Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen van intra-uteriene contraceptie bij nullipara?

Transcriptie

1 1188 Tijdschr. voor Geneeskunde, 69, nr. 24, 2013 doi: /TVG Overzicht Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen van intra-uteriene contraceptie bij nullipara? G. Donders 1, 2, 7, P. Grandjean 3, J. Verguts 4, J.-L. Squifflet 5, H. Depypere 6 Samenvatting Het resultaat van een consensusvergadering over het risico van een opstijgende bekkeninfectie ( pelvic inflammatory disease PID) bij het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje ( intrauterine contraceptive device IUCD) bij nullipara wordt hier samengevat. De kans op een infectie in functie van de bekende risicofactoren van een PID, de zin of de onzin van een screening naar cervicale infecties, alsook van het systematisch toedienen van profylactische antibiotica worden toegelicht. Na het plaatsen van een IUCD is er tijdens de eerste drie weken tijdelijk een verhoogd risico op het ontstaan van een PID. Dit risico ligt hoger bij vrouwen jonger dan 25 jaar en is te wijten aan het subklinische bestaan van cervicitis met onder andere Chlamydia trachomatis (CT) en Neisseria gonorrhoeae (NG). In de aanwezigheid van onbehandelde CT of NG leidt het plaatsen van een IUCD tot een vier keer verhoogd risico op een PID. Vermits er een duidelijk verband bestaat tussen de kans op CT en een jongere leeftijd en aangezien het bij deze (meestal) nullipara cruciaal is om de verminderde vruchtbaarheid ingevolge de PID te beperken, is het noodzakelijk om jongeren te screenen naar het voorkomen van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) (bv. NG, CT en mogelijk ook bacteriële vaginose en aerobe vaginitis) alvorens een IUCD te plaatsen. Bij vrouwen met een laag risico op een SOA is noch een screening, noch voorafgaande antibiotische profylaxe aangewezen. Inleiding Jonge vrouwen zonder kinderen vormen een goede doelgroep voor betrouwbare contraceptie met long-acting reversible contraception (LARC) zoals een koperdragend intra-uterien spiraaltje ( intrauterine device with copper CU-IUD) of een levonorgestreldragend intra-uterien spiraaltje ( intrauterine device with levonorgestrel LVG-IUD (Mirena)), alsook een groep die ten koste van alles zou moeten voorkomen om een opstijgende bekkeninfectie ( pelvic inflammatory disease PID) op te lopen. Aan de ene kant wisselt de groep jonger dan 28 jaar immers nog regelmatiger van partner en hebben zij (nog) minder immuniteit tegen 1 Femicare vzw, Clinical Research for Women, Tienen. 2 Dienst verloskunde-gynaecologie, Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Tienen. 3 Dienst verloskunde-gynaecologie, Centre Hospitalier Régional, Mons. 4 Dienst verloskunde-gynaecologie, UZ Leuven campus Gasthuisberg. 5 Dienst verloskunde-gynaecologie, Cliniques universitaires Saint- Luc, Brussel. 6 Departement verloskunde-gynaecologie, Universiteit Gent 7 Correspondentieadres: dr. G. Donders, dienst verloskunde-gynaecologie, Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Kliniekstraat 45, 3300 Tienen; gilbert.donders@femicare.net seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA s). Aan de andere kant kan een opstijgende infectie met gonokokken, Chlamydia trachomatis (CT) of andere micro-organismen zoals Mycoplasma genitalium tubaire schade veroorzaken, innestelingsproblemen van een embryo in het endometrium en chronische pelvische pijn. Tevens kan dit de kans verhogen op een extra-uteriene zwangerschap. Risico op een bekkeninfectie bij het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje De insertie van een CU-IUD brengt een verhoogd risico mee op het ontwikkelen van een PID tijdens de eerste drie weken na de insertie. Dit besluit volgt uit een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat de gegevens van twaalf multicentrische studies verenigt waarbij inserties over gemiddeld twee jaar gevolgd werden (1). Het risico ligt tijdens de eerste eenentwintig dagen zes keer hoger (oddsratio (OR): 6,3 (3,5-11,7)), maar is nog steeds laag, namelijk 1%. Opvallend is dat ook jonge vrouwen (< 25 jaar) en vrouwen van Afrikaanse oorsprong een verhoogd risico hebben. Dit impliceert dat het risico van een PID wellicht niet ligt aan de insertie of de aanwezigheid van het spiraaltje zelf, maar aan de kans dat er een voorbeschikkende infectie

2 Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen van intra-uterine contraceptie bij nullipara? 1189 aanwezig is, zoals vaginitis of cervicitis. In een systematische review waarin zeven studies besproken werden, werd er een verhoogd risico op een PID vastgesteld bij drie van de vijf studies waarbij cervicale CT aanwezig was bij de insertie, alsook in beide studies waarbij Neisseria gonorrhoeae (NG) aanwezig was (2). In een retrospectieve cohortstudie werd het plaatsen van een intrauterien spiraaltje ( intrauterine contraceptive device IUCD) bij jongeren van negentien jaar of minder gevolgd door een PID-incidentie van 4,6% (3). Vanwege de noodzaak om de fertiliteit maximaal te behouden bij deze jonge, meestal nullipare vrouwen kunnen de volgende vragen gesteld worden: Heeft het zin om profylactische antibioticatherapie toe te dienen vóór de insertie? en Moeten we vooraf screenen vooraleer we een IUCD plaatsen bij jongeren?. Antibioticaprofylaxe Cochrane onderzocht zes studies die de waarde van profylactische antibioticatherapie nakeken, gegeven één uur vóór de insertie van een IUCD. In vijf studies gebruikte men 200 mg doxycycline en in één studie 500 mg azitromycine (4). Een meta-analyse van deze gegevens slaagde er niet in om een beschermend effect tegen een PID aan te tonen ten opzichte van een placebo, evenmin in vergelijking met geen behandeling. Het is dus in de afwezigheid van een cervicale infectie of risicofactoren voor een SOA niet nuttig om systematisch antibiotica toe te dienen vooraleer er een IUCD wordt geplaatst. Screening naar seksueel overdraagbare aandoeningen vóór het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje Het komt er dus op neer om in hoogprevalente gebieden in doelgroepen met een verhoogde kans op cervicitis met CT of NG (< 25 jaar, recent een nieuwe partner (in de laatste twee maanden), meer dan één partner in het laatste jaar, een voorgeschiedenis van een PID of momenteel symptomen van een infectie in de lagere genitale tractus) te screenen en te behandelen alvorens een IUCD te plaatsen (tabel 1) (5). Daarbij komt dat een TABEL 1 Indicaties voor de screening naar seksueel overdraagbare aandoeningen alvorens een intra-uterien spiraaltje te plaatsen. Bewezen infectie Cervicitis door Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Pre-insertietest Behandeling Plaatsing kweek/ polymerasekettingreactie microscopie (kweek)/ polymerasekettingreactie azitromycine 2 g of 100 mg doxycycline 2 per dag gedurende 7 dagen metronidazol 500 mg 2 per dag gedurende 5 dagen na behandeling en hertest na behandeling Bacteriële vaginose microscopie metronidazol 500 mg 2 per directe plaatsing dag gedurende 5 dagen Candida microscopie/kweek antimycotica directe plaatsing Aerobe vaginitis microscopie magistrale crème met aangepaste ingrediënten directe plaatsing Verhoogd risico op genitale infectie Individueel risico op cervicitis* kweek/polymerasekettingreactie indien positief indien negatief of na behandeling Indicaties voor screening naar een seksueel overdraagbare aandoening screening naar een seksueel overdraagbare aandoening: behandel indien nodig, plaatsing indien negatief of na behandeling ongehuwd jonger dan 25 jaar nieuwe seksuele partner sinds minder dan 2 maanden meerdere seksuele partners (tezelfdertijd) voorgeschiedenis van een seksueel overdraagbare aandoening druggebruik contact met betalende seks Laag risico en geen symptomen geen geen onmiddellijke plaatsing *Anamnestisch, komende uit een risicogroep met een hogere prevalentie.

3 1190 G. Donders, P. Grandjean, J. Verguts, et al. LVG-IUD een vier keer minder groot risico op een PID meebracht dan een CU-IUD en dus eigenlijk beschermend werkte (6). Bij vrouwen die een PID ontwikkelen terwijl ze reeds een IUCD in de baarmoeder hebben, wijst gerandomiseerd onderzoek aan dat het verwijderen van het IUCD niet zinvol is en mogelijk zelfs de hospitalisatieduur verlengt (7). Tijdens een groot retrospectief cohortonderzoek werden het effect van de screening, alsook de dag van de screening voor een NGen een CT-infectie beoordeeld na inserties (8). Het risico op een PID was erg laag (0,54% per jaar) en er was geen verschil tussen de screenings op de dag van de plaatsing en de dag vooraf. Er volgde een aanbeveling om een NG- en een CT-screening te verrichten volgens de risicofactoren (8). Bij vrouwen met een laag risico op een SOA is een routinescreening niet aanbevolen (7). Ook bij vrouwen met bacteriële vaginose is een screening niet aanbevolen vermits de verwikkelingsfrequentie niet hoger ligt bij een insertie met of zonder behandeling (9). In één studie wordt er wel gewag gemaakt van een hogere kans op dysmenorroe bij vrouwen positief voor bacteriële vaginose, maar dit werd nooit bevestigd (10). In geval van Actinomyces, meestal opgepikt via een Pap-uitstrijkje bij vrouwen met een CU-IUD dat er langer dan vier jaar zit, wordt het spiraaltje het best verwijderd en herplaatst na één menstruele cyclus (11). Een symptomatische Candidainfectie is een reden tot behandeling met antimycotica, maar het IUCD kan onmiddellijk geplaatst worden. Prevalentie van seksueel overdraagbare aandoeningen bij jongeren en nullipara in België Er zijn geen cijfers die de prevalentie van CT in de Belgische bevolking weergeven aangezien deze infectie niet gemeld hoeft te worden. Wel zijn er enkele gepubliceerde gegevens over de prevalentie bij Belgische universiteitsstudenten, die tijdens een screeningsonderzoek een CT-prevalentie van 5,6% aangaven (12). Een analoog prevalentiecijfer werd voordien reeds genoteerd door Avonts et al. Contraceptiezoekende vrouwen in de Antwerpse regio werden getest: op een gemiddelde leeftijd van 23 jaar bedroeg de CT-prevalentie 6,3% (13). In bijna alle gevallen was de infectie asymptomatisch. In een aanvullend onderzoek blijkt dat extra aandacht nodig is voor jongeren die niet in België geboren zijn vermits deze groep minder makkelijk seksualiteit en de bijbehorende risico s bespreekt met derden, inclusief hun ouders, hun partner en hun vrienden (14). Bij een screening in middelbare scholen bedroeg de prevalentie bij gemiddeld zeventienjarige jongeren van wie één op twee met seksuele ervaring 1,4% bij de seksueel actieven, hetgeen aanwijst dat bij de erg jonge adolescenten die pas seksueel actief zijn het veralgemeende routineonderzoek wellicht vervangen kan worden door een screening op basis van een gerichte risicoanalyse. Door 14% tot 18% te screenen op basis van een risicoanamnese werd immers meer dan 90% opgespoord (15). In een screening aangeboden aan vrouwen die seks bieden tegen betaling, bleek daarentegen dat de CT-prevalentie zelfs 7,4% bedroeg, met een duidelijke trend naar een hogere prevalentie bij jongeren (16). Er was echter geen verschil in origine van de mensen werkzaam in de seksindustrie: Belgisch, Europees of niet-europees. Opvallend bleek uit de vragenlijst dat zij slechts zelden hun beroep of hun seksuele levensstijl bespreken met hun arts, waardoor er te weinig screening verricht wordt en de prevalentie hoger ligt dan in de omringende landen (16). Vaginitis als risico op een seksueel overdraagbare aandoening Andere risicofactoren voor een PID bij vrouwen bij wie er een procedure gestart wordt zoals abortus zijn bacteriële vaginose en mogelijk ook aerobe vaginitis (17, 18). Het is dus belangrijk om te weten of de plaatsing van een intra-uterien systeem bij zulke vrouwen een extra risico op een PID meebrengt. Enkele oudere studies bevestigden het risico dat het dragen van een CU-IUD het voorkomen van bacteriële vaginose verhoogt (19, 20). In een recent retrospectief onderzoek werd er een niet-significante trend waargenomen die aangeeft dat er één jaar na de plaatsing van een LVG- IUD meer vaginale infecties voorkomen na een jaar in vergelijking met het moment van de plaatsing (21). Dit kon echter in vergelijking met andere vormen van contraceptie niet bevestigd worden bij patiënten die het LVG-IUD vijf jaar in situ hadden (niet-gepubliceerde gegevens). Besluit Na het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje ( intrauterine contraceptive device IUCD) is er tijdens de eerste drie weken tijdelijk een verhoogd risico op het ontstaan van een bekkeninfectie ( pelvic inflammatory disease PID). Dit risico is hoger bij vrouwen jonger dan 25 jaar en ligt aan het subklinische bestaan van cervicitis met onder andere Chlamydia trachomatis (CT) en Neisseria gonorrhoeae (NG). Studies tonen inderdaad aan dat het plaatsen van een IUCD een vier keer verhoogd risico meebrengt op een PID indien er tijdens het plaatsen een onbehandelde NG- of CT-infectie aanwezig was. Er bestaat een duidelijk verband tussen de kans op CT en een jongere leeftijd. Daarenboven is het bij deze (meestal) nullipara cruciaal om de verminderde vruchtbaarheid ingevolge de PID te beperken. Daarom is het noodzakelijk om jongeren te screenen naar het voorkomen van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) (NG, CT en mogelijk ook bacteriële vaginose en aerobe vaginitis) alvorens een IUCD te plaatsen. Hoewel er in één oud Vlaams onderzoek aangegeven wordt dat de seksueel debuterende jongeren ook selectief gescreend kunnen worden naar extra anamnestische

4 Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen van intra-uterine contraceptie bij nullipara? 1191 risicofactoren, is het niet zeker of dit veralgemeend mag worden. Vermits er onvoldoende plaatselijke prevalentiegegevens voorhanden zijn, wordt er aanbevolen om jongeren en nullipara jonger dan 25 jaar systematisch te bevragen over hun risicofactoren, alsook ze een screening en voorafgaandelijk een gepaste behandeling aan te bieden alvorens het IUCD te plaatsen. Het zou wellicht verstandig zijn om een netwerk op te zetten om de daarbij bekomen gegevens te centraliseren zodat men een beter zicht krijgt op de precieze prevalentiecijfers in België via dewelke men eventueel aangepaste richtlijnen kan opstellen. Bij vrouwen met een laag risico op een SOA is noch een screening, noch een voorafgaande antibiotische profylaxe aangewezen. Mededeling Although in one older study it was shown that amongst Flemish adolescents around the age of their sexual debute an improved screening yield could be obtained by performing a selected screening based on an amnamnestic risk analysis, it is not clear if this can be generalised. Since adequate population-based prevalence data are lacking, it is advised to systematically analyse the risk factors of an STI and offer a screening as well as a proper treatment for nullipara and women below 25 years of age, before fitting an IUCD. It is advisory to gather these testing data anonymously in order to enable adjusted local guidelines. Women with a low risk of an STI should not be tested routinely, nor treated with prophylactic antibiotics before the insertion of an IUCD. Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Dankwoord Wij danken de volgende medeauteurs voor hun inbreng bij de discussie en voorbereiding van het manuscript: A. Firquet (departement verloskunde-gynaecologie, Université de Liège), U. Gaspard (departement verloskunde-gynaecologie, Université de Liège), M. Leunen (departement verloskunde-gynaecologie, Vrije Universiteit Brussel), P. Loquet (dienst verloskunde-gynaecologie, Algemeen Ziekenhuis Sint-Augustinus), W. Poppe (dienst verloskunde- gynaecologie, UZ Leuven campus Gasthuisberg), P. Simon (dienst verloskundegynaecologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Brussel), F. Walravens (gynaecoloog, Thuin), M. Merckx (UMC Sint Pieter, Brussel). Abstract Insertion of an intrauterine contraceptive device in nulliparous women: risk of pelvic inflammatory disease After the insertion of an intrauterine contraceptive device (IUCD), a temporary increase in the risk of pelvic inflammatory disease (PID), lasting for 21 days, can be seen. This risk is higher in women below 25 years of age, being due to a subclinical cervix infection with Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG), etc. Studies have indicated a fourfold increase in the risk of PID, if an IUCD is inserted while an untreated infection with NG or CT is present. Given the clear link between the presence of CT and a younger age as well as the fact that the preservation of infertility caused by PID remains crucial especially in young, nulliparous women, screening for and treatment of a sexually transmitted disease (STI) (NG, CT, and perhaps also bacterial vaginosis and aerobic vaginitis) in youngsters is mandatory before the insertion of an IUCD. Literatuur 1. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339: Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Does insertion and use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception 2006; 73: Bayer LL, Jensen JT, Li H, Nichols MD, Bednarek PH. Adolescent experience with intrauterine device insertion and use: a retrospective cohort study. Contraception 2012; 86: Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database Syst Rev 2012; Martínez F, López-Arregui E. Infection risk and intrauterine devices. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years comparative experience of levonorgestrel- and copperreleasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991; 77: Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, Marchbanks PA, curtis KM. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. Contraception Sufrin CB, Postlethwaite D, Armstrong MA, Merchant M, Wendt JM, Steinauer JE. Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis screening at intrauterine device insertion and pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2012; 120: Pham AT, Kives S, Merovitz L, Nitsch R, Tessler K, Yudin MH. Screening for bacterial vaginosis at the time of intrauterine contraceptive device insertion: is there a role? J Obstet Gynaecol Can 2012; 34: Ferraz do Lago R, Simões JA, Bahamondes L, Camargo RP, Perrotti M, Monteiro I. Follow-up of users of intrauterine device with and without bacterial vaginosis and other cervicovaginal infections. Contraception 2003; 68: Mao K, Guillebaud J. Influence of removal of intrauterine contraceptive devices on colonisation of the cervix by actinomyces-like organisms. Contraception 1984; 30: Colliers A, Verster A, Van Puyenbroeck K, Stalpaert M, Van Royen P, Verhoeven V. Screening Belgian university students for Chlamydia trachomatis infection: a feasibility study. Int J Adolesc Med Health 2009; 21: Avonts D, Sercu M, Heyerick P, Vandermeeren I, Piot P. Sexually transmitted diseases and Chlamydia trachomatis in women consulting for contraception. J R Coll Gen Pract 1989; 39:

5 1192 G. Donders, P. Grandjean, J. Verguts, et al. 14. Hendrickx K, Philips H, Avonts D. Correlates of safe sex behaviour among low-educated adolescents of different ethnic origin in Antwerp, Belgium. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13: Vuylsteke B, Vandenbruaene M, Vandenbalcke P, Van Dyck E, Laga M. Chlamydia trachomatis prevalence and sexual behaviour among female adolescents in Belgium. Sex Transm Infect 1999; 75: Mak RP, Van Renterghem L, Traen A. Chlamydia trachomatis in female sex workers in Belgium: Sex Transm Infect 2005; 81: Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Påhlson C. Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double-blind, randomized study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002; 109: Guerreiro D, Gigante MA, Teles LC. Sexually transmitted diseases and reproductive tract infections among contraceptive users. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63 (Suppl 1): S167-S Shoubnikova M, Hellberg D, Nilsson S, Mårdh PA. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception 1997; 55: Donders GG, Berger J, Heuninckx H, Bellen G, Cornelis A. Vaginal flora changes on Pap smears after insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception 2011; 83: