ZORGTOEWIJZING Knooppunt vraag en aanbod jeugdzorg

Transcriptie

1 Zorgtoewijzing

2

3 ZORGTOEWIJZING Knooppunt vraag en aanbod jeugdzorg Projectgroep Toegang T. A. van Yperen P. H. Nota R. A. van der Schaft 1999

4 1999 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport / Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Deze publicatie kwam tot stand als onderdeel van de werkzaamheden van de Projectgroep Toegang van de Regiegroep Jeugdzorg. Auteurs: T. A. van Yperen P. H. Nota R. A. van der Schaft Ontwerp omslag: Zeno Zetwerk: Perfect Service, Schoonhoven Drukwerk: PlantijnCasparie, Heerhugowaard ISBN NIZW-bestelnummer E Deze publicatie is te bestellen bij NIZW Uitgeverij Postbus DD Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Bestel@nizw.nl

5 Inhoud 1. Inleiding Zorgtoewijzing: een nieuwe functie Doel van deze handreiking Opzet 9 2. Wat is zorgtoewijzing? Samenvattende beschrijving van de functie De systeemeisen van zorgtoewijzing Aandachtspunten bij de verdere uitwerking Van indicatiestelling naar zorgtoewijzing Inleiding Eisen aan de indicatiestelling: acht te beantwoorden vragen De acceptatie van de inhoud van de indicatiestelling Open of gesloten indicatiestellingen en zorgtoewijzingen Conclusie De urgentiebepaling Inleiding Wat bepaalt de urgentie van de inzet van jeugdzorg bij een cliënt? Conclusie Specifieke overwegingen bij de bovenindividuele urgentiebepaling Tijdslimieten, geldigheidsduur indicatiestelling en wachtlijstbeheer Matching vraag en aanbod Gezamenlijke opgave voor plaatsers en aanbieders Vraaggericht toewijzen Vraaggericht werken en acceptatieplicht Helderheid over het aanbod: indicatie- en contra-indicatiecriteria De inbreng van de cliënt Procedures voor gemakkelijk en moeilijk plaatsbaren Crisisinterventie Matching en niet-vrijwillige hulp Buiten- en bovenregionale plaatsingen 53 zorgtoewijzing 5

6 6. rapportage en registratie Inleiding Input in de zorgtoewijzing: het indicatierapport Output van de zorgtoewijzing: het zorgtoewijzingsrapport De rol van de zorgtoewijzing in registratie De zorgtoewijzing: knooppunt in de logistiek van gegevens De organisatorische en bestuurlijke vormgeving De handelingen van het zorgtoewijzingsorgaan De juridische vorm De plaatser, het zorgtoewijzingsorgaan en de opnemer Mandatering en bevoegdheden De samenstelling Het vermijden van bureaucratie Inleiding Opbouw van goede communicatielijnen Snelwegen en regels over registratie Het dossier als elektronische datapool Het zorgtoewijzingsbesluit: zekerheid en ruimte Conclusie: de paradox van een functionele bureaucratie 78 Referenties 79 Bijlagen 83 Bijlage 1 Terminologie systeemeisen en AWBZ 84 Bijlage 2 Voorbeeld beknopt indicatie-rapport als input zorgtoewijzing 86 Bijlage 3 Indicatie- en zorgtoewijzingsrapport Sjoerd: numerieke vertaling 87 Projectgroep Toegang 91 Publicaties Projectgroep Toegang 93 6 zorgtoewijzing

7 1. Inleiding 1.1 Zorgtoewijzing: een nieuwe functie De jeugdzorg verandert drastisch. In het regeringsstandpunt Regie in de Jeugdzorg is in 1994 een model geschetst om meer samenhang in de jeugdzorg te krijgen. De Projectgroep Toegang heeft dit model nader uitgewerkt (Nota, Van der Schaft en Van Yperen 1997, 1998). Figuur 1 geeft de nieuwe toegang schematisch weer. Figuur 1. Basismodel functies in de jeugdzorg AANMELDING SCREENING VRIJ TOEGANKELIJKE AMBULANTE JEUGDZORG DIAGNOSTIEK INDICATIESTELLING ZORGTOEWIJZING PLAATSING EN CASEMANAGEMENT NIET-VRIJ TOEGANKELIJKE JEUGDZORG (*) (*) Intensieve ambulante hulpverlening, intensieve thuisbehandeling, pleegzorg, daghulp, dag- en nachthulp zorgtoewijzing 7

8 Het schema laat zien dat de nieuwe toegang met een aantal functies is weergegeven. In het kort komen deze functies op het volgende neer: De intakefase of de voordeur van de jeugdzorg omvat de functies aanmelding en screening. De screening (ook wel prediagnostiek genoemd) leidt tot een eerste inschatting van de ernst en de omvang van de problematiek en de bijbehorende intensiteit van de hulpverlening. Op grond van de screening kan een vrij toegankelijk aanbod van ambulante behandeling of begeleiding volgen. De aanmelding en screening kunnen ook leiden tot crisisinterventie, een onderzoek door het meldpunt kindermishandeling of door de Raad voor de Kinderbescherming, of de vaststelling dat een intensiever diagnostisch en behandelingstraject nodig is. De functie diagnostiek geeft een nader onderbouwd beeld van de problematiek en de aangrijpingspunten voor een eventuele behandeling. Indicatiestelling leidt tot een uitspraak over welke vorm van (intensieve) nietvrij toegankelijke hulp bij een cliënt op zijn plaats is. Een regionale instantie voor zorgtoewijzing beslist uiteindelijk welke niet-vrij toegankelijke hulp de cliënt daadwerkelijk krijgt en welke voorziening verantwoordelijk is voor de uitvoering. Plaatsing omvat volgens de projectgroep de concrete effectuering van de toewijzing in een vorm van niet-vrij toegankelijke hulp. Niet-vrij toegankelijke hulpverlening omvat de pleegzorg, de daghulp, dag- en nachthulp, en een aantal intensieve vormen van ambulante zorg. Evaluatie en herindicatie beantwoordt door middel van diagnostiek, indicatiestelling en toewijzing de vraag of de uitgevoerde, niet-vrij toegankelijke hulp wordt voortgezet, gewijzigd of beëindigd. Casemanagement omvat de methodiek van de plaatser om te komen tot een bij de hulpvraag passende diagnostiek en indicatiestelling, voor de effectuering van de toegewezen zorg, en voor de bewaking van continuïteit en samenhang. Kortweg komt het model erop neer dat de jeugdzorg bestaat uit twee typen. Het eerste type is de vrij toegankelijke, ambulante hulpverlening. De cliënt komt hiervoor in aanmerking na een aanmelding en een screening of een zogeheten prediagnose. Het tweede type is de niet-vrij toegankelijke zorg. Aan de toekenning van deze hulp (die bestaat uit dure, langdurige, intensieve of specialistische hulpvormen) gaat een uitgebreider traject vooraf. Na de aanmelding en de screening volgt een proces dat leidt tot een diagnose, een indicatiestelling en een formele toewijzing van de hulp. Per functie heeft de projectgroep Toegang de gehanteerde begrippen gedefinieerd, minimale kwaliteitseisen ( systeemeisen ) voor de uitvoering van de functies omschreven en ook eventuele knelpunten toegelicht. De zorgtoewijzing is een nieuwe functie die door het regeringsstandpunt uit 1994 is geïntroduceerd. In geen enkel handboek voor diagnostiek en indicatiestelling 8 zorgtoewijzing

9 komt men het tegen. De uitwerking die de projectgroep van de functie heeft geboden, is slechts globaal van aard. De praktijk wijst uit dat er rond de invoering van de regionale zorgtoewijzing veel vragen rijzen. Wat gebeurt er bijvoorbeeld in die functie? Moeten alle cliënten die intensieve zorg nodig hebben een officiële zorgtoewijzing krijgen? Wat is precies de juridische betekenis van een beslissing van de zorgtoewijzing? Wat is de rol van de professionals? Deze vragen leiden tot de nodige discussie over de opzet en de invoering van de zorgtoewijzing in de regio s. 1.2 Doel van deze handreiking De opzet en de invoering van de zorgtoewijzing is primair de verantwoordelijkheid van de jeugdzorgpartners in de regio. De exacte vormgeving is niet met één landelijk model voor te schrijven. Wel is het mogelijk om uitleg te geven over een aantal bedoelingen achter de zorgtoewijzing en om suggesties te doen die de opbouw van de zorgtoewijzing ondersteunen. Doel van deze notitie is concrete tips te geven voor de opbouw en de werkwijze van het zorgtoewijzingsorgaan. Op verschillende onderdelen wordt bovendien een nadere toelichting gegeven. De tekst is totstandgekomen op grond van signalering van knelpunten in de regio s (zie bijvoorbeeld Ebbenhorst 1998) en op grond van suggesties die her en der zijn aangetroffen om de knelpunten op te lossen. De status van deze handreiking is adviserend, en is niet gebaseerd op een formeel besluitvormingsproces. 1.3 Opzet In hoofdstuk 2 wordt eerst nader ingegaan op de inhoud van de functie zorgtoewijzing en de eisen die eraan worden gesteld. Daarna komt in hoofdstuk 3 de input van de functie aan bod, waarin aangegeven wordt hoe een goede indicatiestelling de opstap vormt naar een goede zorgtoewijzing. In drie daaropvolgende hoofdstukken worden de hoofdtaken van het zorgtoewijzingsorgaan onder de loep genomen: de urgentiebepaling (hoofdstuk 4) de matching van vraag en aanbod (hoofdstuk 5) en rapportage en registratie, zoals dossiervorming en de signalering van structurele discrepanties tussen vraag en aanbod (hoofdstuk 6). In hoofdstuk 7 wordt stilgestaan bij de organisatorische en bestuurlijke vormgeving van de zorgtoewijzing. Ten slotte komt in hoofdstuk 8 de vraag aan bod hoe in de vormgeving van de functie bureaucratie kan worden voorkomen. zorgtoewijzing 9

10

11 2. Wat is zorgtoewijzing? 2.1 Samenvattende beschrijving van de functie In de uitwerking van de functies door de Projectgroep Toegang staat dat één toegang tot de jeugdzorg minimaal betekent dat per regio één centraal toewijzingsorgaan functioneert. De zorgtoewijzing wordt gezien als een noodzakelijke voorwaarde om een vraaggericht aanbod te realiseren, zowel op het niveau van de individuele cliënt als op het niveau van het regionale/provinciale (en landelijke) jeugdzorgaanbod. De eerste taak van het zorgtoewijzingsorgaan is een koppeling tot stand te brengen tussen vraag en aanbod. In de diagnostiek is de problematiek geanalyseerd (wat is er aan de hand?) en in de indicatiestelling staat wat de aangewezen hulp is (wat moet er aan de problematiek gedaan worden?). Voor de aangewezen hulp zijn alternatieven geformuleerd. Minimaal is aangegeven welke hulp het meest wenselijk is (de variant van de eerste keus) en welke hulp minimaal noodzakelijk is (de variant van de laatste keus). Op basis van de indicatiestelling neemt het toewijzingsorgaan een besluit over de uit te voeren hulp. In het toewijzingsbesluit worden de mogelijkheden van het beschikbare aanbod wel betrokken. Die mogelijkheden zijn niet doorslaggevend. De zorgtoewijzer 1 mag niet meer zorg toekennen dan als meest wenselijk is geïndiceerd en niet minder dan wat als minimaal noodzakelijk is aangegeven. De bedoeling is dat de zorgtoewijzing zo veel mogelijk leidt tot een hulpaanbod van de eerste keus. Het toewijzingsbesluit geeft aanbieders van zorg een acceptatieplicht. De aanbieders hebben niet langer de mogelijkheid cliënten op grond van eigen overwegingen (van welke aard ook) te weigeren. Op deze wijze bepaalt de vraag het aanbod. De plaatsende instantie voert het besluit van het toewijzingsorgaan uit. Naast deze primaire taak - de toewijzing van zorg - heeft het orgaan aanvullende taken: 1 In deze publicatie wordt geregeld gesproken over zorgtoewijzer, diagnost en indicatiesteller. Daarmee wordt in meer brede zin bedoeld het zorgtoewijzingsorgaan, respectievelijk een diagnostisch en indicatieteam. Waar het woord cliënt wordt gebruikt, kan cliëntsysteem worden gelezen. Voor het gemak wordt vaak in de hij-vorm naar de cliënt, zorgtoewijzer, diagnost, indicatiesteller, plaatser en aanbieder verwezen. Bedoeld wordt dan hij/zij. zorgtoewijzing 11

12 procedurele toetsing van diagnostiek en indicatiestelling. Procedurele toetsing van diagnostiek en indicatiestelling is nodig om een toewijzingsbesluit op goede gronden te nemen. Het draagt bovendien bij aan de kwaliteitsontwikkeling en -verbetering van deze functies en aan een grotere eenduidigheid in de uitvoering. bepaling van de urgentie van cliënten onderling. Het toewijzingsorgaan moet bepalen welke cliënt het meest urgent hulp nodig heeft, in het geval twee of meer cliënten in aanmerking komen voor eenzelfde aanbod waarvoor slechts één plaats beschikbaar is. signalering van discrepanties tussen vraag en aanbod. Ten slotte is - op basis van registratie - het toewijzingsorgaan een bron van beleidsinformatie over de afstemming van het regionale aanbod op de vraag. Immers, naarmate de geïndiceerde minimaal noodzakelijke hulp minder vaak te leveren blijkt, en tegelijkertijd een beperkt beroep wordt gedaan op wel beschikbare capaciteit, ligt het voor de hand regionale middelen anders in te zetten. Het zorgtoewijzingsorgaan draagt zo bij tot een grotere vraaggerichtheid van het stelsel. Het orgaan moet functioneren als een intermediair tussen plaatsers en opnemers. De plaatsers (meestal de Bureaus Jeugdzorg) geven aan welke cliënten niet-vrij toegankelijke hulp nodig hebben. Zij zorgen ervoor dat de cliënten met de juiste informatie bij de zorgtoewijzer terechtkomen. De opnemers (voorzieningen voor intensieve ambulante hulp, intensieve thuisbehandeling, pleegzorg, dagbehandeling en dag-en-nachtbehandeling) voeren vervolgens de besluiten van de zorgtoewijzing uit. De realisering en instandhouding van het regionale zorgtoewijzingsorgaan is een verantwoordelijkheid van plaatsers en opnemers gezamenlijk. Het orgaan moet onafhankelijk zijn. In hoofdstuk 7 wordt dit toegelicht. Kortweg komt het erop neer dat er een rechtspersoon moet zijn waaronder dit orgaan ressorteert en dat de onafhankelijkheid minimaal moet zijn gewaarborgd door de benoeming van een voorzitter die noch werkzaam is bij een plaatser, noch bij een opnemende voorziening. 2.2 De systeemeisen van zorgtoewijzing Voor de invulling van de zorgtoewijzing is door de Projectgroep Toegang een definitie geformuleerd en een aantal systeemeisen. Figuur 2 bevat een vrijwel letterlijke weergave van de systeemeisen van de projectgroep uit Daarop zijn in een later stadium twee aanvullingen gekomen. De eerste houdt in dat het zorgtoewijzingsorgaan een onafhankelijke instantie moet zijn. Hierop wordt in hoofdstuk 7 nader ingegaan. De tweede aanvulling houdt verband met 12 zorgtoewijzing

13 Figuur 2. Systeemeisen functie Toewijzing Definitie en afbakening Onder toewijzing wordt verstaan: het koppelen van de indicatiestelling aan een concreet te leveren zorgpakket. De toewijzing beoogt voorafgaand aan het overleg met de uitvoerende voorzieningen te toetsen of het rapport van de indicatiestelling aan de systeemeisen voldoet en te bepalen wat de urgentie van de casus is ten opzichte van de andere casus waarvoor een aanbod moet worden gecreëerd; vervolgens in overleg/onderhandeling met uitvoerende voorzieningen een optimale koppeling tot stand te brengen tussen de geïndiceerde hulp en de uit te voeren hulp. Eisen De toewijzing moet mogelijk zijn: voor alle volgens de systeemeisen geformuleerde indicatiestellingen; centraal, voor alle vormen van jeugdzorg; binnen ten hoogste dertig werkdagen na het in werking treden van de functie diagnostiek. Het proces van toewijzing verloopt: met betrokkenheid van de cliënt; onafhankelijk en inzichtelijk, ondersteund met deugdelijke middelen; rekening houdend met het belang van geïntegreerde (samenhangende) hulp. Bij de zorgtoewijzing van een AWBZ-verstrekking vindt de voor die verstrekking vereiste doelmatigheidstoets plaats. De toewijzing leidt tot een samenhangend hulpaanbod: dat voor de cliënt naar aard (doelstelling), inhoud, omvang en urgentie als geëigend geïndiceerd is of dat in het geval de geëigende zorg niet beschikbaar is, volgens de alternatieven en de rangorde van de indicatiesteller zo dicht mogelijk bij de geëigende optie ligt, doch niet minder omvat dan de in de indicatiestelling als minstens noodzakelijk aangegeven hulp; dat is vastgelegd in een schriftelijk rapport over de te verlenen hulp, gespecificeerd naar de aard (doelstelling), inhoud en de omvang van de hulp, met vermelding van de locatie, de geplande datum van plaatsing, de noodzakelijk geachte periode van uitvoering en de datum en procedure van herindicatie en/of evaluatie; voor een maximale periode van hulp voor zes maanden; dat zo goed als mogelijk geaccepteerd wordt door de cliënt en als werkbaar wordt geacht door de uitvoerende voorziening(en); waarvan de uitvoering in de voorziening(en) binnen ten hoogste twee maanden na de indicatiestelling kan worden gerealiseerd. Het zorgtoewijzingsbesluit wordt zo spoedig mogelijk met de cliënt doorgesproken. De cliënt kan tegen het besluit bezwaar aantekenen. Bij de toewijzing wordt in het cliëntdossier vastgelegd: welk alternatief dat geformuleerd is in de indicatiestelling via de toewijzing is gerealiseerd; welke personen en disciplines bij de toewijzing zijn betrokken; wat het verloop is van het proces, inclusief een heldere datering van de activiteiten; hoe de toewijzing luidt; welke argumenten en contra-argumenten er zijn voor de toewijzing; zorgtoewijzing 13

14 Vervolg figuur 2. Systeemeisen functie Toewijzing wat het resultaat van de bespreking met de cliënt is, een eventueel aangetekend bezwaar van de cliënt en de daaropvolgende handelingen en besluiten; wat de geldigheidsduur van de toewijzing is; wie de verantwoordelijke aanbieder(s) is (zijn); wie de verantwoordelijke plaatsende instantie/casemanager is. Aan de plaatser en de uitvoerende voorziening(en) wordt standaard op initiatief van het toewijzingsorgaan verslag gedaan van de toewijzing. de vereisten in het kader van verstrekking van AWBZ-zorg door het zorgtoewijzingsorgaan. Hiervoor is nodig dat er bij de zorgtoewijzing een doelmatigheidstoets plaatsvindt. In paragraaf 3.3 besteden wij meer aandacht aan dit punt. De systeemeisen hebben twee functies. De definitie en de afbakening moet de eenheid in de taalhantering bevorderen. De eisen bieden een kader voor de kwaliteit van de uitvoering. De eisen kunnen dus ook kwaliteitseisen worden genoemd, zodat de functie zich in de juiste richting zal ontwikkelen. Bovendien zijn de eisen van nut bij de monitoring van de kwaliteit van de zorgtoewijzing. 2.3 Aandachtspunten bij de verdere uitwerking De invoering van de zorgtoewijzing volgens de systeemeisen stuit in de praktijk op problemen. Zo rijzen er twijfels over de vraag of de zorgtoewijzing wel in een apart orgaan moet worden ondergebracht, los van de indicatiestelling. Is het niet veel praktischer om dit in één hand te leggen? En hoe moet de urgentiebepaling in haar werk gaan? Is dit te regelen in een zorgtoewijzingsorgaan zonder arbitraire beslissingen? Welke praktische aandachtspunten moeten er gehanteerd worden bij de uitwerking van de matching van vraag en aanbod? Moeten alle cliënten langs het zorgtoewijzingsorgaan? Welke registratie vindt er plaats? Wat is de organisatorische vormgeving? In de volgende hoofdstukken gaan we op elk van deze vraagstukken in. 14 zorgtoewijzing

15 3. Van indicatiestelling naar zorgtoewijzing 3.1 Inleiding Voorafgaand aan de zorgtoewijzing vindt de diagnostiek en de indicatiestelling plaats. De Projectgroep Toegang heeft ervoor gekozen de zorgtoewijzing in een apart orgaan te positioneren, los van de indicatiestelling. Dat heeft een aantal voordelen: Het maakt duidelijk dat er een verschil in rol is. De rol van de indicatiesteller is te bepalen welke zorg de cliënt wenst of nodig heeft aan de hand van de behoefte van de cliënt, los van oneigenlijke belangen of onredelijke verlangens van de cliënt, de financiers en de zorgaanbieders. Belangrijk is daarbij dat er een professionele distantie in acht wordt genomen. Het oordeel over de geschikte zorg moet primair gericht zijn op de zorgvraag en niet op de mate waarin het zorgaanbod voorhanden is. Ook bij de zorgtoewijzing moet het vraaggerichte karakter van de zorg voorop blijven staan. Niettemin spelen bij de toewijzing de belangen van de cliënt en de uitvoerende voorzieningen nadrukkelijk mee. De rol van de zorgtoewijzer is hier dat hij een koppeling totstandbrengt tussen dat wat voor de cliënt nodig is, en dat wat bij de uitvoerende instellingen mogelijk is. Het laat een verschil in blikveld toe. Voor een goede indicatiestelling is vaak specialistische kennis nodig. Deze kennis vindt men in een regionaal diagnostisch team, of bij een deskundige ergens in de regio of in het land. Van deze specialist hoeft niet verwacht te worden dat hij het aanbod in de regio volledig kent. Zijn blikveld is beperkt tot de beantwoording van de vraag: wat heeft deze individuele cliënt gezien zijn problematiek voor hulp nodig en hoe urgent is dat? Bij de zorgtoewijzing ligt dat anders. Het gaat hier altijd om een individuele cliënt die ingepast moet worden in het totale beroep dat er in een regio op de jeugdzorg wordt gedaan en het beschikbare aanbod in een regio. Zo moet de urgentie van de individuele cliënt zoals aangegeven door de indicatiesteller afgewogen worden tegen de urgenties van andere cliënten. Uit het totaal beschikbare aanbod moet geprobeerd worden het gevraagde aanbod te leveren. Daarvoor is nodig dat de zorgtoewijzer, in vergelijking met de indicatiesteller, een veel beter overzicht heeft van wat de regio kan bieden. Het laat een verschil in professionele verantwoording toe. Direct in het verlengde van het verschil in rol en blikveld, bestaat er tussen de indicatiesteller en zorgtoewijzer een verschil in professionele verantwoordelijkheden. De indicatiesteller moet zijn conclusies verdedigen in het licht van de inhoudelijke en zorgtoewijzing 15

16 procedurele kwaliteitseisen die gelden voor de uitoefening van zijn beroep als bijvoorbeeld medicus, gedragswetenschapper of maatschappelijk werker. Voor een belangrijk deel liggen die eisen vast in de opleiding, in de registratie bij een beroepsvereniging en in de wet. Bij de zorgtoewijzing ligt dat fundamenteel anders. Daar moet men onderhandelen met instellingen. Dat is dan ook, strikt genomen, de reden dat de zorgtoewijzer niet afgerekend kan worden als medicus, gedragswetenschapper of maatschappelijk werker. Veeleer is hij beslisser in een breder krachtenveld. Zijn verantwoording legt hij daarom af in de rol van die beslisser. Overigens mag deze beslisser de professionele verantwoordelijkheid van de indicatiesteller niet ondergraven. Daarom mag de zorgtoewijzer niet minder zorg toewijzen dan in de indicatiestelling als minimaal noodzakelijk is aangegeven. De indicatiesteller hoeft niet meer te leuren. De scheiding in verantwoordelijkheden heeft onder meer tot gevolg dat indicatiestellers of plaatsers niet langer met cliënten langs de instellingen hoeven te leuren, of eindeloos aan de telefoon moeten hangen om een cliënt ergens onder te brengen. De zorgtoewijzer is met die taak belast. Die moet over de middelen en de kanalen beschikken om de matching op een efficiënte manier tot stand te brengen. Naast enkele voordelen levert de scheiding tussen indicatiestelling en toewijzing ook enkele potentiële nadelen op: Er treedt een discontinuïteit op. Het eerste nadeel kan zijn dat het proces dat leidt van indicatiestelling naar uitvoering van de zorg discontinuïteit gaat vertonen. De indicatiesteller kan immers niet meer zelf de zorg rechtstreeks toewijzen. Er zit altijd een zorgtoewijzingsorgaan tussen. Aan informatieoverdracht kleven altijd risico s. De zorgtoewijzing moet beschikken over informatie op grond waarvan beslissingen kunnen worden genomen. Dit betekent dat de indicatiesteller een goed rapport op tafel legt. De ervaring leert dat een dergelijke informatieoverdracht op problemen kan stuiten. Het indicatierapport kan bijvoorbeeld onhelder zijn, of er kan miscommunicatie optreden. Een afstandelijk orgaan beslist. In de beleving van cliënten en plaatsers kan het zorgtoewijzingsorgaan overkomen als een hooggeplaatste club die voor anderen beslist. Dat roept bij de cliënten en plaatsers mogelijk weerstand op. Om de nadelen te ondervangen moet helder zijn welke informatie de zorgtoewijzer nodig heeft om zijn rol goed uit te kunnen voeren. Tevens moet precies duidelijk zijn waarover het zorgtoewijzingsorgaan wel en niet beslist en hoe de cliënt bij dit proces betrokken is. In de volgende paragrafen gaan we op dit soort punten nader in. Eerst besteden we aandacht aan de vraag aan welke eisen de indicatiestelling moet voldoen, wil de zorgtoewijzing er goed mee uit de voeten kunnen. Daarna komt de reikwijdte van de beslissingsbevoegdheid van het 16 zorgtoewijzing

17 orgaan aan bod. Aan de betrokkenheid van de cliënt besteden we in hoofdstuk 5 aandacht. 3.2 Eisen aan de indicatiestelling: acht te beantwoorden vragen Een adequaat functionerend zorgtoewijzingsorgaan heeft een goede indicatiestelling als input nodig. Maar wat is een goede indicatiestelling? De systeemeisen van de Projectgroep Toegang geven richtlijnen voor de kwaliteit van de indicatiestelling. Figuur 3 geeft een overzicht van de belangrijkste eisen. Voor een uitgebreide toelichting op de eisen verwijzen we naar het originele document van de projectgroep. De in de figuur getoonde systeemeisen vallen grofweg uiteen in een aantal eisen voor de procedure van de indicatiestelling en een aantal voor de inhoud. Dat onderscheid is van belang omdat de zorgtoewijzer (a) moet toetsen of de procedure van de indicatiestelling goed is verlopen en (b) de inhoud van de indicatiestelling als informatie moet gebruiken om te beslissen welk aanbod de cliënt krijgt. De vraag is nu hoe de procedure en de inhoud van de indicatiestelling in goede banen kunnen worden geleid, zodat de zorgtoewijzer er gemakkelijk verder mee aan het werk kan. De indicatiestelling is voor te stellen als een proces waarin de indicatiesteller een aantal vragen beantwoordt. Deze vragen hebben twee functies: 1 ze geven de indicatiesteller een leidraad om de indicatiestelling procedureel en inhoudelijk in goede banen te leiden en 2 ze bieden de zorgtoewijzer een kader voor de procedurele toetsing van de indicatiestelling. De figuren 4 en 5 geven een overzicht van de vragen. Hier volgt eerst een korte toelichting op de globale opbouw van de vragen. In de volgende paragraaf wordt concreet op de invulling van de indicatiestelling ingegaan. Figuur 4 toont de vragen die gaan over de procedurele vormgeving. Dit schema is zowel in de indicatiestelling als bij de zorgtoewijzing van toepassing. Er zijn vier hoofdvragen. De eerste gaat over de onderbouwing en de uitwerking van de indicatiestelling. De aandacht gaat daarbij eerst uit naar de aanwezigheid van een diagnose en geformuleerde aangrijpingspunten voor de aanpak. Vervolgens wordt nagegaan of de indicatiestelling volgens het vereiste patroon is uitgewerkt. Bovendien wordt gekeken of de indicatiestelling binnen de vereiste termijn is afgerond. De tweede vraag heeft betrekking op de procedure van de diagnostiek en de indicatiestelling. De derde vraag stelt de betrokkenheid van de cliënt bij de diagnostiek en de indicatiestelling aan de orde. De vierde vraag ten slotte gaat over de mate van onafhankelijkheid van de indicatiestelling. zorgtoewijzing 17

18 Figuur 3. Systeemeisen indicatiestelling (*) Het proces van indicatiestelling verloopt: met betrokkenheid van de cliënt; onafhankelijk en geobjectiveerd, ondersteund met volgens professionele maatstaven deugdelijke methoden en middelen en via een procedure van intercollegiale of multidisciplinaire toetsing; integratief: gericht op het belang van geïntegreerde (samenhangende) hulp en voorzover nodig multidisciplinair en vanuit verschillende referentiekaders. De resultaten worden met de cliënt zo spoedig mogelijk na het vaststellen van de indicatie besproken, voorzover dit naar professionele maatstaven niet tot nadeel van de cliënt leidt en voorzover de persoonlijke levenssfeer van een ander daarmee niet wordt geschaad. De cliënt kan een verzoek indienen voor een second opinion, een aanvullend onderzoek of een contra-expertise. De indicatiestelling leidt tot een rapport, waarin minstens zijn opgenomen: een rapport over het diagnostisch proces (met vermelding van de vraagstellingen, de samenstelling en taakverdeling van het diagnostisch team, de gehanteerde methoden en middelen, het verloop van het proces, en de diagnose waarop de indicatiestelling is gebaseerd); een uitspraak over de vraag of hulp al dan niet nodig is en, in het eerste geval, welk(e) doel(en) die hulp globaal moet dienen; welke geëigende vorm(en) van hulpverlening in het licht van dat doel of die doelen geboden zou(den) moeten worden; welke alternatieve vorm(en) van hulpverlening aangewezen zijn, mocht(en) de vorm(en) die grotere voorkeur genieten niet voorhanden zijn, en welke hulp minimaal noodzakelijk wordt geacht; indien geen hulp van niet-vrij toegankelijke aard geboden is, uitspraken over het meest aangewezen vervolgtraject voor de cliënt en de alternatieven die in dat geval voorhanden zijn; uitspraken over de termijn(en) waarop de hulp beschikbaar moet zijn; het resultaat van de bespreking van de indicatiestelling met de cliënt, een eventueel gedaan verzoek voor een second opinion, aanvullend onderzoek of contra-expertise en de daaropvolgende handelingen en besluiten. In het cliëntdossier wordt vastgelegd: welke personen en disciplines bij de indicatiestelling zijn betrokken; wat het verloop is van het proces, met een heldere datering van de activiteiten; datgene wat in het rapport van de indicatiestelling is vermeld; welke argumenten en contra-argumenten er zijn in de overwegingen die tot de indicatie hebben geleid; de geldigheidsduur van de indicatiestelling, met een maximum van twee maanden. Aan de plaatser wordt standaard op initiatief van de indicatiesteller verslag gedaan van de indicatiestelling, de bevindingen en de geldigheidsduur daarvan. In de omgang met de cliëntgegevens worden de wettelijke en eventuele instellingsspecifieke regelingen inzake de bescherming van de privacy van de cliënt, het inzagerecht en het instemmingsrecht in acht genomen. (*) Bron: Nota, Van der Schaft en Van Yperen, zorgtoewijzing

19 Figuur 4. Te beantwoorden kernvragen over de procedure van indicatiestelling 1. Is de indicatiestelling onderbouwd, voldoende uitgewerkt en op tijd afgerond? 1a. Is er een diagnose? Welke aangrijpingspunten voor de aanpak zijn geformuleerd? 1b. Is er een indicatiestelling volgens het voorgeschreven inhoudelijke patroon? Is de indicatiestelling onderbouwd met argumenten? Is er een uitspraak over meest wenselijke en de minimaal noodzakelijke zorg? Zijn er doelen van de hulp geformuleerd? Is een specificatie geboden van de geëigende vormen van hulp? Is er een specificatie van de termijn waarop de hulp beschikbaar moet zijn? 1c. Is de indicatiestelling binnen de vereiste termijn afgerond? 2. Is de procedure van de diagnostiek en de indicatiestelling inhoudelijk goed verlopen? 2a. Is terecht een mono- of multidisciplinaire aanpak gevolgd? 2b. Zijn verschillende referentiekaders gebruikt? Zijn, waar mogelijk, ervarings- of onderzoeksgegevens over de effectiviteit van hulpvormen bij de argumenten betrokken? 2c. Zijn volgens professionele maatstaven deugdelijke methoden en middelen gebruikt? 2d. Is rekening gehouden met het belang van geïntegreerde (samenhangende) hulp? 3. Is de cliënt bij de diagnostiek en de indicatiestelling betrokken geweest? 3a. Is de cliënt (de jeugdige, de ouder, de wettelijk vertegenwoordiger) betrokken geweest? 3b. Hoe is deze betrokkenheid gerealiseerd? 3c. Zijn de resultaten met de cliënt besproken? Gaat de cliënt akkoord? Zo nee, 3d. Heeft de cliënt een verzoek ingediend voor een second opinion, een aanvullend onderzoek of een contra-expertise? 3e. Hoe is met dat verzoek omgegaan? 3f. Wat was het resultaat? 4. Is de onafhankelijkheid van de indicatiestelling gewaarborgd? 4a. Is de indicatiestelling naar het zich laat aanzien onafhankelijk van onredelijke belangen van de cliënt en van zorgaanbieders totstandgekomen? 4b. Is gewerkt volgens een procedure van intercollegiale of multidisciplinaire toetsing? In figuur 5 staan de vragen die betrekking hebben op de inhoudelijke vormgeving van de indicatiestelling. Dit vormt het informatiemateriaal op basis waarvan de zorgtoewijzing plaatsvindt. De figuur toont weer vier hoofdvragen. De eerste vraag legt het verband tussen de voorgaande diagnostiek en de te stellen indicatie. De indicatiestelling neemt als startpunt de diagnose (en de daaraan ten grondslag liggende argumentaties). Het gaat er hier om dat in de diagnose de conclusie van de probleemanalyse is aangegeven. Ook moet duidelijk zijn welke aangrijpingspunten er zijn voor een aanpak. Dat houdt in dat niet alleen de problemen van de cliënt zijn samengevat, maar ook de sterke punten en de werkzaamheid van eventuele eerder geboden hulp. Vandaaruit wordt nagedacht over de benodigde hulp. Met de beantwoording van de tweede vraag geeft men aan welke hulp er ideaal gezien ingezet moet zorgtoewijzing 19

20 worden. Er is hier een aantal deelvragen onderscheiden dat de meest wenselijke hulp in functionele termen omschrijft. Dat wil zeggen dat aangegeven wordt welke doelen, activiteiten en hulpvormen centraal staan. In figuur 5 is vermeld in welke termen die doelen, activiteiten en hulpvormen aangeduid worden. Een laatste onderdeel bij deze hoofdvraag heeft betrekking op de urgentie van de hulp. Men geeft ermee aan op welke termijn de aangegeven activiteiten plaats moeten vinden. De derde vraag gaat over de hulp die minimaal noodzakelijk is, voor het geval de meest wenselijke optie niet voorhanden is. De vierde vraag is gericht op het formuleren van nog meer alternatieven die tussen het meest wenselijke en het minimaal noodzakelijke in liggen. Alles bij elkaar leidt het doorlopen van de vier vragen inhoudelijk tot een volledige indicatiestelling. Figuur 5. Te beantwoorden kernvragen over de inhoud van de indicatiestelling 1. Wat is de diagnose? 2.Watisdemeest wenselijke hulp? 2a. Wat zijn de meest wenselijke doelen die in de hulp moeten worden nagestreefd? 2b. Wat zijn de meest gewenste hulpactiviteiten? Specificeer (voorzover mogelijk) het gewenste type behandeling of training; het gewenste type verblijf, verzorging of vervangende opvoedende relatie; het gewenste type bescherming; het gewenste type ondersteuning of begeleiding; het gewenste type informatie of advies; het gewenste type onderwijs; het gewenste type diagnostiek of indicatiestelling in de uitvoering. 2c. Welke disciplines dienen deze activiteiten uit te voeren? 2d. In welke vorm moeten de activiteiten idealiter plaatsvinden? Specificeer per activiteit (voorzover dat al niet uit de genoemde activiteit blijkt): de gewenste zorgsoort of locatie (preventieve voorziening, setting voor ambulante of poliklinische zorg, setting voor partiële zorg, pleegzorgvoorziening, setting voor residentiële zorg, vindplaatsgerichte zorg, thuis geboden zorg of hometraining); de gewenste duur (in het geschatte aantal weken of maanden); de gewenste intensiteit van contacten (in termen van licht, matig of zeer intensief). 2e. Op welke termijn moeten de activiteiten idealiter plaatsvinden? Specificeer dit zo mogelijk en wenselijk per genoemde activiteit. 3.Watisdeminimaal noodzakelijke hulp? 3a. Wat zijn de minimaal noodzakelijk na te streven doelen? (zie ook 2a) 3b. Wat zijn de minimaal noodzakelijke hulpactiviteiten? (zie ook 2b) 3c. Welke disciplines dienen deze activiteiten uit te voeren? (zie ook 2c) 3d. In welke vorm moeten de activiteiten minimaal plaatsvinden? (zie ook 2d) 3e. Op welke termijn moeten de activiteiten op z n laatst plaatsvinden? (zie ook 2e) 4. Zijn er tussen het meest wenselijke en het minimaal noodzakelijke nog andere alternatieven te specificeren? Doe dit volgens hetzelfde patroon als bij vraag 2 en zorgtoewijzing

21 De schema s met de vragen over de procedure en de inhoud moeten ervoor zorgen dat de overgang tussen de indicatiestelling en zorgtoewijzing soepel verloopt. Enerzijds gebeurt dat door de kaders die de vragen bij de indicatiestelling in procedureel en inhoudelijk opzicht bieden. Werkt de indicatiesteller volgens deze kaders, dan krijgt de zorgtoewijzer materiaal aangeleverd waar weinig op aan te merken is. Anderzijds laten de vragen zien op welke procedurele aspecten de zorgtoewijzer zal toetsen. De indicatiesteller kan daar bij het aanleveren van de informatie rekening mee houden. 3.3 De acceptatie van de inhoud van de indicatiestelling Het is niet de bedoeling dat in de zorgtoewijzing de indicatiestelling wordt overgedaan. In principe moet de zorgtoewijzer met het materiaal aan de slag dat uit de indicatiestelling is aangereikt. Er volgt strikt genomen alleen een procedurele toets, geen inhoudelijke. Dit blijkt in de praktijk een lastig punt. Niet zelden zien we dat de zorgtoewijzer de indicatiestelling nog eens over doet. De zorgtoewijzing krijgt dan het karakter van een collegiale toetsing, een aanvullende beoordeling of een second opinion. In enkele gevallen zien we zelfs dat de indicatiestelling en de zorgtoewijzing door één en hetzelfde orgaan worden gepleegd. De combinatie van de (inhoudelijke toetsing van) de indicatiestelling met de zorgtoewijzing is soms begrijpelijk, maar onwenselijk. Het is begrijpelijk, omdat de functie indicatiestelling vaak nog niet voldoende is ontwikkeld. Dat leidt ertoe dat zorgtoewijzingsorganen worden geconfronteerd met zorgvragen die voor verbetering vatbaar zijn. De inhoudelijke bemoeienis van de zorgtoewijzer met de indicatiestelling kan er in die situatie toe leiden dat de kwaliteit van de indicatiestelling toeneemt. Tegelijk is te beargumenteren dat die inhoudelijke bemoeienis onwenselijk is. Het leidt tot een scheiding van de diagnostiek en de indicatiestelling. De vraag is of die scheiding te maken is. In de diagnostiek kijkt men niet alleen naar de problemen, maar ook naar de aangrijpingspunten voor de hulpverlening. De beeldvorming is gericht op zowel de zwakke als de sterke kanten van het cliëntsysteem. Die zwakke en sterke punten moeten ook in relatie worden gebracht met de hulpverleningsalternatieven. Bijvoorbeeld, bij een gezin waarbij de leden te sterk op elkaar betrokken zijn, kan ambulante gezinstherapie nuttig zijn. Belangrijk is dan in de diagnostiek na te gaan of er indicaties en contra-indicaties zijn om een dergelijke therapie in te zetten. De indicatiesteller kan zich onvoldoende aangesproken voelen om de zorgtoewijzer van goede indicatiestellingen te voorzien, als de zorgtoewijzer toch weer zijn eigen inhoudelijke inbreng heeft. Het idee dat de zorgtoewijzer inhou- zorgtoewijzing 21

22 delijk meedenkt, kan ertoe leiden dat men het denkwerk dan ook maar aan de zorgtoewijzer overlaat. Inhoudelijke bemoeienis van de zorgtoewijzer met de indicatiestelling leidt ertoe dat er een vage overgang gaat ontstaan van de indicatiestelling naar de zorgtoewijzing. Het maakt onduidelijk wie nu precies verantwoordelijk is voor de indicatiestelling. Ook wordt onhelder wat de betekenis is van de inbreng van de cliënt bij de indicatiestelling en bij wie de cliënt bezwaar moet maken als hij het oneens is met de conclusies van de indicatiesteller. Dergelijke onduidelijkheden zijn er niet, als de zorgtoewijzer een rapport krijgt waarin de indicatiesteller (volledig voor zijn eigen verantwoordelijkheid) aangeeft wat er aan zorg nodig is. Het verzwakt de onafhankelijkheid van de indicatiestelling. De rolscheiding tussen de indicatiesteller en de zorgtoewijzer moet de onafhankelijkheid van de eerstgenoemde faciliteren. Naarmate men de twee rollen in één orgaan combineert, zal het lastiger worden om los van de regionale mogelijkheden te indiceren. Deze overwegingen pleiten voor de instandhouding van de rolscheiding. Deze rolscheiding komt echter het beste tot zijn recht als de indicatiesteller goed materiaal levert. Alleen met dergelijk materiaal kan de zorgtoewijzer zijn rol naar behoren uitvoeren. Speciale aandacht verdient de vraag hoe de rolscheiding is vorm te geven in het geval er zorg nodig is die gefinancierd wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). In de AWBZ wordt een onderscheid gemaakt tussen indicatie-advies en indicatiebesluit. Het indicatie-advies valt in termen van de systeemeisen samen met de indicatiestelling, het indicatiebesluit komt overeen met de zorgtoewijzing. De systematiek van de AWBZ schrijft echter voor dat er bij het indicatiebesluit een doelmatigheidstoets moet plaatsvinden op het indicatie-advies. Dit gebeurt aan de hand van een integrale afweging van de passendheid van de geïndiceerde functies en activiteiten, de voorkeuren van de patiënt, de verwachte bevordering of het herstel van de zelfredzaamheid en de doelmatigheidstoets in engere zin (de bepaling van de balans tussen kosten en effect/kwaliteit). Plaatsen we dit tegenover de systeemeisen, dat ziet dit er in schema als volgt uit (zie figuur 6; zie ook bijlage 1). 22 zorgtoewijzing

23 Figuur 6. De doelmatigheidstoets in relatie tot de systeemeisen FUNCTIE SYSTEEMEISEN VERTAALD NAAR AWBZ Indicatiestelling Zorgtoewijzing In de indicatiestelling wordt de meest wenselijke en de minimaal noodzakelijke hulp aangegeven. Het proces van indicatiestelling verloopt: met betrokkenheid van de cliënt; onafhankelijk en geobjectiveerd, ondersteund met volgens professionele maatstaven deugdelijke methoden en middelen en via een procedure van intercollegiale of multidisciplinaire toetsing. integratief: gericht op het belang van geïntegreerde (samenhangende) hulp en voorzover nodig multidisciplinair en vanuit verschillende referentiekaders. Zorgtoewijzing bestaat onder meer uit een matching tussen de vraag zoals geformuleerd in de indicatiestelling en het voorhanden zijnde niet-vrij toegankelijke aanbod. De zorgtoewijzer toetst procedureel, niet inhoudelijk. Via een acceptatieplicht zijn de zorgaanbieders gehouden het besluit van het zorgtoewijzingsorgaan uit te voeren. De indicatiestelling valt formeel onder de noemer indicatie-advies. In AWBZ-termen valt het zorgtoewijzingsbesluit formeel onder de noemer indicatiebesluit. Bij dit besluit vindt een doelmatigheidstoets plaats op het indicatieadvies. Dit gebeurt aan de hand van een integrale afweging van de passendheid van de geïndiceerde functies en activiteiten, de voorkeuren van de patiënt, de verwachte bevordering of het herstel van de zelfredzaamheid en de doelmatigheidstoets in engere zin (de bepaling van de balans tussen kosten en effect/kwaliteit). Het recht op zorg dat een patiënt ontleent aan een indicatiebesluit, valt binnen de acceptatieplicht van het zorgtoewijzingsbesluit. Hoewel in de doelmatigheidstoets de grens tussen procedurele en inhoudelijke toetsing vaag wordt, zijn de twee systemen goed met elkaar te verenigen. Het vereist dat er, in het geval van AWBZ-gefinancierde zorg, bij de zorgtoewijzing een apart en expliciet moment wordt ingebouwd waarin de doelmatigheidstoets over de geformuleerde alternatieven van de indicatiestelling plaatsvindt. Het zorgtoewijzingsorgaan kan zich daarin laten adviseren door een extern deskundige. Leidt deze toets tot een afwijzing van een van de alternatieven, maar tot een aanvaarding van de andere, dan kan de zorgtoewijzing binnen de bandbreedte van de indicatiestelling (meeste wenselijk minimaal noodzakelijk; zie paragraaf 3.2) plaatsvinden. Leidt de toets tot de afwijzing van alle alternatieven van de zorgtoewijzing 23

24 indicatiestelling, dan kan de zorgtoewijzer geen nieuwe indicatiestelling formuleren, maar zal de indicatiesteller zijn werk moeten overdoen. De kans op een gedeeltelijke of gehele afwijzing van de indicatiestelling zal echter minimaal zijn als er volgens de systeemeisen gewerkt is. Immers, in dat geval is bij de indicatiestelling de betrokkenheid van de cliënt gegarandeerd, is er een integratieve optiek gehanteerd en is er een procedure gevolgd met een intercollegiale of multidisciplinaire toetsing. Ook de doelmatigheidstoets in engere zin (de bepaling van de balans tussen kosten en effect/kwaliteit) is geen noviteit in de zorgtoewijzing. Vanuit zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid zal een indicatiesteller een goedkope behandeling al gauw laten prevaleren boven een duurdere, als deze voor het overige gelijkwaardig zijn. Dit alles maakt de doelmatigheidstoets niet overbodig want deze is door de wet vereist. Wel zal men bij een negatieve uitkomst van die toets zwaarwegende argumenten moeten hebben als de procedure van de indicatiestelling volgens de systeemeisen is verlopen. 3.4 Open of gesloten indicatiestellingen en zorgtoewijzingen De acceptatie van de indicatiestelling door de zorgtoewijzer valt samen met de mate waarin de indicatiestelling een zeer vage of juist een gedetailleerde uitspraak over de benodigde hulp bevat. Om dat te verduidelijken is het handig een onderscheid te maken in open en gesloten indicatiestellingen. Een open indicatiestelling is globaal geformuleerd. Men geeft niet precies aan waaruit de behandeling moet bestaan, maar volstaat bijvoorbeeld met de aanduiding behandeling in dagopvang. Ook laat men bepaalde specificaties achterwege, zoals de aanduiding van de frequentie van de behandeling. Een ander soort open indicatiestelling betreft een verwijzing naar een generalistisch zorgprogramma of naar een cluster van modules. Generalistische zorgprogramma s en clusters van modules bestaan uit verzamelingen van modules waaruit bij elke cliënt een keuze gemaakt moet worden welke modules worden ingezet (Projectgroep Zorgprogrammering 1999a). Bijvoorbeeld, een cluster Hulpverlening slachtoffers seksueel misbruik van kinderen kan een bijzonder grote hoeveelheid modules bevatten, die het aanbod van veel instellingen dekken. Afhankelijk van de individuele hulpbehoefte kiest men uit dat programma een beperkt aantal modules die bij de cliënt moeten worden ingezet (Baeten 1998). Indicatiestelling naar dat programma ( deze cliënt komt in aanmerking voor het programma Hulpverlening slachtoffers seksueel misbruik van kinderen ) is een bijzonder open formulering, omdat niet concreet is aangegeven om wat voor zorg het gaat. Dergelijke open indicatiestellingen bieden de instellingen die de hulp uiteindelijk uitvoeren betrekkelijk veel ruimte om tot een eigen invulling te komen. Dit is vooral handig als nog erg onduidelijk is welke hulp het beste is en er tijdens de uitvoering van de hulp gezocht moet worden naar de beste aanpak. 24 zorgtoewijzing

25 Er is echter ook een belangrijk nadeel aan de open indicatiestelling verbonden. Het leidt ertoe dat niemand precies weet waar hij aan toe is. Dit werkt door in de zorgtoewijzing. Deze gebeurt eveneens in algemene termen en biedt de betrokkenen daardoor te weinig houvast: de cliënt weet niet zeker wat hij concreet aan hulp kan verwachten; de plaatser weet niet waarop de opnemer straks precies kan worden aangesproken; in het geval van AWBZ-gefinancierde zorg is een doelmatigheidstoets feitelijk onmogelijk; de opnemer is onzeker over de hulp die hij verwacht wordt te bieden (en waarop hij in het herindicatietraject zal worden afgerekend). Een gesloten indicatiestelling geeft precies aan wat er moet gebeuren. De uitvoerder is veel meer beperkt in de mogelijkheden tot nadere invulling. De indicatiestelling, en de daaraan verbonden zorgtoewijzing, vormen als het ware het concrete hulpverleningsplan dat de opnemende voorziening alleen maar kan uitvoeren. Duidelijk is dat deze vorm in de uitvoering veel minder ruimte geeft. De cliënt en de plaatser hebben daarentegen na de zorgtoewijzing helder wat er aan zorg wordt geboden. Omdat open indicatiestellingen weinig houvast bieden, moeten ze worden vermeden. In welke mate men de indicatiestelling gesloten kan formuleren, is echter afhankelijk van de wensen en de voorgeschiedenis van de cliënt, de aard van de problematiek, de kennis over de noodzakelijke hulpverlening, de ruimte voor flexibiliteit die de plaatser wil inruimen, enzovoort. In elk geval is het belangrijk om de meest wenselijke hulp in functionele termen te omschrijven. De kern van de indicatiestelling bestaat altijd uit de formulering van de globale doelen die centraal moeten staan, de activiteiten en hulpvormen en disciplines die daarbij noodzakelijk zijn en de ingeschatte duur en intensiteit van deze activiteiten. Het mag niet voorkomen dat de indicatiestelling louter bestaat uit de aanduiding van een instelling (bijvoorbeeld: meest gewenste hulp is RIAGG, of MKD-opname ). Met een indicatiestelling in die termen weet een cliënt (en de financier) nog bitter weinig. Wat immers ontbreekt is een uitspraak wat er in die RIAGG of in dat MKD moet gebeuren en hoe lang men denkt dat het gaat duren. Hetzelfde geldt voor de indicatiestelling voor een generalistisch zorgprogramma. De indicatiestelling moet zodanig zijn geformuleerd, dat bij de zorgtoewijzing minstens vastgelegd kan worden uit welke modules het aanbod zal bestaan (zie ook paragraaf 5.2 en Projectgroep Zorgprogrammering 1999b). zorgtoewijzing 25

26 Hoe zien een open en een gesloten indicatiestelling er nu concreet uit? Van Yperen en Van Geffen (1997) geven verschillende voorbeelden van indicatiestellingen. We nemen er hier in aangepaste vorm een van over en werken deze uit naar een indicatiestelling in open en in gesloten termen. Het voorbeeld heeft betrekking op Sjoerd, een jongen van 10 jaar. Figuur 7 laat de open variant zien. Van belang is hier vooral de beantwoording van de vragen 2 en 3 uit het schema (de meest wenselijke en de minimaal noodzakelijke hulp). De doelen van de Figuur 7. Uitwerking indicatiestelling Sjoerd (open variant) 1. Wat is de diagnose? Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en gedragsstoornis. Groot gezin. Ouders zijn uitgeput. Ouders zijn zich door het gedrag van Sjoerd inconsistent gaan gedragen en verwijten dit elkaar. Volgens de ouders hangt het gedrag van Sjoerd deels samen met allergie voor bepaalde voedingsmiddelen. Medisch onderzoek heeft geen voedselallergie aangetoond. Met medicatietherapie hebben ze zeer veel moeite. Eerdere hulp vond plaats in 1994 (Sjoerd zes jaar) door de Schoolbegeleidingsdienst. Er is met succes thuis en op school een gedragstraining uitgevoerd. Het effect ervan is enige tijd geleden uitgedoofd. De ouders hebben het daarna te lang geprobeerd zelf op te vangen, terwijl hun draagkracht door de groei van het gezin steeds verder is afgenomen. De ouders zijn in principe zeer gemotiveerd voor deelname in de behandeling, maar willen nu vooral steun en rust. 2. Wat is de meest wenselijke hulp? Doelen: (a) de problemen van Sjoerd zijn verminderd; (b) het gezinssysteem is ontlast zodat de ouders de ruimte hebben gekregen en hun draagkracht hebben hersteld; (c) de ouders kijken met wat meer afstand naar hun opvoedend handelen en hebben via die weg weer grip op het gezinsfunctioneren gekregen. Activiteiten, gekoppeld aan de doelen (inhoud en vorm): (a+b) dagopvang en -behandeling, vier dagen per week van maximaal zes maanden; (c) kortdurende, lichte ambulante begeleiding. Alle hulp moet op zo kort mogelijke termijn worden gestart. 3. Wat is de minimaal noodzakelijke hulp? Doelen: (a) de problemen van Sjoerd zijn verminderd; (c) de ouders kijken met wat meer afstand naar hun opvoedend handelen en hebben via die weg weer grip op het gezinsfunctioneren gekregen. Activiteiten, gekoppeld aan de doelen (inhoud en vorm): (a) ambulante therapie, van maximaal zes maanden; (c) kortdurende, lichte ambulante begeleiding. Alle hulp moet binnen twee maanden worden gestart. 4. Andere alternatieven? Nee. 26 zorgtoewijzing