Aangepaste versie. 2 april Gemeentelijk protocol calamiteiten jeugdigen, die vallen onder de jeugdwet

Transcriptie

1 Aangepaste versie 2 april 2015 Gemeentelijk protocol calamiteiten jeugdigen, die vallen onder de jeugdwet 1

2 Inhoud Inleiding Transformatie van de jeugdhulp Calamiteiten bestaan Definitie van een calamiteit Melden en onderzoeken van een calamiteit Doel protocol Leeswijzer Algemene afspraken Intentieverklaring en geldigheid afspraken Verbindendverklaring Wettelijk kader De Jeugdwet Draaiboek Interne organisatie Acties Afronden Toelichting op het draaiboek Intern Te ondernemen acties Team samenstellen Acties Informeren gemeenteraad De nafase Rollen en verantwoordelijkheden De gemeente Gecontracteerde instellingen en Veilig Thuis Raad voor de Kinderbescherming Inspectie Jeugdzorg Samenwerkende Inspecties Definities Calamiteit Crisis Incident Vermissing/onttrekking GRIP Telefoonlijst Bijlage Bijlage 2: voorbeeldformulier inspectie

3 Inleiding 1.1 Transformatie van de jeugdhulp De gemeente is vanaf 2015 verantwoordelijk voor de gehele jeugdzorg, jeugd-ggz, jeugd-vb, jeugdbescherming, jeugdreclassering, en wat voorheen de AWBZ-begeleiding en verzorging voor jeugdigen was. Vóór 1 januari 2015 beperkte het gemeentelijk jeugdbeleid zich tot de jeugdgezondheidszorg, op preventie gerichte opvoed- en opgroeiondersteuning. Door de verantwoordelijkheid in één bestuurslaag te leggen wordt beter aangesloten bij de burger en ontstaat meer samenhang in hulptrajecten voor een gezin. De gemeenten streven ernaar om met dit stelsel de jeugdhulp efficiënter en effectiever te organiseren en de problemen van gezinnen klein te houden. Ook willen zij ouders helpen om (met hulp van hun eigen netwerk) problemen beter zelf op te lossen. Daarnaast blijft er een aanbod van specialistische hulp en is een vangnet voor de meest kwetsbare kinderen. 1.2 Calamiteiten bestaan Hoe goed een zorgstelsel ook moge zijn, calamiteiten en familiedrama s zullen blijven gebeuren. De problematiek van kinderen en hun ouders is soms zo complex, en kan soms zo onvoorspelbaar dat calamiteiten helaas niet altijd kunnen worden voorkomen. Met de overdracht van jeugdhulp naar gemeenten komen calamiteiten nadrukkelijker op de lokale agenda. Een calamiteit heeft niet alleen gevolgen voor personen en personeel, maar ook voor publiciteit, publiek en politiek. In deze situatie is er onderscheid tussen de verantwoordelijkheid van ouders die hun kinderen niet beschermen dan wel moedwillig iets aandoen de verantwoordelijkheid van de betrokken jeugdhulpaanbieders en de politieke verantwoordelijkheid. Een gemeentelijk draaiboek voor het omgaan met een calamiteit is daarom noodzakelijk. Niet alleen om de genoemde verantwoordelijkheden scherp te houden, maar ook om adequaat te reageren en er samen van te leren. 1.3 Definitie van een calamiteit Er gebeuren vrijwel elke dag nare voorvallen, ook met kinderen die in een jeugdhulptraject zitten. In de praktijk worden zulke voorvallen nogal eens als een calamiteit bestempeld, terwijl een incident of crisis wellicht een betere benaming is. In dit protocol wordt het begrip calamiteit voorbehouden aan alleen de zwaarste categorie van voorvallen, waarvoor acute handelingen zijn vereist en waarvoor een wethouder of burgemeester wordt gealarmeerd. Voor de definiëring van een calamiteit maakt dit protocol vooral gebruik van de beschrijving die de Inspectie Jeugdzorg hanteert, met een toevoeging van de Inspectie Gezondheidszorg: Een calamiteit is een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een instelling en die onverwacht en onbedoeld kan leiden, of heeft geleid, tot een dodelijk of ernstig schadelijk gevolg voor een jeugdige, of voor een ander, als gevolg van het handelen van een jeugdige 1 Voorbeelden van calamiteiten zijn: Niet-natuurlijke dood, waaronder suïcide 2 ; Elk overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; Ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een jeugdige, of van een ander, als gevolg 1 Uit de Leidraad melden van calamiteiten, Inspectie Jeugdzorg, Op basis van de regels van de Inspectie Gezondheidszorg voor de (jeugd)-ggz geldt dat niet alle suïcides hoeven worden gemeld op individueel niveau. Wel suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel verband die houden met een tekortkoming in de zorg. Ook moeten verplicht gemeld worden suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel door patiënten die vallen onder de wet BOPZ. Dit zijn patiënten waarbij sprake is van gedwongen opname en/of gedwongen zorg en/of vrijheid beperkende maatregelen. 3

4 van het handelen van een jeugdige; Ernstig grensoverschrijdend gedrag (fysiek, psychisch en/of seksueel) door jeugdigen, hulpverleners, ouders of verzorgers. 1.4 Melden en onderzoeken van een calamiteit Over het melden en afhandelen van een calamiteit heeft de Jeugdwet het volgende vastgelegd: 1. De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling doen aan de, ingevolge deze wet met het toezicht belaste ambtenaren (de Inspectie), onverwijld melding van: a. Iedere calamiteit die bij de verlening van jeugdhulp of bij de uitvoering van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering heeft plaatsgevonden; b. Geweld bij de verlening van jeugdhulp of de uitvoering van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering. 2. De jeugdhulpaanbieder, de jeugdhulpverlener en de gecertificeerde instelling verstrekken bij - en naar aanleiding van - een melding als bedoeld in het eerste lid aan de ingevolge deze wet met toezicht belaste ambtenaren de gegevens, daaronder begrepen persoonsgegevens, gegevens betreffende de gezondheid en andere bijzondere persoonsgegevens, die voor het onderzoeken van de melding noodzakelijk zijn. Na ontvangst beoordeelt de Inspectie of zij een nader onderzoek instelt. Mocht dat het geval zijn, dan zal de Inspectie de betrokken gemeente informeren over de uitkomsten van dat onderzoek. De gemeente moet zich tijdens dat onderzoek terughoudend opstellen in het zelf verzamelen van informatie, het debatteren over de calamiteit of een mogelijke oplossing voor het voorkomen van gelijksoortige calamiteiten zolang het onderzoek loopt. De Inspectie is hierin dus leidend. 1.5 Doel protocol Een calamiteit kent een acute fase en een evaluatie fase. De gemeente speelt in beide fasen een grote rol. Dit protocol laat zien welke handelingen de gemeente moet verrichten. Daarin is communicatie intern en naar de buitenwereld een belangrijk onderdeel. Doel van het protocol is dat de betrokken dienstonderdelen van de gemeente weten welke stappen zij moeten zetten als er sprake is van een calamiteit, en daarmee voorbereid zijn op de (bestuurlijke) gevolgen van een calamiteit in de jeugdhulp. Daarbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij bestaande procedures binnen de gemeente. De betrokken jeugdhulpaanbieders, Veilig Thuis en gecertificeerde instellingen houden uiteraard hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor de afhandeling van een calamiteit, ook richting de Inspectie. De Inspectie is hoofdverantwoordelijk voor het onderzoeken van een calamiteit. Mocht dat onderzoek aanleiding geven tot lokale beleidswijzigingen in de jeugdhulpverlening, dan heeft de gemeente daarin opnieuw de hoofdrol. 1.6 Leeswijzer In hoofdstuk 4 is een draaiboek opgenomen. Voor geoefende medewerkers functioneert het draaiboek als een snel te scannen checklist. Voor de niet geoefende lezer is het draaiboek waarschijnlijk te cryptisch opgesteld. Daarom bevat hoofdstuk 5 een toelichting op het draaiboek. Ter voorbereiding op het werken met dit draaiboek staat in de hoofdstukken 6 en 7 informatie over rollen en verantwoordelijkheden. Achterin is een actuele telefoonlijst opgenomen, alsmede een paar nuttige bijlagen. Welke instellingen kunnen betrokken zijn bij een calamiteit? In paragraaf 1.3 spreekt de definitie van een calamiteit over de betrokken instelling. Het betreft de 4

5 gecontracteerde en gesubsidieerde aanbieders die taken uitvoeren in het kader van de jeugdwet. In de huidige praktijk kan sprake zijn van: Bekende jeugdhulpaanbieders (zoals Jeugdhulp Friesland) Vrijgevestigde zorgprofessionals Gecertificeerde instellingen (Jeugdbescherming, William Schrikker-groep, Leger des Heils) Veilig Thuis Raad voor de Kinderbescherming Lokaal gebiedsteam. 2. Algemene afspraken 2.1 Intentieverklaring en geldigheid afspraken Het college van B&W van de gemeente X spreekt af dat zij zullen handelen volgens de afspraken in dit protocol. Voor alle afspraken geldt dat hiervan gemotiveerd afgeweken kan worden, bijvoorbeeld als de (veiligheid)situatie van het kind erom vraagt. De geldigheidsduur van dit protocol is 2015 en 2016 en kan na afstemming met de gecontracteerde jeugdhulp aanbieders verlengd worden. 2.2 Verbindendverklaring De gemeente X stelt vast dat de afspraken die in dit protocol met de gecontracteerde en gesubsidieerde instellingen die werken vanuit de Jeugdwet (eventueel opsommen met wie overeenkomsten gesloten zijn) gemaakt worden, onverkort gelden voor alle instanties die werken onder de regie van de gemeente en op wie deze afspraken van toepassing zijn. 3. Wettelijk kader 3.1. De Jeugdwet In artikel van de Jeugdwet is opgenomen dat een jeugdhulpaanbieder, de jeugdhulpverlener en de gecertificeerde instelling bij een calamiteit de met toezicht belaste Jeugd ambtenaren (Inspectie) informeren. Het is noodzakelijk dat naast melding aan inspectie de calamiteit ook aan de betrokken gemeente gemeld wordt. Deze melding aan de gemeente geschiedt echter met inachtneming van het medisch beroepsgeheim en met uitsluiting van tot het individu herleidbare persoonsgegevens. Gegevens die bijvoorbeeld niet met een gemeente gedeeld mogen worden zijn de naam, adres en BSN-nummer van de jeugdige en informatie over zijn gezondheidstoestand, zoals zijn zorgindicatie. Wel kan een instelling informatie met de gemeente delen over de aard en omvang van de calamiteit. Artikel De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling doen aan de ingevolge deze wet met het toezicht belaste ambtenaren onverwijld melding van: a. iedere calamiteit die bij de verlening van jeugdhulp of bij de uitvoering van een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering heeft plaatsgevonden, en b. geweld bij de verlening van jeugdhulp of de uitvoering van een kinderbeschermingmaatregel of jeugdreclassering. 2. De jeugdhulpaanbieder, de jeugdhulpverlener en de gecertificeerde instelling verstrekken bij en 5

6 naar aanleiding van een melding als bedoeld in het eerste lid aan de ingevolge deze wet met toezicht belaste ambtenaren (van de Inspectie) de gegevens, daaronder begrepen persoonsgegevens, gegevens betreffende de gezondheid en andere bijzondere persoonsgegevens, die voor het onderzoeken van de melding noodzakelijk zijn. 4 Draaiboek 4.1 Interne organisatie Afdelingshoofd jeugd krijgt de melding binnen Afdelingshoofd meldt aan de directie Na een melding worden de volgende functionarissen altijd betrokken: Ambtenaar Jeugd, Communicatie adviseur, (veiligheidscoördinator als er sprake is van maatschappelijke onrust) Samenstellen van een actieteam op maat- Actie team maakt afspraken en verdeelt de taken Afspraken worden vastgelegd en verloop wordt Melding via de piket telefoon of piket postbus (mail) Afwegen of er sprake is van een calamiteit met of zonder (risico op) maatschappelijke onrust Benoemen wie de coördinator/voorzitter is van het actieteam Informatie verzamelen. (o.a. nagaan welke instelling betrokken is geweest bij het kind/de jongere voorafgaand aan het incident en welke rol de instelling heeft vervuld, welke partijen nog meer betrokken zijn, welke acties ondernomen zijn, mediabeeld (indien relevant). Informatiedeling intern. De informatievoorziening richting de verantwoordelijke bestuurders. Wie de communicatie richting media (in afstemming met de woordvoerder van de portefeuillehouder jeugd en de burgemeester) verzorgt. Hoe men elkaar intern blijft informeren Met wie extern afstemming gezocht wordt Vaststellen communicatiestrategie. Communicatie onderling. De betrokken partijen (inclusief betrokken gemeenten) houden elkaar actief op de hoogte van de voortgang van de afhandeling van de calamiteit. 6

7 bijgehouden 4.2 Acties Afdelingshoofd informeert politiek bestuur Zorg voor gezin en/of slachtoffer/dader Zorg voor direct betrokken personeel Teamcoördinator bespreekt met instelling zwaarte en spoedeisendheid feitenrelaas Vaststellen of er er meerdere gemeenten betrokken zijn Inlichten Inspectie Kiezen omgang met media Informeren gemeenteraad Eventueel publiek optreden van het politiek bestuur Portefeuillehouder Jeugd (en eventueel Zorg) Evt. informeren burgemeester Accorderen aanpak Opvang van het gezin geregeld? Zijn de andere kinderen veilig? Afstemmen met familierechercheur Politie Casusregisseur2 gezin blijft contactpersoon Opvang van direct betrokken personeel geregeld? Is de school van de betrokken jeugdige op de hoogte van de calamiteit? Zo nodig snel een eerste overzicht Eventueel formeel feitenrelaas aan Inspectie met afschrift aan gemeente Maak ook een eigen feitenoverzicht Gemeente waar de calamiteit heeft plaatsgevonden Gemeente die het inkoopcontract heeft gesloten met instelling Gemeente waar de jongere verblijft Gemeente waar ouders ingeschreven staan/ bij onder voogdijstelling de gemeente waar de jeugdige verblijft (woonplaatsbeginsel) Is er sprake van een rol voor de centrumgemeente In principe altijd door instelling Calamiteit bij lokaal team: melding door leidinggevende lokaal team Hanteer checklist perscommunicatie bijlage 1 Keuze passief of actief persbeleid Communicatieadviseur adviseert wethouder over perscontacten Teamcoördinator levert inhoudsinformatie Stuur persberichten cc. ook naar raad Evt. raadsbrief opstellen (kan vertrouwelijk) Wethouder (of burgemeester) naar plaats delict Persconferentie(s) of persberichten 7

8 4.3 Afronden Gemeente ontvangt feitenrelaas van jeugdhulpaanbieder Gemeente hoort van Inspectie of zij nader onderzoek gaat doen Afdelingshoofd en actieteam evalueren de calamiteit Terugkoppeling naar politiek bestuur Binnen enkele weken dient de betrokken jeugdhulpaanbieder een compleet overzicht te bieden Voor de mediastrategie is het soms wenselijk al eerder een verslag op hoofdpunten te krijgen Bij instelling sprake van ernstige of herhaaldelijke calamiteit? Dan aandringen op onafhankelijk onderzoek Was het een unieke en niet te voorkomen calamiteit? Was er sprake van inschattingsfouten? Was er sprake van systeemfouten? Is de calamiteit goed afgehandeld? Welke lessen zijn te leren? Terugkoppelen bevindingen naar gemeenteraad als er een noodzaak is tot systeemaanpassingen 5 Toelichting op het draaiboek 5.1 Intern De melding van een calamiteit is in het algemeen afkomstig van een instelling of Openbare orde en veiligheid (die het haar beurt van de politie kreeg). Het calamiteitendraaiboek begint op het moment dat die melding binnenkomt bij het Afdelingshoofd Jeugd die korte lijnen heeft naar de directie en het college van B&W. 1. Het eerste wat het Afdelingshoofd doet is een snelle beoordeling ( triage ) van de melding: Is er daadwerkelijk sprake is van een calamiteit, zoals gedefinieerd in dit protocol? Of betreft het meer een vervelend incident? Dat laatste geval heeft uiteraard ook aandacht nodig, maar die is van een andere orde dan bedoeld in dit draaiboek; Hoe ernstig is de calamiteit? Kan hij in de loop van de komende dagen en weken worden aangepakt, of moet de burgemeester acuut uit zijn bed worden gebeld, of is het iets daartussen in? Die weging is belangrijk. De ervaring leert namelijk dat niet alle voorvallen die instellingen aan de Inspectie melden even ernstig zijn. In deze allereerste fase van het draaiboek kan het Afdelingshoofd die weging doen, 2. Openbare orde en veiligheid (OOV)heeft een eigen piketdienst waar de politie alle verstoringen van de openbare orde meldt en alle overlijdensgevallen met een onnatuurlijke oorzaak. Met OOV wordt afgesproken dat zij calamiteiten, zoals bedoeld in dit draaiboek, ook aan het Afdelingshoofd Jeugd meldt. 8

9 3. In zeer spoedeisende en ernstige gevallen kan het noodzakelijk zijn dat ook direct de wethouder en burgemeester geïnformeerd worden, en pas daarna een actieteam samengesteld wordt. Daarnaast is het soms denkbaar dat een wethouder eerder van de calamiteit hoort dan het Afdelingshoofd. In dat geval neemt de wethouder contact op met het Afdelingshoofd. 4. Een betrokken instelling (jeugdhulpaanbieder, gecertificeerde instelling, wijkteam, Raad voor de Kinderbescherming of Veilig Thuis) is wettelijk verplicht om een calamiteit direct bij de Inspectie te melden. Met de instellingen is afgesproken dat zij ook de gemeente informeren, met een kopie van het meldingsformulier aan de Inspectie. De procedure van melden bij de Inspectie geldt alleen als het gaat om jeugdhulp, en niet om preventieve taken. In de praktijk (vooral bij wijkteams) zal niet altijd duidelijk zijn wanneer sprake is van jeugdhulp of van preventie. Als een lokaal wijkteam betrokken is, wil de gemeente ook in het tweede geval worden geïnformeerd. 5.2 Te ondernemen acties Team samenstellen Het Afdelingshoofd zal de praktische afhandeling van de calamiteit in het algemeen delegeren aan een ambtenaar Jeugd. Het is van belang dat de betreffende medewerker het werkveld, de procedures en de betrokken organisaties goed kent. Het Afdelingshoofd informeert de directeur en het actieteam wordt samengesteld door de betrokken Jeugd ambtenaar. Daarin heeft hij of zij ook de voorzittersrol, maar als daar goede redenen voor zijn kan ook een andere gelegenheidsvoorzitter worden aangewezen. Naast logische teamleden als een secretaris en de bestuur/communicatieadviseur van de wethouder, worden afhankelijk van de situatie ook contactpersonen van de betrokken instelling toegevoegd. Op de eerste actie-teamvergadering worden taken verdeeld. Rol van OOV Als er sprake is (of zich zo lijkt te ontwikkelen) van maatschappelijke onrust en/of verstoring van de openbare orde, dan neemt de voorzitter contact op met de adviseur/coördinator OOV. Dat kan ertoe leiden dat OOV haar rol op het gebied van openbare orde neemt. Dat betekent niet dat de ambtenaar Jeugd werkloos aan de zijlijn staat. Dit draaiboek blijft van kracht, maar er wordt intensiever samengewerkt met OOV. De ambtenaar Jeugd wordt dan opgenomen in het OOV team en blijft de contacten met de instellingen en de Inspectie onderhouden Acties Binnen enkele uren na binnenkomst van de melding dient de fase 2 van acties van het draaiboek te beginnen. Deze fase bestaat vooral uit handelingen gericht op communicatie en het managen van informatie. Privacy Probeer de privacy van de betrokken personen zoveel mogelijk te waarborgen, zonder het verstrekken van voor- en achternamen. Spreek van een kind of een jongere. Als overal reeds namen circuleren, hanteer dan zoiets terughoudends als baby Guusje. 9

10 Contact met instelling Onderzoek bij een piketmelding of een jeugdhulpaanbieder, gecertificeerde instelling of Veilig Thuis, wijkteam of de Raad voor de Kinderbescherming bij de calamiteit is betrokken. Mocht dat niet meteen duidelijk zijn, bel dan eerst met de gecertificeerde instellingen of Veilig Thuis, want de kans is bij hen het grootst dat zij meer van het gezin weten, of er bij betrokken zijn. Is eenmaal bekend wie betrokken zijn, let dan op de volgende punten: Vraag een afvaardiging om deel te nemen aan het actieteam en het team op de hoogte te houden van de veiligheid van betrokken gezinsleden en medewerkers; Vraag de jeugdhulpaanbieder welke hulp zij van de gemeente nodig hebben; Vraag de jeugdhulpaanbieder om een afschrift van het meldingsformulier dat naar de Inspectie gaat. Als de Inspectie een feitenrelaas niet noodzakelijk acht, kan de gemeente eventueel ook zelf om een feitenrelaas vragen; Bij een calamiteit waar een lokaal team het casemanagement vervulde heeft de wethouder een meer directe politieke verantwoordelijkheid. Dat maakt de aanpak niet anders, maar het zou een reden kunnen zijn om een onafhankelijk onderzoek uit te laten voeren. Acties richting betrokken gezin Er is zo snel mogelijk informatie nodig over de toestand van slachtoffer(s), de veiligheid van andere gezinsleden is (zeker als er meer jongere kinderen in het gezin zijn) en eventueel noodzakelijke acties van gemeentezijde. De contactpersoon van de instelling blijft in beginsel de contactpersoon van het gezin, tenzij er redenen zijn om dat te veranderen (bijvoorbeeld omdat de contactpersoon slachtoffer is of laakbaar gedrag heeft vertoond). Bij betrokkenheid van de politie kan ook sprake zijn van een familierechercheur die het gezin bijstaat. Informeren politiek bestuur De wethouder Jeugd wordt inhoudelijk geïnformeerd over de gebeurtenissen, de stand van zaken en te ondernemen stappen. Afgewogen wordt of niet alleen de wethouder, maar ook de burgemeester geïnformeerd wordt. Informeren media Media-aandacht is lang niet altijd in het belang van de slachtoffers en andere betrokkenen. Het actieteam bespreekt met de communicatieadviseur van de wethouder of een mediaoptreden aan de orde is. Bij uitingen in de media levert de coördinator van het actieteam de inhoudelijke informatie en is de communicatieadviseur verantwoordelijk voor contacten met de media. Het is daarnaast zaak om pers woordvoering ook af te stemmen met de communicatieadviseur van de betrokken jeugdhulpaanbieder, gecertificeerde instelling, wijkteam, Veilig Thuis of de Raad voor de Kinderbescherming. Deze laatste instantie moet in sommige gevallen de Staatssecretaris informeren, dat kan een heel eigen mediadynamiek met zich meebrengen. In dat geval houden de persvoorlichter van de wethouder en de regiodirecteur van de Raad goed contact. Zie bijlage 1 voor een checklist perscommunicatie. Publiekelijk optreden politiek bestuur In lijn met de eerdergenoemde kanttekeningen bij media-aandacht, moet ook een publiek optreden van een burgemeester, wethouder of directeur van een instelling per geval worden bekeken. Publiek optreden kan variëren van een bezoek aan slachtoffer(s) tot een persconferentie, of een andere variant. Soms is het bijvoorbeeld beter dat een wethouder van een buur- of centrumgemeente de grote stelselvragen beantwoord, terwijl de burgemeester de vaderlijke/moederlijke rol richting gezin en samenleving belichaamt. 10

11 5.2.3 Informeren gemeenteraad De gemeenteraad wil liefst voorafgaand aan media-uitingen persberichten ontvangen. In situaties van grote maatschappelijke onrust kan de gemeenteraad, of een afvaardiging daarvan, op hoofdlijnen en zo nodig in een vertrouwelijke setting worden geïnformeerd. Bij het informeren van de gemeenteraad moet aandacht worden besteed aan de openbaarheid van informatie; voor zover mogelijk worden alleen initialen van betrokkenen genoemd. Het is van belang dat de gemeenteraad zich zoveel mogelijk onthoudt van vragen waarin specifieke casuïstiek naar voren komt, en calamiteiten niet onnodig politiseert. Wel moet zij in staat worden gesteld haar controletaak uit te kunnen oefenen De nafase In de derde fase, wordt de calamiteit en de afhandeling ervan afgerond, met de bedoeling ervan te leren. Feitenrelaas Nadat een calamiteit is gemeld, vraagt de Inspectie in het algemeen om een feitenrelaas, dat binnen twee weken gereed moet zijn. Bij ernstige calamiteiten, die gepaard gaan met maatschappelijke onrust, kan de gemeente uiteraard geen twee weken zitten wachten op een feitenrelaas. Soms is het van belang dat de basisfeiten (wie, wat, wanneer, waar en waarom) binnen 24 tot 48 uur op tafel te hebben, zodat de wethouder en/of de burgemeester daarmee kunnen werken. In zulke gevallen zal de voorzitter van het gemeentelijk actieteam de betrokken instelling vragen om direct met informatie te komen. Het gaat daarbij niet om inhoudelijke details van de casuïstiek. Overigens moet ervoor worden gewaakt dat het onderzoek naar het feitenrelaas een eventueel strafrechtelijk onderzoek niet in de weg zit. Bij een strafrechtelijk onderzoek delen Politie en het Openbaar Ministerie geen informatie met de gemeente of de betrokken instelling. Extern onderzoek Instellingen die vaker calamiteiten meemaken laten soms onafhankelijk onderzoek doen. Ook kan de Inspectie na ontvangst van het feitenrelaas besluiten zelf onderzoek te doen. De hoofdvraag van een gemeente is meestal of de calamiteit een noodlottig incident was niet elk drama is te voorkomen - of een systeemfout die om een aanpassing van het jeugdhulpstelsel vraagt. Als die vraag in het externe onderzoek onvoldoende aan de orde komt, dan kan de gemeente besluiten om samen met betrokken zorgprofessionals zelf op zoek te gaan naar het antwoord. In deze fase worden politiek verantwoordelijke portefeuillehouders (jeugd en zorg) op de hoogte gehouden. De media worden in deze fase niet actief benaderd, omdat zulk onderzoek in alle rust moet gebeuren. Bij vragen van de media wordt daarom verwezen naar het lopende onderzoek. Rapportage Inspectie Na een aantal weken, of maanden, rapporteert de Inspectie over haar bevindingen over de calamiteit en de mogelijke aanbevelingen. Na de rapportage worden de 8 stappen van draaiboekfase 3 opnieuw doorlopen, zoals het informeren van direct betrokkenen, informeren politiek bestuur, optreden politiek bestuur, informeren media et cetera. De verantwoordelijke beleidsafdelingen van de gemeente en jeugdhulpaanbieders vertalen die aanbevelingen naar eventuele maatregelen. Als de aanbevelingen van de Inspectie het functioneren van Veilig Thuis betreffen, dan komt ook de wethouder Zorg in beeld. Bij noodzakelijke stelselwijzigingen doet het college van B&W een voorstel aan de gemeenteraad. Evaluatie Het is van belang dat er van een calamiteit wordt geleerd en noodzakelijke verbeteringen worden doorgevoerd. Als de rust is weergekeerd evalueren het gemeentelijk actieteam en betrokken 11

12 instellingen daarom de afhandeling van de calamiteit: Het kan aanleiding zijn om het draaiboek aan te passen of (inkoop)afspraken met de instellingen te wijzigen. Zulke wijzigingen legt het college van B&W voor aan de gemeenteraad. 6. Rollen en verantwoordelijkheden 6.1. De gemeente De gemeente heeft de hoofdrol in de directe afhandeling (acute fase) van de calamiteit. Niet alleen omdat de burgemeester verantwoordelijk is voor de openbare orde en veiligheid, en aan het hoofd staat van politie en hulpdiensten, maar ook omdat de nieuwe Jeugdwet de gemeente hoofdverantwoordelijk heeft gemaakt voor de jeugdhulp. Rolverdeling bij een calamiteit Bij een calamiteit heeft de gemeente uiteenlopende functies tegelijk: handhaver van de openbare orde, plek om het hart te luchten, informatiebron, onderzoeker en rots in de branding. In eerste instantie heeft de burgemeester, en in tweede instantie de verantwoordelijk wethouder, daarin een cruciale rol. Daarin worden zij inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door een team van ambtenaren. 1. De burgemeester heeft het bewaren van de openbare orde als primaire verantwoordelijkheid. Daartoe kan hij/zij de driehoek bijeenroepen en heeft ook de beschikking over noodbevoegdheden. Daarnaast heeft de burgemeester een rol van maatschappelijke betekenisgeving en burgervader (bezoeken van getroffenen, duiding geven, ruimte geven voor emoties); 2. De wethouder jeugd heeft een inhoudelijke verantwoordelijkheid. Hij/zij is immers bestuurlijk verantwoordelijk voor de inkoop en het reilen en zeilen van de jeugdhulp in de gemeente. Er zullen vragen komen hoe het zo mis heeft kunnen gaan, wie steken heeft laten vallen en wat er aan maatregelen wordt getroffen. Inhoudelijk gezien heeft de wethouder jeugd daarom een hoofdrol in de afhandeling van een calamiteit. Zijn meerdere wethouders betrokken? Dan dient één van hen de coördinatie te hebben, waardoor het college van B&W met één mond spreekt. Hoewel de wethouder inhoudelijk de bestuurlijke verantwoordelijkheid draagt, mag de wethouder geen medische dossiers inzien noch gedetailleerde behandelinformatie rondom een betrokken cliënt; 3. De gemeenteraad controleert het college van B&W en bepaalt op hoofdlijnen het gemeentelijk beleid, maar in de acute fase van een calamiteit heeft de raad geen eigenstandige rol. Ook de officiële woordvoering richting de media dient altijd te worden geregisseerd door de wethouder of burgemeester. De gemeenteraad dient uiteraard wel goed te worden geïnformeerd, met name als de calamiteit systeemfouten aan het licht brengt. Het rapport van de Inspectie speelt daarin vaak een voorname rol. 6.2 Gecontracteerde instellingen en Veilig Thuis Als een instelling betrokken is (geweest) bij een gezin waarin zich een calamiteit voordoet, dan speelt deze instelling een centrale rol in de afhandeling van de calamiteit. Wettelijk gezien gelden voor hen de volgende eisen voor de afhandeling van een calamiteit: De instelling is verplicht om een calamiteit bij de verlening van jeugdhulp, uitvoering van kinderbescherming of jeugdreclassering onmiddellijk te melden bij de Inspectie; Zij moet daarbij alle noodzakelijke gegevens verstrekken voor het onderzoek naar die 12

13 melding; Daarnaast heeft de gemeente afgesproken dat ook zij wordt geïnformeerd. Deze wettelijke verplichtingen gelden ook voor de onderstaande partijen: 1. Specialistische jeugdhulp: Dit betreft diverse gespecialiseerde jeugdhulpaanbieders die door de gemeente zijn ingekocht om hulp, begeleiding en advies te bieden die niet door lokale wijkteams kunnen worden geleverd. 2.Gecertificeerde instellingen: In het kader van de Jeugdwet is bepaald dat de maatregelen van kinderbescherming (ondertoezichtstelling en voogdij), gezinsmanagement en jeugdreclassering alleen mogen worden uitgevoerd door zogenaamde gecertificeerde instellingen. De Friese gemeenten hebben het huidige Bureau Jeugdzorg Friesland, de William Schrikker-groep en het Leger des Heils gecontracteerd om deze taken te vervullen. 3. Veilig Thuis: Veilig Thuis is het regionale advies- en meldpunt voor (vermoedens van) huiselijk geweld en/of kindermishandeling. De instelling is 24/7 bereikbaar voor meldingen en beschikt over een interventieteam voor acute hulp. 6.3 Raad voor de Kinderbescherming De Raad voor de Kinderbescherming wordt ingeschakeld als de omstandigheden van een kind en zijn gezin zorgelijk zijn, de geboden vrijwillige hulpverlening niet (meer) voldoende is of het gezin geen hulp accepteert. De Raad onderzoekt de noodzaak tot het treffen van een kinderbeschermingsmaatregel als zij daartoe een verzoek ontvangt. Als de Raad na onderzoek tot de conclusie komt dat een kinderbeschermingsmaatregel noodzakelijk is, vraagt zij de rechter een ondertoezichtstelling uit te spreken. Ook vervult de Raad taken op het terrein van onderzoek naar de situatie van jongeren die strafbare feiten plegen, gezag en omgang en Afstand, screening, Adoptie en Afstammingsvragen (ASAA). Daarnaast heeft de Raad een toetsende/toezichthoudende taak bij bescherming- en strafzaken. Ook de Raad voor de Kinderbescherming heeft de plicht een calamiteit aan de Inspectie Jeugdzorg te melden als zij onderzoek doet binnen het gezin. Zoals gesteld in het samenwerkingsprotocol tussen gemeente, Raad voor de Kinderbescherming informeert de Raad daarover de gemeente. 6.4 Inspectie Jeugdzorg In de Jeugdwet is het bestaan van de Inspectie Jeugdzorg (IJZ) verankerd. De IJZ valt onder het Ministerie van VWS. De Inspectie houdt toezicht op de kwaliteit van onder meer: Jeugdhulpaanbieders (waaronder zorgprofessionals in de lokale wijkteams); Gecertificeerde instellingen; Veilig Thuis (advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling); Raad voor de Kinderbescherming; Justitiële jeugdinrichtingen Een calamiteit moet aan de Inspectie worden gemeld. De Inspectie vraagt in de regel om een feitenrelaas, dat binnen 2 weken bij de Inspectie moet liggen. Op basis van de melding of het feitenrelaas kan de Inspectie besluiten een onderzoek te doen. Het onderzoek naar aanleiding van die melding wordt aangeduid als een calamiteiten- en geweldstoezicht. Afgezien van het ontvangen van een melding, en het vragen om een feitenrelaas, heeft de Inspectie geen taak in de afhandeling 13

14 van een calamiteit. In de nafase (onderzoek en evaluatie) heeft de Inspectie uiteraard wel een rol. De Inspectie heeft bijvoorbeeld de bevoegdheid om een instelling onder verscherpt toezicht te stellen. 6.5 Samenwerkende Inspecties In de sociale domeinen van jeugd en zorg zijn een aantal landelijke inspecties actief, zoals de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie. Bij calamiteiten verenigen deze inspecties zich onder de vlag van het Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ), waarbij ook de Inspectie van het Onderwijs, en de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid aanschuiven. De gemeente of een betrokken instelling kan daardoor volstaan met het onderhouden van contact met de Inspectie Jeugdzorg (IJZ), omdat die ervoor zal zorgen dat ook de andere inspecties (via het STJ) hun taken kunnen uitoefenen. 7.Definities 7.1 Calamiteit Een calamiteit is een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een instelling en die onverwacht en onbedoeld kan leiden, of heeft geleid, tot een dodelijk of ernstig schadelijk gevolg voor een jeugdige, of voor een ander, als gevolg van het handelen van een jeugdige. Deze definitie is afkomstig van de Inspectie Jeugdzorg en wordt ook in dit protocol gehanteerd omdat hij in het veld beter bruikbaar is dan de definitie in de Jeugdwet. De omschrijving van de Inspectie Jeugdzorg kan op vier punten nader worden toegelicht: 1. De doelgroep van jeugdhulp bestaat niet zelden uit jeugdigen met gedragsproblemen. In de periode van zorgverlening zullen zich daarom incidenten (lastige of vervelende gebeurtenissen) voordoen. Dat zijn volgens de definitie dus niet zomaar calamiteiten ; 2. Een calamiteit is een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van de betreffende instelling. De periode van betrokkenheid loopt vanaf het allereerste moment dat een instelling bemoeienis heeft met een jeugdige tot het allerlaatste moment; 3. Bij een calamiteit moet altijd een jeugdige betrokken zijn. Het kan voorkomen dat een jeugdige de agressor is, maar het kan ook voorkomen dat deze juist het slachtoffer is; 4. Voorbeelden van calamiteiten: o Een niet-natuurlijke dood, waaronder suïcide 3 ; o Elk overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; o Ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een jeugdige, of van een ander, als o gevolg van het handelen van een jeugdige; o Ernstig grensoverschrijdend gedrag (fysiek, psychisch, seksueel) door jeugdigen, o hulpverleners, ouders of verzorgers. 7.2 Crisis Een crisis is een acute ernstige verstoring van het alledaags functioneren van het gezin. Die crisis leidt tot een ernstige ontregeling (fysieke, sociale en psychische gesteldheid) van de cliënt of diens omgeving, met als gevolg een acuut onhoudbare situatie in het thuismilieu of in de woonsituatie van de cliënt. Door de ontregeling schieten gebruikelijke oplossingsstrategieën tekort. Bij een crisis kan het gaan om problemen tussen ouders en kinderen die van grote impact zijn op het kind, zoals 3 Zie hiervoor voetnoot 2 14

15 huiselijk geweld, kindermishandeling, verwaarlozing of ernstige conflicten met adolescenten. Het kan ook gaan om problemen tussen ouders onderling, of tussen ouders en andere volwassen. De aanpak van dit soort crises maakt onderdeel uit van het reguliere (primaire) werkproces van hulpverlenende instanties/lokale teams. 7.3 Incident Hierbij gaat om relatief lichte verstoringen of afwijkingen van de dagelijkse gang van zaken in een instelling, met een mogelijk schadelijk gevolg voor de jeugdige, of voor een ander, als gevolg van handelen door een jeugdige. Instellingen registreren, evalueren en analyseren zelf incidenten. Verbetermaatregelen zijn geborgd in de PDCA cyclus en het kwaliteitsbeleid. Incidenten noch verbetermaatregelen worden door de instellingen niet bij de inspectie gemeld. 7.4 Vermissing/onttrekking De inspectie definieert een vermissing als volgt: Een jeugdige is vermist als hij of zij, zonder nadere toestemming van de (pleeg)zorgaanbieder, niet aanwezig is op de locatie(s) die door de zorgaanbieder is/zijn aangewezen. Zorgaanbieders moeten vermissingen melden bij de inspectie als: Het om een kind gaat jonger dan 12 jaar; De jeugdige niet binnen 24 uur is teruggekeerd, en niet bekend is of de jeugdige op een veilig adres verblijft van waaruit perspectief is op terugkeer; Zich een calamiteit heeft voorgedaan tijdens de vermissing. Een onttrekking van de jeugdige aan de zorg wordt gezien als incident, tenzij zich tijdens de onttrekking een calamiteit heeft voorgedaan. Bij ontvoering en vermissing zal een instelling aangifte doen bij de politie als er geen zicht is op de veiligheid. Bij ontvoering naar het buitenland wordt de Centrale Autoriteit ingeschakeld. Ook bij vermissing, onttrekking of ontvoering, of andere bijzondere casuïstiek, kunnen zaken voorkomen die gevaar kunnen opleveren voor kinderen. Deze worden niet bij de Inspectie gemeld. De instellingen worden gevraagd deze wel te melden bij de Teammanager Jeugd, die op zijn beurt beoordeelt of de wethouder wordt geïnformeerd. 7.5 GRIP Voor acute noodsituaties en rampen is er in gemeenten een protocol maatschappelijke onrust. (of crisisprotocol). Afhankelijk van de omvang, ernst en uitstraling heeft elk type noodsituatie zijn eigen vaste draaiboek en organisatie. Bij ernstige lokale en regionale noodsituaties treden deze draaiboeken in werking en zal het protocol Calamiteiten Jeugd die vallen onder de jeugdwet (tijdelijk) een secundaire rol spelen. 8. Telefoonlijst Actuele telefoonlijst instellingen Voor het goed functioneren van het draaiboek is een actuele telefoonlijst onontbeerlijk. Met de telefoonnummers (en adressen) van: Directies en (piket)medewerkers van de belangrijkste jeugdhulpinstellingen, de gecertificeerde instellingen, Veilig Thuis, de Raad voor de Kinderbescherming, politie, Inspectie 15

16 Die telefoonlijst wordt onder verantwoordelijkheid van het Afdelingshoofd Jeugd jaarlijks in digitale vorm verspreid onder zijn medewerkers Jeugd en eventuele piketmedewerkers. (Piket)nummer/mail Afdeling Jeugd Jaarlijks ontvangen de instellingen, Raad voor Kinderbescherming dit protocol, met daarbij een bijlage met het (piket) telefoonnummer/ van het Afdelingshoofd Jeugd van de 24 Friese gemeenten. 16

17 Bijlage 1 Checklist perscommunicatie 1. Wat is er gebeurd? Wat is er gebeurd, waar, met/door wie en waarom? 2. Hoe ernstig is het? 3. Welke directe maatregelen worden genomen? 4. Op wie heeft de calamiteit impact? Onderscheid doelgroepen als: gezin, familie, school, buurt 5. Welke meldingen over de calamiteit zijn via derden bij ons binnengekomen? Zoek na een calamiteit contact met (verwanten van) slachtoffers: Overweeg een bezoek door de wethouder of de burgemeester, bij wijze van respect en medeleven; Ontraad de wethouder of burgemeester om over de calamiteit ongefundeerde uitspraken of persoonlijke meningen te uiten; Ontraad de wethouder of burgemeester om beloften de doen over gemeentelijke maatregelen die hij/zij op dat moment niet met zekerheid kan waarmaken 6. Wat berichten de media al over de calamiteit? Houd bij wat er gebeurt in de (lokale) kranten en TV, op Twitter, Facebook, grote nieuwssites. 7. Welke strategie adviseer je? Hanteer daarbij als kernbegrippen: snel en empathie vertrouwenwekkende overheid betrouwbaarheid en eenduidigheid autoriteit en informatie proactief interne en externe berichtgeving op elkaar afgestemd wethouder of burgemeester als boegbeeld 8. Welke elementen neem je op in je kernboodschap? Denk aan de drie elementen van crisiscommunicatie: betekenis geven/duiden informeren schade beperken Formuleer heldere persboodschappen: 1. Wat is er gebeurd? 2. Waar is het gebeurd? 3. Waarom? 4. Wie is de contactpersoon voor de pers? 5. Wanneer en hoe is vervolginformatie verkrijgbaar? 6. Warmte (empathie) 17

18 Geef pas in de later stadium nadere toelichting over bijvoorbeeld oorzaken, schade en gevolgen. Noem geen namen van slachtoffers en betrokkenen. 9. Wat moeten wij als gemeente zelf aan communicatie doen? Zoals: website inzet calamiteitenpagina persbericht 10. Met wie moeten wij onze communicatie afstemmen? Netwerkpartners (medewerkers) Netwerkpartners (bestuurders) 11. Zijn er lopende communicatietrajecten waarvan de inhoud haaks staat op de aard van de calamiteit? 12. Zijn er interne afspraken gemaakt over de controle van teksten voordat ze uitgaan? 18

19 Bijlage 2: voorbeeldformulier inspectie 4 Formulier Melden van calamiteiten aan de Inspectie Jeugdzorg Datum Datum melding: Instelling Naam instelling: Locatie / afdeling: Adres: Telefoonnummer: Melder Naam melder: Functie: Datum Datum calamiteit: Gegevens over de betrokkene(n) Jeugdige(n): Jeugdige: Naam: Geboortedatum: Hulpvorm (Vrijwillige hulp, Sinds: 1 2 Etc. Gezinsvoogdij, Voogdij, Jeugdreclassering): Indien van toepassing: Jeugdige: Naam betrokken bureau(s) jeugdzorg: Sinds: 1 2 Etc. Jeugdige: Naam betrokken zorgaanbieder(s) Soort zorg: Sinds: 1 2 Etc. Anders: 4 Voor de goede orde. Dit is het formulier dat de betrokken instelling gebruikt voor melding aan de Inspectie. Dit formulier wordt niet in afschrift verzonden aan de gemeente. 19

20 Aard van de calamiteit Overlijden van een jeugdige natuurlijke doodsoorzaak niet natuurlijke doodsoorzaak: suïcide anders, nl Overlijden van een ander door toedoen van een jeugdige Ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een jeugdige Ernstig grensoverschrijdend gedrag (meerdere keuzes mogelijk) fysiek psychisch seksueel Door: jeugdige(n) hulpverlener(s) ouder(s) verzorger(s) Ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een ander door toedoen van een jeugdige Anders Inhoud van de calamiteit Wat is er gebeurd? Indien bekend: wat was de directe aanleiding tot de calamiteit? Veiligheid Hoe is de veiligheid van de betrokken jeugdige(n) en anderen nu gewaarborgd? Afhandelen van de calamiteit Is er gezorgd voor de nodige begeleiding van de betrokkene(n)? ja nee n.v.t. Zo nee, waarom niet? Zijn de ouders / wettelijke vertegenwoordigers op de hoogte gebracht? ja nee n.v.t. Zo nee, waarom niet? Zijn ketenpartners in de casus op de hoogte gesteld? ja nee 20

21 nvt Toelichting: Is er door u of door één van uw medewerkers / collega s aangifte gedaan? ja nee nvt Zo nee: gaat u / één van uw medewerkers / collega s nog aangifte doen? ja nee Informeren belanghebbenden over de melding De inspectie verstaat onder belanghebbenden: de jeugdige, diens eventuele slachtoffer, of een natuurlijk persoon die in een nauwe betrekking tot de jeugdige of diens slachtoffer staat, zoals de ouders, verzorgers, familieleden of vrienden van de jeugdige of diens slachtoffer. Hebt u belanghebbenden geïnformeerd over de melding aan de Inspectie Jeugdzorg? ja nee nvt Zo ja: welke belanghebbenden hebt u geïnformeerd over de melding aan de inspectie? Overige opmerkingen 21