Aanmeldingsformulier VSO Beukenrode-Onderwijs

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier VSO Beukenrode-Onderwijs Dit aanmeldingsformulier is bedoeld voor ouder(s)/verzorger(s) die hun kind willen aanmelden voor onderwijs op Beukenrode-Onderwijs (cluster 4 onderwijs). Onderstaande vragen zijn ter voorbereiding voor het intakegesprek om zo een volledig beeld van uw kind te krijgen. Zou u ter voorbereiding van het intakegesprek deze vragenlijst ingevuld op willen sturen. We weten dat het invullen van deze lijst veel tijd kost. We hechten echter veel waarde aan de informatie, omdat u uw kind het beste kent. In het intakegesprek zullen we de aanmelding verder bespreken. Dan kunt u ook één en ander toelichten en ons vragen stellen. 1. Informatie over het aangemelde kind en het gezin Graag aankruisen wat van toepassing is. Indien een vraag niet van toepassing is, kunt u n.v.t. opschrijven. Wanneer u het antwoord niet weet, kunt u er een? neerzetten. Naam aangemelde kind Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Godsdienst/levensovertuiging Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer leerling Mobiel nummer ouder(s) adres(sen) :.. : jongen meisje Versie januari 2015

2 Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Burgerservicenummer Toelaatbaarheidsverklaring Geldig tot School van herkomst Groep/leerjaar :.-. - : : Ouders Ouder 1 Ouder 2 Naam : :.. Nationaliteit :.. :.. Geboortedatum :.. :.. Geboorteplaats :.. :.. BSN nummer :.. :.. In Nederland sinds :.. :.. Adres + tel. (indien anders) :.. :.. Opleiding en beroep : :.. Godsdienst/levensovertuiging : :.. Indien anders Verzorger 1 Verzorger 2 (huidige partner ouder, stiefouder, pleegouder, etc.) Naam : :.. Nationaliteit :.. :.. Geboortedatum :.. :.. Geboorteplaats :.. :.. BSN nummer :.. :.. In Nederland sinds :.. :.. Adres + tel. (indien anders) :.. :.. Opleiding en beroep : :.. Godsdienst/levensovertuiging : :.. Welke taal/talen wordt/worden er thuis gesproken: Zijn ouders: gehuwd samenwonend gescheiden ouder overleden Datum scheiding:.. Ouderlijk gezag: beiden moeder vader Bij (gezins)voogdij: Wie is de (gezins)voogd?. Betreft het een adoptie- of pleegkind? Versie nov

3 Overige gezinsleden Roepnaam + achternaam geb.datum school/werk thuis/uitwonend Wat is de woonsituatie van uw kind? thuiswonend uitwonend Uitwonend sinds.. Waar woont uw kind (indien anders).. Is er nog iemand anders direct betrokken bij de opvoeding? Zo ja, wie? Aan wie heeft u steun bij het opvoeden van uw kind? Denk aan een partner, oma/opa, oom/tante, een vorige partner, familie, oppas, vrienden of buren. Zijn er de laatste jaren ingrijpende gebeurtenissen geweest? Zo, ja op welke moment? Denk aan echtscheiding, overlijden van een gezins- of familielid, geboorte broertje/zusje, ontslag, verhuizing, ziektes, etc. Hoe heeft uw kind hierop gereageerd? Heeft uw kind emotionele- of gedragsproblemen in de thuissituatie? Toelichting: Zijn er moeilijkheden in de opvoeding van uw kind? Versie nov

4 2. Schoolcarriere Basisschool Groep Groep Groep 3... Groep 4... Groep Groep 6. Groep 7... Groep 8. Doublure: Cito score:.... Advies basisschool: Niveau: Type onderwijs: Voortgezet onderwijs Doublure: 1 e leerjaar 2 e leerjaar.. 3 e leerjaar Advies voorgezet onderwijs: Niveau: Type onderwijs: Zijn er leerachterstanden Zo ja, bij welke vakken.. Schoolverzuim geen verzuim te laat komen spijbelen langere tijd geen onderwijs gevolgd Toelichting Is er sprake van dyslexie of dyscalculie: dyslexie dyscalculie n.v.t. Datum verklaring: Beroepswens:. Versie nov

5 Onderwijsrichting: Vmbo BBL Vmbo KBL Vmbo TL Havo Leerjaar 1 Leerjaar 2 Leerjaar 3 Leerjaar 4 Voor leerjaar 3 of 4 Vmbo BBL/KBL 1 e keus 2 e keus Bouw/houttechniek Metaaltechniek Motorvoertuigentechniek Handel & administratie Sport, dienst & veiligheid (SDV) Voor elke richting geldt minimale deelname van 6 lln. Voor leerjaar 3 of 4 Vmbo theoretische leerweg (TL) kies een sector: sector techniek sector zorg & welzijn sector economie sector landbouw MBO niveau 1 Horeca-assistent niveau I in combinatie met IVIO certificaten voor de vakken Nederlands, Engels, wiskunde en biologie 3. Reden van aanmelding Wat is de reden van aanmelding bij Beukenrode Onderwijs? Heeft u uw kind bij andere scholen aangemeld? Zo ja, bij welke school?. Wat wilt u met de aanmelding bereiken en wat verwacht u van Beukenrode- Onderwijs? Hoe verloopt de samenwerking met de huidige school? Versie nov

6 4. (Probleem)gedrag Er is sprake van sociaal emotioneel probleemgedrag Positieve factoren Belemmerende factoren Er zijn gedragsproblemen Positieve factoren Belemmerende factoren Er zijn problemen in de taalontwikkeling Toelichting: Er zijn problemen in de motorische ontwikkeling Toelichting: Er zijn medische bijzonderheden (denk aan ogen, oren, ziekte, allergie, etc.).. Er zijn leer- en werkhoudingsproblemen aandachtsmoeilijkheden chaotisch concentratieproblemen passief, weinig actief moeite met zelfstandig werken slordig werken motivatieproblemen laag werktempo anders, nl. Versie nov

7 Is er een medische/psychiatrische diagnose vastgesteld? Welke diagnose(s): Datum: Door wie: Is uw kind in aanraking geweest met de politie of bureau Halt? Er zijn andere problemen Toelichting: Waar maakt u zich het meeste zorgen over bij uw kind?... Medicatie: Gebruikt uw kind medicatie Waarvoor:... Welke medicatie:... Dosering:. Effect:. Heeft uw kind in het verleden medicatie gebruikt? Toelichting: 5. (Eerdere) hulpverlening Zijn er instanties bij uw kind/gezin betrokken? Huidige hulpverlening Instantie: Contactpersoon: Tel/mail: Betrokken sinds: Instantie: Contactpersoon: Tel/mail: Betrokken sinds: Versie nov

8 Eerdere hulpverlening Instantie: Contactpersoon: Tel/mail: Periode : Instantie: Contactpersoon: Tel/mail: Periode: 6. Positieve factoren Welk gedrag ervaart u positief bij uw kind? (denk aan talenten, omgang met volwassenen, leeftijdsgenoten) Waarin bent u als opvoeder of gezin sterk, wat gaat thuis goed? Wat gaat goed op school? Opmerkingen Versie nov

9 Dossiervorming Zou u de volgende gegevens willen aanleveren ter voorbereiding van de intake. De aanmelding wordt pas in behandeling genomen wanneer het dossier compleet is. Kopie identiteitsbewijs (burgerservicenummer) Kopie identiteitsbewijs ouders (indien zij niet uit Nederland komen) Kopie verzekeringspas Pasfoto Toelaatbaarheidsverklaring (indien leerling afkomstig uit het V(S)O) Cluster 4 indicatie (indien van toepassing) Rapportage (beschrijvende) diagnose Rapportage jeugdhulpverlening Rapportage ontwikkelingsperspectief (OPP) met expliciet geformuleerde ondersteuningsbehoeften van de leerling Onderwijskundig rapport (OKR) van de school van herkomst Handelingsplan van de school van herkomst Een overzicht van de leerresultaten (denk aan Cito leerlingvolgsysteem, laatste rapport, diploma s, etc.) Een onderbouwd schooladvies van de school van herkomst (waaronder in ieder geval onderwijsniveau en type onderwijs (mag beschreven zijn in OPP of OKR) Het intelligentieniveau (verslag van een intelligentieonderzoek, bij voorkeur niet ouder dan twee jaar) CITO eindtoets basisonderwijs score (indien in bezit) Drempelonderzoek basisschool (indien afgenomen) Dyslexie-/dyscalculieverklaring (indien van toepassing) Datum aanmelding*:.. Akkoord ouder 1/voogd Naam ouder Ondertekening Heeft ouder 1/ voogd alleen het ouderlijk gezag over de leerling? Tekent ouder 1/ voogd ook namens de andere ouder die ook het ouderlijk gezag over de leerling heeft ja/nee ja/nee Als beide ouders tekenen Naam ouder 2/ voogd... Ondertekening... Akkoord leerling Ondertekening.... Versie nov

10 Niet akkoord ouder/verzorger Niet akkoord leerling De vragenlijst is ingevuld door:.. Bedankt voor uw medewerking. Het aanmeldingsformulier kunt U terugsturen naar: Beukenrode Onderwijs T.a.v. de administratie Postbus AA Doorn admin@beukenrodeonderwijs.nl * Een aanmelding is geen garantie dat uw kind ook wordt ingeschreven. Dit hangt af van het besluit van de toelatings- en plaatsingscommissie. Hiervan krijgt u uiteraard bericht. Versie nov