Het Kinderallergie. 1 e editie. Formularium een praktische leidraad

Transcriptie

1

2 Het Kinderallergie 1 e editie Formularium een praktische leidraad

3 NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclu sieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, zoals Het Farmaco therapeutisch Kompas.

4 Het Kinderallergie e Formularium 1editie een praktische leidraad onder redactie van DR. M.O. HOEKSTRA DR. A.P.E. SACHS met medewerking van PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN, DR. M.Y. BERGER-VAN STRAALEN, PROF.DR. P.J.E. BINDELS, DRS. F.S. BOUKES, PROF.DR. A.E.J. DUBOIS, DRS. Y.C.M. DUIJVESTIJN, PROF.DR. R. GERTH VAN WIJK, DR. H. DE GROOT, DRS. E.G. HAARMAN, DR. A.J. VAN HOUTE, DR. A.C. KNULST, DR. E.A. KOOP, DR. E.H.G VAN LEER, DRS. Y. MEIJER, DR. M.M.H.M. MEINARDI, DRS. G.N. VAN DER MEULEN, DRS. E.A. OELEN, DRS. J.N.G. OUDE ELBERINK, DR. S.G.M.A. PASMANS, J.G.M. RIJNTJES, PROF.DR.IR. H.F.J. SAVELKOUL, DRS. S.G.C. VAN SOEST, DR. A.B. SPRIKKELMAN, DRS. Z. TEMPELS-PAVLICA

5 De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in Het Kinderallergie Formularium mochten voorkomen Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, me chanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j 0 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 1230 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN NUR 870/871 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

6 REDACTEUREN DR. M.O. HOEKSTRA kinderallergoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis DR. A.P.E. SACHS huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht MEDEWERKERS PROF.DR. W.M.C. VAN AALDEREN kinderlongarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam MEVR. DR. M.Y. BERGER-VAN STRAALEN huisarts, Erasmus MC, Rotterdam PROF.DR. P.J.E. BINDELS hoogleraar huisartsgeneeskunde, AMC, Amsterdam MEVR. DRS. F.S. BOUKES huisarts, Schoonhoven PROF.DR. A.E.J. DUBOIS kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen MEVR. DRS. Y.C.M. DUIJVESTIJN kinderarts, Medisch Centrum Alkmaar PROF.DR. R. GERTH VAN WIJK allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam DR. H. DE GROOT allergoloog, RdGG, locatie Diaconessenhuis Voorburg DRS. E.G. HAARMAN kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam DR. A.J. VAN HOUTE medisch immunoloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht DR. A.C. KNULST dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

7 6 REDACTEUREN EN MEDEWERKERS MEVR. DR. E.A. KOOP klinisch chemicus i.o., Diakonessenhuis Utrecht/Zeist DR. E.H.G. VAN LEER kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, locatie Bleuland MEVR. DRS. Y. MEIJER kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis DR. M.M.H.M. MEINARDI dermatoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam MEVR. DRS. G.N. VAN DER MEULEN kinderallergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen MEVR. DRS. E.A. OELEN huisarts, Muntendam MEVR. J.N.G. OUDE ELBERINK allergoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen MEVR. DR. S.G.M.A. PASMANS dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis MEVR. DRS. J.G.M. RIJNTJES kinderallergoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam, PROF.DR.IR. H.F.J. SAVELKOUL hoogleraar Celbiologie en immunologie, Wageningen Universiteit DRS. S.G.C. VAN SOEST huisarts, Rotterdam MEVR. DR. A.B. SPRIKKELMAN kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam MEVR. DRS. Z. TEMPELS-PAVLICA allergoloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist

8 Inhoudsopgave Redacteuren en medewerkers 5 Voorwoord redactie 9 De allergische mars 11 Preventie van allergie en astma 26 Voedselallergie 40 Constitutioneel eczeem 49 Astma en beperken van astma-exacerbaties 66 Allergische rinitis en conjunctivitis 83 Anafylaxie 95 Urticaria en angio-oedeem 105 Latexallergie 115 Insectenallergie 121 Geneesmiddelenallergie 133 Immunotherapie 145 Interpretatie van laboratoriumonderzoek 154 BIJLAGEN Patiëntenvereniging De Vereniging van Allergie Patiënten 167 Het Nederlands Anafylaxis Netwerk 169 De Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem 171 Het Astma Fonds 175 De Stichting Voedselallergie 175 Geneesmiddelenoverzicht 177 Index 182

9 Voorwoord redactie In 2005 is Het Allergie Formularium en in 2006 Het Pediatrisch For - mularium verschenen. Nu ligt Het Kinderallergie Formularium voor u. Het is geschreven op verzoek van veel praktiserende huisartsen en kinderartsen aan de hand van onderwerpen die zich in de spreekkamer van beide specialismen in de dagelijkse praktijk voordoen. De inhoud van dit nieuwe formularium omvat die onderwerpen welke de meest voorkomende acute en chronische vormen van allergie omvatten. Speciale aandacht is besteed aan de toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek en de interpretatie van uitslagen. Verder zijn alle hoofdstukken geschreven op een wijze dat deze een directe afspiegeling is van ons medisch denken en handelen, namelijk binnen de gouden driehoek : diagnose, etiologie en therapie. Immers, alle drie zijn beslissend voor de prognose. Opdat zij beter worden zou eigenlijk een passende titel voor dit formularium moeten zijn. Deze refereert namelijk niet alleen aan u, maar ook aan uw patiënten. Dit is dan ook een reden te meer dat wij met veel plezier aan de totstandkoming van dit formularium hebben gewerkt. Wij spreken de wens uit dat dit boekje niet gelijk een plaats in uw boekenkast zal vinden, maar wel op uw bureau of in uw jaszak. Dit is niet alleen vanwege het formaat, dat zich hier trouwens bij uitstek voor leent, maar met name vanwege de inhoud. Deze is voor u, naar wij hopen, van groter om - vang. Dr. Maarten O. Hoekstra Dr. Alfred P.E. Sachs

10 De allergische mars Drs. J.G.M. Rijntjes en prof.dr. H.F.J. Savelkoul Referent: Prof.dr. P.J.E. Bindels Het aantal volwassenen, maar vooral kinderen, met een klinisch manifeste allergie is dramatisch gestegen over de laatste decades. Het wordt algemeen aangenomen dat er een daadwerkelijke toename in de prevalentie van allergie heeft plaatsgevonden naast een toename in de (vroegtijdige) herkenning van allergische symptomen. Prevalentie van allergie Op basis van huisartsenregistraties werd het aantal personen met astma in 2003 in Nederland geschat op bijna , wat neerkomt op 30 per mannen en 35 per vrouwen. Ongeveer 4-7% van de basisschoolkinderen heeft symptomen van astma. Daarmee is astma op dit moment de meest voorkomende chronische ziekte onder kinderen in Nederland. Astma, allergische rinoconjunctivitis en constitutioneel eczeem komen vaak bij dezelfde personen voor. Uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de kinderen tot op volwassen leeftijd klachten blijft houden. Uit ander onderzoek blijkt dat ongeveer één op de vijf volwassenen overgevoelig reageert op blootstelling aan specifieke (inhalatieallergenen) en aspecifieke prikkels (koude lucht, mist, sterk geurende stoffen, organische oplosmiddelen, etc) waar aan ze via de luchtwegen worden blootgesteld. Bij één op de drie volwassenen zijn specifieke IgE-antistoffen aantoonbaar tegen veel voorkomende inhalatieallergenen. Niet alleen in het buitenland, maar ook in ons land is in de laatste decennia een toename waargenomen van allergie van de bovenste en onderste luchtwegen. De laatste jaren blijft het percentage bestaande ziektegevallen (prevalentie) weer gelijk en is er mogelijk zelfs sprake van een afname. M.O. HOEKSTRA, A.P.E. SACHS (Red.), Het Kinderallergie Formularium, DOI / _1, 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

11 12 DRS. J.G.M. RIJNTJES EN PROF.DR. H.F.J. SAVELKOUL Belangrijkste allergenen Voorkomen in Nederlandse populatie Allergenen in de lucht Huidschilfers van hond 9% Huidschilfers van kat 6-15% Schimmelsporen 4-7% Huisstofmijt 22-34% Graspollen 12-20% Voedselallergenen Pinda en noten 30% Soja 29% Tarwe 20% Koemelk 10% Eieren 8% Vis en schaaldieren 3% Pollenallergenen Bijvoet (Artemisia vulgaris) 5% Brandnetel (Urtica dioica) 2% Zuring (Rumex spp.) 2% Weegbree (Plantago lanceolate) 2% Melde (Atriplex patula) 1% Uit diverse epidemiologische studies die deels in Nederland werden uitgevoerd blijkt dat allergie met name optreedt via bloot stelling aan allergenen in de lucht zoals huidschilfers van hond (9%) en kat (6 15%), schimmelsporen (4 7%), huisstofmijt (22 34%), graspollen (12 20%), en berkenpollen (11%). Met name bij jonge kinderen spelen voedingsmiddelen een belangrijke rol bij het voorkomen van allergie (4-8% kinderen jonger dan 12 jaar) en volwassenen (1-2%). Daarbij zijn de voornaamste allergenen afkomstig van de de big eight van voedingsmiddelen die verantwoordelijk zijn voor tenminste 90% van allergische klachten, zoals pinda en noten (30%), soja (29%), tarwe (20%), koemelk (10%), eieren (8%), en vis en schaaldieren (3%). Daarnaast zijn er geneesmiddelen die bij sommige patiënten aanleiding kunnen geven tot de ontwikkeling van een allergische reactie, echter in

12 DE ALLERGISCHE MARS 13 slechts 10% van de vermeende allergische reacties betreft het daadwerkelijk een allergie. Gelukkig gaat het hier zelden om ernstige reacties. Ook blootstelling aan de vijf meest in de lucht voorkomende kruidenpollen in Nederland geven aanleiding tot allergische klachten, zoals bij blootstelling aan pollen van de bijvoet (Artemisia vulgaris, 5%), brandnetel (Urtica dioica, 2%), zu ring (Rumex spp., 2%), weegbree (Plantago lanceolate, 2%), en melde (Atriplex patula, behorend tot de ganzenvoetfamilie, 1%). Immunologisch werkingsmechanisme Het immuunsysteem reageert normaliter op schadelijke indringers, maar bij een allergie reageert het immuunsysteem ook op, voor gezonde mensen, onschadelijke stoffen in de voeding (bv. koemelk of pinda) en in de lucht die men inademt (bv. stuifmeel van grassen of boompollen en deeltjes van de huisstofmijt). De schade in het lichaam wordt dan niet veroorzaakt door de bin - nendringende stof zelf, maar door de veel te hevige reactie van het eigen immuunsysteem. Stoffen die een allergische reactie ver oor - za ken worden allergenen genoemd. Allergenen zijn bijna altijd eiwitten. Deze allergenen zorgen voor een productie van allergeenspecifieke IgE-antistoffen in het bloed die kunnen binden aan receptoren op mestcellen in het slijmvlies van onder andere de darm en de luchtwegen (figuur 1). Wanneer het lichaam daar na opnieuw in aanraking komt met het allergeen, kan dit aanleiding geven tot mestcel degranulatie, waardoor onder meer histamine en andere mediatoren vrijkomen en allergische klachten ontstaan zoals astma, hooikoorts, voedselallergie en eczeem. Allergenen zijn meestal eiwitten die wijdverspreid in onze omgeving voorkomen. Hoewel niet verwacht blijken de meeste allergenen te behoren tot slechts een gering aantal families, wat suggereert dat er een gemeenschappelijk herkenningsmechanisme is. De meeste lichaamsvreemde stoffen (antigenen) komen ons lichaam binnen via de slijmvliezen ( mucosa ). Deze slijmvliezen bekleden de darmen en longen aan de binnenkant en vormen een barrière met de buitenwereld. Het deel van het afweersysteem dat deze mucosa bewaakt, wordt ook wel het mucosale afweersysteem genoemd. Omdat de slijmvliezen continu worden blootgesteld aan allerlei stoffen, dient het immuunsysteem

13 14 DRS. J.G.M. RIJNTJES EN PROF.DR. H.F.J. SAVELKOUL Figuur 1: Allergeengemedieerde mestcelactivatie allergeen IgE receptoren Y Y MESTCEL in weefsel BASOFIEL in bloed noot: allergeen = antigeen mediatoren vooral daar de afweerreacties tegen deze antigenen te reguleren. De binnenkomst van deze stoffen dient dus getolereerd te worden. Dit immunologische fenomeen waarbij geen afweerreactie gestart wordt, wanneer onschadelijke lichaamsvreemde stoffen ons lichaam binnenkomen via de mucosa, heet mucosale tolerantie. Falen van mucosale tolerantie kan leiden tot de ontwikkeling van allergieën en/of astma. Voor de vorming van IgE-antistoffen zijn de dendritische cellen in de slijmvliezen van de luchtwegen en het maagdarmkanaal van groot belang, omdat zij de allergenen (eiwitten) opnemen en bewerken en vervolgens aanbieden aan T-cellen die daarop kunnen reageren. De T-cellen die de allergeenfragmenten kunnen herkennen zullen gaan delen en uitrijpen tot effectorcellen die vervolgens gestimuleerd worden om een groep van immuunregulerende moleculen, genaamd cytokinen, te maken. Deze cytokinen coördineren de communicatie over en weer tussen dendritische cellen, T-cellen en IgE-vormende B-cellen onderling, maar ook de overige cellen in de weefsels, waardoor er een chronische allergische ontsteking ontstaat (figuur 2). Afhankelijk van het type cytokines in de lymfeklier die het gebied draineert waar het

14 DE ALLERGISCHE MARS 15 allergeen binnenkomt, kunnen naïeve T-cellen uitrijpen tot Th2 (van belang bij allergie en afweer tegen parasieten en extracel - lulaire bacteriën), Treg (regulatoire T-cellen, van belang voor immuunregulatie en controle van chronische ontsteking), Th17 (van belang bij auto-immuunreacties) en Th1 (van belang bij afweer tegen intracellulaire pathogenen en kanker). Er zijn inmiddels diverse populaties regulatoire T-cellen beschreven in de literatuur. Afhankelijk van de noodzaak tot specifieke stimulatie herkent men natuurlijk voorkomende ntreg die continu immunosuppressieve cytokinen (IL-10, TFG-b) uitscheiden en vooral voorkomen in de mucosale weefsels waar veel contact is met vreemde stoffen. Daarnaast zijn er antigeenspecifiek geïnduceerde itreg populaties die in de periferie (milt en lymfeklieren) (itreg) en in de mucosale weefsels (Th3) voorkomen. Deze kunnen ofwel direct na activatie tot actie overgaan (itreg) ofwel eerst verder uitrijpen en dan zeer selectief hun activiteit laten zien (Tr1 cellen). De precieze interacties tussen deze diverse T-cel subsets en de rol bij het ontstaan van allergie, de ontwikkeling van klinische klachten van allergie en de mogelijkheden voor interventiestrategieën vormen momenteel een zeer actief gebied van onderzoek. Atopie en de allergische mars Er is een principieel verschil tussen de perceptie van een allergie op basis van klinische klachten en een daadwerkelijk klinisch bewezen allergie. Zo blijkt de door ouders gerapporteerde perceptie van voedselallergie bij de Nederlandse kinderen ongeveer 15% te zijn terwijl de daadwerkelijk met allergeenspecifieke IgEbepalingen en middels provocatietesten klinisch bewezen voedselallergie bij kinderen niet meer dan 5-8% te bedragen. Het is al lange tijd bekend dat astma en allergie een erfelijke component hebben: kinderen van allergische ouders hebben meer kans zelf een allergische manifestatie te ontwikkelen dan andere kinderen. In geval de moeder bekend is met astma of atopie heeft ieder kind 50% kans op astma en indien beide ouders bekend zijn met astma of atopie is de kans vergroot tot 70%. Hier is niet één gen voor verantwoordelijk, maar een hele reeks en

15 16 DRS. J.G.M. RIJNTJES EN PROF.DR. H.F.J. SAVELKOUL Figuur 2: Perifere naïeve precursor helper T-cel subsets kunnen uitrijpen tot drie effectorpopulaties (Th1, Th2 en Th17) immunosuppressie Th1 ntreg Fox p3 STAT4 T-bet IFNg Intracellulaire Pathogenen Autoimmuniteit IFNg itreg Fox p3 TGF- Thp IL-6 TGF-b Th17 RORg STAT3 IL-7A/F IL-22 Extracellulaire Pathogenen Ontsteking Autoimmuniteit Th3 Tr1 IL-10 IL-4 Th2 GATA-3 STAT6 c-maf IL-4 IL-5 IL-13 Parasieten Allergie Astma Deze effectorpopulaties zijn actief bij de bescherming tegen de diverse typen infecties, maar zijn daarnaast ook betrokken bij diverse ziektebeelden wanneer zij in te grote aantallen en/of met te grote activiteit voorkomen. Om deze benodigde immuunreacties goed gecontroleerd te kunnen laten verlopen zijn er ook verschillende populaties van regulator T-cellen (natuurlijk voorkomende ntreg, antigeeninduceerbare itreg, en antigeenspecifieke Th3- en Tr1-populaties). Diverse cytokines en de activatie door middel van verschillende typen transcriptiefactoren zijn daarvoor belangrijk. gesitueerd op verschillende chromosomen. Aangezien de genetische samenstelling van de bevolking maar langzaam verandert (in het algemeen neemt dit tenminste drie generaties in beslag), zijn veranderingen in de prevalentie afgezien van veranderingen in diagnostiek merendeels toe te schrijven aan veranderingen in omgevings- en leefstijlfactoren. Daarnaast tonen tweelingstudies aan dat genetische factoren en modulatie door omgevingsfactoren voor ongeveer 50% de expressie van het allergische fenotype verklaren.