, voordat hij of zij werd afgeleid. o Het aanleren van de vaardigheid om taken op te splitsen in stappen die overeenkomen met de duur van de aandachtspanne. De moeite met plannen en organiseren wordt verminderd, door het aanleren van vaardigheden om te kunnen plannen. o Leren een agenda en schema s te gebruiken en hoe prioriteiten te stellen en het bedenken van een systeem om eigen administratie te kunnen doen. Vergeetachtigheid wordt verminderd door de patiënt aan te leren zichzelf meer structuur op te leggen. o Door het aanleren van een vaste plek voor de spullen te houden en het gebruik maken van lijstjes. c) Om het kernsymptoom impulsiviteit te verminderen worden de volgende strategieën gebruikt: Impulscontrole o patiënt wordt aangeleerd zich bewust te worden van het moment dat een impuls begint, door middel van het registreren van impulsdoorbraken. Men leert hierdoor te stoppen, eerst na te denken en dan pas door te gaan. d) Daarnaast wordt door middel van cognitieve interventies de schommelingen in stemming gestabiliseerd en uitstelgedrag verminderd.. o Dit gebeurt door het aanleren van positieve zelfspraak en het identificeren en in twijfel trekken van negatieve gedachten en door deze gedachten te gaan zien als hypothese en niet als feit (cognitieve herstructurering). Daarnaast gaan 17

18 therapeut en patiënt worden eventuele disfunctionele overtuigingen van de patiënt, bijv. Ik ben alleen een goede persoon als iemand van mij houdt veranderd. Verder wordt de patiënten aangeleerd om rationeel naar mogelijke probleemsituaties te kijken, om zo rationele keuzes te maken over de best mogelijk oplossing. Bovenstaande interventies worden in ambulant contact met een behandelaar gepleegd, in wekelijkse sessies. Patiënten krijgen de opdracht om thuis dat te oefenen met de bovenstaande technieken (Safren et al., 2004) Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie In een ongecontroleerde studie van Wilens et al. (1999) ontvingen 26 onderzoeksdeelnemers een maand lang CGT van een ervaren therapeut. Er was één experimentele conditie en geen controleconditie. Er werden een voor-, tussen- en nameting gedaan met de Clinical Global Impression Scales voor ADHD en de zelfrapportage vragenlijsten ADHD Rating Scale. In vergelijking tot de baselinemeting resulteerde dit, bij de tussen- en nameting, in een significante vermindering van kernsymptomen. De onderzoekers concludeerden dat CGT mogelijk effectief is voor volwassenen met ADHD. In 2006 is er nog een ongecontroleerde studie gedaan met betrekking tot de effectiviteit van een vorm van CGT (Rostain & Ramsey, 2006) met 43 volwassenen met ADHD. Alle onderzoeksdeelnemers startten met dezelfde medicatie, ADDerall, een medicijn wat een combinatie van dextroamfetamine en methylfenidaat bevat. Alle onderzoeksdeelnemers kregen 6 maanden cognitieve gedragstherapie. Er was een pre- en posttest, met zelfrapportage vragenlijsten over ADHD symptomen. Het resultaat werd van 37 mensen geanalyseerd, de overige deelnemers leverde de vragenlijst van de nameting niet in. De resultaten waren dat in de experimentele conditie met medicatie en CGT significant minder ADHD symptomen rapporteerden in de nameting in vergelijking met de vóórmeting. De onderzoekers concludeerden dat deze resultaten goede aanwijzingen zijn dat CGT in combinatie met medicatie voor volwassenen met ADHD. In een gecontroleerd enkelvoudig blind onderzoek werden 31 onderzoeksdeelnemers met ADHD ad random verdeeld over twee condities (Safren et al., 2005). In de experimentele conditie kregen mensen, naast medicatie voor ADHD, cognitieve gedragstherapie. In de controleconditie kregen de onderzoeksdeelnemers alleen medicatie. Alle onderzoeksdeelnemers ontvingen al langere tijd medicatie en waren qua dosering over twee maanden stabiel. Er werd een voor- en nameting gedaan met zelfrapportage vragenlijsten over ADHD symptomen (ADHD Rating Scale). Daarnaast beoordeelden onafhankelijke evaluatoren, die blind voor de condities waren en niet verbonden waren met het ontwikkelingsteam van deze CGT, de deelnemers op ADHD symptomen. Het resultaat was dat: De onderzoeksdeelnemers toegewezen aan de experimentele conditie bij de nameting significant minder ADHD kernsymptomen rapporteerden in vergelijking met de vóórmeting en in vergelijking met de nameting van de controleconditie. De onderzoeksdeelnemers in de controle conditie geen significante verschillen in kernsymptomen rapporteerden. De onderzoeksdeelnemers minder klachten rapporteerden behorende bij het vaak voorkomende symptoom prikkelbaarheid. Geen van de onderzoeksdeelnemers uitviel of meer symptomen rapporteerden bij de nameting. De onderzoekers concludeerden dat de CGT een effectieve aanvulling is op behandeling met medicatie. Wel geven de onderzoekers aan dat replicatie gewenst is, mede door het relatief 18

19 lage aantal onderzoeksdeelnemers in vergelijking met dubbelblind gecontroleerde effectiviteitstudies naar medicatie Conclusie Naast twee ongecontroleerde studies van Wilens et al. (1999) en (Rostain & Ramsey, 2006), waaruit weinig empirische ondersteuning voortkomt, is er door Safren et al. (2005) een gecontroleerde studie gedaan, waaruit blijkt dat deelnemers minder symptomen van ADHD hebben, na de CGT. Follow-up metingen ontbreken echter, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over of CGT op lange termijn nog altijd zorgt voor afname van ADHD symptomen. Bovendien is het werkingsmechanisme van de verschillende door de CGT therapeuten gebruikte technieken onvoldoende onderzocht. 3.2.Behandeling met psychosociale interventies voor volwassenen met ADHD.: Behandeling met psychosociale interventies: werkingsmechanisme De inhoud van Cognitive Remediation Programme (CRP) komt grotendeels overeen met in de in de vorige paragraaf beschreven CGT. Het veronderstelde werkingsmechanisme van CRP komt dan ook overeen met de CGT. Het verschil tussen CGT en CRP, is dat bij CRP wordt verondersteld dat d.m.v. van het vergroten van zelfeffectiviteit ADHD symptomen verder kunnen worden verminderd. Of de zelfeffectiviteit daadwerkelijk vergroot wordt en dit de symptomen van ADHD verminderd, is echter niet onderzocht. Bij CRP wordt verondersteld dat de mate van zelfeffectiviteit vergroot wordt doordat patiënten acht contacten met een behandelaar hebben en daarnaast wekelijks contact hebben met een steunpersoon. Deze steunpersoon is door de patiënt zelf gekozen en heeft als taak de patiënt te motiveren om de opdrachten die worden meegegeven door de therapeut te maken en de medicatie in te nemen. Daarnaast hebben zij als taak om de patiënt te wijzen op disfunctioneel gedrag, die ontstaat als gevolg van de kernsymptomen van ADHD, waardoor patiënt van dit gedrag bewust wordt. Een tweede variant van behandelvorm met psychosociale interventies, waarin het contact met de behandelaar tot een minimum van twee contacten werd teruggebracht, zou de zelfeffectiviteit nog verder moeten verhogen (Stevenson et al., 2002, 2003) Effectiviteit van behandeling met psychosociale interventies Er is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van CRP gedaan, met 42 onderzoeksdeelnemers (Stevenson et al., 2002). De deelnemers werden geworven uit een groep die reeds in behandeling waren voor ADHD en ad random toebedeeld aan twee condities: in de experimentele conditie volgde men CRP. In de controleconditie ging men verder met de medicamenteuze behandeling, indien zij dit kregen. Verder werd van de deelnemers gevraagd om niet van medicatie of dosis te wisselen gedurende het onderzoek. Er werd een vóór- en nameting gedaan en twee follow-up metingen, resp. na twee maanden en na één jaar na einde behandeling. De metingen werden gedaan met de DSM-III ADHD Checklist (Barkley et al., 2001), een vragenlijst die het verbeteren van organisatie vaardigheden meet en een vragenlijst die verbetering in agressie regulatie meet 9. Het resultaat was dat: 9 State Trait Anger Expression Inventory (STAXI) Speilberger (1991). 19