Expertisecentrum Palliatieve Zorg VU medisch centrum

Transcriptie

1 Expertisecentrum Palliatieve Zorg VU medisch centrum Inleiding Palliatieve zorg krijgt sinds een aantal jaren binnen het VUmc in toenemende mate aandacht, zowel op gebied van patiëntenzorg als op het gebied van onderwijs, opleiding en onderzoek. De Raad van Bestuur van het VUmc heeft het belang van palliatieve zorg eveneens onderkend en heeft in 2000 de bestaande samenwerkingsovereenkomst tussen de afdeling Anesthesiologie en hospice Kuria uitgebreid tot het VU medisch centrum als geheel. Eind 2004 keurde de Raad van Bestuur het strategisch beleidsplan van het in oprichting zijnde Expertisecentrum Palliatieve Zorg VU medisch centrum (EPZ-VUmc) goed. In deze notitie worden de doelstellingen en de visie van het EPZ-VUmc uiteengezet heeft als doel een doorstart naar een succesvol functionerend EPZ-VUmc te faciliteren. Palliatieve zorg Palliatieve zorg is de actieve algehele zorg voor patiënten van wie de ziekte niet meer reageert op genezende behandeling. Behandeling van pijn en andere symptomen, bestrijding van psychische en sociale problemen en aandacht voor zingevingaspecten zijn van cruciaal belang. Het doel van de palliatieve zorg is het bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patiënt als voor diens naasten (WHO 1990). Palliatieve zorg is zorg voor patiënten voor wie geen genezing van hun ziekte mogelijk is. In circa 80% van de gevallen gaat het om patiënten met kanker. Daarnaast komen ook patiënten met chronisch hartfalen, longaandoeningen, dementie en neurologische problemen in aanmerking voor palliatieve zorg. Palliatieve zorg omvat niet alleen zorg voor de zieke zelf, maar ook voor zijn of haar naasten. Het is zorg die zich niet beperkt tot behandeling van fysieke klachten, die de ziekte met zich mee brengt, maar ook psychologische en sociale ondersteuning biedt. Tevens wordt hulp geboden bij verwerking van ziekte, vragen rond zingeving en het nemen van afscheid. Palliatieve zorg is zorg tot het einde van het leven en wordt zowel binnen als buiten instellingen gerealiseerd. Palliatieve zorg speelt zich af in de gehele keten van de gezondheidszorg: thuis, in hospices (bijna thuis huizen en high care), verzorgingshuizen, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Palliatieve zorg heeft zich de afgelopen jaren in Nederland snel ontwikkeld. Er ontstonden hospices, zorgexperimenten in verpleeghuizen, scholingsprogramma s voor artsen en verpleegkundigen, tijdelijk een vijftal Centra voor de Ontwikkeling van Palliatieve Zorg (COPZ), een ZonMwprogramma enz. Palliatieve zorg is, zeker in Nederland, een relatief jong vakgebied. Dit heeft samen met het specifieke karakter van de palliatieve zorg o.a. tot gevolg gehad dat: palliatieve zorg vooralsnog meer practice dan evidence based is; het onvoldoende duidelijk is wanneer sprake is van goede, d.w.z. doeltreffende, doelmatige, patiëntgerichte en patiëntveilige, palliatieve zorg; het onduidelijk is wie (in Nederland) goede palliatieve zorg krijgt en wie niet resp. waar goede palliatieve zorg wordt geleverd en waar niet; (mede door het overheidsbeleid) palliatieve zorg over verschillende zorgverleners verspreid is; palliatieve geneeskunde sterk met oncologie verweven is; de financiering van palliatieve zorg niet optimaal geregeld is; in het buitenland het beeld overheerst dat in Nederland palliatieve zorg ten aanzien van euthanasie een ondergeschikte rol speelt. Langzamerhand ontstaat er vooral door de voortdurende inspanningen van de mensen die in de palliatieve zorg werken meer aandacht voor het specifieke karakter van palliatieve zorg. Er wordt op zeker drie plaatsen in Nederland gewerkt aan academische kenniscentra voor palliatieve zorg (VUmc Amsterdam, UMC Nijmegen, Erasmus mc Rotterdam). Palliatieve zorg in de regio Amsterdam In Nederland overlijden per jaar zo n mensen. Dit worden er elk jaar circa 2000 meer. Dit betreft vooral kankerpatiënten en ouderen. Circa 70% van alle Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Pagina 1 van 6

2 sterfte is niet plotseling en onverwacht: daar is sprake van een sterfbed. Bij deze patiënten is tentieel in meer of mindere mate palliatieve zorg aan de orde. Voor de regio Amsterdam komen naar schatting jaarlijks tussen de 2000 en 3000 patiënten in aanmerking voor palliatieve zorg. In de afgelopen jaren werden bijna 300 patiënten in de regio Amsterdam opgenomen in een hospice of unit voor palliatieve zorg in een verpleeg- of verzorgingshuis. Gemiddeld ziet een huisarts ongeveer 2-4 palliatieve patiënten per jaar. Naast de algemene palliatieve zorg zoals die wordt geleverd door huisartsen en thuiszorg thuis, in de verpleeghuizen en in de ziekenhuizen, zijn er ook specifieke voorzieningen. In Amsterdam zijn er minimaal vijf voorzieningen voor terminale patiënten (levensverwachting < 3 mnd.): VUmc, 4 bedden voor kortdurende gecompliceerde interventies; Kuria, high care hospice, 10 bedden; Veerhuis, bijna-thuis-huis, 4 bedden; Units palliatieve zorg in verschillende verpleegen verzorgingshuizen (in totaal 25 bedden); Lindenhofje, kinderhospice met 12 bedden. Deze organisaties vormen, samen met Amsterdam Thuiszorg en Markant (organisatie voor ondersteuning van mantelzorgers) het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam/Diemen. VUmc, Kuria en Amsterdam Thuiszorg hebben in 2001 de Helpdesk Palliatieve Zorg Amsterdam opgericht. Het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) heeft sinds 2004 een kleine afdeling palliatieve zorg die advies- en consultatiediensten levert. Palliatieve zorg is een vorm van zorg die sterk care-gericht is. In een (academisch) ziekenhuis ligt de focus vooral op het genezen van patiënten (cure). Desalniettemin heeft het VU medisch centrum al geruime tijd geleden gekozen om ook deze specifieke vorm van zorg een plaats te geven in het beleid. Dit komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in de samenwerking tussen hospice Kuria en het VUmc en de in oktober 2005 ingerichte palliatieve zorg unit op de afdeling oncologie. Kuria heeft de afgelopen jaren een voortrekkersrol vervuld en is inmiddels een gecertificeerd high-care hospice in Amsterdam Zuid. Prof. Dr. W.W.A Zuurmond, hoogleraar palliatieve zorg en pijnbestrijding in het VUmc, is tevens medisch directeur van Kuria. Palliatieve zorg en het VUmc Binnen het VU medisch centrum hebben de afgelopen jaren een aantal ontwikkelingen op het gebied van de palliatieve zorg plaatsgevonden. Bijvoorbeeld: Onderzoek het onderbrengen van onderzoek en onderwijs van het COPZ-Amsterdam bij het EMGO-instituut resp. de afdelingen sociale geneeskunde en verpleeghuisgeneeskunde; de totstandkoming van een tiental (promotie) projecten en enkele tientallen publicaties in internationale tijdschriften; de samenwerking tussen het VUmc en het pijnkenniscentrum van het academisch ziekenhuis Maastricht, inzake onderzoek op het gebied van pijn en pijnbestrijding; samenwerking tussen EMGO Instituut en V-ICI om gezamenlijk onderzoeksprojecten palliatieve zorg te ontwikkelen de erkenning van een vijfde programma binnen V- ICI, namelijk Psycho-oncologie en Palliatieve Zorg. Onderwijs een afgerond project met als resultaat (voorstellen tot) verbeteringen ten behoeve van onderwijs in de palliatieve zorg in het medisch basiscurriculum; de organisatie van cursussen en symposia (o.a. in samenwerking met het Opleidingscentrum Zorg en Welzijn) op het gebied van palliatieve zorg; Patiëntenzorg de samenwerking tussen in eerste instantie de afdeling Aanesthesiologie en hospice Kuria, in 2000 gevolgd door een samenwerkingsverband tussen VUmc en Kuria; de groeiende belangstelling bij de afdeling medische oncologie voor palliatieve zorg, tot uitdrukking gebracht door de aanstelling van een arts palliatieve zorg en een medisch psycholoog, de toekenning van de Verpleegkundeprijs 2003, en de inrichting van een unit voor palliatieve zorg met vier bedden eind 2005; de samenwerking tussen hospice Kuria, Amsterdam Thuiszorg en het VUmc binnen de Helpdesk Palliatieve Zorg Amsterdam; het beschikbaar stellen van financiële middelen door het VU Cancer Centre ten behoeve van de aanstelling van een verpleegkundig specialist Pijn en Pijnbehandeling; de betrokkenheid, in de vorm van een consultatiefunctie, van de afdeling kindergeneeskunde bij het kinderhospice Lindenhofje; samenwerking met het IKA (o.a. netwerkvorming, deskundigheidsbevordering en consultatiefunctie). Najaar 2005 zijn bovendien twee hoogleraren benoemd op het terrein van de palliatieve zorg. Prof. dr. Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Pagina 2 van 6

3 Wouter Zuurmond als hoogleraar Palliatieve zorg en pijnbestrijding (omzetting van de leerstoel anesthesiologie in het bijzonder de pijnbestrijding ) en prof. dr. Luc Deliens als hoogleraar Publieke gezondheid en palliatieve zorg. Tevens heeft in oktober 2006 het VU Cancer tre financiële middelen ter beschikking gesteld ten behoeve van de aanstelling van een coördinator voor het Expertisecentrum PZ VUmc. Al deze ontwikkelingen hebben geleid tot een Expertisecentrum Palliatieve Zorg in oprichting. De mogelijkheden van bundeling van expertise in een dergelijk centrum zijn groot en kansrijk. Zij moeten nu wel worden benut. Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Het VUmc heeft als universitair medisch centrum drie kerntaken: patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. Het VUmc heeft gekozen voor vijf zwaartepunten, waaronder oncologie, en extramurale en transmurale gezondheidszorg. De laatste twee zwaartepunten worden wat betreft onderzoek gereflecteerd in V-ICI/CCA respectievelijk het EMGO Instituut. Uitgangspunt in het beleid van het VUmc is om kennisnetwerken te ontwikkelen binnen deze zwaartepunten ten aanzien van alle drie de kerntaken. Op dit moment bestaat er samenwerking tussen de afdelingen anesthesiologie, medische oncologie, haematologie, neurologie, sociale geneeskunde, verpleeghuisgeneeskunde, huisartsgeneeskunde, EMGO Instituut en V-ICI, het Cancer Centre Amsterdam, alle van het VUmc, en het hospice Kuria. Kuria vervult in deze samenwerking de functie van extramurale academische werkplaats. Bundeling van de expertise in het EPZ-VUmc is gericht op het waarborgen en uitbouwen van de deskundigheid en de kwaliteit van palliatieve zorg. Daarvoor is tevens samenhang en afstemming tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs noodzakelijk. Reeds in 2004 werd voor het EPZ-VUmc de volgende missie geformuleerd: Doel van het Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Amsterdam is het genereren, verspreiden en implementeren van kennis en deskundigheid teneinde op lokaal, regionaal en landelijk niveau een verbetering van de kwaliteit van palliatieve zorg te bewerkstelligen, waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van de beschikbare kennis en ervaring op het gebied van palliatieve zorg in Amsterdam en omgeving. En als visie werd geformuleerd: Een optimale interdisciplinaire samenwerking en integratie van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek leiden tot een synergie, waarbij kwaliteit en kennis van palliatieve zorg zowel binnen het VUmc als binnen het netwerk palliatieve zorg in Amsterdam e.o. naar een hoger niveau worden gebracht en ten goede komen aan de directe zorgverlening. Het doel van het EPZ-VUmc is daarom: synergie aanbrengen tussen de diverse initiatieven binnen het samenwerkingsverband op het gebied van palliatieve zorg en deze herkenbaar uitdragen; samenhang en afstemming tot stand brengen tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs; op deze basis verder bouwen door palliatieve zorg een structurele plek te geven in klinische en poliklinische patiëntenzorg, onderwijs, opleiding en onderzoek; de ontwikkelde ervaring en expertise actief beschikbaar stellen aan het gehele werkgebied van het expertisecentrum. Ambitie van het EPZ-VUmc Over vijf jaar bestaat er een krachtige netwerkorganisatie voor palliatieve zorg in minimaal het verzorgingsgebied van het VUmc. De kern daarvan bestaat uit het VUmc (met een eigen palliatieve zorgunit), de extramurale werkplaats hospice Kuria, het universitaire huisartsennetwerk en enkele verpleeghuizen, als ook een consultatienetwerk. Iedereen in het verzorgingsgebied van het expertisecentrum kan daardoor beschikken over adequate palliatieve zorg, waarbij de verleende zorg op zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwde wijze (evidence-based medicine) bijdraagt aan het welzijn en de kwaliteit van leven van de patiënt. Als meetbare indicatoren van adequate palliatieve zorg worden gehanteerd: mensen hebben kunnen sterven zonder vermijdbare pijn, benauwdheid of delier; mensen hebben afscheid kunnen nemen; mensen hebben kunnen sterven op basis van eigen voorkeur met inachtneming van de medischverpleegkundige (on)mogelijkheden ; alle onderdelen van de zorgketen zijn beschikbaar; de palliatieve zorg wordt verleend door adequaat opgeleide en getrainde mensen. Vertaald naar concrete doelen betekent dit dat over vijf jaar de volgende zaken gerealiseerd zijn: Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Pagina 3 van 6

4 Patiëntenzorg Om deskundige en adequate zorg van thuis tot en met het ziekenhuis te kunnen bieden in de verschillende fasen van het ziekteproces, zijn de verschillende diensten in alle voorzieningen uitgebreid. In het VUmc is een speciale unit voor complexe problematiek en (in principe) kortdurende opname, bestaande uit 4 à 8 bedden, waarvan een aantal bedden ten behoeve van de medische oncologie patiënten en een aantal ten behoeve van patiënten uit andere afdelingen. De deskundigheid van de verleende zorg wordt gegarandeerd door een specialistisch multidisciplinair palliatief team. Dit team is onderdeel, samen met andere deskundigen uit o.a. het hospice en verpleeghuizen van de Helpdesk Amsterdam. Deze helpdesk kan 24 uur per dag 7 dagen per week geconsulteerd worden en biedt advies en ondersteuning in de eerste lijn en de thuissituatie, waardoor de zieke ook thuis adequate zorg en behandeling krijgt. Deze consultatiefunctie is voor geheel Noord-Holland beschikbaar. Verder is als schakel tussen thuis en het ziekenhuis een poliklinische dagzorg ontwikkeld in hospice Kuria. Hier zal zorg geboden worden door diverse zorgverleners van specialist, diëtist tot fysiotherapeut alsook de mogelijkheid voor juridisch advies en psychologische ondersteuning. Concrete doelen: 4 à 8 klinische bedden voor patiënten met verschillende aandoeningen in het VUmc; een consultatieteam dat 24 uur per dag 7 dagen per week bereikbaar is; een high-care unit en een palliatieve polikliniek voor medische, sociale, psychologische en spirituele zorg in Kuria; een netwerk van voorzieningen (b.v. in verpleeghuizen) en professionals (b.v. huisartsen) waardoor en door wie goede palliatieve zorg wordt verleend. Onderzoek Het onderzoek van het expertisecentrum palliatieve zorg VUmc is uitstekend verankerd door de aanwezigheid van twee hoogleraren met als leeropdracht palliatie. Het onderzoek kent twee hoofdlijnen: klinisch en public-health palliatieve zorg onderzoek Klinisch onderzoek Door de concentratie van de patiëntenpopulatie, consultatie en ketenzorg, is onderzoek mogelijk geworden dat concrete verbeteringen op het gebied van symptomen als benauwdheid en pijn opgeleverd heeft. De verleende palliatieve zorg wordt onderbouwd middels wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast vindt onderzoek plaats naar palliatieve zorg bij patiëntengroepen waarover nog weinig bekend is zoals mensen met hersentumoren of MS-patiënten. Public-health onderzoek Een van de meest fundamentele vragen ten aanzien van de verleende palliatieve zorg is beantwoord, namelijk het aantal mensen dat gebruik maakt van palliatieve zorg en de kwaliteit daarvan. Voor Nederland zijn inmiddels cijfers voorhanden, doordat het expertisecentrum een eenduidig meetinstrument ontwikkeld heeft. Dit instrument is geaccepteerd als standaard op dit gebied. Het expertisecentrum is mede hierdoor uitgegroeid tot een nationaal en internationaal referentiecentrum. Beide onderzoekslijnen hebben geleid tot publicaties, promoties, en internationale samenwerking en (h)erkenning. Concrete doelen: 50 publicaties in gespecialiseerde internationale tijdschriften 15 publicaties in algemene internationale biomedische tijdschriften 15 publicaties in Nederlandse vakbladen 5 proefschriften. Onderwijs en opleiding Het expertisecentrum biedt een afzonderlijke medische specialisatie palliatieve zorg aan. De situatie dat Nederlandse artsen hun palliatieve opleiding in Groot- Brittannië moeten volgen is daarmee achterhaald. Het opleidingsinstituut van het VUmc, de Amstelacademie, verzorgt samen met het PAOG en betrokken afdelingen, bij- en nascholingen voor artsen, verpleegkundigen en paramedici. De ambitie van het expertisecentrum is om te komen tot volwaardige Nederlandse opleidingen voor palliatieve zorg voor zowel artsen, verpleegkundigen en paramedische beroepen is daarmee gerealiseerd. Palliatie en palliatieve zorg hebben inmiddels ook in het basiscurriculum van het VUmc een volwaardige plaats. De internationaal vooraanstaande positie van het expertisecentrum wordt bevorderd door voortdurende uitwisseling van kennis en ervaring op internationaal niveau. Concrete doelen: een volwaardige Nederlandse opleiding voor palliatieve zorg voor zowel artsen, verpleegkundigen en paramedische beroepen; Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Pagina 4 van 6

5 een volwaardige plaats voor palliatieve zorg in het medisch basiscurriculum van het VUmc; een volledig en volwaardig na- en bijscholingsprogramma voor palliatieve zorgverleners (huisartsen, verpleeghuisartsen, consulenten, thuiszorg, medisch specialisten, verpleegkundigen, verzorgenden) in de regio; een internationaal uitwisselingsprogramma. Organisatie Om bovenstaande te realiseren is het nodig dat de participanten in het EPZ-VUmc het wat betreft cultuur en structuur met elkaar eens moeten zijn. Er dient consensus te zijn over missie, visie, doel (algemeen en de geformuleerde ambities voor 2010) alsook over de middelen om het doel te bereiken (met name de wijze van samenwerken in het EPZ- VUmc). De organisatie en positie van het EPZ- VUmc moet worden versterkt: minder vrijblijvend en professioneler, maar verder zo licht als mogelijk (dus geen status als afdeling of instituut, geen personeel in dienst). De basis voor de participanten blijft een netwerkorganisatie tot wederzijds voordeel, maar in een cultuur van samenwerking maakt ons sterker, afspraak is afspraak en met een zekere mandatering door de participanten naar een vorm van centrale leiding. Algemeen Bestuur Deze dagelijkse leiding bestaat uit de twee gezichtsbepalende hoogleraren op dit terrein, prof. dr. Wouter Zuurmond (speciale aandachtsgebieden onderwijs, klinische patientenzorg, relatie Kuria) en prof. dr. Luc Deliens (onderzoek, public health) die samen met een vertegenwoordiger van V-ICI (prof. dr. Remco de Bree) en een vertegenwoordiger van EMGO (prof. dr. Miel Ribbe) het algemeen bestuur (AB) van het EPZ vormen. De voorzitter van het AB wordt voorgedragen uit en door het algemeen bestuur en benoemd door de Raad van Bestuur van het VUmc. Het algemeen bestuur en de voorzitter rapporteren aan de Raad van Bestuur. Het algemeen bestuur komt zeswekelijks bijeen en wordt professioneel ondersteund door de coördinator. Raad van Advies De Raad van Advies komt 2 à 3 keer per jaar bijeen en spreekt over de hoofdlijnen van beleid (strategie, jaarplan, jaarverslag e.d.). De participanten betreffen deelnemers vanuit betrokken afdelingen en instituten binnen het VUmc (de afdeling Neurologie, Medische Oncologie, het CCA enz.) en instellingen buiten het VUmc (Kuria, IKA, Netwerk PZ Amsterdam/Diemen, bepaalde verpleeghuizen enz.). De huidige strategische beraadsgroep kan worden omgevormd tot de Raad van Advies. Wellicht moeten nog vertegenwoordigers van bepaalde afdelingen/instellingen worden toegevoegd; dat zal in de toekomst zeker gebeuren. Drie werkgroepen Er zijn drie Werkgroepen, met elk een voorzitter en een secretaris, waar de drie kerntaken worden geoperationaliseerd: Patientenzorg, Onderzoek, en Onderwijs. De leiding van deze Werkgroepen berust bij resp. prof. dr. Wouter Zuurmond, prof. dr. Luc Deliens en Mevr Corry van Tol. Het verdient aanbeveling de werkgroep Onderwijs te splitsen in twee kamers: een voor de verpleging en verzorging, en een voor de opleiding van medische studenten, co-assistenten, en artsassistenten (olv prof. dr. Miel Ribbe). Deze werkgroepen komen circa 3 à 4 keer per jaar bijeen. De werkgroepen zijn er in feite al (op de twee onderwijskamers na) en kunnen met dezelfde voorzitters doorgaan. Zij worden professioneel ondersteund door de coördinator. Coördinator Zowel het algemeen bestuur als de werkgroepen worden ondersteund door een coördinator, vooralsnog één dag per week voor de voorzitter en het algemeen bestuur en een halve dag per week per werkgroep. De coördinator wordt op postdoc nivo ingevuld en dient voldoende tijd, kwaliteit en draagvlak te hebben om de ondersteunende, mediërende en aanjagende rol goed te kunnen vervullen in samenwerking met de participanten in het EPZ-VUmc (het maken van inhoudelijke en strategische beleidsnotities, jaarplannen, jaarverslagen, vergaderverslagen, het onderhouden van een website e.d.). Deze dient hiervoor financieel te worden vrijgemaakt. Het CCA is bereid deze voor twee jaar te financieren. Dit is een nieuwe functie waarvoor in principe een open procedure dient te worden geworven. Hoewel het EPZ niet zelf mensen in dienst zal hebben, heeft het wel een rekeningnummer waar (subsidie)gelden e.d. kunnen worden ontvangen. Deze gelden kunnen vervolgens worden doorgesluisd naar een instituut e.d. dat een bepaald project gaat uitvoeren. Belangrijk is voorts dat er duidelijke en formele en voor beide partijen bevredigende- samenwerkingsafspraken zijn tussen het Vumc en Kuria. Deze zijn nu vrijwel klaar. Verder is het noodzakelijk dat er duidelijkheid is over de aansturing van de palliatieve zorg (unit) in het VUmc. Ook deze afspraken zijn er inmiddels. Tenslotte is het belangrijk om daadwerkelijk samen aan de slag te gaan met een concreet, kansrijk en Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Pagina 5 van 6

6 breed gedragen project. Dat zal de realisatie van het EPZ direkt dichterbij brengen. Ook de waarden hiervoor worden momenteel gecreëerd door het CCA die zich engageerde om een benefiet te organiseren ten voordele van twee te ten promotietrajecten van het EMGO Instituut en V-ICI samen, dit ter ontwikkeling van meetinstrumenten ten behoeve van de palliatieve zorg. Een deel van de bovenstaande ambities kan gerealiseerd worden door reallocatie van bestaande middelen en mensen binnen het VUmc resp. de participerende afdelingen/instituten/instellingen. Hiervoor is continu lobby en overleg nodig. Het overige moet middels aanvullende financiële middelen tot stand komen. Deze aanvullende middelen zijn afkomstig van traditionele financiële bronnen als subsidies, collectebusfondsen en voorwaardelijke financiering (tweede en derde geldstroom). Voor een aantal duidelijk omschreven onderdelen zal een beroep gedaan worden op private financiers (fondsenwerving, vijfde geldstroom). Bij dit alles kan het VUmc fonds een belangrijke rol spelen. Contact met het EPZ Dr. Michael A. Echteld, coördinator Tel Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc Pagina 6 van 6