Aanmeldingsformulier Intake OnderwijsOpvangvoorzieningen. Dossiercode: (drie letters achternaam + geboortedatum bijv )

Transcriptie

1 Datum: Ingevuld door: Aanmeldingsformulier Intake OnderwijsOpvangvoorzieningen In te vullen door intakecommissie: Dossiernummer: Dossiercode: (drie letters achternaam + geboortedatum bijv ) Aard van de aanmelding (omcirkel welke van de drie mogelijkheden van toepassing is) Leerling met zorgtraject Calamiteit Leerling via leerplicht In geval van leerling via leerplicht Ge- en besproken met : In geval van calamiteit Ge- en besproken met : Verantwoordelijkheden a. voor de aanmelding en compleet dossier : (zorg- of leerjaarcoördinator) b. financiële gevolgen : c. Begeleiding van de leerling tijdens verblijf : op onderwijsopvangvoorziening 1

2 Personalia van de leerling Naam van de leerling : Voornaam : Roepnaam : Geboortedatum : Geboorteplaats en land : Onderwijs- c.q. sofinummer : Nationaliteit : Paspoortnr. of nr. identiteitspapier : Adres : Postcode + plaats : Telefoonnummer : Gezaghebbende Naam vader : Geboortedatum : Geboorteland : Nationaliteit : Adres : Postcode + plaats : Telefoonnummer : 2

3 Naam moeder : Geboortedatum : Geboorteland : Nationaliteit : Adres : Postcode + plaats : Telefoonnummer : Naam voogd (indien van toepassing) : Adres : Postcode + plaats : Telefoonnummer : adres Plaatsingsinformatie School waar de leerling staat ingeschreven : Locatie : Adres : Postcode en plaats : Telefoonnummer : Naam contactpersoon school : (Aanmelding en dossiervorming) Functie contactpersoon : Telefoonnummer contactpersoon : adres contactpersoon : Betrokken schoolmaatschappelijk werk(st)er : 3

4 Telefoonnummer schoolmaatschappelijk werk(st)er : adres schoolmaatschappelijk werk(st)er : Betrokken Expertisecentrum (omcirkelen) ECOOR Accent Eenheid Zorg 4

5 Gegevens kwadrantmodel 1 e Kwadrant: Capaciteiten IQ gegevens Naam test: Testdatum: Uitlag test: Andere gegevens 2 e Kwadrant: Schoolvorderingen Klas en niveau : Van niveau veranderd : ja/nee zo ja van welk niveau? : in welke klas? : Gedoubleerd : ja/nee zo ja, welke klas? : OKR( meesturen) Uitslag CITO eindtoets : Laatste schoolrapport Andere gegevens 5

6 3 e Kwadrant Persoonlijkheidsontwikkeling Uitslag testen Andere gegevens 4 e kwadrant Schoolgedrag Nu volgt een lijstje met gedrags en -omgevingsaspecten betreffende de aangemelde leerling. Wilt u dit invullen op grond van het gedrag van het laatste half jaar? ja soms nee Houdt zich aan regels Komt afspraken na Komt op tijd op school Doet in de klas rustig zijn/haar werk Heeft zelfvertrouwen 6

7 Is behulpzaam t.o.v. medeleerlingen Is slachtoffer van pesten Is betrokken bij het pesten van medeleerlingen Is betrokken bij vechtpartijen Er is sprake van verzuim Er is sprake van een problematische thuissituatie Andere Gegevens 7

8 Aard van het probleemgedrag Hoe uit zich het probleemgedrag? Wanneer is het probleemgedrag voor het eerst geconstateerd? Hoe frequent komt het probleemgedrag voor? Reden van aanmelding Calamiteit : Verzuim : Gedrag : Anders nl. : Hulpverlening Welke acties/interventies zijn uitgevoerd om het probleemgedrag op te lossen? Schoolintern Schoollextern Wat was het resultaat? Terugkeer Kan de leerling na afloop van verblijf in de onderwijsopvangvoorziening terug naar de school van herkomst? Zo nee, naar welke school dan wel? o Het zelfde schooltype o Ander schooltype o REC, cluster 4 Wie van de toeleverende school is verantwoordelijk voor het vinden van een 8

9 andere school? Indicatiestelling Jeugdzorg RED formulier ingevuld door schoolmaatschappelijk werker Of Verslag schoolmaatschappelijk werker Wat is er aan de hand? Optiek school maatschappelijk werker Optiek leerling optiek ouders Wat is door schoolmaatschappelijk werker gedaan? Hulpvraag voor de onderwijsopvangvoorziening Wat moet het verblijf in de opvangvoorziening tot resultaat hebben? Waar moet aan gewerkt worden. Aanmelding toesturen aan de intakecommissie van: BOOR CVO LMC t.a.v. L. Poot t.a.v. A. Kooyman t.a.v. Robert Roks Postbus 9472 Postbus Slaak AL Rotterdam 3009 CA Rotterdam 3061 CR Rotterdam

10 VERKLARING VAN TOESTEMMING Ondergetekende, ouder/verzorger van: Voornaam:. Achternaam:.. Geboortedatum:.. Geboorteplaats:.. School: 0 verklaart akkoord te gaan met het opvragen van gegevens van de leerling door: (omcirkelen) Ecoor Accent Eenheid Zorg Namens BOOR Namens CVO Namens LMC bij: (de vragende school) 0 verklaart akkoord te gaan met het verstrekken van gegevens van de leerling aan:.... (de gewenste onderwijsopvangvoorziening) Het gaat om de volgende gegevens: 0 Psychologisch onderzoek 0 Pedagogisch-didactisch onderzoek 0 Maatschappelijk werk onderzoek 0 Medisch onderzoek (schoolartsendienst/neuroloog/psychiater) 0 Onderwijskundig eindrapport 0 Andere gegevens, n.l Plaats: Datum:.. Naam ouder/verzorger:... Handtekening ouder/verzorger:.. 10