HANDLEIDING AANVRAAGFORMULIER AUTOAANPASSINGEN (V1.0) JANUARI 2011

Transcriptie

1 HANDLEIDING AANVRAAGFORMULIER AUTOAANPASSINGEN (V1.0) JANUARI 2011

2

3 1 ALGEMEEN Het Aanvraagformulier autoaanpassingen wordt gebruikt door de multidisciplinaire teams (MDT s) en het VAPH. Het aanvraagformulier is een bijlage bij een motivatieverslag voor de aanvraag van een tegemoetkoming voor een autoaanpassing. Het aanvraagformulier geeft een volledig overzicht van alle producttechnische elementen van de autoaanpassing. In het motivatieverslag wordt de functionele noodzaak van de autoaanpassing gemotiveerd. Het aanvraagformulier ondersteunt teams in de advisering van autoaanpassingen. Het VAPH gebruikt het aanvraagformulier om na te gaan of alle gegevens die nodig zijn om te beslissen over een tegemoetkoming voor autoaanpassingen, aanwezig zijn. Het formulier wordt in Griffoen als bijlage bij het motivatieverslag toegevoegd in Excel (XLS)- of OpenOffice (ODS)-formaat en in PDF-formaat. De gegevens in het Excel- of OpenOfficeformulier kan het VAPH gebruiken voor verdere (statistische) verwerking. De gegevens in het PDF-formulier kunnen niet gewijzigd worden. Deze vaste gegevens worden door het VAPH gebruikt worden bij de beoordeling van de aanvraag. Als het formulier ontbreekt of onvolledig is, kan het VAPH de aanvraag voor een tegemoetkoming voor een autoaanpassing niet verder verwerken. Dan zal aan het MDT gevraagd worden om het dossier te vervolledigen. Het VAPH maakt een beslissing op aan de hand van het motivatieverslag én het aanvraagformulier autoaanpassing. Januari

4 2 START Ga naar de website van het VAPH. Of via volgende link. Download het aanvraagformulier autoaanpassingen dat overeenkomt met de aanvraagdatum van de vraag. De aanvraagdatum is de datum op het A001-formulier. Het aanvraagformulier autoaanpassingen is beschikbaar in de vorm van een Exceldocument en in de vorm van een OpenOffice-Calc-document. Om het Exceldocument te kunnen gebruiken moet MS-Excel geïnstalleerd zijn op je computer. Calc is het rekenblad van het OpenOfficepakket. Dit is gratis software die kan gedownload worden van internet via Gebruikers van een Mac- of Linux-computer kunnen gebruik maken van het OpenOfficedocument. Sla het formulier onmiddellijk op op uw computer. Geef het formulier bij voorkeur een herkenbare naam. Voorbeeld: aanvraagformulier_autoaanpassing_vf nummer.xls aanvraagformulier_autoaanpassing_naam betrokkene.ods Open het formulier in MS-Excel of in OpenOfice.org Calc. 3 WERKBLADEN Het formulier bestaat uit verschillende werkbladen (onderliggende rekenbladen): werkblad Presentatieblad werkblad Gegevens rolstoel werkblad Gegevens autoaanpassingen werkblad hulpblad Het eerste werkblad is het Presentatieblad. Januari

5 4 PRESENTATIEBLAD Het presentatieblad bevat de basisgegevens over de probleemactiviteit, de betrokkene en het MDT en geeft het overzicht en samenvatting weer van gegevens ingevoerd in de andere werkbladen. De witte velden moeten op dit blad zelf worden ingevuld. De grijze velden worden automatisch uit de volgende werkbladen gehaald. Januari

6 In het presentatieblad vind je volgende hoofdthema s: Datum aanvraag Probleemactiviteit Status aanvraag Gegevens betrokkene Gegevens MDT Gegevens rolstoel Gegevens auto Gegevens autoaanpassingen 4.1 DATUM AANVRAAG In het veld Datum aanvraag vul je de datum in waarop je de autoaanpassing aanvraagt. Dit is de datum van het A001-formulier. 4.2 PROBLEEMACTIVITEIT Een persoon met een handicap die zich met de auto verplaatst, kan zelf de auto besturen of hij kan meerijden als passagier. Hij kan blijven zitten in de rolstoel of hij kan de transfer maken naar de autozetel. Als hij de transfer maakt naar de autozetel, kan hij zijn rolstoel apart meenemen of thuis laten. Kortom, er zijn drie elementen die moeten bekeken worden. Je vindt daarom bij de probleemactiviteit drie mogelijke selectieknoppen: rijmodus, zitpositie en rolstoel apart meenemen RIJMODUS Met de selectieknop Selecteer rijmodus duid je aan of de aangevraagde autoaanpassing een oplossing is om: zelf te rijden met de auto (zelf rijden) mee te rijden met de auto (meerijden) * Er is slechts één rijmodus mogelijk per aanvraagformulier. Als iemand zowel zelf wil rijden, als wil meerijden dan moet je per rijmodus een nieuw aanvraagformulier invullen ZITPOSITIE Met de selectieknop Selecteer zitpositie duid je aan of de aangevraagde autoaanpassing een oplossing is voor een betrokkene die: blijft zitten in zijn rolstoel (in de rolstoel) die een transfer maakt naar de autozetel (op de autozetel) ROLSTOEL APART MEENEMEN Met de selectieknop Selecteer rolstoel apart meenemen duid je aan of: de rolstoel apart moet meegenomen worden (rolstoel meenemen) de rolstoel niet moet meegenomen worden (rolstoel niet meenemen) het meenemen van de rolstoel niet van toepassing is (niet van toepassing) Voor een persoon die in zijn rolstoel blijft zitten kies je niet van toepassing Januari

7 4.3 STATUS AANVRAAG Bij de start staat de status van de aanvraag steeds niet ok (rood). In de velden onder de gekleurde balk vind je terug waarom de status rood is: datum aanvraag niet ingevuld probleemactiviteit niet (volledig) ingevuld auto voldoet niet Afhankelijk van de gegevens die je invult, zal deze status niet ok (rood) blijven of ok (groen) worden. Een vraag met status niet ok komt normaal gezien niet in aanmerking voor een tegemoetkoming VAPH. 4.4 GEGEVENS BETROKKENE In de velden onder Gegevens betrokkene, moet je de naam van de betrokkene invullen en zijn rijksregisternummer (RR-nummer). Indien bekend, kun je ook het VAPHinschrijvingsnummer (VF-nummer) invullen. 4.5 GEGEVENS MDT In de velden onder Gegevens MDT moet je invullen: de naam van je organisatie je MDT-erkenningsnummer (M ) de naam van de contactpersoon voor het adviesrapport (adviesrapportschrijver) het adres van de contactpersoon voor het adviesrapport Januari

8 4.6 GEGEVENS ROLSTOEL De gegevens over de rolstoel moet je invullen op het werkblad Gegevens rolstoel. Zodra je ze daar hebt ingevuld, verschijnen ze automatisch op het presentatieblad. 4.7 GEGEVENS AUTO De gegevens over de auto moet je invullen op het werkblad Gegevens autoaanpassingen. Zodra je ze daar hebt ingevuld, verschijnen ze automatisch op het presentatieblad. 4.8 GEGEVENS AUTOAANPASSINGEN Januari

9 De gegevens over de autoaanpassing moet je invullen op het werkblad Gegevens autoaanpassingen. Zodra je ze daar hebt ingevuld, verschijnen ze automatisch op het presentatieblad. 5 WERKBLAD GEGEVENS ROLSTOEL Op het werkblad Gegevens rolstoel moet je invullen: De gegevens over de rolstoel volgens bijlage 20: Aanvraag voor verzekeringstegemoetkoming van een mobiliteitshulpmiddel en/of aanpassing of volgens bijlage 13bis: Getuigschrift van aflevering bestemd voor bandagisten (artikel 28, 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Enkele bijkomende gegevens De witte velden moet je zelf invullen. De grijze velden worden automatisch ingevuld (berekeningen). Januari

10 5.1 GEGEVENS ROLSTOEL VOLGENS BIJLAGE 20 De gegevens van de rolstoel volgens bijlage 20 of volgens bijlage 13bis vind je op het desbetreffende RIZIV-formulier. Je moet de gegevens van dat formulier exact overnemen. De gegevens van de grijze velden moet je niet overnemen. Deze worden automatisch berekend. Januari

11 5.2 BIJKOMENDE GEGEVENS De datum verstrekking kun je bij een nieuwe aanvraag rolstoel nog niet invullen. Voldoet aan ISO (veilig vervoer van rolstoelen) Een rolstoel wordt als veilig vervoerbaar beschouwd als hij voldoet aan de eisen uit de norm ISO De rolstoel heeft dan een crashtest doorstaan en is sterk genoeg om tijdens de rit én bij een ongeval de passagier op zijn plaats te houden. De fabrikant kan door middel van een technisch dossier of een testrapport van een geaccrediteerd testinstituut aangeven of de rolstoel aan de norm voldoet. Als een rolstoel voldoet aan de norm, moet dit vermeld worden op het frame van de rolstoel en in de handleiding. Als je in de handleiding of de brochures van de rolstoel niets kunt vinden omtrent ISO , moet je er van uit gaan dat de rolstoel hieraan niet voldoet. Als een rolstoel niet voldoet aan ISO , vink je het vakje naast Voldoet aan ISO niet aan. Als een rolstoel wel voldoet aan ISO , vink je het vakje naast Voldoet aan ISO aan. 5.3 DOCUMENTEN TE VINDEN BIJ DE ROLSTOELVERSTREKKER Bijlage 20 AANVRAAG VOOR VERZEKERINGSTEGEMOETKOMING VAN EEN MOBILITEITSHULPMIDDEL EN/OF AANPASSINGEN (artikel 28, 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Bijlage 13bis GETUIGSCHRIFT VAN AFLEVERINGEN BESTEMD VOOR BANDAGISTEN (artikel 28 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Bijlage 19 MEDISCH VOORSCHRIFT VOOR EEN MOBILITEITSHULPMIDDELEN/OF AANPASSINGEN (artikel 28, 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Bijlage 19bis MULTIDISCIPLINAIR FUNCTIONERINGSRAPPORT VOOR DE AANVRAAG VAN EEN MOBILITEITSHULPMIDDEL EN/OF AANPASSINGEN (artikel 28, 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Januari

12 6 WERKBLAD GEGEVENS AUTOAANPASSINGEN Op het werkblad Gegevens autoaanpassingen vind je volgende hoofdrubrieken: Attest CARA technische fiche voor de klant (detail van model XII) Gegevens auto Autoaanpassing 6.1 ATTEST CARA TECHNISCHE FICHE VOOR DE KLANT (DETAIL VAN MODEL XII) Voor elke aanpassing die met rijden met de auto te maken heeft, moet het attest CARA technische fiche voor de klant (detail van model XII) toegevoegd worden als bijlage bij het adviesrapport. Opmerking Personen die vóór 1993 hun rijbewijs haalden en die melding maakten van hun beperkingen, maar toch een gewoon rijbewijs B kregen, moeten zich voor wat de tussenkomsten van het VAPH betreft - niet tot CARA wenden voor tussenkomsten in aanpassingen die ze vroeger ook al kregen. De persoon moet aantonen dat hij zijn rijbewijs reeds van vóór 1993 heeft en een doktersattest moet bevestigen dat er sindsdien geen evolutie is die bijkomende aanpassingen noodzaakt. Het gaat in deze enkel over eenvoudige hulpmiddelen zoals een automatische transmissie en een stuurbol. Als er wel een evolutie is, moet de persoon zich toch tot CARA wenden om een rijgeschiktheidsattest te krijgen. De gegevens die je moet invullen in de velden onder Voorwaarden en beperkingen volgens attest, zijn: Datum attest Attest geldig tot Dossiernummer CARA: invullen indien gekend Rijgeschikt voor voertuigcategorie Met behulp van de selectieknop Selecteer voertuigcategorie kun je aanduiden voor welke voertuigcategorie betrokkene rijgeschikt is: A, B, C, D of E Codes Met behulp van de selectieknoppen Selecteer kun je aanduiden welke codes CARA heeft gegeven als voorwaarde of beperking voor de bestuurder. Deze codes behoeven geen autoaanpassing. 6.2 GEGEVENS AUTO Onder gegevens auto moet je via de selectieknop Selecteer aard van de auto aanduiden of het gaat om: een nieuwe auto een tweedehandsauto Januari

13 een bestaande auto NIEUWE AUTO Bij een nieuwe auto moet je enkel de omschrijving van de auto en de kostprijs van de auto invullen. De omschrijving van de auto moet je zo grondig mogelijk noteren. Voorbeeld: Alfa Romeo 147 3d (N.M) Impression (1588 cc 9pk 77kW pk -5M - 196) Alfa Romeo Merk 147 3d Model en aantal deuren (N.M.) Nieuw Model Impression Motorversie en uitrustingsniveau 1588 cc Cilinderinhoud 9PK Fiscaal vermogen 77KW Motorvermogen in kilowatt 105 pk Motorvermogen in pk 5M Aantal versnellingen en type versnellingsbak M = manueel A = automatisch R = gerobotiseerd CVT = continu variabel 196 CO²-uitstoot in g/km TWEEDEHANDSAUTO OF BESTAANDE AUTO Bij een bestaande of tweedehandsauto, moet je naast de omschrijving, de kostprijs(*) of de marktwaarde(**) van de auto, ook de volgende gegevens invullen: Bouwjaar, brandstof en stand kilometerteller Een autoaanpassing is enkel zinvol bij een nieuwe auto of een auto van maximum 5 jaar oud en met een maximum aantal kilometers volgens de gegevens op de Car-Pass: km voor een benzinewagen ( km per jaar) km voor een dieselwagen ( km per jaar) Chassisnummer Datum geldig keuringsattest: moet aanwezig zijn bij de eerste oplevering van een aangepaste auto en bij elke volgende aanpassing. Keuringsattest geldig tot (*) kostprijs is de prijs van de offerte of factuur van de wagen. (**) marktwaarde is de prijs van het type wagen opgegeven in autocatalogen en autosites. Noot: indien bij aanvraag nog geen offerte- of factuurgegevens beschikbaar zijn, vul je de marktwaarde in. 6.3 AUTOAANPASSING Onder autoaanpassing vind je de volgende onderdelen Gegevens van de autoaanpasser Uitrustingen en aanpassingen in functie van het attest CARA volgens offerte Andere aanpassingen Januari

14 Om deze gegevens in te kunnen vullen, heb je een (recente) prijsofferte nodig. De autoaanpasser bezorgt je deze offerte. Vraag hem om een digitale prijsofferte. Dan kun je deze makkelijk bij de aanvraag voegen. OPMERKING KOSTPRIJS/MARKTWAARDE Als je geen gegevens over de kostprijs/marktwaarde van de auto hebt, kun je deze berekenen op GEGEVENS VAN DE AUTOAANPASSER De gegevens van de autoaanpasser vind je op de prijsofferte: Firma Straat + nr. Postcode Gemeente Telefoon adres Contactpersoon Erkenningsnummer constructeur (indien gekend) Het erkenningsnummer van de constructeur moet je nog niet invullen. De erkenningsprocedure loopt nog. Eenmaal deze erkenning in voege gaat, zullen autoaanpassingen alleen nog maar door erkende constructeurs mogen uitgevoerd worden. Dit formulier zal dan aangepast worden en dan zul je het erkenningsnummer verplicht moeten invullen UITRUSTINGEN EN AANPASSINGEN IN FUNCTIE VAN HET ATTEST CARA VOLGENS OFFERTE In het eerste invulveld vul je het offertenummer in. Daaronder vind je meerdere kolommen. Januari

15 Uitrustingen en aanpassingen in functie van het attest CARA, zijn oplossingen om zelf te rijden (om de auto te besturen). In de kolommen A tot en met D, vul je de codes van CARA in. Deze codes vind je op het detail van model XII van het attest terug. In KOLOM A selecteer je met de selectieknop Selecteer de juiste code CARA. Voorbeeld: In KOLOM B selecteer je met de selectieknop Selecteer de bijkomstige code, indien vermeld op het attest. Voorbeeld: In KOLOM C typ je de toevoeging aan de code in. Voorbeeld: 50 (meestal de vermelding aantal Newton) In KOLOM D verschijnt automatisch de volledige omschrijving van de code. In KOLOM E en F ofwel E tot en met I vul je de concrete autoaanpassingen in. Deze vind je op de prijsofferte van de autoaanpasser. In KOLOM E tik je de productcode die de autoaanpasser mogelijk aan het product toekent. In KOLOM F de omschrijving van de aanpassing. Je moet de voorgestelde oplossingen op de offerte naast een opgegeven CARA-code plaatsen. Dit vergt interpretatie. Lukt dit niet, dan vraag je aan de autoaanpasser onder welke code de voorgestelde oplossing moet geplaatst worden. Elke oplossing om te rijden dient zo goed mogelijk naast een code CARA geplaatst te worden. OPGELET Oplossingen om te rijden, die niet onmiddellijk onder een code kunnen geplaatst worden, moeten in kolom E en F geplaatst worden zonder links (kolom A tot D) een code te vermelden. Deze oplossingen zullen extra onderzoek vergen. Indien nodig overleg je met CARA. Het is niet toegelaten om codes bij te maken die niet vermeld staan op het attest. Soms heb je meerdere producten/aanpassingen voor één code CARA. In dat geval moet je de CARA-codes herhalen. UITZONDERINGEN Code Automatische schakeling Voor deze code moet geen oplossing (kolom E tot en met I) ingevuld worden. De referteklasse (automatische of semi-automatische transmissie) moet wel aangeduid worden. Attest CARA is voor deze code vereist. Dit is een aanpassing in functie van de rijgeschiktheid voor personen met een handicap. Code 78 Alleen voertuigen met automatische schakeling Deze code kan NIET gebruikt worden om tegemoetkoming VAPH aan te vragen. Dit is een code die iedereen krijgt indien men zijn rijbewijs behaalt met een automaat. Deze groep heeft dan een rijbewijs dat hun enkel toelaat om met een auto met een automaat te rijden. In KOLOM G plaats je de prijs per oplossing exclusief btw. Januari

16 In KOLOM H vul je het btw-tarief in. Dit kan, afhankelijk van het attest 716, 6% of 21% zijn. Attest 716 van de btw dient bij de motivatienota gevoegd te worden. In KOLOM I verschijnt dan automatisch het bedrag van de oplossing inclusief btw. In KOLOM J moet je de overeenstemmende referteklasse aanklikken. In KOLOM K verschijnt dan automatisch het refertebedrag. Je kunt meerdere keren dezelfde referteklasse aanklikken. Op het presentatieblad worden alle oplossingen onder dezelfde referteklasse samengeteld. Het refertebedrag wordt op het presentatieblad maar één keer in rekening gebracht. Voor elke voorgestelde oplossing moet je altijd een referteomschrijving invullen. Doe je dit niet, krijg je een foutmelding (rood gekleurd vak in de kolom Refertebedrag ) ANDERE AANPASSINGEN Onder de rubriek Andere aanpassingen, moet je alle oplossingen die niet over aanpassingen om zelf te rijden gaan, onderbrengen. Voor elke voorgestelde oplossing moet je altijd een referteomschrijving invullen. Doe je dit niet, krijg je een foutmelding (rood gekleurd vak in de kolom Refertebedrag ). Je kunt meerdere keren dezelfde referteklasse aanklikken. Op het presentatieblad worden alle oplossingen onder dezelfde referteklasse samengeteld. Het refertebedrag wordt maar één keer in rekening gebracht. Je kunt dezelfde referteklasse zowel in Uitrustingen en aanpassingen in functie van het attest CARA volgens offerte als in Andere aanpassingen gebruiken. Op het presentatieblad worden alle oplossingen onder dezelfde referteklasse samengeteld. Het refertebedrag wordt maar één keer in rekening gebracht. Januari

17 7 HOE HET AANVRAAGFORMULIER AUTOAANPASSINGEN AAN HET VAPH BEZORGEN? Je moet het aanvraagformulier autoaanpassingen in Griffoen als bijlage bij het motivatieverslag toevoegen in Excel (XLS)- of Openoffice (ODS)-formaat én in PDF-formaat. De gegevens in het Excel- of OpenOfficeformulier kan het VAPH gebruiken voor verdere (statistische) verwerking. De vaste gegevens in het PDF-formulier kunnen niet gewijzigd worden. Deze vaste gegevens worden door het VAPH gebruikt worden bij de beoordeling van de aanvraag. PDF MAKEN Selecteer tegelijk de drie werkbladen: werkblad Presentatieblad werkblad Gegevens rolstoel werkblad Gegevens autoaanpassingen Meerdere werkbladen selecteren doe je door er op te klikken terwijl je de shift- of de controltoets ingedrukt houdt. Kies daarna in het menu Bestand voor Afdrukken. Selecteer bij de printers een programma dat PDF-documenten kan maken. Sla dan het PDF-bestand op in de juiste map op je computer. PDF MAKEN IN OPENOFFICE OpenOffice heeft een ingebouwde functie om PDF-documenten te maken. Selecteer de nodige tabbladen en kies Bestand/Exporteren als PDF of klik op het PDF-icoontje. Januari

18 VAPH KOC KENNISCENTRUM HULPMIDDELEN Sterrenkundelaan 30, 1210 Brussel T F E koc@vaph.be