Afschrift. provinsje fryslân provincie fryslân b

Transcriptie

1 - Omrin/Afvalsturing Friesland N.V. Reststoffen Energie Centrale B.V. t.a.v. de heer Bosch Postbus PA HARLINGEN provinsje fryslân provincie fryslân b Afschrift postbus lim leeuwarden cweebalcsmarkt 52 telefoon: (058) celefax: (058) wwfslanni provinciefryslannl wwwtwictercorn/provfrys!an 0 - Leeuwarden, 19juli 2012 Verzonden, 23JULI2012 Ons kenmerk : Afdeling : Omgevingsvergunningen en Toezicht Behandeld door : Uw kenmerk Bijlage(n) Definitieve rapportage Audit veiligheidsbeheersysteem REC, Harlingen Onderwerp : toezending van definitieve rapportage Audit veiligheidsbeheersysteem REC, Harlingen Geachte heer Bosch, Met excuses voor de late reactie, sturen wij u hierbij de definitieve rapportage Audit veilig heidsbeheersysteem REC, Harlingen. Op 1 en 2 november 2011 heeft in navolging op de audit in maart 2011 opnieuw een audit van het veiligheidsbeheersysteem plaatsgevonden. De nadruk van de audit lag op de imple mentatie van het managementsysteem. De audit is uitgevoerd door een vertegenwoordiger van de Provincie Fryslân en een medewerker van Royal Haskoning. Het door de auditoren opgestelde rapport is als bijlage bij deze brief gevoegd. In het rapport is vermeld aan welke aspecten aandacht is besteed tijdens de audit, wat de bevindingen zijn en welke conclusies het inspectieteam daaraan heeft verbonden. Tijdens de inspectie zijn geen overtredingen vastgesteld. Er zijn wel bevindingen gedaan die aanleiding geven voor verbeteringen in het veiligheidsbeheerssysteem. Bevindingen Tijdens de audit is gebleken dat de organisatie ten opzichte van de audit in maart vooruit gang heeft geboekt, met name op element A (organisatie van de werknemers). Wel zijn en kele verbeterpunten gesignaleerd. Zo zijn relevante elementen vanuit de Plan-Do-Check-Act cyclus tijdens de audit onvoldoende aantoonbaar naar voren gekomen en is gebleken dat werkzaamheden onvoldoende afgestemd dan wel voorbereid waren waardoor ad-hoc beslis singen moesten worden genomen. - 1! 2- Ons kenmerk;

2 (Management of Change) zijn uitgevoerd. teem op onderdelen verbeterd dient te worden. Op basis van de uitgevoerde audit blijkt dat de implementatie van het veiligheidsbeheersys vi zichte van element D (wijziging beheer) is nog niet mogelijk aangezien er nog geen MOC s provinsje fryslân provincie fryslân b çfj 8860 HA Harlingen - Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Harlingen, Postbus 10000, l.a.a.: Afdeling Omgevingsvergunningen en Toezicht Namens het redeputeerde Staten, daarover contact opnemen met de heer telefonisch bereikbaar op nummer Mocht u naar aanleiding van deze brief nog vragen en/of opmerkingen hebben dan kunt u gegaan op de acties welke door u naar aanleiding van de rapportage zijn uitgevoerd. Wij zijn uw veiligheidsbeheersysteem te verbeteren. Bij de volgende inspectie zal nader worden in ken u concreet met de bevindingen aan de gang te gaan om zodoende de implementatie van Bovengenoemde bevindingen zijn nader uitgewerkt in het bijgevoegde rapport. Wij verzoe voornemens deze inspectie eind 2012 uit te voeren en zullen deze inspectiedata met u af stemmen. opzichte van de risico s rondom (externe) veiligheid is voor verbetering vatbaar. Tenslotte is het toezicht van de organisatie op prestaties voor verbetering vatbaar. Een evaluatie ten op bestaat dat incidenten zich herhalen. Het bewustzijn en het inzicht van medewerkers ten Voorts zijn een aantal leermomenten niet meegenomen binnen het VBS, waardoor de kans 0

3 -. Audit veilig heidsbeheersysteem REC, Harlingen Provincie Fryslân 7mei2012 Definitief rapport 9V I S.. ROYAL HASKON ING Enhandng Society

4 ROYAL HASKONING t Ci : )OJCty HASKONING NtO PLAND LV. INDUSTRiE t ENtRGIE Ge I-fintzenweg 85 Poslbi.s SAM Ro(terdani S6 frifo@roheidamsoyalhaskoning.coni Arnhem D Telefoon En E-maEI Internet KvI( Documenttitel Audit veiligheidsbeheersysteem REC, 1-farlingen Verkorte documenttitel Status Definitief rapport Datum 7 mei 2012 Projectnaam Vergunningverlening REC Omrin Projectnummer 9V Opdrachtgever Provincie Fryslân Referentie 9V R IRott Auteur(s) Collegiale toets Datum/paraaf Vlijgegeven door Datum/paraaf A,o J r,,1

5 ROYAL HASKON ING Enhancing Society SAMENVATING In navolging op de audit in maart 2011 (auditrapport 9V d.d ) heeft op 1 en 2 november 2011 een audit plaatsgevonden bij de Reststoffen Energiecentrale (REC) te Harlingen. De nadruk van de audit lag op de implementatie van het managementsysteem. Als uitgangspunt geldt de Wet milieubeheervergunning van 5 oktober Indien gekeken is naar de conforrniteit van het VBS is deze getoetst aan de NTA 8620; 2006, waarbij dient te worden opgemerkt dat hetgeen in de vergunningvoorschriften is opgenomen leidend is. De audit is uitgevoerd door een vertegenwoordiger van de Provincie Fryslân en een medewerker van Royal Haskoning. Tijdens de audit is gebleken dat de organisatie ten opzichte van de audit in maart vooruitgang heeft geboekt, met name op element A (organisatie van de werknemers). Wel zijn enkele verbeterpunten gesignaleerd. Zo zijn relevante elementen vanuit de Plan-Do-Check-Act cyclus tijdens de audit onvoldoende aantoonbaar naar voren gekomen en is gebleken dat werkzaamheden onvoldoende afgestemd danwel voorbereid waren waardoor ad-hoc beslissingen moesten worden getroffen. Voorts zijn een aantal leermomenten niet meegenomen binnen het VBS waardoor de kans bestaat dat incidenten zich herhalen. Het bewustzijn en het inzicht van medewerkers ten opzichte van de risico s rondom (externe) veiligheid is voor verbetering vatbaar. Tenslotte is het toezicht van de organisatie op prestaties voor verbetering vatbaar. Een evaluatie ten opzichte van element D (wijziging beheer) is nog niet mogelijk aangezien er nog geen MOC s (Managment of Change) zijn uitgevoerd. Op basis van de uitgevoerde audit blijkt dat het veiligheidsbeheerssysteem nog niet volledig is geïmplementeerd. Het verdient aanbeveling om het veiligheidbeheerssysteem te verbeteren, zeker op de elementen B, C, E, F en G. -1-9V /R00001)90512)Rott Definitief rapport 7mei2012

6 C -. ROYAL HASKON ING Enhancing Society INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN 1 Blz. 2 PROGRAMMA 1 3 INSPECT1ETEAM 1 GEAUDITEERDEN 1 5 BEVINDINGEN Algemeen VBS element A: De organisatie en de werknemers VOS element 8: De identificatie van de gevaren 3 5. VOS element C: De beheersing van de uitvoering 5.5 VOS element D: De wijze waarop gehandeld wordt bij wijzigingen VBS element E: De werkwijze bij noodsituaties VOS element F: Het toezicht op de prestaties VOS element G: Audits en beoordeling Conclusie 8 9V /R0000I /9051 2/Rolt Definitief rapport 7 mei 2012

7 rrr ROYAL HASKON ING Eriharcing Society ALGEMEEN In navolging op de audit van maart 2011 (auditrapport 9V8520.0S d.d ) is op verzoek van de provincie Fryslân opnieuw een toets uitgevoerd op de mate van implementatie van het veiligheidsbeheerssysteem (VBS). Als uitgangspunt geldt de Wet milieubeheervergunning van 5 oktober Als referentiedocument is gebruik gemaakt van de NTA 8620:2006. Deze toetst omhelsde een audit van twee dagen (1 en 2 november 2011) op de locatie Harlingen. Het auditteam bestond namens de Provincie uit de heer en de heer namens Royal Haskoning. De nadruk van de audit lag op de implementatie van het managementsysteem in de organisatie. Tevens is aansluiting gezocht bij de (herziene) documentatie. Anders dan in maart 2011 is de REC sinds ruim een half jaar operationeel en kan voor de meeste elementen vanuit de NTA een uitspraak worden gedaan over de mate van implementatie van het managementsysteem. Dit rapport omvat de bevindingen op basis van interviews, documenten, een registratiestudie en een rondgang over het terrein. Een audit op een managementsysteem moet worden beschouwd als een steekproef. Op basis van de verworven informatie is een oordeel per onderwerp gevormd. Definitief rapport 9V852005/R0000l/QO5l2IRott 7 mei2012

8 . Manager. 10 Is. ROYAL HASKON ING Enhancing Society 2 PROGRAMMA De audit is uitgevoerd volgens onderstaand overzicht Datum: Activiteit Functionarissen Tijd 08:30 09:00 Opening en ontvangst KAVM adviseur 09:00 10:30 Rondgang KAVM adviseur 10:30 11:15 Interview VBS element a Manager REC. KAVM adviseur 11:15 12:5 Interview VBS element c / d Hoofti TO, KAVM adviseur 12:5 13:15 Lunch 13: Interview VBS element a Hoofd P&O. KAVM adviseur 1:5 16:15 Interview VBS element c Operator 16:15 18:00 Interview VBS element b KAVM adviseur Datum: t Tijd: Activiteit Functionarissen 08:30 09:00 Opening en ontvangst KAVM adviseur 09:00 10:5 Interview VBS element t! g Manager REC, KAVM adviseur 1 1:15 12:30 Interview VBS element c 1f Ploegleider, KAVM adviseur 12:30 13:15 Lunch 1 3: Interview VBS element d KAVM adviseur 15:00 16:15 Interview VBS elemente KAVM adviseur 16:30 17:00 Evaluatie auditoren 17:00 17:5 Close-out Allen + dhr. (Provincie Frysian) 3 INSPECTIETEAM [iiim auditor: Namens Instantie:. Provincie Fiyslân Royal Haskoning GEAUDITEERDEN Naam: Functie auditee: Hoofd technische dienst REC Operator Ploegleider KAVM adviseur Ploegleider Directiesecretaresse Hoofd P&O Definitief rapport 1 9V /R00001 /9051 2IRott 7 mei 2012

9 ROYAL HASICONING Enhancing Society 5 BEVINDINGEN 1 Voorafgaand aan de audit zijn de vereisten onderverdeeld in VBS elementen. De volgende elementen zijn tijdens de audit geverifieerd: A: organisatie van de werknemers, taken en verantwoordelijkheden van werknemers op alle organisatorische niveaus, training, opleiding en bewustzijn van werknemers en onderaannemers; B: identificatie van gevaren, risicobeoordeling; C: beheersing van de uitvoering, vaststelling en toepassing procedures en 5 instructies voor de beheersing van veiligheid van de bedrijfsvoering; D: wijze waarop gehandeld wordt bij wijzigingen met betrekking tot de inrichting of S onderdelen van de inrichting; E: de werkwijze bij noodsituaties: procedures voor systematische identificatie van 1 noodsituaties; F: het toezicht op de prestaties: prestatiemetingen en monitoring voor het verkrijgen van inzicht over het behalen van de veiligheidsdoelstellingen; G: audits en beoordeling: auditprocedures en directiebeoordeling van het VBS. Per VBS element worden de bevindingen weergegeven. 5.1 Algemeen S Het gedocumenteerde handboek bestaat uit het Veiligheidsbeheerssysteem Reststoffen Energie Centrale Harlingen d.d. 30mei2011 (11.005B7REC.rap) inclusief bijlagen. Het Veiligheids Beheerssysteem (VBS) van de REC is gekoppeld aan het managementsysteem van Omriri met de intentie het VBS in de toekomst volledig te integreren. Het veiligheidshandboek is ongewijzigd ten opzichte van de eerdere audit en bevat een Omrin beleidsverklaring van 29juni2010 en een korte toelichting in het handboek zelf waar summier de rol en visie van de REC wordt medegedeeld ten opzichte van het algemene beleid. 5.2 VBS element A: De organisatie en de werknemers Met het hoofd P&O is het onderwerp de organisatie besproken. P&O voorziet als staffunctie in diensten voor de gehele Omrin organisatie. Uitgaande van de Integrale management filosofie is de manager van de verschillende werkmaatschappijen verantwoordelijk voor de P&O invulling van de specifieke organisatie en voorziet de afdeling P&O in achtergrondinformatie, functieprofielen en overzichten/registers op gebied van opleiding, training, werving, selectie, personele ontwikkelingen etc. Beleidsmatig zijn de visie en doelen op gebied van P&O vastgelegd in een Meerjaren Concernopleidingsplan Deze visie vertaalt zich vervolgens naar het Bedrijvengroep opleidingsplan en het Projectenplan. REC heeft in sterke mate te maken met opleidingen die een beperkte houdbaarheid hebben. Opleidingen en trainingen dienen periodiek te worden herhaald (voorbeelden hiervan zijn VCA en heftruck). 1 1 S a S S S a 9V /R00001/90512/Rott 7 mei Definitief rapport

10 rr ROYAL HASKON ING Enhancing Society De blijvende geldigheid van opleidingen en het opnieuw aanmelden van medewerkers voor (opfris)cursussen wordt geborgd door middel van een software pakket ( ProtW). Taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden, competenties en opleidingsoverzichten zijn op persoonsniveau beschikbaar en opgenomen in het systeem. Bij naderend verloop van certificaten geeft het systeem een waarschuwing en worden medewerkers opgeroepen voor een opleiding. Tevens hebben de ljjnfunctionarissen nu een grotere verantwoordelijkheid voor opleidingen. Ten opzichte van de audit in maart 2011 is het systeem uitgebreid voor die gevallen waar een medewerker niet aantoonbaar voldoet aan de vastgestelde Omrin-vereisten. In deze gevallen heeft de manager REC de bevoegdheid om de medewerker op basis van ervaring alsnog geschikt te verklaren voor een specifieke functie. Een punt van aandacht is het instrueren van nieuwe (tijdelijke) medewerkers. Uit de registraties bleek in enkele gevallen dat de veiligheidsintroductie pas enkele weken na de eerste werkdag Is gegeven. Het is de bedoeling dat veiligheidsregels worden gecommuniceerd voordat nieuwe werknemers aan de werkzaamheden beginnen. Tevens bleek uit de introductie niet dat externe veiligheidselementen met nieuwe medewerker worden besproken. Een geplande Toolbox-meeting over zware ongevallen is nog niet gegeven. Het verdient aanbeveling het systeem hierin te verbeteren. 5.3 VBS element B: De identificatie van de gevaren Op het gebied van interne en externe veiligheid zijn een groot aantal studies in het recente verleden uitgevoerd. Naast een overall studie voor de gehele installatie, zijn door de leveranciers (bijv. Leentjes) aanvullend specifieke studies uitgevoerd. Tevens zijn de interfaces tussen de studies in kaart gebracht door groepen van medewerkers en externe deskundigen. Ten opzichte van de audit in maart 2011 is nu diepgaander onderzoek uitgevoerd op element 8 waarbij ook de vertaalslag naar de implementatie aan de orde kwam. De belangrijkste scenario s zijn opgenomen in het Risicoregister REC Harlingen d.d. 30 mei Het risicoregister benoemt 25 scenario s die een mogelijke invloed hebben op de externe veiligheid. Tijdens de audit bleek dat er een onvoldoende koppeling is tussen de scenario s en het achterliggend onderzoek. Steekproefsgewijs is het scenario van een toxische wolk bekeken afkomstig uit de ammoniatank. Hoewel door toepassen van maatregelen het risico aanvaardbaar wordt verklaard, is niet duidelijk hoe men tot de conclusie komt. Er ontbreken onderbouwingen die een beoordeling van de kans en de omvang van de gevolgen van ongevallen en de beoordeling op de effectiviteit van de getroffen beheersmaatregelen mogelijk en duidelijk maken. Tevens bevat de matrix enkele technische maatregelen die niet geschikt zijn om het gevaar weg te nemen of te reduceren Het toepassen van oogdouches kan in geval van blootstelling als een passende maatregel worden beschouwd om het effect op de individuele werknemer te beperken, maar kan niet worden beschouwd als een collectieve maatregel die de externe veiligheid garandeert. Vos REC 9V /R00001/gO5l2IRott Oelinitief rapport -3-7 mei 2012

11 ROYALHASKONING 1 1+! - Enhannng Society Door het ontbreken van aantoonbare onderbouwing is niet duidelijk of de risico s goed zijn ingeschat en de juiste maatregelen zijn genomen. Op basis van de beschikbare documentatie zijn de risico s in het kader van de externe veiligheid nog onvoldoende in kaart gebracht VBS element C: De beheersing van de uitvoering De beheersing van de uitvoering is met het hoofd Technische Dienst, ploegleiders en operators behandelt. Ten opzichte van maart 2011 is het digitale beheersingssysteem voor onderhoud (Ultimo) verder gevuld met data. Veiligheid kritische onderdelen van de installatie zijn opgenomen in het systeem en inspecties/onderhoud op basis hiervan toegepast. Volgens het hoofd Technische Dienst blijkt dat de risico s rondom falende onderdelen initieel te hoog zijn ingeschat. Nu blijkt dat deze benadering zeer conservatief was en dat enkele onderdelen wellicht lager kunnen worden ingeschaald ten aanzien van onderhoud en inspecties. In januari 2012 zal de afdeling onderhoud opnieuw de risico s van onderdelen beoordelen en mogelijke termijnen ten opzichte van inspecties en onderhoud worden aangepast. Een eerste evaluatie van het meet- en monitoringregime wordt tijdens de eerstvolgende stop in april2012 uitgevoerd. Steekproefsgewijs zijn enkele registraties, certificaten en het afhandelen van laken (iobs ) in Ultimo geverifieerd. De gegevens waren consistent en sluitend. Ten opzichte van maart van dit jaar is de stoomleiding en daarmee het onderhoud opgenomen in het onderhoudsbeheerssysteem (Ultimo). Met operators en ploegleiders is het primaire proces geëvalueerd. Door volcontinue te werken is de communicatie van de processen een belangrijk element ter beheersing van de activiteiten. Bij het wisselen van de wacht wordt gedurende circa 15 minuten het werk overgedragen aan de nieuwe shift. Tevens worden gebeurtenissen geregistreerd in het logboek. Uit de registraties van het logboek blijkt dat de omvang en inhoud sterk afhankelijk zijn van de betreffende ploegleider. Tevens bleek dat essentiële procesinformatie niet altijd wordt door gecommuniceerd. Bijvoorbeeld het verhogen of verlagen van alarmwaardes ten behoeve van onderhoud wordt gedurende twee shifts geregistreerd waarna het niet meer wordt door geregistreerd. Eveneens ontbreekt de registratie van het daadwerkelijk terugzetten van de waarde naar het oorspronkelijke niveau. Binnen het VBS van de REC bestaat geen logboek procedure dat eisen stelt aan registraties. Door invoering van een door het management aangekondigde digitaal logboek verwacht men hier een verbetering in aan te kunnen brengen. Bij de controle van werkvergunningen bleken deze in verschillende gevallen niet te zijn ingevuld volgens procedure. De organisatie zelf heeft eerder ook al geconstateerd dat het verstrekken van vergunningen verbeterd dient te worden en heeft onder andere een toolbox-meeting en een presentatie gewijd aan dit onderwerp. Kennelijk waren deze maatregelen niet doelmatig. 9V /R00001/905121Rott 7 mei Definitief rapport

12 :: ROYAL HASKONING Erihancing Society Tijdens de audit is een vergunning aangetroffen die niet is afgetekend en waarvan niet bekend was of de contractors nog op het terrein aanwezig waren. De vergunning is uitgegeven door eent operator terwijl deze verantwoordelijkheid bij de ploegleider en de 1e operator ligt. Het vooraf bepalen of het karwei een hoog- dan wel een laag risico inhoudt is niet uitgevoerd. Een risicoinventarisatie en -evaluatie is niet uitgevoerd. De specifieke werkzaamheden vonden plaats op een trap van minimaal 20 m hoogte. De trap was tevens aangewezen als een vluchtroute. Het telefoonnummer dat op de werkvergunning was genoteerd werd niet beantwoord. Tenslotte waren de werknemers onvoldoende bewust van de risico s die hiermee zijn gemoeid. Uit bovenstaand voorbeeld blijkt dat de organisatie onvoldoende de risico s iriventariseert en de nodige maatregelen koppelt aan het buiten bedrijf stellen van een vluchtroute. Daarnaast is nog geconstateerd dat niet bekend is of aannemers nog op het terrein aanwezig zijn, ongecontroleerde uitgifte van sleutels plaatsvindt en dat werkvergunningen onvoldoende worden ingevuld. Dit leidt tot de conclusie dat het proces van uitvoering onvoldoende als beheerst kan worden beschouwd. Bovenstaande toont dat, terwijl de organisatie al eerder heeft geconstateerd dat het traject van werkvergunning niet naar wens verloopt, de genomen maatregelen kennelijk niet hebben geleid tot verbeteringen die ervoor zorgen dat het proces beheerst wordt. De risicobeoordeling bij het verlenen van een vergunning ligt nu bij de 10 operator danwel de ploegleider. Deze dienen binnen een zeer kort tijdsbestek inschattingen te maken ten aanzien van de uit te voeren werkzaamheden, de gerelateerde risico s en de interactie met het gewone productieproces. Het is niet acceptabel dat deze beslissing komt te liggen bij de laatste lijn. Door het plannen en beoordelen van risico s op een eerder tijdstip komt het bedrijf en diens medewerkers niet in de verleiding om ad hoc beslissingen te nemen. Deze beslissingen zorgen voor een extra werkdruk en zijn, gezien de consequenties, allesbehalve wenselijk. Het vertrouwen op de Last Line of Defence is geen kenmerk voor een organisatie met een goed managementsysteem. Een ander soortgelijk geval kwam tijdens de audit naar voren waaruit bleek dat pas een oplettende ploegleider voorkwam dat gelijktijdige werkzaamheden plaatsvonden aan de shredder (laswerkzaamheden) en het op hetzelfde moment inspecteren van de blusinstallatie op juist de shredder. Hierdoor was een LOD onklaar gemaakt terwijl het risico op brand in de shredder juist groter werd. Een goed functionerend VBS dient deze conflicten juist structureel te voorkomen. Een ander voorbeeld vormt gebouw 7 waar problemen ontstonden ten aanzien van de stabiliteit van het dak. Hoewel geen extern risico, is de veiligheid van de medewerkers mogelijk in het geding. De constatering dat het dak van gebouw 7 wellicht te zwak is heeft niet geleid tot extra voorzorgsmaatregelen. Het dak is niet fysiek afgezet, er heeft geen risicobeoordeling plaatsgevonden om te bepalen of en wat het risico daadwerkelijk is en tenslotte is niet afgewogen of überhaupt nog werkvergunningen mogen worden geschreven voor deze locatie. Voor het opslaan van gevaarlijke stoffen is nog geen register beschikbaar. Definitief rapport.5-7 9V /R00001/905121Rott mei 2012

13 - : : ROYAL HASKON ING Lnhancing Society Uit bovenstaande blijkt dat de beheersing van de werkzaamheden door de REC 1 onvoldoende is geborgd VBS element D: De wijze waarop gehandeld wordt bij wijzigingen Sinds 31 mei2011 is (na optimalisatie) de afvaldoorzet 100%. In september heeft de eerste onderhoudsstop plaatsgevonden. Deze heeft drie weken geduurd. Het is gebleken dat sinds mei 2011 geen MOC s (Management of Change) hebben plaats gevonden. De voornaamste reden hiervoor is dat het een nieuwe installatie betreft. 1 Wel is tijdens de onderhoudsstop geconstateerd dat aan enkele delen van de ketel de 1 bekleding aan hevigere slijtage is onderworpen dan oorspronkelijk voorzien. REC heeft na grondig overleg met de leverancier besloten om als tijdelijke maatregel een betonnen 1 laag te spuiten op de ketelwand. Door het aanbrengen van beton verwacht men dat de komende onderhoudsstop wordt behaald, waarbij grotere laswerkzaamheden zullen plaatsvinden om een versterking aan te brengen binnen de ketel. De wijziging van de ketel werd door de REC niet gezien als een MCC, mede omdat het toepassen geen effect heeft op de veiligheid maar enkel op de warmteoverdracht en zodoende eerder een economische kwestie is. Hoewel deze redenering voor de hand ligt, is deze niet via de MOC-procedure aantoonbaar geverifieerd. Er was geen aantoonbaar bewijs dat een bewuste afweging heeft plaats gevonden binnen REC om geen MCC uit te laten voeren. Gezien het feit dat nog geen MOC is uitgevoerd valt geen duidelijke uitspraak te doen over het functioneren van element D. Van de mogelijkheid om de procedure (gedeeltelijk) toe te passen op het aanbrengen van beton in de ketel is helaas geen gebruik gemaakt. Er kan nog geen uitspraak worden gedaan over het voldoen aan de norm. 5.6 VBS element E: De werkwijze bij noodsituaties Het bedrijfsnoodplan (11 maart 2011) beschrijft uitgebreid de scenario s en de benodigde acties naar aanleiding van een event. Het aanvalsplan bevat drie scenario s van de brandweer, namelijk bunkerbrand, calamiteiten in de rookgasreiniging en/of ketelhuis en brand in de ontvangsthal/vrachtwagen. Ten opzichte van het Risicoregister is het plan onvolledig en is niet op elkaar afgestemd. Oefeningen hebben twee keer plaatsgevonden, op 9mei 2011 en op 6juni De bevindingen naar aanleiding van de oefeningen zijn schriftelijk vastgelegd, deze liggen voornamelijk op het technische vlak. Medewerkers en bezoekers ontvangen bi] aankomst een bedrijfsinformatiefolder. Deze voorziet tevens in informatie in geval van nood. Deze folder dateert nog uit de bouwfase en dient te worden herzien. Het wordt aanbevolen het bedrijfsnoodplan te koppelen aan het Risicoregister. 9V8520.O5/R00001/905121Rott 7mei Definihef rapport

14 ROYAL HASKONING Enharicing Society 5.7 VBS element F: Het toezicht op de prestaties De nadruk ten opzichte van het toezien op de prestaties lag tijdens de audit op het omgaan met incidenten en het vermogen van de organisatie om hieruit lering te trekken. Het register van ongevallen en bijna-ongevallen is hiertoe geraadpleegd. Uit de registraties blijkt dat het uitvoeren van onderzoek en de opvolging naar aanleiding van geconstateerde hiaten onvoldoende wordt beheerst. Een voorgestelde maatregel naar aanleiding van een ongeval bleek na onderzoek op een heel andere manier te zijn opgelost dan door de manager oorspronkelijk werd bepaald. Het feit dat de manager niet op de hoogte was van de uiteindelijk genomen maatregel toont dat dit proces niet wordt beheerst. Het verdient aanbeveling om gedegen onderzoek uit te voeren op incidenten en voorgestelde corrigerende en preventieve maatregelen op te volgen, mede om te kunnen bepalen of de genomen maatregelen doelmatig zijn geweest. Het huidige systeem van ongevalrapportage, analyse en opvolging volgt niet het principe van continue verbetering, dat inherent verbonden is aan een goed functionerend managementsysteem. Kennis van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving is een vereiste om als organisatie binnen de marges te opereren. Omrin (REC) heeft een abonnement afgesloten bij RDMG betreffende arbo en milieu. Tijdens de audit bleek dat het register van Wet- en regelgeving niet geheel sluitend is. De lijst verwijst in enkele gevallen naar wetgeving die niet meer van toepassing is. Het verdient aanbeveling het register van Wet- en Regelgeving op te schonen en het ammonia keuringsregime aan te passen. Hoewel de operators duidelijke betrokkenheid toonden en kennis van het proces hebben zijn zij niet bekend met de doelstellingen rondom het VBS. De communicatie vanuit de organisatie dient hierin te verbeteren. 5.8 VBS element G: Audits en beoordeling Tot op heden hebben bij de REC twee interne audits plaatsgevonden, één heeft geleid tot bevindingen. Terwijl uit de procedure blijkt dat binnen weken corrigerende en preventieve maatregelen denkbaar zijn is tot op heden, bijna 3 maanden later, nog niets in gang gezet. Een audit planning is aantoonbaar waaruit onder andere blijkt dat in november een systeem audit VBS volgt. Een directiebeoordeling heeft nog niet plaatsgevonden. Wel zijn onderliggende Management Rapporten (MaRap) uitgevoerd. Deze MaRap s worden om de vier maanden opgesteld en dienen later dan input voor de directiebeoordeling. De meest recente MaRap II van oktober 2011 heeft nog de concept-status. Hoofdstuk 6.3 gaat in op het Veiligheidsbeheerssysteem. Een van de KPI s uit hoofdstuk 6.3 gaat over het Onderzoek Onveilig/Onjuist Gedrag ofwel de OOG-toets REC. Het management is niet bekend met dit onderwerp en wat het betekent, terwijl het wel een belangrijke parameter zou moeten zijn om een uitspraak te kunnen doen over de status van het VBS. 9V /R00001/SO5l2JRott Definitief rapport -7-7 mei2012

15 ROYAL HASKONING Enhancing Society Hoofdstuk 7 van de MaRap behandelt de prestatie indicatoren 1 kengetallen. Hierin zijn doelstellingen gekoppeld aan klachten, afwijkingen t.o.v. wet- en regelgeving, calamiteiten met en zonder verzuim, meldingen van bijna-ongevallen en storingen met veiligheidsgevolgen. Zoals boven vermeld is het zicht op de wet- en regelgeving voor verbetering vatbaar. Het registreren van ongevallen met en zonder verzuim en bijna-ongevallen is onduidelijk aangezien het ongevallenformulier geen uitspraak doet in welke categorie een ongeval thuis hoort. Hoe de registratie conform de doelstellingen plaatsvindt is onduidelijk. Uit bovenstaande blijkt dat het element G voor verbetering vatbaar is en nog niet voldoet aan de vereisten. 5.9 Conclusie Op basis van de uitgevoerde audit blijkt dat het veiligheidsbeheerssysteem nog niet volledig is geïmplementeerd. Het verdient aanbeveling om het velligheidbeheerssysteem te verbeteren, zeker op de elementen 8, C, E, F en G. =0=0=0= 9V /R00001/905121Rott 7mei Definitief rapport a