DE TABAK IN DIT NUMMER : TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN. Site St.-Elisabeth. Site St.-Michiel. Site 2 Alice

Transcriptie

1 TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN N r 7 Mei 2006 AFGIFTEKANTOOR : BRUSSEL X VERANTWOORDELIJKE UITGEVER : Dr VAN CAMPENHOUDT EUROPA ZIEKENHUIZEN V.Z.W. DE FRÉLAAN BRUSSEL IN DIT NUMMER : DE TABAK Site 2 Alice Site St.-Michiel Site St.-Elisabeth euroscoop@europaziekenhuizen.be

2

3 INHOUD EDITO 04 E. NEWS 05 - Nieuwe medewerkers 05 - Palliatieve zorgen : samenwerking tussen 2 Alice en St.-Elisabeth 05 - Bati-News : Bouwkronieken 06 - CT colografie 08 - Mash voor een crash 10 - MEDICARE : Dienst voor Algemeen Medisch Onderzoek 11 - Een groen dorp voor senioren! 12 - Hartrevalidatie 13 - De berekening van de GFR met behulp van de formule MDRD 14 - Award toevoegen 15 DOSSIER : TABAK Het tabaksprobleem als huisarts aankaarten? Dr Pierre Nys 16 - Astma en roken Dr Philippe Gris 18 - TABAK en COPD Dr Roger Kessler 20 - Longembolie : een casus Dr Thierry Van Vyve 22 - De neurologische complicaties van tabagisme Dr Isabelle Capron 24 Dr Bart Vandersmissen - Tabaksgebruik en kanker Dr Dominique Verhulst 25 - Zwangerschap en tabak : een vergiftigde cocktail! Dr Pierre Nys 26 - Urine cotinine Dr Brigitte Claeys 27 WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK? 28 - De longfunctieonderzoeken M. Abdel Kasmi 28 Dr Ronny Roelants Dr Roger Kessler Dr Baret Sivaciyan IN ELECTRO VERITAS 30 HARTEDIEF 32 - De stichting MIMI 32 - Tokio : een wel dure sigaret! 34 EUMENEGUYLS KORTE MENINGSUITING 35 EVENEMENTEN 36 - Symposium chirurgie 36 - Radiologie workshops 37 - Cardiologie workshops 38 - Een gedurfde uitnodiging van de dienst hartrevalidatie 39 VOLGEND NUMMER 39 - Obesitas 39 VERANTWOORDELIJKE UITGEVER Dr Marc Van Campenhoudt HOOFDREDACTEURS Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys COORDINATIE Chantal Dekempeneer Delphine Castelain REDACTIERAAD Dr Gaëtane Boon Dr Frank De Wolf Dr Leopold Ghijselings Dr Frédéric Haven Dr Daniel Hublet Dr Carl Salembier Dr Charles Scheid Dr Jean-Marie van Caster Dr Frederike Van Raemdonck Dr Guy Vielle Dr Gaëtan Willemart GRAFISME & IMPRESSIE Maca-Cloetens Illustraties : P. Maka REDACTIE ADRES Euroscoop Site St.-Elisabeth De Frélaan Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ euroscoop@europaziekenhuizen.be Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop niet ontvangen en toch geïnteresseerd zijn, mogen contact opnemen met de redactie. De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid de auteurs. Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen. 2 Alice St.-Michiel St.-Elisabeth De Frélaan 206, 1180 Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/ Linthoutstraat 150, 1040 Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/ Groeselenberg 57, 1180 Brussel Tel. : 02/ Fax : 02/ TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 03

4 EDITO «Een waar gebeurd verhaal uit eigen streek!» Sedert 1 januari is het in de meeste openbare plaatsen van ons land voortaan verboden te roken. Een federaal initiatief en een grote stap vooruit voor de mensheid! Spijtig genoeg zijn deze maatregelen nog niet overal van toepassing. Getuige hiervan zijn rokende ouders die op een mooie zondag in een bowlingzaal vol feestvierende kinderen weinig om de gezondheid van hun lieve (b)engeltjes bekommerd leken te zijn Voor zwangere vrouwen is deze onachtzaamheid gelukkig een uitzondering! Daarom wordt hen warm aanbevolen onze «première mondiale belge» (eerste Belgische mondiale) bij te wonen. Deze «mondiale» werd zo genoemd door Professor Bartsch, voorzitter van het FARES (Fonds pour les Affections Respiratoires), Franstalige partnerorganisatie van de VRGT (Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding). Het RIZIV neemt voortaan het rookstopbeleid voor zwangere vrouwen en hun partner forfaitair ten laste. Deze specifieke begeleiding spreidt zich over 8 consultaties en wordt verricht door een professioneel en erkend gezondheidswerker-tabakoloog. De methode behelst de drie facetten van deze verslaving : fysieke, psychologische en gedragsgebonden. Omdat zo n beslissing voor de ganse familie heilzaam is, geldt dit programma ook voor de partner, die eveneens van de forfaitaire terugbetaling van deze begeleidingszittingen kan genieten indien hij terzelfdertijd als zijn partner beslist te stoppen met roken. Aansluitend aan deze informatie stellen de Europa Ziekenhuizen de bemerkingen voor van diverse partijen die deze problematiek ter harte hebben genomen. Deze pluridisciplinaire benadering is nogmaals een duidelijk voorbeeld van het welslagen van werken in teamverband, zowel voor het individu als voor de volksgezondheid. Wedden dat bij ons de leuze «Eendracht maakt macht» nog lang zal standhouden! Dr Pierre Nys Hoofdredacteur Dr Marc Van Campenhoudt Afgevaardigd Beheerder Hoofdgeneesheer Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur Dr Myriam De Bie Afgevaardigd Beheerder Algemeen Directeur Indien u bijkomende inlichtingen wenst, kan u steeds terecht op de website of kan u telefoneren naar de Tabak Stop Lijn : 0800/ N r 7 - MEI 2006

5 E. NEWS Nieuwe medewerkers Intensieve zorgen Inwendige geneeskunde Medicare Inwendige geneeskunde Dr Laurent Ramoisiaux UCL 2003 Site St.-Michiel Interesse : inflammatoire digestieve ziekten, digestieve oncologie Dr Frédéric Van Averbeke UCL 1995 Site 2 Alice Interesse : gezondheidbilans Dr Luca Leone UCL 2004 Site St.-Elisabeth Interesse : infectieziekten Dr Walter Verbrugghe UCL 2005 Site St.-Elisabeth Interesse : acute nierinsufficiëntie bij patiënten in kritische toestand Geriatrie MKG Intensieve zorgen Gynecologie Dr Frédéric Grandjean UCL 2005 Site St.-Michiel Interesse : laparoscopie, hysteroscopie Dr Didier Clause UCL 2005 Site St.-Michiel Interesse : nosocomiale infecties, antibioticastrategie Dr Christina Radulescu ULG 2003 Site St.-Michiel Interesse : epidemiologie, volksgezondheid Dr Marc Leonard UCL 1999 Site 2 Alice Interesse : oppuntstelling na het vallen Palliatieve zorgen samenwerking tussen 2 Alice en St.-Elisabeth Sedert 1 november kunnen de geneesheren van St.-Elisabeth beroep doen op de dienst palliatieve zorgen voor medische en psychologische problemen van patiënten die hun einde nabij zijn: symptomatische behandeling van in het bijzonder pijn, psychologische begeleiding van de zieken en hun familie, systematisch contactname alvorens de patiënt terugkeert naar de dienst. Dr Michel Stroobant, samen met zijn medewerkers, Drs Haba, Tassignon en Cogniaux zijn hiervoor verantwoordelijk. Indien nodig, kan men beroep doen op de psycholoog van de dienst. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 05

6 E. NEWS Bati-News Bouwkronieken St.-Elisabeth : Muizenissen en muizennesten! Onze Eumeneguyl is terug van wegwezen. Aangetrokken door dit nieuwe gebouw in wording vindt ze dit de gedroomde kans om even de inventaris van haar kaas op te maken : de gaten ervan hebben onze grote architecten-ontwerpers meer dan één verrassing bezorgd. Volg haar dus maar op deze zwerftocht naar het hart van een Emmental Om een gesaneerd gebouw te kunnen oprichten is het absoluut noodzakelijk grondanalyses uit te voeren. Eerste rampzalige verrassing De grond was door allerlei materies bezoedeld die voor een ondergrondse van een hospitaal weinig of niet aan te bevelen waren Tonnen aarde dienden dus te worden uitgegraven, ontruimd en naar een verre stortplaats vervoerd Denk maar eens aan de kostprijs van zo n tussenkomst die gelukkig, beantwoordend aan de criteria voor onvoorzienbare gebeurtenissen, door het ministerie ten laste werd genomen Oef! Uiteindelijk was iedereen klaar om de tweede fase aan te vatten : een proefboring van deze gereinigde grond teneinde de stabiliteit ervan te evalueren. In 1956 waren er wel enige gaten vermeld, doch deze berichten werden naar de vergeetputten verbannen aangezien de bouw van het nieuwe St.-Elisabeth geen noemenswaardige problemen had gesteld. Maar dit nieuw gebouw vereist nu eenmaal diepere funderingen omwille van de bouw van ondergrondse parkings Tot onze grote verbazing ontdekten we, onder de zachte zandzones nieuwe gaten, waar het in overvloed gestorte cement volledig en op geheimzinnige wijze verdween in brede holle uitgravingen, als het ware overblijfselen van steengroeven uit de verre Middeleeuwen! Sommigen beweerden zelfs dat bepaalde op onze site uitgegraven stenen vroeger onze prachtige Grote Markt zouden hebben gesierd Als kers op de taart fantaseerden enkele enthousiastelingen bij het ontdekken van geheimzinnige kolommen zonder twijfel uit de tijd van de Romeinen dat dit de uitverkoren plaats was om de New Deux Alix op te richten! Helaas herinnerde men zich weldra dat er tijdens de vorige bouw steunkolommen werden aangebracht om de stabiliteit van de vroegere Spoedgevallendienst van St.-Elisabeth te verzekeren Overgane geschiedkundige glorie! Al deze wederwaardigheden, zelfs indien zij een zekere achterstand en een onvoorziene meerkost teweegbrachten, belemmerden gelukkig geenszins de creativiteit van onze architecten. Met een glimlach en een knipoogje naar de innovaties van de New Deux Alix : Op naar de Klinieken van de Toekomst 06 N r 7 - MEI 2006

7 Enkele weken geleden vestigde onze Eumeneguyl zich in een geheimzinnige prototype -kamer : op dit ogenblik worden er daar verschillende materies getest teneinde de weerstand, de onderhoudsvriendelijkheid, de levensduur, de ergonomie ervan op punt te stellen Het nastreven van een mooi, duurzaam en doelmatig hospitaalmilieu, waarbij men uit vroeger opgedane ervaringen leert, moet ertoe strekken meer comfort aan patiënten en verzorgend personeel te bieden. Hall St.-Michiel. De verhuizing van het oud Linthoutgebouw naar de nieuwe vleugel wordt voor eind 2007 verwacht : twee parkingplateaus (250 standplaatsen), twee consultatieplateaus (+/ m 2 ) en diverse hospitalisatieonderdelen zullen er worden gegroepeerd. Dr Roxane Audistère Omwille van de stijgende vraag naar privé kamers onderzoekt men overigens de mogelijkheid om VIP -modulen te bouwen, namelijk zones die uit twee aanpasbare compartimenten bestaan : één dagkamer voor het ontvangen van bezoekers en één nachtkamer die een bijkomende slaapmogelijkheid aan de begeleider biedt. Zonodig zouden die 8 VIP-ruimten tot 16 privé kamers kunnen worden omgevormd. Caring tomorrow Men kan de vooruitgang niet tegenhouden! De Fenikseieren van Etterbeek De vestiging St.-Michiel krijgt op dit ogenblik een volledig nieuwe look zowel voor het gebouw, de medische ploeg als het decor! Om deze feniks uit zijn as te helpen herrijzen nam de directie designer Pinto onder de arm met het oog de inkomhall stijlvol te renoveren. Hij heeft deze saaie gang op twee niveaus er bestaat inderdaad een hoogteverschil van ongeveer 1,5 m tussen de ingang aan de Linthoutstraat en het plateau van de hall tot een ruim knus en lumineus oord omgetoverd. Het geheel omvat de administratieve en onthaalfuncties (raadplegingen en hospitalisaties), het restaurant Ovalis, een boetiek en twee prachtige zilverkleurige en eivormige structuren (de ene bestemd voor de onthaalploeg en de andere voor de vergaderzaal). Via een ingenieus perpetuum mobile aan de ingang kunnen personen met beperkte mobiliteit moeiteloos alle diensten bereiken. Patiënten worden naar de diverse diensten georiënteerd door middel van een in de vloerbedekking geïntegreerde signalisatieregenboog in glasvezel. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 07

8 E. NEWS CT colografie Deze screening kan gebeuren met een Hemocult, een sigmoïdoscopie, een Bariumlavement of met een conventionele coloscopie. De screeningsmethodes door middel van een Hemocult -test of een sigmoïdoscopie zijn weinig efficiënt gebleken. Om ingang te vinden als algemeen aanvaarde screeningstechniek heeft ook de conventionele coloscopie enkele nadelen, en enkel sterk gemotiveerde personen bieden zich aan voor dit onderzoek. De rigoureuze voorbereiding om het colon schoon te krijgen en het inbrengen van de coloscoop is moeilijk aanvaardbaar bij veel personen die zich fit en gezond wanen, en soms zwaar voor oudere, verzwakte personen Abdominaal ongemak tijdens het onderzoek Soms kan niet het gehele colonkader worden gevisualiseerd omwille van een dolichocolon, diverticulose of stenoserend letsel (5-10 %). Risico op perforatie (0.1 %) Adenomateuze poliep. Het coloncarcinoom is de derde meest frequente tumor bij de westerse bevolking, de tweede meest frequente tumor na het prostaatcarcinoom bij de mannen, en de tweede meest frequente tumor na het borstcarcinoom bij de vrouwen. Het is na de longtumoren de tweede meest frequente tumorale doodsoorzaak. Meestal ontwikkelt het letsel zich pijnloos en ongemerkt tot op het ogenblik dat er zich bloedverlies per anum, anemie of een colonobstructie voordoet. Bij % van de colontumoren zijn er op het moment van de heelkundige ingreep al levermetastasen vast te stellen, wat de overlevingskansen na 5 jaar reduceert tot 44 %. Het is dus belangrijk het letsel te detecteren in een preklinisch stadium en daarom wordt bij asymptomatische personen een screening aangeraden vanaf de leeftijd van 50 jaar. Ook het Bariumlavement met dubbel contrast wordt geconfronteerd met specifieke problemen, bv. superpositie van darmsegmenten bij een dolichocolon of de aanwezigheid van divertikels kunnen letsels verbergen. CT is een axiale snede-gewijze beeldvormingstechniek waar in principe geen superpositie van darmsegmenten kan optreden. Het feit echter dat het colon de gehele abdominale ruimte inneemt, en dat bewegingsartefacten kunnen optreden door contracties, bemoeilijkten tot op heden een correcte evaluatie dmv. CT. Bovendien moest een techniek worden gevonden om een distensie van het colon te bekomen en om faecale resten te kunnen onderscheiden van polypoïde letsels. De nieuwe generatie snelle CT-toestellen met meerdere rijen detectoren en de mogelijkheid om isotrope (= van gelijke beeldkwaliteit) reconstructies te maken in het coronale en sagittale vlak maken het nu echter mogelijk een goede beeldvorming te bekomen van de dikke darm. 08 N r 7 - MEI 2006

9 Praktische modaliteiten Na voorbereiding van het colon door een restenarme voeding gedurende 1 à 2 dagen en met Prepacol de dag voor het onderzoek wordt de CT-scan uitgevoerd. De faecale resten worden radio-opaak gemaakt door ingestie van 50 ml van een Bariumsuspensie de dag voor het onderzoek. Een goede distensie van het colon wordt bekomen door retrograde insufflatie van lucht wanneer de patiënt op de CT-tafel wordt geïnstalleerd. Er wordt één axiale spiraalacquisitie uitgevoerd op de rug en één op de buik. Het gehele onderzoek duurt slechts 10 minuten en wordt gerealiseerd met een lage stralingsdosis aangezien de ingebrachte lucht voor een goed spontaan contrast zorgt. Nadien kan de radioloog de beelden hetzij 2-dimensionaal, hetzij 3-dimensionaal bestuderen. Met krachtige berekeningsprogramma s kan nu bovendien een virtuele coloscopie worden uitgevoerd waarbij op een meer intuïtieve manier letsels worden opgespoord. Ook de automatische detectie van polypoïde letsels (CAD = computer aided diagnosis) wordt nog verder ontwikkeld als ondersteuning van de visuele inspectie door de radioloog. Wanneer een verdacht letsel met een diameter van 1 of meer centimeter wordt aangetroffen, wordt de patiënt doorverwezen naar de gastro-enteroloog voor verdere endoscopische evaluatie en eventuele resectie. Letsels met een diameter < 1 cm worden verder 3-jaarlijks opgevolgd. Volgens een studie van Pickhardt kan de CT-coloscopie een sensitiviteit en een specificiteit bereiken van respectievelijk 94 % en 96 % voor poliepen van > 1 cm diameter, en een sensitiviteit en een specificiteit van 89 % en 80 % voor letsels met een diameter van 6-9 mm. BESLUIT CT-colografie neemt hoe langer hoe meer een belangrijke plaats in de screening van het colon. De actueel aanvaarde indicaties voor een CT colografie zijn : Stenoserend letsel dat een meer proximale evaluatie van de dikke darm onmogelijk maakt Onvolledige coloscopie Oudere, verzwakte personen met bv.respiratoire insufficiëntie, personen onder anticoagulantia of met een allergie aan de anesthetica. Screening bij gezonde personen vanaf 50 jaar die een conventionele coloscopie weigeren Wanneer een coloscopie niet volledig kan worden uitgevoerd, wordt gebruik gemaakt van het feit dat de patiënt al goed is voorbereid, en heeft de dienst Radiologie zich tegenover de gastro-enterologen geëngageerd om de CT-colografie nog diezelfde dag uit te voeren. Dr L. Ghijselings Radiologie Sites St.-Elisabeth 2 Alice Tel. : 02/ Circulair adenocarcinoom van het sigmoïd. Sigmoïdstenose. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 09

10 E. NEWS Mash voor een crash Op dinsdag 22 november om 7 uur s morgens wordt de Spoeddienst van de Europa Ziekenhuizen, site St.-Elisabeth, door de centrale 100 gealarmeerd. In de De Frelaan deed zich zopas een ernstig ongeval voor : een bus kantelde op zijn zij na een aanrijding met een tankwagen! Het rampenplan (op de plaats van het ongeval) en het MASH-plan (binnen het ziekenhuis) worden door Dokter Gatera onmiddellijk ingesteld en de eerste evacuaties komen kriskras de Spoedafdeling binnen. De patiënten lijken onthutst door de omvang van het ongeval en al vlug tracht een hysterische patiënte het aanwezige personeel, dat de verschillende gekwetsten progressief opneemt, te destabiliseren. In nauwelijks drie kwartier tijd worden er 17 licht tot ernstig gekwetste slachtoffers opgenomen. Geen paniek! Dit was enkel een oefening op verzoek van Mevrouw Paulus du Chatelet, gouverneur van de Provincie Brabant, en van de federale en gemeentelijke politieautoriteiten. Het doel was de organisatie en de kwaliteit van de vlotte opname van patiënten die een ernstig ongeval hadden opgelopen te testen. Bravo voor de teamleden van het Rode Kruis die hun rol als figuranten bijzonder goed hebben gespeeld. Ze kwamen allen zeer overtuigend over! De Heer Herrera, vertegenwoordiger van Mevrouw de Gouverneur, de Heer Gillis, politiezonechef, en de Heer Desmedt, commissaris te Ukkel, alsook de waarnemers van het Rode Kruis hebben alzo het professionalisme van onze verpleegkundigen, de snelheid en beheerstheid waarmee ze hun taken uitvoerden, alsook de vlotte opstelling van het medisch korps kunnen appreciëren. Anderzijds hebben alle aanwezige personen een debriefing kunnen bijwonen, waarop eenieder zijn indrukken heeft kunnen weergeven, wat alle partijen uiteraard zeer ten goede kwam. Wat is MASH? Het MASH-plan Mise en Alerte des Services Hospitaliers of Alarmeringsplan van de Ziekenhuisdiensten - is een van een hospitaal uitgaand organisatieplan dat na een interne of externe ramp in werking treedt. Eenmaal het MASH-plan ingezet, worden verschillende posten op de dienst Spoedgevallen opgesteld en diverse procedures door de arts-coördinator opgestart. Patiënten die vóór de ramp op Spoedgevallen vertoefden, worden naar de verdiepingen geëvacueerd zodat de dienst enkel voor de ramp wordt bestemd. Andere diensten worden eveneens bij het plan betrokken : de intensieve zorgen, de psychiatrie, de radiologie, het labo, de technische dienst, de apotheek, de sociale dienst, de aankoopdienst, het directiesecretariaat en de pastorale dienst. In de praktijk... Fase 1. Onthaal van patiënten aan de ingang van de dienst Spoedgevallen : het sorteren. Een spoedgevallenarts en een verpleegkundige rangschikken de patiënten in functie van de ernst van hun letsels en stellen een eerste schriftelijk bilan op op een genummerde fiche die de patiënt(e) tijdens zijn/haar ganse parcours zal volgen. U1 : onmiddellijk levensgevaar ; U2 : levensgevaar indien patiënt(e) niet binnen de drie uur wordt behandeld ; U3 : geen levensgevaar. Fase 2. Vervoer van patiënten naar de volgens de rangschikking corresponderende zone en tenlasteneming door : de arts van wacht op intensieve zorgen en zijn/haar supervisor, verantwoordelijk voor zone U1 ; de supervisors van de afdeling heelkunde, orthopedie en hun assistenten, verantwoordelijk voor zone U2 ; 10 N r 7 - MEI 2006

11 de BAG (brevet acute geneeskunde) gespecialiseerde arts en de assistent(e) van de dienst inwendige ziekten, verantwoordelijk voor zone U3. Fase 3. Oriëntering van patiënt(e) na stabilisering van zijn/haar toestand naar een andere dienst in het ziekenhuis of ontslag huiswaarts. Urgenties Site St.-Elisabeth Tel. : 02/ Dr Mirzabekiantz Dr Aussems M. Delbushaye MEDICARE Dienst voor Algemeen Medisch Onderzoek Sedert een jaar runnen de Europa Ziekenhuizen op de site 2 Alice een dienst voor algemeen medisch onderzoek. Deze dienst, MEDICARE Europa Ziekenhuizen wordt geleid door Dr Geurts, internist. De dienst ontplooit volgende activiteiten : 1. De WELCOME CLINIC. Haar hulp bij een efficiënte en snelle diagnosestelling is reeds wel bekend bij de huisartsen en wordt zeer gewaardeerd. 2. De HEALTHCARE CLINIC stelt bij personeel van grote ondernemingen en bij het personeel van de Europese en Internationale instellingen, volledige gezondheidsbilans op in het kader van hun extralegale of statutaire voordelen. Dit gebeurt op contractuele basis en buiten enige tussenkomst van de ziekteverzekering. Zowel bij het helpen oplossen van diagnostische problemen als bij het opstellen van een gezondheidsbilan worden alle onderzoeken op een voormiddag uitgevoerd. Het volledig en zorgvuldig klinisch onderzoek dat wordt uitgevoerd door een arts van de dienst wordt aangevuld met labo-onderzoek, radiologie en echografie, cardiologisch onderzoek (zo nodig aangevuld met een inspanningsproef met ECG ), gastro-enterologisch onderzoek (met endoscopie wanneer aangewezen), longonderzoek (zo nodig met longfunctieproeven), gynaecologisch onderzoek (met senologisch onderzoek en pelvische echografie wanneer aangewezen), dermatologisch onderzoek, oftalmologisch onderzoek, NKO- onderzoek, enz. Elk onderzoek is vanzelfsprekend optioneel en in functie van het klinisch onderzoek. De resultaten van al deze diagnostische onderzoeken worden verwerkt tot een gedetailleerd verslag voor de huisarts. In dit verslag wordt de actuele gezondheidstoestand van de onderzochte persoon besproken. De diagnosestelling wordt geargumenteerd en eventuele risicofactoren worden aangekaart. Op deze basis wordt een behandeling voorgesteld en worden preventieve maatregelen geformuleerd. MEDICARE staat dus prioritair ten dienste van de huisartsen bij het oplossen van hun diagnostische problemen. Ze helpt hen, bij hun zware en verantwoordelijke taak, het vrijwaren van de gezondheid van hun patiënten. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 11

12 E. NEWS Een groen dorp voor senioren! De Europa Ziekenhuizen zijn partners in een nieuw project van formaat in Waterloo. Binnenkort gaat in Waterloo een nieuw dorp open, volledig gewijd aan senioren. Dit nieuwe concept, bestemd voor personen van de 3 de en 4 de leeftijd groepeert heel wat diensten : rust en verzorgingstehuis, service flats, medische en paramedische zorg en ontspanningscentrum met culturele en sportieve recreatie. Men denkt zelfs aan een «intergeneratie dimensie» door bv een kinderdagverblijf in te richten. Dit grote project is de vrucht van een intense samenwerking tussen het OCMW, de gemeente Waterloo, Immobel en de Europa Ziekenhuizen en zal gerealiseerd worden op de site van de huidige boerderij-school in de Tien Meter dreef. 14 hectares. Er wordt immers een park aangelegd, dat zal toegankelijk zijn voor iedereen en de bestaande gebouwen worden bewaard (bovendien geklasseerd). Een ander niet onbelangrijk aspect van deze «nieuwe art de vivre» voor senioren is vanzelfsprekend het bewaren van het groene karakter van deze site van om en bij de 12 N r 7 - MEI 2006

13 Hartrevalidatie Hartrevalidatie is de multidisciplinaire aanpak van een patiënt na een hartinfarct, een ballondilatatie, een hartoperatie of bij hartfalen. Deze aanpak zorgt voor een gecontroleerde hervatting van een zekere fysieke activiteit. Hierdoor versnelt de zelfstandigheid hetgeen in vele gevallen resulteert in een versnelde werkhervatting. Een tweede belangrijk luik van de hartrevalidatie is de secundaire preventie of het verhinderen van een herval van de hartziekte door de aanpak van de verschillende risicofactoren en door aangepaste lichaamsbeweging. Men onderscheidt drie fasen in de hartrevalidatie De acute fase. Vaak is dit de fase tijdens de hospitalisatie. Hiermee probeert men zo snel mogelijk een zekere autonomiteit na te streven in het kader van een eventueel ontslag uit het ziekenhuis. De ambulante fase is de fase na ontslag uit het ziekenhuis en duurt ongeveer 3 tot 4 maanden. De patiënten komen oefenen in het revalidatiecentrum aan een tempo van 3 trainingen per week. De onderhoudsfase begint meestal bij het volledig hernemen van het dagelijks leven en probeert de opgebouwde fysieke conditie te onderhouden of zelfs te verbeteren. Wie is wie? De cardioloog revalidatie arts staat in voor een continue monitoring van de patiënten en staat in directe verbinding met de eigen cardioloog, de huisarts en het volledige revalidatie team. Zowel de eigen cardioloog als de huisarts worden regelmatig op de hoogte gehouden van de vorderingen van de patiënt. De voedingsdeskundige helpt de risicofactoren te verbeteren. Zij zal de patiënten progressief goede voedingsgewoonten eigen maken. De psychologe informeert de patiënt over zijn aandoening en helpt eventuele weerslag op zijn moraal op te vangen. De sociale assistente zoekt naar oplossingen bij persoonlijke, familiale, financiële of professionele problemen die zouden optreden door de ziekte van de patiënt. De kinesisten staan in voor de fysieke training, hun opdracht is de inspanningscapaciteit van iedere individuele patiënt te optimaliseren. Hierdoor versnelt de collateraalvorming ter hoogte van de slagaders van de onderste ledematen en de kransslagaders rond het hart ; Ook het comfort bij dagdagelijkse handelingen verhoogt ; De patiënt krijgt meer vertrouwen tegenover fysieke inspanningen. Hierbij maken zij gebruik van 5 fietsergometers, een loopband (Life Fitness), een roeier (Concept II), een crosstrainer en 2 spierversterkende toestellen (Leg Extension, Lat Pull Down). Iedere patiënt heeft een trainingsprogramma op maat in functie van zijn ziekte, zijn fysieke inspanningscapaciteit en zijn risicofactoren. Door hun intens contact met de patiënt (3 maal per week) zorgen de kinesisten voor een continue paramedische controle (opvolgen van bloeddruk en hartritme tijdens de sessies). De voordelen van hartrevalidatie Verbetering van uithoudingsvermogen (toename van de maximale VO 2 en van de ventilatiedrempel tot 20 %) ; Vermindering van symptomen (angor en dyspnoe) ; Verbetering van het psychosociaal welzijn ; Vermindering van de morbiditeit en de mortaliteit. Voor de ploeg hartrevalidatie, Anne Marie Poliart Lic. Kinesist Site St.-Michiel Tel. : 02/ TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 13

14 E. NEWS De berekening van de GFR met behulp van de formule MDRD een nieuwe manier van nierfunctiebepaling INLEIDING Nierinsufficiëntie is een pathologie die alsmaar toeneemt in onze populatie. Ze evolueert onopgemerkt tot een gevorderd stadium en kan worden miskend. De tijdige detectie van een nierinsufficiëntie laat toe de verschillende verwikkelingen te behandelen en zelfs zijn progressie af te remmen. De nier heeft verschillende functies met als belangrijkste de glomerulaire filtratie. Het is trouwens de schatting van het debiet van deze glomerulaire filtratie (of GFR, glomerular filtration rate) die de graad van nierinsufficiëntie bepaalt : men spreekt van een chronische nierinsufficiëntie bij een GFR minder dan 60 ml/min/1.73 m 2 gedurende 3 maanden (cfr tabel 1). Tabel 1 : Definitie van de stadia van chronische nierinsufficiëntie (CNI) volgens de National Kidney Foundation Stadium GFR (ml/min/1.73m²) Nierfunctie 1 > 90 Normaal Licht verminderde nierfunctie Matige NI Ernstige NI 5 < 15 Terminale NI METHODES VOOR HET BEREKENEN VAN DE GFR 1. Inulineklaring en klaring van 51 Chroom EDTA De klaring van inuline is dé referentietest voor de bepaling van de GFR. De meting van de klaring van 51 Chroom EDTA is eveneens een zeer betrouwbare meetmethode voor de GFR. Deze technieken zijn echter zeer kostelijk en invasief en hebben daardoor geen klinisch nut. 2. Het serumcreatinine Het creatinine is een endogene stof die zijn oorsprong vindt in het catabolisme van musculair creatinine. Het wordt gefilterd door de glomerulus, is niet geresorbeerd door de tubulus en wordt meer gesecreteerd naargelang de nierinsufficiëntie ernstiger wordt. Het serumcreatinine is niet voldoende voor de evaluatie van de nierfunctie. Zo weerspiegelt eenzelfde creatinine van 1.2 mg/dl vb gemeten bij een jonge gespierde man van het zwarte ras een normale nierfunctie waar datzelfde creatinine bij een oudere en magere vrouw een reeds gevorderde nierinsufficiëntie voorstelt. Het serumcreatinine is bijgevolg een slechte marker voor nierinsufficiëntie! 3. De creatinineklaring gemeten op een urinedebiet van 24 uur De meting van de creatinineklaring op een urinecollectie van 24 uur heeft een gelimiteerd klinisch nut gezien de multipele fouten bij het collecteren. Alhoewel ze minder exact is dan de Cockroft formule of de MDRD formule, behoudt ze echter een nut bij patiënten die een abnormale proteïne-inname hebben (zoals vegetariërs) of een abnormale spiermassa bezitten (zoals bodybuilders, anorectische patiënten, paraplege patiënten, ). De formule luidt als volgt : [Creatinine] urinair x V/ [Creatinine] in het plasma waarbij V het urinair volume is per tijdseenheid. 4. De Cockroft formule Deze formule is wijdverspreid en veelgebruikt, en laat toe de GFR te schatten op een goede en praktische manier. Ze geeft een schatting van de GFR in ml/min. De formule luidt als volgt : (140-leeftijd) x gewicht (kg) / 72 x [creat] pl (mg/dl). Indien het gaat om een vrouw dient het resultaat nog te worden vermenigvuldigd met Voor het optimaliseren van deze formule kan het resultaat nog worden gecorrigeerd naar het lichaamsoppervlak door het te vermenigvuldigen met 1.73/ lichaamsopp. Op dat moment wordt de GFR dan uitgedrukt in ml/min/1.73m 2. Hiervoor is echter de lengte van de patiënt en de berekening van het lichaamsoppervlak nodig, wat de beschikbaarheid en dus het klinische nut sterk verminderd. Ze overschat de GFR ongeveer met 15 %. 5. De MDRD formules Uitgaande van gegevens uit de MDRD-studie, de Modification of Diet in Renal Disease, zijn nieuwe formules ontstaan die toelaten de GFR te bepalen. Deze gegevens zijn gevalideerd in de litteratuur en deze metingen hebben een betere correlatie met de isotopische metingen dan wanneer gebruik wordt gemaakt van de Cockroft formule. 14 N r 7 - MEI 2006

15 Voor de eerste formule zijn het geslacht, de leeftijd, het ras, het serumalbumine, het ureum en het creatinine nodig voor het berekenen van GFR. Deze formule wordt voornamelijk gebruikt in klinische studies. Voor een tweede formule, de MDRD 2 of de verkorte MDRD, heeft men enkel het geslacht, de leeftijd, het ras en het serumcreatinine nodig. Deze formule is echter ingewikkelder dan de Cockroft formule : 186 x [creat] pl x [leeftijd] Het resultaat wordt vermenigvuldigd met bij een vrouw en met 1.21 bij een persoon van het zwarte ras. Deze formule is gevalideerd in een populatie tussen 18 en 70 jaar en zijn gebruik is aanbevolen door de Amerikaanse vereniging van nefrologie. Ze is dus niet van toepassing bij kinderen en is nog niet gevalideerd voor personen boven 70 jaar. Zoals de Cockroft formule is ze niet van toepassing bij een acute nierinsufficiëntie en overschat ze de nierfunctie bij patiënten met een abnormale vermindering van de spiermassa. Tabel 2 : Vergelijking van de verschillende meetmethoden van de GFR Meetmethode Inulineklaring Plasma creatinine Cockroft MDRD 2 Betrouwbaarheid Beschikbaarheid Klinisch nut Minder betrouwbaar voor 0 geriatrie NI geriatrie Afkortingen : GFR : glomerular filtration rate ; Cl inuline : clearance inuline. BESLUIT Sinds 24 mei 2005 krijgt U in de laboratoria van de Europa Ziekenhuizen automatisch een schatting van de GFR berekend obv de verkorte MDRD formule voor elke gevraagde creatinine. Deze berekeningen van GFR zijn ook beschikbaar op internet op : default.html De berekening van de GFR via de verkorte MDRD formule geeft een betrouwbare schatting van de nierfunctie. Dit laat een betrouwbare en vroegtijdige opsporing toe van de nierinsufficiëntie. Voor bijkomende informatie, kan U steeds terecht op de dienst nefrologie-dialyse, site 2 Alice : 02/ of op de site St-Michiel : 02/ Dr F. Reginster Dr G. Clerbaux Dr A. Van Audenhove Award toevoegen De Europa Ziekenhuizen slepen dit jaar de Mobiliteitsaward in de wacht, die Touring Assurance uitreikt aan de onderneming die een mobiliteitsplan voor zijn «medewerkers» invoert. MINDER FILEVORMING, MINDER STRESS, MINDER ONGEVALLEN, EEN AUTOVERZEKERING TOT 32 % MINDER DUUR, MEER GEMOTIVEERDE MEDEWERKERS EUROPA ZIEKENHUIZEN EN TOURING VERZEKERINGEN HAND IN HAND? Voor wie de trein, de metro, de tram, de bus of de fiets neemt om naar het werk te gaan, kan de premie voor de «klassieke autoverzekering» tot 32 % dalen. Velen hebben hun gewoonten om zich te verplaatsen veranderd. De voorgestelde formule is heel erg open en omvat (administratief gezien) weinig verplichtingen voor de onderneming. Het is een welverdiende beloning. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 15

16 DOSSIER TABAK Het tabaksprobleem als huisarts aankaarten? Dr Pierre Nys Tabacologie Sites St.-Elisabeth 2 Alice St.-Michiel Ook al hebben 4 op 5 rokers er spijt van dat ze zijn begonnen, en ook al willen 3 op 4 rokers ermee stoppen Het blijft een behoorlijke opgave. Hoewel de meesten er alleen in slagen, zijn er velen die op lange termijn falen in hun opzet. En dat is op zich niet onlogisch: elke verslaving is het resultaat van een samenloop tussen iemand met een persoonlijke kwetsbaarheid, een product met psychoactieve stoffen en een sociale en culturele omgeving. Elke roker zou op zijn rookverslaving moeten aangesproken worden. Of het nu bij een eerste raadpleging is, voor de jaarlijkse cholesterolcontrole, voor de opvolging van de hypertensie, in de loop van een zwangerschap, bij een preoperatieve raadpleging de arts zou moeten optreden. Strategieën In de eerste fase dient men de roker te identificeren en hem te bevragen over zijn intentie om te stoppen. En hem ten slotte een duidelijke, stevige raad te geven om te stoppen. Ongeacht of men huisarts, cardioloog, anesthesist, ORL, gynaecoloog is of eender welke andere specialiteit heeft, twee vragen kunnen systematisch gesteld worden : «Rookt u?» «Wil u stoppen met roken?» Deze 2 vragen nemen hooguit 2 à 3 minuten van de raadpleging in beslag. Met deze twee vragen stelt u zich tegenover de patiënt op als gesprekspartner voor zijn rookverslaving. Het is bij een routineraadpleging, wanneer de wachtzaal vol zit, moeilijk om de nodige tijd uit te trekken om aan de rookverslaving te werken (met het oog op stoppen), maar het is volkomen haalbaar zodra de patiënt wenst stil te staan bij zijn rookverslaving, om met zichzelf af te spreken om deze gezondheidskwestie aan te kaarten. Fig.1 A Niet roker BEGINCYCLUS Voorbereiding C Eerste proeverij Tevreden ex-roker DTevreden roker Occasionele B roker Niet-roker en ex-roker Occasionele rokers Dagelijkse rokers Dagelijkse rokers met nicotine-imitatie Ambivalentie Klaar om te stoppen Stop Herval I Herval STOPCYCLUS E Ambivalente roker Volharding : H tevreden ex-roker F Roker die klaar is om ermee te stoppen G Eerste stop K Verstokte roker J Tweede stop Bron : Prignot Tobacco control Vol 9 ; 2000 : p Bovendien moet men rekening houden met de rijping bij de patiënt, van het idee om te stoppen met roken (schema 1). Aanvankelijk zijn we allemaal niet-rokers. Dan is het karikaturaal de adolescent die ermee begint. Hij blijft roken of niet ; als hij doorgaat, wordt hij een occasionele en daarna een tevreden roker. In dat stadium heeft hij lak aan de gevaren die met tabak samenhangen, en is hij weinig gevoelig voor het medische discours. Toch is het in dat stadium belangrijk om hem te identificeren en hem eraan te herinneren dat tabak schadelijk is voor zijn eigen gezondheid en die van zijn omgeving. Maar als hij het wil, kan men hem helpen. De tijd 16 N r 7 - MEI 2006

17 verstrijkt en hij wordt een ambivalente roker. Roken bevalt hem nog wel, maar uiteindelijk is het misschien toch ook niet zo goed. Die patiënt moet uw aandacht trekken. Het is de moeite waard hem een afspraak aan te bieden om over zijn tabaksprobleem te spreken. Om hem te laten overgaan van de ambivalente fase naar de voorbereiding van de stop-fase en het eigenlijke stoppen. Anders gezegd : hem helpen om zijn gedachten te laten rijpen. Ten slotte is hij er klaar voor, maar weet hij niet hoe hij eraan moet beginnen. Door hem te coachen, kan u hem doeltreffend helpen om zijn wens tot stoppen concreet te maken (de patiënt kiest zelf wanneer hij stopt). Verder moet men een terugval voorkomen en hem regelmatig opvolgen om zijn vaardigheden en zelfvertrouwen te versterken. Een terugval neen, eerder een leerproces om (opnieuw) te Zeer zwak leren leven zonder tabak. Men moet er lessen Zwak uit trekken (omstandigheden van de terugval, Middelmatig alcoholverbruik, het volgen van de behandeling, heeft hij zijn behandeling genomen bij Sterk een onweerstaanbare drang naar een sigaret), Zeer sterk hem aanmoedigen in zijn stappen om te stoppen. En dan de eigenlijke stop. Hij wordt een tevreden ex-roker. Toch zijn er sommige verstokte rokers, waarvoor we de moed niet mogen opgeven en waarmee we moeten verderwerken om hen bij te brengen dat tabak niet normaal is. TEST VAN FAGERSTRÖM KORT Hoe lang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret? Punten Binnen de 5 minuten? 3 Binnen de 6 tot 30 minuten? 2 Binnen de 31 tot 60 minuten? 1 Na meer dan 60 minuten? 0 Hoeveel sigaretten rookt u per dag? Punten 10 of minder 0 11 tot tot of meer 3 Interpretatie : uw fysische afhankelijkheid aan nicotine is Punten 0-2 punten 3 punten 4 punten 5 punten 6 punten Zorg voor een ambivalent gevoel, zodat de patiënt met «een steentje in zijn schoen» blijft zitten. Eerst blijven ze rondlopen met dat steentje, daarna stoppen ze toch even om dat eruit te halen. In uw wachtzaal rookt 28 %, waarvan 40 % tevreden of gelukkige rokers, 40 % ambivalente rokers en 20 % rokers die klaar zijn om ermee te stoppen. In diezelfde wachtzaal vindt u respectievelijk 40 % rokers die fysiek licht afhankelijk, 40 % die matig afhankelijk en 20 % die zwaar afhankelijk zijn van de nicotine. We kunnen dus niet alle rokers op dezelfde manier helpen. We kunnen de strategie van de 5 A s en de 5 R s hanteren. To Ask : Identificeer en noteer de tabaksstatus in het medisch dossier, bij elke raadpleging of elk bezoek ; dat is noodzakelijk. De identificatie in het medisch dossier verhoogt het interventiepercentage van de arts bij tabaksverslaving. De identificatie verhoogt het aantal spontane stoppers met 1 %. «Rookt u?» To Advise : Een duidelijke, stevige en persoonlijke raad om te stoppen moet systematisch aan alle rokende patiënten worden gegeven (bewijs klasse A). «Roken is slecht voor uw gezondheid en voor die van uw omgeving. Ik kan u alleen maar aanraden om te stoppen met roken». Deze simpele raad heeft een behoorlijke verhouding kost / tijd / doeltreffendheid. De NNT (Number Need to Treat) is 50, d.w.z. dat men 50 keer de raad moet meegeven om 1 roker te zien stoppen op een jaar. Voor uzelf lijkt dat niet veel, maar op niveau van de volksgezondheid heeft dat een behoorlijke impact. To Asses : De (para)medicus moet aan de roker vragen of hij op korte termijn van plan is om te stoppen. De (para)medicus moet die wens tot stoppen inschatten en versterken. «Wil u stoppen met roken? Wanneer?» To Assist : U dient een ontwenningsplan op te stellen dat specifiek is voor de patiënt. Praktische tips op maat en eventueel medicamenteuze hulp. To Arrange : Maak een afspraak voor een opvolgingsraadpleging. Een langere opvolging aanbieden, ten minste op 6 maanden, is nodig voor de patiënt die van zijn tabak af is. U moet een herval vermijden : steun de patiënten door hen aan te moedigen, hen te feliciteren met hun succes, met hen te spreken over hun verworvenheden en hen te herinneren aan hun motivatie. Om de motivatie van een patiënt om te stoppen, te versterken, kan met de 5 R s gebruiken. Relevance de patiënt aanmoedigen door te zeggen waarom stoppen met roken voor hem belangrijk is. Risk : aan de patiënt vragen om voor hemzelf en zijn omgeving de risico s van tabaksgebruik op korte, middellange en lange termijn toe te lichten. Rewards : aan de patiënt vragen om de potentiële voordelen van stoppen met roken, te benoemen Roadblocks : aan de patiënt vragen welke obstakels, hindernissen, moeilijkheden hij ervaart om te stoppen. Repetition : Dergelijk optreden moet herhaald worden. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 17

18 DOSSIER TABAK Astma en roken Dr Philippe Gris Pneumologie Site St.-Michiel Astma, ziekte die door een ontsteking van de luchtwegen en een neiging tot bronchoplasma gekenmerkt wordt, wordt door allerlei stimuli (allergieën, kou, sport, enz.) beïnvloed. Roken is de voornaamste bezorger voor ziekten van BPCO type die obstructie veroorzaken en die weinig omkeerbaar zijn. Sinds het midden van de 16 de eeuw tot de jaren 30, werden de bladeren en wortels van tabak, die anticholinergische ingrediënten bevatten, in «kuren» gebruikt om astma te behandelen. Het is slechts rond de jaren 50 dat belangrijke interacties tussen roken en astma zijn geïdentificeerd en dit met duidelijke effecten op de morbiditeit, de reactie op corticoïden en de evolutie van de ontstekingscomponent (zie illustratie 1). Fig.1 KLINISCH symptomen van astma hardnekkigheid van de levenskwaliteit van het selfmanagement FYSIOLOGIE de bronchoconstrictie vermindering van de VEMS In de meeste ontwikkelde landen zijn 25 % van de astmatische volwassenen rokers. TABAK BEHANDELING van de reactie op corticoïden de clearance van theofylline PATHOLOGIE wijziging in de luchtwegen (inflammatie) Klinische aspecten Vooral wordt er bewezen dat de volwassene roker of ex-roker een groter risico loopt om astma te ontwikkelen dan iemand die nooit gerookt heeft en dit in verband met een cumulatief effect. De astmatische roker zal vaak zwaardere symptomen vertonen. Hij zal vaker hulpmedicatie nodig hebben of beroep doen op de eerstehulpdienst en/of hospitalisaties(vooral tijdens de pollutieperiodes met hoge ozon pieken kan het beroep op eerstehulpdienst met 25 % stijgen bij rokers). Roken kan een bronchoplasma bij de astmapatiënt veroorzaken terwijl dit niet irriterend is voor andere rokers en des te meer de basisfunctie slecht is (VEMS). Het sterftecijfer na een zware fase zou ook hoger zijn bij de astmatische rokers. (op basis van de symptomen en de functie in studies tijdens 1 tot 9 maanden), vermoedelijk door verandering van fenotype van de cellen die ingrijpen op de ontstekingsreactie van de bovenluchtwegen (de talrijke en ingewikkelde potentiële mechanismen die dit cortico-weerstandsvermogen verklaren zijn beschreven in het artikel van Thomson, zie referenties). De nicotinevergiftiging vermindert de efficiëntie van bepaalde drugs waaronder theophylline door verhoging van clearance. Het ophouden met roken sinds 1 week vermindert de eliminatie met 35 %. Sociale aspecten Roken heeft een belangrijke invloed op het dagelijks leven van de astmatische teenager (schoolverzuim 4 maal belangrijker voor astma bij de roker, gevolgen op gezins-en gevoelsleven). Bij de teenagers gaat de actieve nicotinevergiftiging soms gepaard met risico s lopen. Passieve nicotinevergiftiging Het zou kunnen dat de passieve nicotinevergiftiging in de utero tot astma bij het kind kan leiden. Men schat tussen 8 en 13 % astmagevallen die toe te schrijven zijn aan passieve nicotinevergiftiging bij de jongeren van minder dan 15 jaar die blootgesteld zijn tijdens de kinderjaren. Tijdens de wintermaanden bestaat er ook een stijging van de symptomen, van het gebruik van anti-astmatische medicatie en van het aantal consulten bij de spoedgevallen. Ophouden met roken BESLUIT Functionele aspecten De combinatie astma en roken versnelt duidelijk de achteruitgang van vems en dit meer dan welke andere geïsoleerde factor. Deze combinatie bevordert fases van bronchoplasma. Therapeutische aspecten Nicotinevergiftiging vermindert soms duidelijk de reactie op corticoïden, de basisbehandeling voor astma. Deze veroorzaakt een soort cortico-weerstandsvermogen en impliceert een groter beroep op alternatieve therapieën Het ophouden met roken bij de niet astmatische patiënten vermindert duidelijk de ademhalingssymptomen zoals hoest, de productie van sputum en vermindert de frequentie van infecties. De longfunctie verbetert en de curve van de daling van de vems komt overeen met de curve van de niet-roker. Dit is waarschijnlijk ook zo bij de berouwvolle astmatische roker, maar er zijn weinig studies hierover. Zowel de passieve als de actieve nicotinevergiftiging beïnvloeden op een ongunstige wijze het verloop van de astmatische ziekte. Voornaamste referenties : 1. Thomson N.C. et al. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004 ; 24 : Piipari R. et al. Smoking and asthma in adults. Eur Respir J ; 24 : Gilliland FD. Et al. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco in children. Am J Respir Critic Care Med 2001 ; 163 : Nguyen L. et al. Influence du tabagisme sur la vie quotidienne des adolescents asthmatiques. Rev Mal Respir 2002 ;19 : N r 7 - MEI 2006

19 NIEUW! Publieksprijs: 59,72 320/9 µg/dosis 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose, inhalatiepoeder. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke vrijgegeven dosis (de dosis die het mondstuk verlaat) bevat: budesonide 320 microgram/inhalatie en formoterol fumaraat dihydraat 9 microgram/inhalatie. SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose levert dezelfde hoeveelheid budesonide en formoterol als de overeenkomstige Turbohaler mono-preparaten, namelijk 400 microgram budesonide per inhalatie (gemeten dosis) en 12 microgram formoterol per inhalatie (gemeten dosis), alternatief aangegeven als 9 microgram per inhalatie (vrijgegeven dosis). Voor de hulpstoffen, zie 5.1. Formoterol INN is ook gekend als eformoterol BAN. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Inhalatiepoeder. Wit poeder. 4. KLINISCHE GEGEVENS: 4.1. Therapeutische indicaties: ASTMA: SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose is geïndiceerd voor de standaardbehandeling van astma wanneer het gebruik van een combinatie (een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-agonist) aangewezen is: patiënten die onder onvoldoende controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en met kortwerkende bèta2-agonisten voor inhalatie wanneer nodig of patiënten die reeds onder voldoende controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta2-agonisten. COPD: Symptomatische behandeling van patiënten met ernstig COPD (FEV1<50% van normaal voorspelde waarde) en historiek van herhaalde exacerbaties, die significante symptomen vertonen ondanks een standaardbehandeling met langwerkende bronchodilatoren Dosering en wijze van toediening: ASTMA: SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose is niet bestemd voor de initiële behandeling van astma. De dosering van de bestanddelen van SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose is individueel bepaald en moet aangepast worden aan de ernst van de ziekte. Hier moet niet alleen rekening mee gehouden worden wanneer een behandeling met een combinatie wordt gestart, maar ook wanneer de dosis wordt aangepast. Indien een individuele patiënt nood zou hebben aan een combinatie van doses verschillend van degene die beschikbaar zijn in de combinatie - inhalator, moeten passende doses bèta-agonist en/of corticosteroïden in afzonderlijke inhalatoren voorgeschreven worden. Aanbevolen doses: Volwassenen (18 jaar en ouder): 1 inhalatie tweemaal per dag. Sommige patiënten kunnen tot een maximum van 2 inhalaties tweemaal per dag vereisen Adolescenten ( jaar): 1 inhalatie tweemaal per dag. De patiënten moeten regelmatig geherevalueerd worden door de arts, zodat de dosering van SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose optimaal blijft. De dosis moet getitreerd worden tot de laagste dosis bij dewelke een doeltreffende controle van de symptomen behouden blijft. Wanneer de controle van de symptomen behouden blijft met de laagst aanbevolen dosering, zou een volgende stap een test met enkel een inhalatiecorticosteroïd kunnen insluiten. Wanneer in de dagelijkse praktijk controle van de symptomen bereikt is met gebruik tweemaal per dag, zou titratie naar de laagst effectieve dosis het gebruik van SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose éénmaal per dag kunnen insluiten, wanneer volgens de voorschrijver een langwerkende bronchodilator vereist is om de controle te behouden. Kinderen onder 12 jaar: Doeltreffendheid en veiligheid werden bij kinderen niet voldoende bestudeerd (zie rubriek 5.1). SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose wordt niet aangeraden voor kinderen onder 12 jaar. COPD: Volwassenen: 1 inhalatie tweemaal per dag. Bijzondere patiëntengroepen: Het is niet nodig de dosis aan te passen bij oudere patiënten. Er zijn geen gegevens beschikbaar voor het gebruik van SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose bij patiënten met een verstoorde lever- of nierfunctie. Gezien budesonide en formoterol voornamelijk via levermetabolisatie geëlimineerd worden kan een verhoogde blootstelling verwacht worden bij patiënten met ernstige levercirrose. Instructies voor het correcte gebruik van de Turbohaler: De Turbohaler wordt aangedreven door inademing, wat betekent dat wanneer de patiënt inademt via het mondstuk, het poeder de ingeademde lucht zal volgen in de luchtwegen. Noot: Het is belangrijk de patiënt erop te wijzen om: -aandachtig de gebruiksaanwijzing te lezen in de publieksbijsluiter die bij elke inhalator zit ingesloten; -krachtig en diep via het mondstuk in te ademen om te verzekeren dat een optimale dosis in de longen terecht komt; -nooit uit te ademen doorheen het mondstuk; -de mond te spoelen met water na het inhaleren van de voorgeschreven dosis om het risico op orofaryngeale candida-infectie tot een minimum te beperken. Het is mogelijk dat de patiënt bij gebruik van de Turbohaler de medicatie noch smaakt noch voelt, te wijten aan de kleine hoeveelheid geneesmiddel die wordt afgeleverd Contra-indicaties: Overgevoeligheid (allergie) voor budesonide, formoterol of geïnhaleerd lactose. 4.4.Bijwerkingen: Gezien SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose zowel budesonide als formoterol bevat, kunnen bijwerkingen van dezelfde aard voorkomen als deze die gerapporteerd werden voor elk van deze bestanddelen. Er werd geen toename aan bijwerkingen waargenomen wanneer beide bestanddelen samen werden toegediend. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen zijn farmacologisch te verwachten neveneffecten van bèta2-agonisten, zoals tremor en palpitaties. Deze zijn overwegend mild en verdwijnen meestal binnen enkele dagen behandeling. In een 3-jaar durende klinische studie betreffende het gebruik van budesonide bij COPD, kwamen kneuzingen en pneumonie voor met een frequentie van respectievelijk 10% en 6%, in vergelijking met 4% en 3% in de placebo groep (respectievelijk p<0,001 en p<0,01). Bijwerkingen die geassocieerd worden met budesonide of formoterol worden hieronder weergegeven: Vaak (>1/100, <1/10): Centraal zenuwstelsel: Hoofdpijn; Cardiovasculair systeem: Palpitaties; Skeletspierstelsel: Tremor; Ademhalingsstelsel: Candida infecties ter hoogte van de orofarynx, milde irritaties van de keel, hoesten, heesheid; Soms (>1/1000, <1/100): Cardiovasculair systeem: Tachycardie; Skeletspierstelsel: Spierkrampen; Centraal zenuwstelsel: Agitatie, rusteloosheid, zenuwachtigheid, nausea, duizeligheid, slaapstoornissen; Huid: Kneuzingen. Zelden (>1/10000,<1/1000): Huid: Exantheem, urticaria, pruritis, dermatitis, angioedeem; Ademhalingsstelsel: Bronchospasmen; Stofwisseling: Hypokaliëmie; Cardiovasculair systeem: Voorkamerfibrillatie, supraventriculaire tachycardie, extrasystoles. Zeer zelden (<1/10000): Stofwisseling: Hyperglycemie, tekenen of symptomen van systemische glucocorticosteroïde effecten (inclusief verminderde bijnierfunctie); Psychische stoornissen: Depressie, gedragsstoornissen (voornamelijk bij kinderen); Centraal zenuwstelsel: Smaakstoornissen; Cardiovasculair systeem: Angina pectoris, bloeddrukschommelingen Zoals bij andere inhalatietherapieën kunnen in zeer zeldzame gevallen paradoxale bronchospasmen voorkomen (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik ). Systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden kunnen voornamelijk optreden bij hoge doses die gedurende een lange periode worden voorgeschreven (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik ). Een behandeling met ß2-agonisten kan resulteren in een verhoging van de insulinespiegel, vrije vetzuren, glycerol en ketolichamen in het bloed. 5. FARMACEUTISCHE GEGEVENS: 5.1. Lijst van de hulpstoffen: Lactose monohydraat (dat melkproteïnen bevat) Gevallen van onverenigbaarheid: Niet van toepassing Aard en inhoud van de verpakking: SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose is een door inademing aangedreven multi-dosis poeder inhalator. De inhalator is wit met een rood gekarteld wiel. De inhalator is vervaardigd uit verschillende plastic onderdelen (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). Elke inhalator bevat 60 inhalaties. In elke secundaire verpakking zitten 1, 2, 3, 10 of 18 inhalatoren. Het is mogelijk dat niet alle verpakkingen op de markt zijn Instructies voor gebruik en verwerking: Geen bijzondere vereisten. 6. REGISTRATIEHOUDER: NV AstraZeneca SA - Egide Van Ophemstraat - B-1180 Brussel. 7. REGISTRATIENUMMERS: SYMBICORT forte Turbohaler 320/9 microgr./dose: 624 IS 260 F S 391 F0. 8. AFLEVERINGSWIJZE: Op medisch voorschrift. 9. DATUM VAN EERSTE-REGISTRATIE /HERNIEUWING VAN DE REGISTRATIE: 26/08/ DATUM VAN DE LAATSTE HERZIENING VAN DE TEKST: Maart De kracht in COPD * RA ref: 1368/05 TIJDSCHRIFT VAN DE * Volgens EUROPA SPK Symbicort ZIEKENHUIZEN 19 forte

20 DOSSIER TABAK TABAK en COPD Dr Roger Kessler Pneumologie Sites St.-Elisabeth 2 Alice De chronisch obstructieve bronchopneumopathie of COPD (van het Engelse «COPD» - Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) is een veel voorkomende ziekte die tamelijk gemakkelijk kan worden vermeden. Dit ziektebeeld is een essentiële morbiditeitsoorzaak en de laatste jaren wordt een geleidelijke toename van de gevolgen ervan waargenomen. Onder de aan tabak toe te schrijven sterfgevallen zijn ongeveer 25 % te wijten aan longkanker, 20 % aan COPD en 15 % aan coronaire aandoeningen. De preventie van deze ziekte heeft majeure economische en sociale gevolgen. Stoppen met roken is dan ook, volgens de GOLD-richtlijnen (= Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), het belangrijkste element in de preventie en de behandeling van COPD : meer dan 80 % van de COPD-gevallen zijn aan tabak te wijten. Stoppen met roken schort de versnelde achteruitgang van de longfunctie op en de prognose op lange termijn is gunstiger. De adviezen en de raadplegingen inzake rookstop als primaire preventie zijn zeer renderend (meer nog dan het opsporen van kanker of preventieve behandelingen zoals in gevallen van hypertensie, hypercholesterolemie ). Welke invloed heeft tabagisme op de luchtwegenfunctie? De studies van Fletscher tonen aan dat tabagisme in een levensloop een ongunstige invloed op de evolutie van de ESW heeft. Schematisch gezien, vanaf de leeftijd van 30 jaar, verliezen ongeveer 15 % van de rokers 50 à 100 ml aan ESW per jaar, terwijl niet-rokers ongeveer 35 ml per jaar verliezen ; anderzijds is het plateau (maximale longfunctie) geringer bij vroegtijdig rookgedrag ; uiteindelijk is de duur van het plateau bij rokers tussen 18 en 30 jaar verkort terwijl de longfunctie bij niet-rokers stabiel blijft. Fig. 1. Welke invloed heeft de rookstop op de respiratoire symptomen? Er treedt een merkelijke verbetering op bij klachten van hoesten en opgeven van sputum na het stoppen met roken. Anderzijds merkt men een slechts matige verbetering van de kortademigheid. Schematisch gezien treden hoest en/of opgeven van sputum vroegtijdiger op in dit ziekteproces. Dit is te wijten aan een hyperplasie (celvermeerdering) van de slijmafscheidende cellen in de centrale luchtwegen. Bij stoppen met roken is dit proces omkeerbaar. Kortademigheid verschijnt pas later in het beloop van de ziekte en wordt veroorzaakt door fibrose van de perifere bronchiolen en door een vernietiging van de wand van de alveolen, wat tot een expiratoire collaps leidt (onomkeerbaar). Welke invloed heeft tabakstop op de longfunctie? Zodra men stopt met roken wordt de overmatige en progressieve afname van de longfunctie bij rokers met een COPD gestuit (verlies van ongeveer 60 ml aan ESW per jaar, Fig.1 Bestaat er een verschil tussen mannen en vrouwen bij COPD? In verhouding tot mannen blijken vrouwen gevoeliger te zijn voor de respiratoire effecten van tabak en ontwikkelen daardoor vroegtijdiger een COPD. De functionele aantasting is eveneens belangrijker in geval van gegeven tabagisme. Thorax 2001 pride suppl sept. 20 N r 7 - MEI 2006

21 essentieel fysiologisch kenmerk bij actieve rokers). Tijdens het eerste jaar na de rookstop kan men zelfs een lichte verbetering van de ESW opmerken ; vervolgens verliest de ex-roker ongeveer 30 ml aan ESW per jaar, wat vergelijkbaar is met de toestand van een niet-roker. Welke invloed hebben bronchodilatatoren en geïnhaleerde corticoïdes op de longfunctie van deze patiënten? Vier grote studies inzake geïnhaleerde corticoïdes bij rokende patiënten hebben geen enkel gunstig effect op de overmatige afname van de longfunctie aangetoond. Regelmatig gebruikte bronchodilatatoren (luchtwegverwijders) voorkomen evenmin de functionele degradatie, in tegenstelling tot de rookstop, die de enige nuttige maatregel is om een progressieve degradatie van de longfunctie te voorkomen. Is het beperken (zonder volledige stopzetting) - «harm reduction» - van het tabagisme gunstig om het versneld functioneel verlies te voorkomen? Vele rokers proberen de ongunstige impact van tabak te beperken door minder te roken of door op «light» producten over te schakelen. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er geen zekerheid bestaat dat een verminderd rookgedrag ook tot een verminderd effect zou leiden. Dezelfde vaststelling geldt eveneens voor risico s op infarct, die bij verminderd tabaksgebruik niet gewijzigd worden, doch na volledige rookstop gevoelig dalen. Men kan deze paradox verklaren door het feit dat er waarschijnlijk een wijziging in de manier van roken optreedt. Naar verluid wordt elke sigaret inderdaad op een intensere manier ingeademd (diepere inhalatie en langere apnoe). Het roken van een beperkter aantal sigaretten met toevoeging van nicotinesubstituten is een mogelijke denkpiste. «Van de sigaret op de sigaar overschakelen» is ook geen goede optie ; de entourage van de sigarenroker wordt veel meer aan de rook blootgesteld dan deze van de sigarettenroker. Definitie van acute verergering bij COPD COPD-patiënten vertonen soms een tamelijk plotse verergering van de kortademigheid, de hoest, het volume, de viscositeit of de verettering van de fluimen met als gevolg een verergering van de gezondheidstoestand. Deze «verergeringen» noodzaken vaak een dringende medische tussenkomst met posologieverhoging van de bronchodilatatoren, waaraan zeer dikwijls een antibiotherapie en/of een korte kuur met orale steroïden wordt geassocieerd en in de ergste gevallen een hospitalisatie (met eventueel geassisteerde ventilatie). Welke invloed heeft de rookstop op het risico van verergering van COPD? De rookstop bij COPD-patiënten vermindert de kans op hospitalisatie met ongeveer 40 %. Minder roken (zonder volledige stopzetting) vermindert deze kans evenwel niet. VOORDEEL VAN DE ROOKSTOP Op korte termijn - Binnen de 20 minuten : daling van de bloeddruk naar «vóór tabak»-waarden. - Na enkele uren : normalisatie van de HbCO. - Na enkele dagen : verbetering van de smaak- en reukzin. - Geldbesparing (1500 per jaar, indien één pak/dag). Op lange termijn - Binnen 2-3 maand : verdwijning van hoest en fluimen. - Na één jaar : vermindering met de helft van het risico een coronaire ziekte op te lopen. - Na 5-15 jaar : terugkeer naar een toestand waarbij het risico van CVA gelijk is aan de toestand van een niet-roker. - Voor een regelmatige roker bedraagt het risico, gecumuleerd aan dit van overlijden door longkanker, 16 % tot aan de leeftijd van 75 jaar. Indien de rookstop op 60, 50, 40 of 30 jaar plaatsvindt, bedraagt dit risico (tot aan de leeftijd van 75 jaar) 10 %, 6 %, 3 % of 2 %. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 21

22 DOSSIER TABAK Longembolie : Dr Thierry Van Vyve Pneumologie Site St.-Michiel een casus Klinisch verhaal Een 36-jarige vrouw raadpleegt wegens recent verschenen laag thoracale pijn, links. Er is vooral pijn bij diepe ademhaling. Er is ook een discrete dyspnoe. Patiënte neemt sinds een tweetal weken antiflogistica als behandeling van een tendinitis van de rechter enkel met lichte functio laesa. Er is geen oedeem van de onderste ledematen. Patiënte rookt een vijftiental sigaretten per dag. De waarschijnlijkheidsdiagnose van longembolie Ventilatie/perfusie -scan. Fig.1 (LE) wordt gesteld. De D-dimeren concentratie is verhoogd. Ze bedraagt 990 ng/ml. De longscintigrafie toont een embolie in het anterobasale segment van de linker onderkwab (beeld 1). Het Doppler onderzoek toont een trombose in de linker vena poplitea. Wegens de leeftijd van patiënte wordt een volledig stollingsonderzoek uitgevoerd. Patiënte blijkt draagster te zijn van een Leiden factor V-mutatie. BESPREKING In ons land, zoals in Europa en in de VS, bedraagt de jaarlijkse incidentie van longembolie 20 gevallen per inwoners. Het gaat om gevallen van acute dyspnoe die een snelle diagnose en een acurate behandeling vereisen. Een longembolie is immers een levensgevaarlijke pathologie. Etiologie Een longembolie ontstaat vaker bij patiënten met een verminderde mobiliteit alsook bij patiënten met onderliggende pathologie. De belangrijkste risicofactoren zijn: een recente heelkundige ingreep, een voorgeschiedenis van trombose of embolie en de aanwezigheid van een kwaadaardig proces. Andere belangrijke risicofactoren zijn : nicotineabusus, obesitas, hypertensie en het gebruik van orale anticonceptiva. Waar men ook moet aan denken is het risico (één reiziger op ) op veneuze trombose en longembolie bij het lang stilzitten op langdurige vliegtuigreizen (acht uur en langer). Bij patiënten jonger dan 45 zal men altijd stollingsstoornissen moeten uitsluiten. De belangrijkste zijn : de Leiden factor V mutatie, proteïne C en S deficiëntie en een tekort aan antithrombine III. Tabel : Score van Wells Criteria Klinisch beeld De kliniek is zeer belangrijk bij de diagnosestelling van longembolie. Op basis van de kliniek is het mogelijk om van bij het begin de waarschijnlijkheidsgraad van de diagnose, longembolie, te bepalen. Bij het opstellen van een gevalideerde score, de score van Wells (tabel 1), zijn volgende factoren van belang : klinische tekenen en symptomen van diepe veneuze trombose, het ontbreken van een andere waarschijnlijkheidsdiagnose, tachycardie, immobilisatie, een voorgeschiedenis van diepe veneuze trombose of van longembolie, hemoptysis en de aanwezigheid van een kwaadaardig proces. Punten Klinische tekens en symptomen van diepe veneuze trombose (zwelling en pijn over de dieper liggende vene) +3 Longembolie minstens eveneens waarschijnlijk, als alternatieve diagnose +3 Hartfrequentie > 100/min. +1,5 Recente immobilisatie of recente heelkundige ingreep (vorige 4 weken) +1,5 Voorgeschiedenis van gedocumenteerde diepe veneuze trombose of van longembolie +1,5 Hemoptysis +1 Kwaadaardig proces (behandeling of < 6 maand of palliatieve behandeling) Longembolie klinisch weinig waarschijnlijk Longembolie klinisch matig waarschijnlijk Longembolie klinisch hoogstwaarschijnlijk +1 < 2 punten 2 tot 6 punten > 6 punten 22 N r 7 - MEI 2006

23 Strategie bij de diagnosestelling Bij een eerste benadering worden, na een zorgvuldig klinisch onderzoek, volgende testen uitgevoerd : een ECG, RX-thorax, arteriële bloedgaswaarden en dosering van de D-dimeren. Bij ECG kunnen er tekenen zijn van rechter hart overbelasting (S1Q3). Bij RX-thorax kan een pleurale reactie worden waargenomen of kan een andere longziekte ontdekt worden. Door meting van de bloedgaswaarden wordt het zuurstoftekort geëvalueerd. Een vaak gebruikte bloedanalyse is het doseren van de D-dimeren. D-dimeren worden geproduceerd bij fibrinolyse. Wanneer bij deze dosering normale waarden worden bekomen mag een longembolie worden uitgesloten. Spijtig genoeg vindt men dikwijls verhoogde D-dimeren waarden bij talrijke ontstekingsreacties zonder dat er sprake is van trombose of embolie. Twee aanvullende beeldvormingstechnieken worden vaak gebruikt om de diagnose van longembolie te bevestigen : de long ventilatie/perfusie scintigrafie en de thoracale angioscan. De longscintigrafie is zeer belangrijk omdat bij een normale uitslag een longembolie kan uitgesloten worden. Maar, bij sommige longaandoeningen (zoals CARA) is de interpretatie moeilijk of soms zelfs onmogelijk. BESLUIT Voor de thoracale angioscan (beeld 2) wordt een spiraalscanner gebruikt. Hiermede is het mogelijk een longembolie in het licht te stellen, ook bij geassocieerde chronische longziekte. Deze test heeft dus een grote diagnostische specificiteit. Kleine perifere embolieën worden nochtans niet altijd in het licht gesteld. Behandeling Angio-CT met thrombus in de Fig.2 truncus pulmonalis uitbreidend naar de linker en rechter pulmonale arterie. De gewone behandeling bestaat uit heparines met laag moleculair gewicht. Na 24 uur wordt progressief overgeschakeld op orale anticoagulantia. Over het algemeen wordt de behandeling zes maanden aangehouden. Wanneer er risicofactoren blijven bestaan (tumoraal proces, recidiverende embolieën, stollingsstoornissen ) wordt de behandeling langer voortgezet. De casus die we beschrijven bevestigt de primordiale rol van de kliniek bij de diagnosestelling. Opsporen van risicofactoren is eveneens belangrijk, alsook het uitsluiten van stollingsstoornissen, zeker bij patiënten jonger dan 45. Bij onze patiënte hebben immobilisatie, de aanwezigheid van een Leiden factor V-mutatie en tabaksgebruik, samen, de ontwikkeling van een longembolie in de hand gewerkt. INNOHEP ADVERTENTIE A5 NL :31 Pagina 1 1x/dag Voorgevulde wegwerpspuiten innohep spuit IE/ml IE in 0,9 ml (10 stuks) innohep spuit IE/ml IE in 0,7 ml (10 stuks) innohep spuit IE/ml IE in 0,5 ml (10 stuks) Voor de behandeling van diep veneuze trombose en longembolie. Lichaamsgewicht (kg) Lichaamsgewicht (kg) Lichaamsgewicht (kg) Posologie (ml) 0,90 0,85 0,80 0,75 Posologie (ml) 0,70 0,65 0,60 0,55 Posologie (ml) 0,50 0,45 0,35 0,25 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: INNOHEP I.E. anti Xa/0,25 ml, spuitampul. INNO- HEP I.E. anti Xa/0,35 ml, spuitampul. INNOHEP I.E. anti Xa/0,45 ml, spuitampul. INNOHEP I.E. anti Xa/0,5 ml, spuitampul. INNOHEP I.E. anti Xa/0,7 ml, spuitampul. INNOHEP I.E. anti Xa/0,9 ml, spuitampul. INNOHEP I.E. anti Xa/2 ml, flesje. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Innohep I.E. anti Xa/0,25 ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Innohep I.E. anti Xa/0,35 ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Innohep I.E. anti Xa/0,45 ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Innohep I.E. anti Xa/0,5 ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Innohep I.E. anti Xa/0,7 ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Innohep I.E. anti Xa/0,9 ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Innohep I.E anti Xa/2ml: Tinzaparine natrium I.E. anti Xa. Anti Xa activiteit 65 I.E./mg. FARMACEUTISCHE VORM: Innohep I.E. anti Xa/0,25 ml: spuitampullen 414 IS 45 F 12. Innohep I.E. anti Xa/0,35 ml: spuitampullen 414 IS 46 F12. Innohep I.E. anti Xa/0,45 ml: spuitampullen 414 IS 47 F 12. Innohep I.E. anti Xa/0,5 ml: spuitampullen 414 IS 48 F 12. Innohep I.E. anti Xa/0,7 ml: spuitampullen 414 IS 49 F 12. Innohep I.E. anti Xa/0,9 ml: spuitampullen 414 IS 50 F 12. Innohep I.E. anti Xa/2 ml: flesjes 414 IS 35 F 12. Toediening via subcutane weg. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Profylactische behandeling van trombo-embolieën van veneuze oorsprong bij algemene en orthopedische heelkunde. Behandeling van veneuze trombose en van trombo-embolische aandoeningen waaronder diep veneuze trombose en behandeling van patiënten met matig ernstige longembolie die niet in aanmerking komen voor trombolyse, embolectomie en/of vena cava filter. Per doos van 10: 0,25 ml - 32,08 0,35 ml - 39,29 0,45 ml - 46,26 0,5 ml - 90,15 0,7 ml - 122,32 0,9 ml - 154,51 2 ml - 139,76 Voorkomen van bloedklonters in ingaande intraveneuze bloedlijnen bij extracorporale bloedsomloop en hemodialyse. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Profylactische behandeling van trombo-embolieën van veneuze oorsprong bij algemene chirurgie: De gebruikelijke posologie bedraagt 50 I.E. anti Xa/kg lichaamsgewicht via S.C.-weg, gewoonlijk toegediend 2 uur vóór de operatie en daarna 1 x / 24 h totdat de patiënt ambulant is of gedurende 7 à 10 dagen. Profylactische behandeling van trombo-embolieën van veneuze oorsprong bij orthopedische chirurgie: De gebruikelijke posologie bedraagt 50 I.E. anti Xa/kg lichaamsgewicht via S.C.-weg 2 uur vóór de operatie en daarna 1 x / 24 h totdat de patiënt ambulant is of gedurende 7 à 10 dagen. Als alternatief kan een vaste dosis van I.E. anti-xa toegediend worden 12 uur vóór de orthopedische ingreep en daarna 1 x / 24h. Curatieve behandeling van DVT en matig ernstige longembolie: De gebruikelijke posologie bedraagt 175 I.E. anti Xa/kg lichaamsgewicht 1 x/dag via subcutane inspuiting. Wijze van gebruik: De subcutane inspuiting zal bij voorkeur worden toegediend bij de patiënt in decubitus. Techniek van inspuiting: Inspuiten in het subcutane cellulaire weefsel van de anterolaterale of posterolaterale buikgordel, beurtelings aan de rechter- en aan de linkerkant. De inspuiting zal gebeuren door het verticaal inbrengen van de naald in zijn volledige lengte tussen de plooi gevormd door de duim en de wijsvinger van de zorgenverstrekker. Deze plooi moet gedurende de volledige duur van de inspuiting behouden blijven. Gebruik bij hemodialyse: Bij aanvang van de dialyse wordt een bolus Innohep toegediend langs de arteriële bloedlijn van het extra-corporale circuit (of bij de patiënt langs intraveneuze weg). Optimalisatie van de dosis is voor iedere patiënt vereist en zal individueel bepaald worden, rekening houdende met ondermeer patiëntkarakteristieken en technische omstandigheden van de dialyse. Aanbevolen startdosis : een bolus van anti Xa I.E. Optimalisatie van de dosis: - in geval van een onvoldoend anticoagulerend effect (klontervorming in de veneuze luchtkamer) kan de bolusdosis voor de daarop volgende dialysesessies verhoogd worden met 500 anti-xa I.E. per keer en dit tot een geschikte dosis bereikt wordt. - in geval van verlengde bloeding langs de canulatiezijde kan de bolusdosis voor de daaropvolgende dialysesessies verlaagd worden met 500 anti-xa I.E. per keer en dit tot een geschikte dosis bereikt wordt. Indien bovenvermeld dosis-schema gevolgd wordt, moet bij het voorspoelen van het dialysecircuit geen anticoagulant meer toegediend worden aan de zoutoplossing. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor tinzaparin of voor één van de hulpstoffen. Trombocytopenie bij patiënten met een positieve in vitro test van de bloedplaatjesaggregatie met Innohep. Algemene of locale hemorragische neiging, waaronder - ongecontroleerde ernstige hypertensie - ernstige leverinsufficiëntie - acute of subacute septische endocarditis - intracraniale hemorragie - retinahemorragie - letsels en ingrepen van het centraal zenuwstelsel, de ogen en de oren - vrouwen met abortus imminens - geëvolueerde gastro-intestinale ulcus Vooral bij patiënten die heparine krijgen voor behandeling, is locoregionale anesthesie bij electieve chirugische ingrepen gecontra-indiceerd. ONGEWENSTE EFFECTEN: Zeer vaak >1/10. Vaak >1/100 en <1/10. Soms >1/1000 en <1/100. Zelden >1/10000 en <1/1000. Zeer zelden <1/ De meest voorkomende ongewenste effecten zijn bloedingen, een reversiebele verhoging van de leverenzymes, reversiebele trombocytopenie en allerlei huidreacties. Allergische reacties, huidnecrose en priapisme. Gebaseerd op verzamelde studieresultaten van klinische studies bij ongeveer 6000 patiënten, werden na subcutane toediening lokale reacties zoals irritatie, pijn, hematomen en ecchymose vastgesteld bij ongeveer 16% van de patiënten. Het totale risico op bloedingen was ongeveer 10%, terwijl het risico op belangrijke bloedingen ongeveer 0,8% was. Een reversiebele verhoging van de leverenzymes werd vastgesteld bij 8% van de patiënten en reversiebele trombocytopenie bij ongeveer 1% van de patiënten, ernstige trombocytopenie bij 0,13%. Bloedvataandoeningen: Hemorragieën. Hemorragische complicaties, met mogelijke invloed op de organen, kunnen optreden en vooral wanneer hoge dosissen worden toegediend. Bloed- en lymfestelselaandoeningen[0]: Trombocytopenie. Trombocytopenie geïnduceerd door heparine (HIT), waarschijnlijk van immunoallergische oorsprong, kan optreden (zie rubriek 4.4). Lever- en galaandoeningen: Verhoogde transaminasen, gamma-gt, LDH en lipase. Deze zijn reversiebel na stopzetten van de behandeling. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Reacties t.h.v. de injectieplaats. Lokale irritatie kan optreden t.h.v. de injectieplaats. Immuunsysteemaandoeningen: Allergische reacties, zoals erytheem, bronchiaal astma, koorts, collaps, veneuze spasmen. Angio-oedeem. Enkele gevallen van anafylactische reacties werden gemeld. Huid- en onderhuidaandoeningen: Rash. Urticaria. Pruritus. Huidnecrose (zie rubriek 4.4). Verschillende types van rash zoals erythemateuse en maculopapulaire rash werden gemeld. Enkele gevallen van huidnecrose werden gemeld. Voortplantingstelsel en borstaandoeningen: Priapisme (zie rubriek 4.4). Enkele gevallen van priapisme werden gemeld. Klasseeffecten, aanvaard als zijnde van toepassing voor alle producten van deze groep: - Hypoaldosteronisme, geassocieerd met hyperkaliëmie en metabole acidose (vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie en diabetes mellitus), kan optreden bij heparines met laag moleculair gewicht. - Voorbijgaand haarverlies en osteoporose werden gemeld bij behandeling met niet-gefractioneerde heparines. - Zeldzame gevallen van intraspinale hematomen werden gemeld ingevolge het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht, in het kader van een spinale of epidurale anesthesie, een mergpunctie of het gebruik van een verblijfcatheter na een ingreep. Deze hematomen hebben neurologische letsels van verschillende graad veroorzaakt, waaronder een verlengde of blijvende paralyse (zie rubriek 4.4). REGISTRATIEHOUDER: LEO Pharma N.V./S.A., Sneeuwbeslaan 20, B-2610 Wilrijk. AFLEVERINGSWIJZE: Op medisch voorschrift. DATUM VAN DE LAATSTE HERZIENING VAN DE TEKST/GOEDKEURING VAN DE SKP: Datum van de laatste goedkeuring van de SKP: 3 november LEO FEB2006 BEINO IE anti-xa/kg/dag voor alle patiënten TIJDSCHRIFT VAN LEO DE Pharma EUROPA N.V./S.A., ZIEKENHUIZEN Sneeuwbeslaan 20, B-2610 Wilrijk 23

24 DOSSIER TABAK De neurologische complicaties van tabagisme De groep vasculaire neurologische ziekten is groot en omvat veneuze en arteriële problemen. De arteriële complicaties kunnen op hun beurt nog worden onderverdeeld in ischemische en hemorragische pathologieën. Bij deze diverse pathologieën speelt tabagisme een rol als risicofactor, samen met andere factoren zoals arteriële hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes, alcoholisme, coagulatie-stoornissen, hormonale factoren, een sedentair leven, bovenop intrinsieke genetische factoren die met de leeftijd en het geslacht van de patiënt samenhangen. Ook al is tabagisme slechts één van de diverse risicofactoren, toch vormt het een belangrijk item bij de preventie, gezien het belang van de beschreven complicaties m.b.t. de levensverwachting maar ook m.b.t. de functionele prognose en de economische inzet die eruit voortvloeit. Ischemische arteriële pathologieën Dr Bart Vandersmissen Dr Isabelle Capron Neurologie Site St.-Michiel De voornaamste neurologische problemen die met tabagisme samenhangen, zijn vasculaire complicaties. Daarnaast, maar zeldzamer, kunnen zich neurologische pathologieën voordoen die secundair zijn aan een aantasting van een ander stelsel, zoals metastasen of een para-neoplastisch neurologisch syndroom dat met longkanker te maken heeft. Binnen de groep der ischemische CVA s (cerebrovasculaire accidenten) vinden we de pathologieën van de brede extraof intracraniale arteria (van de carotide en van de vertebra, met hun grote vertakkingen), van de kleine intracraniale arteria, en van de emboligene pathologieën. Voor alle ischemische CVA s verdubbelt tabagisme en inzonderheid het roken van sigaretten het risico (relatief risico 2.0). De invloed van sigaren en van een pijp werd niet bestudeerd en is dus onbekend. In de pathologie der brede arteria werd de rol van tabagisme duidelijk aangetoond ; die manifesteert zich door een toename van de atheromatose en van de voorloper ervan, de hyperplasie van de intima. De omvang ervan hangt samen met de duur en de intensiteit van de tabagisme, en is pas gedeeltelijk omkeerbaar, na stopzetting van de verslaving. Tabak werkt via diverse mechanismen in op de wand van de brede arteria : dysfunctie van de gladde spieren en van de vasodilatatoire capaciteit (omkeerbaar), endotheliale dysfunctie op de oxidatieve stress (gedeeltelijk onomkeerbaar), verandering van de permeabiliteit der media, De pathologie der kleine intracraniale arteria manifesteert zich door lacunaire CVA s en de invloed van tabak is in dit geval minder duidelijk. Voor dit type CVA s is arteriële hypertensie duidelijk de primordiale risicofactor. Desalniettemin zou tabagisme, door zijn negatieve invloed op de endothele functie, ook hier tot complicaties kunnen leiden. Bovendien merken we vaak een combinatie van aandoeningen aan de twee groepen arteria. De CVA s van emboligene herkomst kunnen van de carotide of van de aorta (door de atheromatose) of van het hart (bijkomend bij een hartritmestoornis, een intracavitaire trombus of van endocarditis) afkomstig zijn. Voor elk van deze pathologieën is de rol van tabagisme duidelijk aangetoond. Hemorragische arteriële pathologieën Binnen de groep der hemorragische CVA s is tabagisme (en arteriële hypertensie) een factor die subarachnoïdale hemorragieën in de hand werkt, die veroorzaakt worden door een breuk van een aneurysma. De rol ervan voor de intra-parenchymateuze hemorragie (die veroorzaakt wordt door een lipohyalinose van de kleine arteria), waarbij de arteriële hypertensie een grote rol speelt, is niet duidelijk. Veneuze pathologieën : veneuze trombose / sinus Tabagisme is een grote risicofactor voor de veneuze trombose van de sinussen, wat vaak samengaat met andere factoren, zoals hormonale, lokale (neo-plastische, infectieuze) of algemene (neo-plastische, infectieuze, coagulopathie) factoren. Maar soms is tabagisme de enige geïdentificeerde factor en stoppen is steeds noodzakelijk als secundaire preventie. 24 N r 7 - MEI 2006

25 BESLUIT Tabagisme, en inzonderheid het roken van sigaretten, is duidelijk een zware risicofactor voor verscheidene neurologische uitingen zoals de ischemische CVA s op de pathologie van de brede arteria, de subarachnoïdale hemorragie na een breuk van een aneurysma en de cerebrale veneuze trombose. Voor andere pathologieën (zoals een lacunaire CVA en de intra-parenchymateuze hemorragie) is de rol ervan niet aangetoond. Om een optimale primaire en secundaire preventie van al deze vasculaire pathologieën te bekomen, is het steeds nodig om de tabaksvergiftiging te stoppen. Tabaksgebruik en kanker Dr Dominique Verhulst Oncologie - Hematologie Sites St.-Elisabeth 2 Alice Al veertig jaar geleden werd het duidelijk dat er een verband bestaat tussen roken en kanker. Maar over het algemeen is men zich nog steeds niet bewust van de ernst en de diversiteit van de problematiek. Valabele oncologische statistische studies hebben aangetoond dat in onze westelijke wereld 75 à 80 % van de kankers te voorkomen zijn. Een aantal risicofactoren is immers controleerbaar. Zoals het gebruik van tabak en alcohol, fysieke inspanningen, het aantal zwangerschappen, beroeps- en milieu factoren. Tabak is hier de grootste risicofactor. Tabaksgebruik is verantwoordelijk voor 30 % van de kankersterfte. Het gaat hier dan, zoals algemeen geweten, vooral om bronchuskanker. In 80 % van de gevallen gaat het om rokers. Theoretisch zou het op de markt brengen van filtersigaretten een positief effect kunnen hebben. Maar het verbruik van zogenaamde lichte sigaretten heeft het risico op kanker niet verminderd. Dit is te wijten aan een groter verbruik en aan het dieper inhaleren. Het dieper inhaleren zou ook verantwoordelijk zijn voor de proportionele stijging van het aantal adenocarcinomen in verhouding met het aantal epidermoïde carcinomen. Maar roken veroorzaakt niet alleen bronchuskanker. Men neemt aan dat tabaksgebruik het risico op long-, mond-, farynx-, larynx-, slokdarm-, schildklier-, blaas-, nier- en pancreaskanker verdubbelt. Tabaksgebruik verhoogt eveneens, weliswaar minder uitgesproken, het risico op leukemie en op colon-, maag- en baarmoederhalskanker. Het vermoeden dat tabaksgebruik ook het risico op prostaat- en leverkanker verhoogt is nog niet bevestigd. Het verhoogd risico door tabaksgebruik is dosisgebonden (aantal sigaretten, aantal jaren gebruik, diep inhalen of niet). Ook passief roken verhoogt het risico op kanker. De moleculaire biologie van het oncogeen effect van tabaksgebruik raakt progressief ontrafeld. Oncogenen en suppressorgenen spelen een rol. De genetische variabiliteit bij de efficiëntie van de herstelmechanismen van het DNA zou de verschillen in de individuele gevoeligheid voor tabaksgebruik kunnen verklaren. Maar momenteel is het onmogelijk om op basis van hun genetisch profiel een groep mensen te identificeren die zonder enig risico zouden kunnen roken. Blijven roken na de diagnosestelling van kanker is evenzeer nefast. Bijvoorbeeld, in geval van gelocaliseerd bronchuscarcinoom is de overleving bij patiënten die blijven roken kleiner dan bij patiënten die stoppen met roken. Het is waar dat elke nieuwe kankerbehandeling (de vrucht van jarenlange ontwikkelingen) een reële maar beperkte vooruitgang betekent. Het stoppen van het tabaksgebruik blijft echter het zekerste middel om de kankersterfte substantieel terug te dringen. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 25

26 DOSSIER TABAK Zwangerschap en tabak : een vergiftigde cocktail! Dr Pierre Nys Tabacologie Sites St.-Elisabeth 2 Alice St.-Michiel 1. Epidemiologie De zwangerschap is het moment bij uitstek om de vrouw te helpen stoppen met roken. In België % Vrouwen die tijdens de zwangerschap roken 22 % Zwangere vrouwen die een poging doen om te stoppen met roken Zwangere vrouwen die stoppen met roken of die minder tijdens de zwangerschap roken Zwaar verslaafde vrouwen (Fagerström 7/10) die met roken gedurende de zwangerschap stoppen, maar toch zijn het deze vrouwen die het meeste gevaar lopen op bijkomende risico s 2. Werking van de geïnhaleerde tabak 50 % 30 % 9 % Reeds vóór de conceptie richt het roken grote schade aan bij het koppel. De kans om zwanger te worden is immers vaak kleiner dan bij niet-rokende koppels. Bij een kunstmatige inseminatie heeft de innesteling bij rokende vrouwen minstens tweemaal minder kans op slagen dan bij niet-rokende vrouwen. Andere problemen die met roken geassocieerd worden, zijn buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, miskramen in het begin van de zwangerschap en een te lage inplanting van de placenta. Deze kans op lage inplanting van de placenta -met de bijbehorende problemen- is evenredig met de hoeveelheid gerookte sigaretten (relatief risico : 2-3). Het retroplacentair hematoom aan het einde van de zwangerschap komt vaker voor bij rokende vrouwen. In 20 % van de gevallen zou het te wijten zijn aan tabaksgebruik. Tenslotte verhoogt tabaksgebruik tijdens de zwangerschap het perinatale sterftecijfer. 7,5 % van de sterfgevallen tijdens de geboorte en 4 % van de neonatale sterfgevallen zijn te wijten aan tabaksgebruik. Met vriendelijke toestemming van de FARES. De inhalatie van sigarettenrook veroorzaakt binnen de vijftien minuten een tachycardie bij de zwangere vrouw en een vertraging van de ademhaling bij de foetus. Tegelijkertijd toont een doppler van de navelstreng een vermindering van de bloedtoevoer naar de foetus aan. Het passieve tabaksgebruik is op zich verantwoordelijk voor een verlies van het geboortegewicht in de orde van 100 gram. Bij een actief tabaksgebruik kan de foetus in bepaalde gevallen een groeivertraging oplopen en kan het geboortegewicht ongeveer 450 gram minder zijn dan bij een niet-rokende moeder. Tabaksgebruik kan het gewichtsverlies zelfs doen oplopen tot 700 gram. Veel gezondheidsspecialisten adviseren de rokende zwangere vrouw om haar tabaksgebruik tot 5 sigaretten per dag te beperken om zó «de stress van de patiënte» te verminderen. Hierbij wordt echter geen rekening gehouden met het feit, dat de patiënte haar rookgewoonte aanpast. Ze trekt veel sterker aan haar sigaret en ademt de rook met «volle teugen» in. Hierdoor kan de ademhaling soms blokkeren en krijgt de patiënte toch «haar» dosis nicotine. Deze onbewuste aanpassing van het rookgedrag veroorzaakt een gevaarlijke verhoging van het koolstofmonoxidegehalte (CO) in de uitgeademde lucht wat kan leiden tot een intra-uteriene groeistoornis. 3. De specifieke rol van CO Het hemoglobine is 200 keer sterker gebonden aan de CO dan zuurstof. Bovendien bedraagt de halfwaardetijd van carboxyhemoglobine in het bloed van de moeder 4 tot 26 N r 7 - MEI 2006

27 6 uur. Hierdoor veroorzaakt CO een linksverschuiving van de hemoglobine-dissociatiecurve en vermindert de vrijgave van zuurstof in de cellen en het weefsel van het lichaam. Op deze manier kan er een hypoxie optreden die chronisch wordt. Het CO passeert de hemato placentaire barrière waardoor de placenta een foetaal carboxyhemoglobinegehalte vertoont dat 10 à 15 % hoger is dan bij de moeder. Meting in ppm van het CO in de uitgeademde lucht Geen intoxicatie Lichte intoxicatie : Passief tabaksgebruik, licht tabaksgebruik, huishoudelijke of atmosferische vervuiling. Zware intoxicatie : Zwaar actief tabaksgebruik, zware huishoudelijke of industriële vervuiling Zeer zware intoxicatie : Zeer zwaar tabaksgebruik. Zeer zware huishoudelijke en atmosferische vervuiling ppm < 6 ppm 6-10 ppm ppm > 31 ppm Praktisch Wat te doen? Het is van uiterst groot belang dat alle bij een zwangerschap betrokken instanties zoals gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen niet enkel adviseren maar ook systematisch het CO in de uitgeademde lucht van de zwangere vrouw ambulant kunnen controleren. Deze controle maakt de zwangere vrouw attent op de impact van het inhaleren van sigarettenrook op háár gezondheid én die van de foetus. Zo zal ze zich de gevaren van de tabak voor zichzelf en haar foetus realiseren. Het is niet onze bedoeling om met een beschuldigende vinger terecht te wijzen, maar wel om als competente gezondheidsfactoren de bewustwording van de gevaren van het roken en het stoppen met roken te realiseren. Een nieuwe wet met betrekking tot het tabaksgebruik bij zwangere vrouwen en hun partners is in het Staatsblad verschenen. Het betreft hier een forfaitaire terugbetaling aan de zwangere vrouw en haar partner van de medische kosten die het stoppen met roken met zich meebrengen. Meer informatie hierover zult u terugvinden in de volgende uitgave van Euroscoop. Meer inlichtingen zijn beschikbaar op de site : of op de Tabak Stop lijn 0800/ Urine cotinine Dr Brigitte Claeys Medische biologie Site St.-Michiel De dosage van cotinine in de urine (metaboliet van nicotine) is een sensibele, reproductibele en specifieke, niet invasieve parameter van tabagisme, bovendien evenredig gecorreleerd aan de hoeveelheid blootstelling aan nicotine. Het lange halfleven van cotinine (15 tot 35 u voor cotinine, 2 u voor nicotine)en zijn hoge urinewaarden maken van de dosage van cotinine in de urine de keuze biologische marker ter evaluatie van het gedrag van de actieve roker, ter controle van een eventuele rookstop of ter evaluatie van een eventuele passieve blootstelling aan tabak. De metabolieten van nicotine worden in de urine opgespoord door een immuno enzymatische techniek welke gebruik maakt van een polyclonale anti-cotinine antilichaam. Er bestaat hierbij geen kruisreactie met andere natuurlijke of therapeutische substanties, eventueel aanwezig. Waarden boven een treshold van 50ng/ml duiden op passief of actief tabagisme of een substitutietherapie. Tresholds : < 50 ng/ml : niet roker ng/ml : passief roken en meer ng/ml : volgens hoeveelheid actief roken. Gewoonlijk houdt men hierbij rekening met de zuurtegraad (ph) van de urine (een alkalisch ph verhoogt de tubulaire reabsorptie en vermindert de urinaire clearing). Het belang van de urinaire oplossing wordt gemeten door de dosage van creatinine in de urine. De verhouding cotinine op creatinine, uitgedrukt in ng/mg is nuttig voor het opvolgen van de patiënt, gezien deze verhouding evenredig vermindert met de abstinentie van tabak. PRAKTISCH : eenvoudig urinestaal ; een overeengekomen prijs is aan de patiënt gevraagd, gezien er geen terugbetaling bestaat voor cotinine in de nomenclatuur. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 27

28 WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK De longfunctieonderzoeken of FEV 1 (Forced Expired Volume 1 second), het meten van het maximale volume dat in één seconde kan worden uitgeademd en wordt gemeten tijdens een geforceerde expiratie. Gemeten variabelen 2.1 De longvolumes Fig.1 De LFO groeperen alle onderzoeken teneinde de meetbare variabelen van de longfunctie te bepalen. Voor het stellen van de diagnose kunnen zij evenwel geenszins de anamnese noch het klinisch onderzoek vervangen, doch moeten als onontbeerlijke complementaire onderzoeken worden beschouwd, net als andere paraklinische onderzoeken. 1. Aanwijzingen Diagnose van het type ventilatoir syndroom (obstructief-restrictief) indien via klinische tekens een longziekte wordt vermoed. Kwalificatie van de ernst van de functionele anomalieën teneinde de handicap, de prognose en de therapeutische begeleiding te bepalen. Toezicht op de doeltreffendheid van de preventieve of therapeutische maatregelen. Follow-up van de respiratoire nawerking van diverse milieugesteldheden of van voor de luchtwegen potentieel toxische behandelingen. Evaluatie vóór een ingreep met het oog op de inschatting van het risico respiratoire verwikkelingen tijdens longoperaties op te lopen. Spirogram en debiet-volume curve. Mobiliseerbare volumes (gemeten onder spirometrie) : trage en geforceerde vitale capaciteit (TVC) en (GVC), maximale ventilatie/ minuut, vitale capaciteit, inspiratoire en expiratoire reservevolumes. Niet-mobiliseerbare volumes (gemeten onder plethysmograaf) : functionele residuele capaciteit (FRC), residueel volume (RV). De som VC + RV = TLC. 2.2 De geforceerde ventilatoire volumestroom Fig.2 2. Enkele gemeten volumes Het volume lucht tijdens ademhaling verandert gedurig ; dit volume wordt getijersvolume (tidal volume) genoemd. Het is echter onmogelijk om alle lucht volledig uit de longen te ademen, zelfs na diepe uitademing. Het volume lucht dat na een volledige uitademing in de longen blijft noemt men het RESIDUEEL VOLUME (RV). Eenmaal dit volume gekend is het mogelijk alle andere parameters te bepalen : de TOTALE LONGCAPACITEIT (TLC) ; de FUNCTIONELE RESIDUELE CAPACITEIT (FRC) ; het grootste volume dat men kan verplaatsen, namelijk de TLC tot RV of, de VITALE CAPACITEIT (VC) ; de EEN SECONDE WAARDE (ESW) Voorbeelden van nomale functie (N), van obstructieve (OVS) en restrictieve (RVS) ventilatiestoornis. 28 N r 7 - MEI 2006

29 De inspiratoire en expiratoire volumestromen worden gemeten via «debiet-volume-curven» bij geforceerde expiratie en inspiratie : VC, ESW (één seconde waarde bij uitademen), ISW (één secondewaarde bij inademen), PS (piekstroom) en de maximale expiratoire tussendebieten, geëvalueerd op 25 % - 50 % - 75 % van de VC (MED ). 2.3 De pulmonaire diffusie Deze omvat de gasuitwisseling doorheen de alveolocapillaire membraan naar het bloed en hangt af van : de oppervlakte en dikte van de membraan ; de kwaliteit van de vascularisatie ; het gehalte van het hemoglobine. 2.4 Weerstand van de luchtwegen RAW : verschil druk/debiet : het drukverschil wordt tussen de mond en de alveolen gemeten. 3. Vanaf welke leeftijd worden LFO uitgevoerd? Dynamische en statische LFO worden gewoonlijk vanaf de leeftijd van 8-9 jaar uitgevoerd. Mits regelmatige en frequente oefeningen (zoals bij astmapatiënten) worden deze evenwel reeds vanaf 5-6 jaar verricht. 4. Praktische en technische aspecten van de LFO Een goede medewerking van de patiënt(e) tijdens dit onderzoek is onontbeerlijk. De LFO bestaan erin zo vlug en zo krachtig mogelijk door een mondstuk te blazen. Tijdens deze geforceerde expiratie meet het toestel een aantal parameters. De metingen worden uitgevoerd onder standaard temperatuur- en drukvoorwaarden. De theoretische waarden houden rekening met vier parameters : de gestalte, het gewicht, de leeftijd en het geslacht van patiënt(e). Het mondstuk wordt na elke patiënt(e) vervangen. Vooraleer dit mondstuk te gebruiken wordt het volledig steriel gehouden volgens de voorschriftnormen voor hygiëne en veiligheid om elk risico van besmetting te voorkomen. Dit soort onderzoek wordt trouwens niet uitgevoerd op patiënten met een gekende besmettelijke infectieziekte. Het basisonderzoek wordt in 3 fasen uitgevoerd (debiet, volume, diffusie). In functie van de uitslagen van de klinische gegevens van patiënt(e) (anamnese) kan de onderzoeker eveneens een bronchodilatatie en/of een provocatietest verrichten. Deze onderzoeken zijn eenvoudig en pijnloos en duren ongeveer 30 minuten. 5. Hoe dient een betrouwbaar onderzoek te worden verricht? De nauwkeurigheid en de reproduceerbaarheid van de verkregen metingen hangen af van de medewerking van patiënt(e), zijn/haar motivatie, zijn/haar bevattingsvermogen en van de overtuigingskracht van de technicus! Gewoonlijk volstaan in totaal drie proeftesten. Een foutmarge van maximaal 5 % tussen de twee beste proeftesten is toegestaan. BESLUIT Om een doeltreffende preventie en behandeling van aandoeningen van de luchtwegen te verkrijgen is het longfunctieonderzoek een onontbeerlijke fase in de raadpleging Pneumologie. Dit onderzoek wordt eveneens aanbevolen wanneer een heelkundige ingreep de longfunctie in gevaar kan brengen of bij elke risicopatiënt(e). M. Abdel Kasmi Dr Ronny Roelants Dr Roger Kessler Dr Baret Sivaciyan Sites St.-Elisabeth 2 Alice TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 29

30 IN ELECTRO VERITAS Een sluwe moordenaar Dr Bernard Deruyter Cardiologie Sites St.-Elisabeth 2 Alice Mw. V.B., 48 jaar, werd opgenomen op de spoedgevallendienst via de MUG. Ze vertoonde thoracale, retrosternale en constrictieve pijnen, gedurende reeds ± 3 uren. Bij opname, was de pijn gedurende enkele minuten verdwenen, dankzij de behandeling toegediend door de arts van de MUG (Cedocard SL, Aspirine en Heparine met laag moleculair gewicht). Patiënte heeft geen medische of heelkundige antecedenten. Zij werd nooit opgenomen, behalve voor de geboorte van haar 2 kinderen. Zij neemt geen medicatie. Er werd geen AHT of dyslipidemie vastgesteld. Patiënte heeft geen suikerziekte en rookt niet. Haar ouders zijn in goede gezondheid en er is geen familiale coronaire aandoening. Patiënte is niet obees. Ze is niet sportief, maar heeft een zware beroepsbezigheid. Het betreft de eerste pijnepisode, brutaal opgetreden, in rust, met irradiatie naar de keel. Klinisch onderzoek Patiënte in goede algemene toestand,eupneïsch, een beetje bleek maar normaal gekleurde mucosae. Normaal bewustzijn en oriëntatie. BD stabiel 120/75. Hartfrekwentie 95/min. Jugularis : normaal helder. Normale hart en longauscultatie. Electrocardiogram bij opname Regelmatig sinusaal ritme 98/min. Verdachte ST elevatie in V1 en V2, met discrete «ST segment daling» in de inferior fleidingen. Biologie bij opname Normaal bij opname, behalve verhoogde Troponine T : 1.51 ng/ml (normaal : < 0.01). Behandeling Rekeninghoudend met de ECG veranderingen in associatie met een typische, thoracale pijn, werd de diagnose van instabiel coronair syndroom weerhouden en werd patiënte gehospitaliseerd op de Dienst Cardiologie, onder telemetrie en met de volgende klassieke behandeling (Cedocard IV, betablokkers, Aspirine, Heparine met laag moleculair gewicht). Evolutie Patiënte bleef stabiel en vertoonde geen recidiverende thoracale klachten. De biologische evolutie toonde een stijging van troponine T : 1.51 ng/ml, met CK : 410 U/l (MB 17 %). De diagnose van beginnend myocardinfarct werd gesteld. Een coronarografie werd uitgevoerd : ééntaksziekte met stenoserende laesie van 90 % van LAD ostium van de eerste diagonaal. Plaatsing van een stent thv de LAD + angioplastie van ostiale diagonaal. Het resultaat was uitstekend. Bespreking Een atheromateuse coronaire aandoening, met evolutief infarct, bij een patiënte jonger dan 50, zonder risicofactoren, a fortiori bij een vrouw, intrigeerde het verzorgende team. De anamnese en de oude laboresultaten (lipiden en glycemies) werden herzien. Een belangrijke hypothese kwam aan het licht, wanneer patiënte haar leefomgeving beter heeft beschreven. Haar echtgenoot is een zware roker (+ 40 sigaretten per dag) en haar 2 kinderen, eveneens rokers, wonen in hetzelfde appartement. Met een zeer grote waarschijnlijkheid, wordt passief tabagisme weerhouden als risicofactor2 van de coronaire aandoening bij deze patiënte. 30 N r 7 - MEI 2006

31 Passief tabagisme en risico op cardiovasculaire aandoeningen Een bestaan een groot aantal studies over roken (actief en passief) en de vreselijke effecten ervan op het cardiovasculaire systeem. Het roken is één van de belangrijkste oorzaken van cardiovasculaire aandoeningen, eerste moordenaar in de ontwikkelde landen. De studie van de cardiovasculaire aandoeningen in relatie met roken, bevat de coronaire aandoening, fataal en niet-fataal myocardinfarct, de ischemische coronaire aandoening, de hypertensieve cardiale aandoening, CVA en andere circulatoire aandoeningen. Naar het schijnt zou roken vroegtijdige hypertensie veroorzaken, ongunstige veranderingen veroorzaken in het lipidenbilan en de doeltreffendheid van de hypotensieve behandeling verminderen. in het bloed, waardoor het hart sneller gaat slaan. Een vicieuse cirkel ontstaat die telkens versterkt wordt bij inhalatie van tabaksdampen. Roken veroorzaakt een vernauwing van de bloedvaten die de arteriële druk verhogen. Nicotine kan ook de accumulatie van atheroomplaten binnen-in de arteries versnellen, waardoor de bloeddoorstroming verminderd wordt en waardoorhet risico op atherosclerose groter wordt. Tabagisme kan ook het lipidenprofiel veranderen, de fibrinolyse verminderen, fibrinogeengehalte vermeerderen en de endotheliale en thrombocytaire functies veranderen, dewelke gekend zijn als risicofactoren voor atherosclerose. Passief tabagisme De risico s van de gezondheid van de passieve roker werd al meerdere decennia bestudeerd, maar de aandacht ging eerst en vooral naar het risico op longkanker en de acute respiratoire irritatie. Toch werden meerdere studies uitgevoerd op de cardiovasculaire effecten van de passieve roker. Een onderzoek van 6 studies naar de cardiovasculaire risicofactoren en de blootstelling aan sigarettenrook in hun omgeving bij 9 mannelijke patiënten en van 9 andere studies van vrouwelijke patiënten blootgesteld aan sigarettenrook, toonden een risico van + 30 % om te overlijden aan een coronaropathie, terwijl in een studie van beide geslachten samen, dit risico maal 2 was. In zijn geheel, is het Relatieve Risico van sterfte door congestieve cardiale insufficiëntie toeschrijfbaar aan de rookblootstelling, dus 1,3 en dus een verhoging van de risicofactor van 30 %. Op 10 uitgevoerde studies, tonen 4 ervan een relatie (dosis-effect) aan tussen het niveau van expositie en de graad van het risico. In 1999, bij een Canadese meta-analyse bij de passieve rokers, waren ongeveer 8 % van de volwassenen (leeftijd 25 jaar en ouder) passieve rokers. De actieve mannelijke rokers (ouder dan 25 jaar) hadden een hoger percentage (26 %), vrouwen (22 %), het percentage van mannen en vrouwen blootgesteld aan sigarettenrook thuis waren bijna dezelfde (7 % van de mannen en 8 % van de vrouwen van 25 jaar en ouder). Nieuwe wetgeving limiteert de expositie aan tabakrook in de omgeving. Desondanks, is het duidelijk dat meerdere personen die nog worden blootgesteld, hetzij thuis hetzij op het werk, zich duidelijk blootstellen aan risico s die zouden kunnen vermeden worden. Roken is schadelijk voor hart en bloedvaten Nicotine en koolmonoxide van tabaksrook hebben meerdere nefaste effecten op het cardiovasculaire systeem. Nicotine heeft de neiging om het hartritme te verhogen, waardoor de hartwerking verhoogt en ook de zuurstofnood verhoogd wordt. De koolmonoxyde vermindert het volume van het zuurstof TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 31

32 HARTE DIEF De Stichting MIMI GETUIGENIS Mvr Myriam Ullens de Schooten en Dr Myriam De Bie. Te horen dat men kanker heeft is angstaanjagend. Erin slagen deze ziekte te beheren is zeer moeilijk. Alles wordt opnieuw in vraag gesteld en het leven neemt een nieuwe wending. Een heelkundige ingreep is altijd delicaat en vermoeiend en de behandelingen duren dikwijls lang en zijn zwaar. Deze ingrijpende veranderingen brengen dikwijls slecht uitgelegde en onaangename fysieke, maar ook psychologische gevolgen met zich mee. Deze zijn niet onbelangrijk en elk geval dient afzonderlijk te worden behandeld. Ik heb pijnlijke situaties doorgemaakt die dankzij diverse steunverleningen iets «lichter» uitvielen. Mede door het bezoek van mensen die mij dierbaar waren, hun aanwezigheid en hun geestdrift kon ik mij de toekomst wat gunstiger voorstellen. Ondanks de duidelijke tekenen van deze ziekte hielpen een mooie pruik, adviezen inzake maquillage en esthetiek mij mijn waardering als volwaardige vrouw te herwinnen. Een psychologische ondersteuning heeft mij geholpen de situatie te aanvaarden en de ganse duur van deze lange strijd sterk te blijven. Het goede humeur van de verpleegkundigen en de artsen, alsook de heldere decoratie van de dienst oncologie maakten de chemotherapiezittingen minder zwaar. Getuigenissen van personen in remissie bewezen mij dat men deze ziekte kon overwinnen en de toekomst met vreugde en enthousiasme tegemoet zien. De esthetische ruimte. De esthetische raadpleging. 32 N r 7 - MEI 2006

33 Daar al deze bijdragen een grote steun voor mij betekenden, heb ik beslist deze te delen met diegenen die het geluk niet hebben ervan te genieten. Ik ben van mening dat ze noodzakelijk deel uitmaken van het genezingsproces en dat kanker niet enkel vanuit een medisch standpunt, maar ook vanuit alle fronten dient te worden bestreden. De oorzaken ervan begrijpen en de gevolgen ervan aanvaarden zijn reeds een grote stap in de goede richting. De ziekte opnieuw ter discussie brengen en zorg dragen voor zijn lichaam zijn eveneens belangrijke kernpunten. Door patiënten zo n bijdrage te verlenen kunnen wij het percentage remissiekansen verhogen en om die reden ben ik zo vrij op u beroep te doen. Ik dank u reeds bij voorbaat voor uw vrijgevigheid. Myriam Ullens de Schooten Voorzitter De raadpleging van de psycholoog. Stichting MIMI, een baken in de mist Omwille van haar pilootproject hebben de Europa ziekenhuizen de Stichting MIMI gunstig onthaald. Myriam Ullens de Schooten is voorzitter en Dr Myriam De Bie secretaris. De Stichting MIMI creëert en steunt projecten die ertoe bijdragen de levenskwaliteit van kankerpatiënten tijdens hun chemo- en/ of radiotherapiebehandelingen te verbeteren. Deze stichting behelst het welzijn van de patiënten door hen via een psycholoog een gepaste begeleiding te bieden, alsook specifieke esthetische en capillaire zorgen. Deze diensten worden hen kosteloos aangeboden. In de 2 Alice werden lokalen speciaal ingericht om het comfort van de patiënten te bevorderen. Dankzij een verzorgde en rustgevende conceptie en decoratie worden de lokalen van de Stichting MIMI tot een relaxatieruimte omgevormd, waar het fysieke en morele welzijn van de patiënten centraal staat. De Europa ziekenhuizen hopen binnenkort de diensten van de Stichting MIMI op de site St.-Michiel te kunnen opnemen. Tijdens de behandeling moeten de zieken dikwijls veel geduld uitoefenen : wachten op het verstrijken van de chemoperfusie, wachten op de regelingen voor de radiotherapie, wachten op de resultaten Deze wachttijden hebben dikwijls een ongunstige invloed op de stemming van de zieken en werken negatieve ideeën in de hand. Om de patiënten toe te laten zich te ontspannen werden daarom culturele middelen ter beschikking gesteld : CD s, DVD s, video s, boeken. Op de afdeling radiotherapie werd in de wachtzaal een koffiehoek aangebracht en andere diensten (kamerjassen, ) zijn in opbouw om de raadplegingen van deze afdeling te verbeteren. De raadpleging van de haarspecialist. TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 33

34 HARTE DIEF Tokio : een wel dure sigaret! gebruiken om zich naar hun werk of school te begeven, werden tot «niet-rokerzone» verordend. Bovendien mag er geen al dan niet smeulende sigarettenpeuk op de grond worden gegooid De overtreder is voortaan strafbaar en moet een boete betalen die tot yens (ongeveer 170 euro s) kan oplopen. «In 1999 heeft het gemeentebestuur een arrest afgekondigd ertoe strekkend de voorbijgangers te verbieden binnen het arrondissement zelf sigarettenpeuken op de grond te gooien en heeft in dat opzicht talrijke publiciteitscampagnes gevoerd. Dergelijke campagnes kunnen evenwel het sociale gedrag van rokers niet blijven beïnvloeden. Om die reden voorziet het decreet dan ook boetes» verklaarde een ambtenaar van de Dienst Leefmilieu van de afdeling Openbare Werken en Dagelijks Leven van het gemeentebestuur van het arrondissement Chiyoda. Nultolerantie in sommige wijken van Tokio Japan wil het rookverbod in openbare plaatsen intensiveren. Daarmee wil het land zijn grote bekommernis inzake gezondheid aantonen. Sedertdien patrouilleren brigades van de Dienst «Leefmilieu» dagelijks in alle delen van dit arrondissement, zelfs s avonds en tijdens het weekend. In één jaar tijd werden meer dan rokers op straat op heterdaad betrapt Elke sigaret bevat inderdaad meer dan veertig kankerverwekkende stoffen met de gekende gevolgen voor het ontwikkelen van neoplastische long- en keelpathologieën. Anderzijds is roken nadelig voor de roker maar ook voor zijn omgeving. In het arrondissement Chiyoda in Tokio is een van de belangrijkste bedrijven- en burelenconcentratie gevestigd, waar vele bedienden en ambtenaren werken. Sedert oktober 2002 heeft het gemeentebestuur van dit arrondissement een «arrest voor leefmilieu» afgekondigd, met het oog op «het beschermen van de enen tegen de rook van de anderen». De belangrijkste wandelplaatsen, vlakbij stations, alsook voetpaden die transitwerkers en studenten Bovendien heeft de Dienst Milieu met voldoening kunnen vaststellen dat op bewaakte plaatsen het aantal personen die hun sigarettenpeuken op de openbare weg gooiden met ongeveer 90 % was gedaald! Zowat overal in dit land neemt men goede nota van deze nieuwe aanpak van de rookproblematiek door het arrondissement Chiyoda en een stijgend aantal lokale besturen overweegt zelfs een gelijkaardig arrest uit te vaardigen. Deze maatregelen hebben de publieke opinie wakker geschud : een debat op rookverbod in openbare plaatsen werd in gans het land gestart! Volgens een artikel NIPPONIA Découvrir le Japon november N r 7 - MEI 2006

35 EUMENEGUYLS KORTE MENINGSUITING Eumeneguyls korte meningsuiting Eenmaal comfortabel gehuisvest in mijn nieuw onderkomen kon ik pas na enkele Euroscoopnummers mijn vroegere avonturen vergeten Het was zeker prettig vertoeven in een gloednieuwe kliniek, maar toch zal ik steeds op lang vervlogen tijden terugblikken waar politici zich enkel met sociale huisvesting ophielden, zonder daarbij de hospitalen lastig te vallen. Het gezegde «een nieuwe stal verblijdt de os» was op een rattin niet toepasselijk en met knagende onrust wachtte ik het ogenblik af om een gezellig plaatsje op de 1 te kunnen bemachtigen onder een zonderlinge machine, de Pet-Scan. Ik had spoedig door dat, in tegenstelling tot de kwalijke zwavelreuk die hij afstootte, de benaming Pet-Scan helemaal niet een toilet verraadde (met verwijzing naar het Franse woordje «pet» dat zoveel als «windje» betekent), zoals de latere moeilijkheden het zouden aantonen Mijn nieuwsgierige aard en mijn ver boven het gemiddelde reikende intelligentie (ik leef namelijk op Radiologie ) wezen mij spoedig op het nut van dit toestel en op de existentiële problemen die zijn aanwezigheid binnen onze muren teweegbracht. Ik slaagde erin de oekazes (= bevelen) van een zekere Demotte te ontcijferen, die de pets(cans) niet in zijn hart droeg en hemel en aarde(mot(t)en) bewoog om hun aantal alsnog te beperken. Een grafdelver was er klein bier naast Ik kom daar later op terug. Van dat ogenblik af, dankzij mijn intelligentie (ik herhaal het, ik leef op Radiologie), besloot ik het nut en de staat van wording van het onding nader te onderzoeken. Eerst en vooral had ik kunnen vermoeden dat, sedert de tijd dat ik er leefde, dit apparaat een bijzondere uitstraling moest voortbrengen, want mijn libido bereikte in een minimum van tijd een climax, voorbode van de storm. Deze Pet-Scan werd spoedig overactief. Men kwam van heinde en ver, uit het buitenland, van andere klinieken, zelfs van hospitalen die zo n toestel reeds bezaten! Zo las ik met ontzet in een onder het apparaat gegleden document dat een hospitaal dat debordeerde zijn zieken doorverwees voor onderzoeken die door hun eigen apparaat niet werden terugbetaald! Ik kon eveneens flarden van gesprekken opvangen waar men het had over erkende en niet-erkende Pet-Scan, afschaffing, verzegeling, bijzondere volmachten Wat een troep! De toekomst zag er weer eens erg onzeker uit en ik kijk vol onrust uit naar het vervolg van deze saga Eumeneguyl TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN 35