Klinische psychotherapie van persoonlijkheidsstoornissen: een proces-outcome studie.

Transcriptie

1 Klinische psychotherapie van persoonlijkheidsstoornissen: een proces-outcome studie. R. Vermote, H. Vertommen, Y. Verhaest, J. Corveleyn, J. Peuskens De behandeling werkt en de verbetering blijft behouden na ontslag De behandeling leidt tot een verandering in de structuur van de persoonlijkheid Twee groepen patiënten kunnen onderscheiden worden: - een groep bij wie de therapie goed werkt (introjectief): zij hebben vooral nood aan een exploratieve behandeling. - een groep die minder baat heeft aan de therapie (anaclitisch): zij hebben meer nood aan steungevende therapie in het begin, voor er exploratief aan het werk kan gegaan worden Lessen werden getrokken uit het onderzoek en een aantal aanpassingen werden ingevoerd: - dezelfde behandeling voor iedereen maar de accenten worden verschillend gelegd naar gelang de noden van de patiënt (anaclitisch versus introjectief) - een actievere opvolging en begeleiding na ontslag Inleiding en onderzoeksvragen. De afdeling Klinische Psychotherapie voor Persoonlijkheidsstoornissen (KLIPP) van het U.C. St. Jozef heeft een innerlijk veranderingsproces bij mensen met milde en ernstige persoonlijkheidsstoornissen tot doel. De laatste jaren werd de effectiviteit van deze vorm van psychotherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornissen aangetoond (Bateman & Fonagy, 1999, 2001) en werd klinische psychotherapie bijgevolg opnieuw als een voorkeursbehandeling voor deze patiëntengroep opgenomen in de behandelingsrichtlijnen van de APA (Sanderson et al., 2002). In 2001 zijn we zelf gestart met een uitgebreid onderzoek bij 70 patiënten met persoonlijkheidsmoeilijkheden die behandeld werden op het KLIPP, vroeger St Valentijn en St Augustinus, van mei 2001 tot juli 2003 (Vermote, 2005). In deze studie hebben we niet alleen getracht om de symptoom- en persoonlijkheidsveranderingen te meten maar ook het innerlijke veranderingsproces in kaart te brengen. Daardoor kunnen we bovendien het verband tussen deze innerlijke veranderingen en symptoom- en persoonlijkheidsveranderingen nagaan. Het psychisch veranderingsproces kan echter alleen indirect gemeten worden. Daarom werd besloten het vanuit verschillende oogpunten te meten, het oogpunt van onafhankelijke onderzoekers, van de patiënten zelf en van de therapeuten en dit telkens met verschillende meetmethodes. Verschillende invalshoeken maken de kans groter dit innerlijk proces te reveleren. We weten dat er sterke individuele verschillen zijn in de impact van een klinische psychotherapie. Daarom waren we ook geïnteresseerd om te zien voor welke patiënten de

2 behandeling het meest effectief was en voor welke patiënten minder. Inzicht hierin zou toelaten de behandeling beter aan te passen aan de noden van bepaalde patiëntengroepen. Het meetbaar maken van het innerlijk veranderingsproces vanuit drie perspectieven. Voor de benadering van het psychotherapeutisch proces vanuit het oogpunt van de onafhankelijke onderzoeker kozen we een theoretisch gestuurd meetinstrument. Vermits er geen duidelijk theoretisch model van het psychotherapeutisch proces bij persoonlijkheidsstoornissen in de literatuur voor handen was (Vaughn & Roose, 1995), werd eerst een model omlijnd. Het is gebaseerd op de hedendaagse psychodynamische literatuur over persoonlijkheidsstoornissen. Het bestaat uit drie pijlers die geïmplementeerd zijn in de behandeling (Vermote & Van Sina, 1998; Pieters & vermote, 2002): ten eerste het vergroten van een innerlijk gevoel van veiligheid, ten tweede het verbeteren van de mentale representatie van de relaties tussen zelf en anderen (zelfobjectrelaties van Kernberg, 1996 ), ten derde een verbeteren van mentalisatie. Bij mentalisatie onderscheiden we twee facetten: enerzijds een psychisch verwerken van gevoelens en verlangens, wat meestal een spontaan verlopend onbewust proces is (mentalisatie volgens Bion,1962) en anderzijds het omgaan met gedrag en gevoelens bij zichzelf en anderen vanuit een psychisch perspectief (reflectief functioneren volgens Fonagy, 2002). Deze drie dimensies van het psychische veranderingsproces werden gescoord op de Object Relation Inventory (ORI) (Auerbach & Blatt, 1996; Blatt et al., 1996), een semi-gestructureerd interview met open vragen over moeder, vader, zelf, therapeut en significante anderen. In tegenstelling tot de theoretisch gestuurde benadering van de externe onderzoekers, werd voor het scoren van het psychotherapeutisch proces door de patiënten zelf een schaal ontworpen op een puur empirische manier. Er werden 220 uitspraken van patiënten over innerlijke verandering verzameld en in een vragenlijst gezet. Deze werd afgenomen bij 550 patiënten en vervolgens werd via factoranalyse een schaal geconstrueerd met 112 uitspraken: de Leuvense psychotherapie vragenlijst. (Vermote et al., 2006). Voor een scoren van het psychotherapeutisch proces door de therapeuten werd een bestaande schaal gebruikt de Psychoanalytic Process Rating Scale of PPRS (Stoker & Zevalkink, 2005). De process-outcome studie Proefgroep De evolutie van symptoom- en persoonlijkheidsverandering werden bepaald op 70 opeenvolgend opgenomen patiënten. Het psychotherapeutisch proces werd bestudeerd bij de patiënten uit deze groep die voldoende lang in behandeling waren om van een

3 psychotherapeutisch proces te kunnen spreken. We bepaalden deze termijn op negen maanden, waarvoor uiteindelijk 44 patiënten in aanmerking kwamen. Instrumenten 6 maten voor het psychotherapeutisch proces: innerlijk gevoel van veiligheid, mentale representatie van de relaties tussen zelf en anderen, de 2 vormen van mentalisatie,de Leuvense psychotherapie vragenlijst en de Psychoanalytic Process Rating Scale (zie het meetbaar maken van het innerlijk veranderingsproces). 8 maten voor de effectiviteit van de behandeling (outcome): 5 symptoom maten: algemene klachtenlijst, angst, boosheid, depressie en zelfdestructief gedrag 3 Persoonlijkheidsgerelateerde maten: persoonlijkheidsproblematieken, persoonlijkheidsstructuur, interpersoonlijke problemen. Procedure De symptoomvragenlijsten en de ORI s werden aangeboden bij opname, om de drie maanden, bij ontslag, en drie maanden en een jaar na ontslag. Persoonlijkheidsvragenlijsten werden ingevuld bij opname,ontslag en drie maanden en een jaar na ontslag. De ORI s werden afgenomen door een psycholoog die geen ander contact had met de proefpersonen. De uitgetikte ORI s werden op willekeurige wijze verspreid en de verschillende dimensies werden door verschillende scoorders gescoord. De verschillende symptoommaten werden samengebracht tot een enkele algemene score, de Global Symptom Score (GSS). De verschillende persoonlijkheidsmaten vormden samen de Global Personality score (GPS). Resultaten Effectiviteit van de behandeling Uit het onderzoek bleek de behandeling effectief te zijn wat een brede waaier van outcome maten betreft. Deze resultaten kwamen ook overeen met de bevindingen van A. Bateman en P. Fonagy (1999, 2001), die de effectiviteit van een soortgelijke setting hebben getest. Vooral het feit dat deze verbetering behouden bleef, zowel op symptomatisch vlak als op maten van persoonlijkheidsverandering, biedt steun voor de hypothese dat deze behandeling leidde tot structurele persoonlijkheidsverandering. Een belangrijke bevinding in deze context was dat het proces van verbetering pas duidelijk zichtbaar werd rond 6 maanden behandeling, wat er op wijst dat patiënten voldoende lang in behandeling moeten zijn. Ook de verdere opvolging en ambulante behandeling na ontslag bleken cruciaal te zijn.

4 Figuur 1. Verloop van de Global Symptom Score (GSS) over de tijd. Voor welke patiënten is de behandeling het meest effectief en voor wie minder Wanneer werd gekeken naar wie het meest baat had bij de behandeling, kwamen er 4 verlopen aan het licht. Een eerste groep patiënten kwam binnen met zeer weinig klachten waardoor weinig verbetering zichtbaar was in hun outcome. Een tweede groep scoorde zeer hoog op symptomen en kende een erg gunstige evolutie. Een derde en vierde groep startten op een zelfde gemiddeld symptoomniveau maar kenden een erg verschillend traject. De ene groep kende bijna geen evolutie terwijl de andere groep duidelijk verbeterde. Wanneer deze 2 patiëntengroepen verder werden onderzocht, bleken zij niet te verschillen in sterkte van persoonlijkheidsstructuur maar hun karakteristieken kwamen goed overeen met de opsplitsing in anaclitische versus introjectieve patiënten van S. Blatt (Blass & Blatt, 1996). De introjectieve patiënten die een goede outcome hadden en dus het meeste baat hadden bij de behandeling, zijn vooral gepreoccupeerd door zelfdefinitie, controle, schuld, autonomie en hebben het moeilijk om emoties te uiten. Ook de groep met veel symptomen en een goede outcome vertoonde meer introjectieve kenmerken. De anaclitische patiënten zijn vooral gepreoccupeerd door thema s van verbondenheid, in relatie staan tot anderen, intimiteit. Zij vertoonden minder verbetering, waardoor we moeten besluiten dat de oorspronkelijke behandeling voor deze patiëntengroep kan verbeterd worden. Deze bevindingen komen overeen met de literatuur. Zo vonden Blatt en zijn collega s (Blatt & Shahar, 2004) dat introjectieve patiënten meer baat hadden aan een psychoanalytische, exploratieve behandeling, terwijl de anaclitische patiënten meer geholpen waren met een steungevende, gestructureerde, therapeutische relatie dan met inzicht en zelfkennis, zeker in het begin van de therapie. Hun nood aan in relatie zijn, maakt dat dit eerst aangeboden moet worden voor dat er exploratief te werk kan worden

5 gegaan. Vermoedelijk werden de anaclitische patiënten te vroeg doorgestuurd naar de klassieke psychoanalytische groepstherapie waardoor ze emotioneel overspoeld werden. Een belangrijk besluit was dat het dus niet alleen de ernst van de symptomen is dat predictief is voor outcome, maar dat het vooral de persoonlijkheidsstijl is die bepalend is voor het aanslaan van de therapie en de outcome. Een tweede besluit is dat we de behandeling kunnen aanpassen aan de patiënt Figuur 2. Vier trajecten van outcomeverloop bij zeventig patiënten gedurende hun behandeling op KLIPP en gedurende een jaar follow-up. Psychotherapeutisch proces We zagen een statistische significante verbetering in de verschillende ORI-maten die behouden bleef na ontslag. Het belangrijkste gegeven daarbij is dat er een statistisch significante samenhang gevonden werd tussen deze innerlijke veranderingen, symptoomen persoonlijkheidsveranderingen (Vermote et al., 2005). Deze samenhang is het grootst voor de dimensie van het innerlijk gevoel van veiligheid en de mentale representatie van de relaties tussen zelf en anderen. De samenhang met mentalisatie is complexer. Ook in de LPS en de PPRS vinden we deze significante verbetering terug. De verandering van LPS en PPRS hing ook gedeeltelijk samen met veranderingen op symptoom en persoonlijkheidsniveau, Wanneer we naar het verloop van het psychotherapeutisch proces per dimensie kijken, dan zien we in alle dimensies een daling die het sterkst is na drie maanden therapie. Dit is een fenomeen dat als een therapeutische regressie kan geïnterpreteerd worden, omdat het plaatsvindt in een periode waar volgens de therapeuten een goede coöperatie werd gescoord. Verschillende auteurs nemen aan dat een laten gaan van de oude patronen

6 noodzakelijk is om te kunnen veranderen en dat een klinische therapie omgeving dit mogelijk maakt (Verheul, 2004; Fonagy & Target, 2005 ). Innerlijk gevoel van veiligheid Figuur 3. Verandering van Felt Safety bij een groep van 44 patiënten die minstens 9 maanden in behandeling bleven, gedurende de behandeling en in een jaar follow-up. Objectrelationele verbetering Figuur 4. Verandering van Objectrelationele integratie ( DRS) bij een groep van 44 patiënten die minstens 9 maanden in behandeling bleven, gedurende de behandeling en in een jaar follow-up.

7 Mentalisatie Figuur 5. Verandering van Reflectief Functioneren bij een groep van 44 patiënten die minstens 9 maanden in behandeling bleven, gedurende de behandeling en in een jaar follow-up. Figuur 6. Verandering in mentalisatie volgens Bion bij een groep van 44 patiënten die minstens 9 maanden in behandeling bleven, gedurende de behandeling en in een jaar follow-up.

8 Groepen met een verschillend verloop van het innerlijke veranderingsproces Uit het onderzoek bleek dat er twee grote groepen konden onderscheiden worden met een verschillend verloop van het innerlijke veranderingsproces (Vermote et al., 2005). In de eerste groep veranderden de drie dimensies op een vrij stabiele manier, in de tweede groep zagen we grote schommelingen. Wanneer ze verder werden onderzocht bleek de groep met de sterke schommelingen significant meer anaclytische eigenschappen te vertonen, terwijl de groep met een stabiele verandering meer introjectieve eigenschappen had. Ook hier vinden we dus dat de dimensie anaclitisch-introjectief een belangrijke rol speelt om de behandeling meer aan te passen aan de patiënt. Hetzelfde werd gevonden door Fertuck et al.(2004) en Blatt & Shahar (2004). Bij anaclitische patienten is een focus op het exploratieve tegenaangewezen in het begin van de behandeling. Ze hebben eerst een lange periode van steun nodig om het innerlijke gevoel van veiligheid te laten groeien vooraleer men kan werken aan het verbeteren van hun mentalisatie. Introjectieve patiënten daarentegen voelen zich veiliger als er van in het begin een mentalisatie gerichte aanpak is, in een tweede fase kan dan het relationele aspect uitgebreid worden. Conclusies van het onderzoek De behandeling bleek effectief te zijn wat een brede waaier van outcome maten betreft en dit onafhankelijk van de ernst van de symptomen of de persoonlijkheidsproblematiek. Bovendien bleef deze verbetering, zowel op niveau van symptomen als van persoonlijkheidsymptomatisch, behouden na ontslag wat steun biedt voor de hypothese dat de behandeling leidde tot structurele persoonlijkheidsverandering. Het proces van verbetering was echter pas duidelijk zichtbaar rond 6 maanden behandeling, wat er op wijst dat patiënten voldoende lang in behandeling moeten zijn. Ook de verdere opvolging en ambulante behandeling na ontslag bleken van groot belang te zijn. Het innerlijke veranderingsproces kon gemeten worden aan de hand van de drie dimensies: innerlijk gevoel van veiligheid, de mentale representatie van de relaties tussen zelf en anderen en mentalisatie. Elke dimensie blijkt zijn eigen specifiek veranderingspatroon te hebben tijdens de behandeling en de veranderingen hangen samen met een symptoom- en persoonlijkheidsverbetering. Zowel in het effectiviteitsonderzoek als in het procesonderzoek werd duidelijk dat de dimensie anaclitisch-introjectief een belangrijke rol speelt. Deze twee groepen kennen een verschillend veranderingsproces en hier mee samenhangend een verschillende outcome. De introjectieve patiënten, die meer gepreoccupeerd zijn met zelfdefinitie, hadden een goede outcome en hadden dus baat hadden bij de behandeling. Zij hebben meer baat aan een psychoanalytische, exploratieve behandeling. De anaclitische patiënten, die vooral gepreoccupeerd zijn met het in relatie staan tot anderen vertoonden minder verbetering. Zij hebben meer nood aan een steungevende, gestructureerde, therapeutische relatie dan aan inzicht en zelfkennis, zeker in het begin van de therapie. Het was dus de persoonlijkheidsstijl die bepalend was voor het aanslaan van de therapie en de outcome.

9 Wat kunnen we hier uithalen voor de werking van de afdeling Lessen werden getrokken uit deze onderzoeksresultaten en dit leidde tot een aantal aanpassingen in de manier van werken op de afdeling. Zo zullen patiënten bij opname worden opgesplitst in 2 groepen, de meer anaclitische patiënten en de meer introjectieve patiënten. Zij volgen dezelfde behandeling maar de accenten worden verschillend gelegd. De introjectieven kunnen na een korte pré-therapieperiode vrij snel doorstromen naar klassieke psychoanalytische groepstherapie. Zij hebben baat aan een exploratieve en mentaliserende benadering van bij de start. Voor de anaclitische patiënten wordt er gewaakt dat er eerst voldoende tijd wordt genomen om een veilige, steungevende, structurerende omgeving te creëren met voldoende individuele begeleiding voor er wordt overgegaan naar een meer exploratieve benadering. Een tweede verandering is dat na ontslag deze patiënten actiever gevolgd en begeleid zullen worden. Toekomstplannen In het eerste onderzoek zagen we dat de behandeling werkt maar kunnen we ook zeggen dat het effect blijvend is op lange termijn? Zet de positieve evolutie zich verder of is er sprake van herval? Om dit na te gaan is verder onderzoek absoluut noodzakelijk. Daarom zullen alle patiënten uit het vorige onderzoek uitgenodigd worden voor een hertesting 5 jaar na hun ontslag. De proces als outcomematen zullen opnieuw in kaart worden gebracht en de evolutie zal worden onderzocht. Verder is er een nieuw groot proces-outcome onderzoek gepland. We gaan op zoek naar factoren die aan de basis liggen van of een belangrijke invloed hebben op de effectiviteit van de behandeling. Het luik anaclitisch versus introjectief zal worden ingebouwd en de aanpassingen die werden ingevoerd na het eerste onderzoek zullen getest worden op hun effectiviteit. Contactgegevens Met vragen of bedenkingen kan u steeds terecht bij de onderzoeksmedewerkster van de afdeling KLIPP: Yannic Verhaest, UC St Jozef, Leuvensesteenweg 517, 3070 Kortenberg, tel: 02/ , yannic.verhaest@uc-kortenberg.be

10 Referenties Auerbach, J. S. & Blatt, S. J. (1996). Self-representation in severe psychopathology: the role of reflexive self-awareness. Psychoanalytical Psychology, 13, Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, Bateman, A. & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization. 18 month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, Bion, W.R. (1962). A theory of thinking. In W. R. Bion, Second thoughts (pp ). New York: Jason Aronson. Blass, R. B., & Blatt, S. J. (1996). Attachment and separateness in the experience of symbiotic relatedness. Psychoanalytic Quarterly, 65, Blatt, S. J., Stayner, D., Auerbach, J., & Behrends, R. S. (1996). Change in object and self representations in long-term, intensive, inpatient treatment of seriously disturbed adolescents and young adults. Psychiatry, 59, Blatt, S.J., & Shahar, G. (2004). Psychoanalysis: with whom, for what, and how? Comparisons with psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytical Association, 52, Fertuck, E., Bucci, W., Blatt, S., & Ford, R. (2004).Verbal representation and therapeutic change in anaclitic and introjective in-patients. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press. Fonagy, P. & Target, M. (2005). Some reflections on the therapeutic action of psychoanalytic therapy. In : Auerbach, J.S., Levy, K.N. & Schaffer, C.E (Eds.).Relatedness, Self-Definition and Mental Representation. Essays in honor of S.J.Blatt (pp ). London, New York: Routledge. Kernberg, O. F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, M. F. Lenzenweger, Major theories of personality disorders (pp ). New York: Guilford Press. Pieters G., & Vermote R. (2002). In-patient treatment of borderline personality disorder: convergences and divergences between a psychoanalytical and a cognitivebehavioral approach. Acta Neuropsychiatrica 14(2), Sanderson, C., Swenson, C., Bohus, M. (2002). A critique of the American psychiatric practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 16(2), Stoker, J., & Zevalkink, J. (2005). Handleiding voor de Psychoanalytische Proces Rating Schaal (PPRS) en Psychoanalytische Rapportage (PPR). Versie 1.2. Unpublished Manuscript, Dutch Psychoanalytic Institute. Vaughan, S. C.,& Roose, S. (1995). The analytic process: clinical and research definitions. International Journal of Psychoanalysis, 76, Verheul, R. (2004). Niets is veranderlijker dan de mens. Inaugurale rede. Amsterdam: Vossiuspers UvA.

11 Vermote, R. (2005). Touching Inner Change. Psychoanalytically Informed Hospitalization-Based Treatment of Personality Disorders. A Process-Outcome study. Leuven: Catholic University Press, unpublished doctoral dissertation. Vermote, R., Vertommen, H., Verhaest, Y., Desimone, S. (2006). Het meten van psychische verandering met de Leuvense Psychotherapie Schaal: het perspectief van de patiënt. Diagnostiek-Wijzer, 9, Vermote R., Van sina, M.J. (1998). A psychoanalytic hospital unit for people with severe personality disorders. In: Pestalozzi J, Frisch S, Hinshelwood RD, et al.( Eds.) Psychoanalytic Psychotherapy in Institutional Settings (p ). London: Karnac Books.