Aanmeldingsformulier (locatie Aalderinkshoek, César Franckstraat 4, Almelo)

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier (locatie Aalderinkshoek, César Franckstraat 4, Almelo) schooljaar voor klas 2 en hoger Gegevens van de leerling. S.v.p. een uittreksel van het bevolkingsregister (GBA) bijvoegen. Achternaam leerling: Voornamen (voluit): Roepnaam leerling: BurgerServiceNummer: Adres + nummer: Postcode: Telefoon thuis: Telefoon mobiel: Geboortedatum: Geboortegemeente: Geboorteland: Nationaliteit: Godsdienst/ levensbeschouwing: M V.. nr Woonplaats: / Naam huisarts: Telefoon huisarts: IBAN-nummer: t.n.v. adres ouders:... Gezinssituatie. Naam en voorletters moeder: Naam en voorletters vader:. Ouders gescheiden: nee ja Indien ja, kind woont bij moeder vader Adres moeder: Adres vader:. Indien van toepassing invullen. vader overleden moeder overleden beide ouders overleden Naam en voorletters verzorger(s):.

2 Indien de leerling niet in Nederland is geboren, dan s.v.p. onderstaande gegevens invullen. In Nederland sinds:.. Aantal jaren basisonderwijs in Nederland:.. Geboorteland vader: Nationaliteit vader: Geboorteland moeder: Nationaliteit moeder: Aanmeldingsgegevens. Afkomstig van school: Naam school:.. Plaats:.. Afdeling:.. Leerweg (vmbo):.. Profiel( havo/vwo):.. Leerjaar:..... Contactpersoon/mentor:. Overige opmerkingen: Al eens gedoubleerd ja nee Zo ja, welke klas: Aanmelding voor locatie: Aalderinkshoek Rijssen Van Renneslaan Afdeling: Leerweg (vmbo): Profiel (havo/vwo): Leerjaar: Ingevuld d.d.:... door:. Handtekening ouder(s)/verzorger(s):

3 Onderwijskundig rapport van de school van herkomst voor aanmelding zij-instroom (klas 2 en hoger havo/vwo/gymnasium) Leerlinggegevens: Achternaam en voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Wordt aangemeld bij het Pius X College voor: Leerjaar: Niveau: havo vwo gymnasium tweetalig onderwijs (onder voorwaarden mogelijk bij vwo en gymnasium) Profiel: (voor leerlingen die in klas 4 en hoger instromen) cultuur en maatschappij economie en maatschappij natuur en techniek natuur en gezondheid Gegevens van de school waar de leerling momenteel staat ingeschreven: Naam school: Locatie:. Brinnummer: Contactpersoon:.. Adres: Postcode en plaats:.. Telefoonnummer:.. Dyslexie & Dyscalculie: Is er dyslexie of dyscalculie bij deze leerling geconstateerd? Dyslexie: Ja / Nee. Dyscalculie: Ja / Nee. Zo ja, s.v.p. een kopie van de verklaring bijvoegen. Reden aanmelding: Wat is de reden van aanmelding bij het Pius X College?

4 Informatie van de basisschool: Advies van de basisschool:. Dakpanvoorkeur:. Wat was de score van de Cito-eindtoets? S.v.p. Aanmeldingsgegevens basisschool bijvoegen, incl. LVS-gegevens. Schoolloopbaan VO: Doublure? Nee/Ja Indien ja, in welk leerjaar? Sociaal-emotionele problematiek: Aankruisen en wat van toepassing is. Er is sprake van de volgende sociaal-emotionele problematiek: Faalangst Prestatie Motivatie Emotionele instabiliteit Er heeft een psychologisch onderzoek plaatsgevonden. (Rapportage psychologisch onderzoek bijvoegen s.v.p.) Specifieke ondersteuning Ontving de leerling specifieke ondersteuning? Remedial teacher, gericht op:. Leerlingbegeleider, gericht op: Ambulant begeleider, gericht op: Ondersteuning vanuit het SWV, gericht op: Logopedie, gericht op:. Intern Zorgteam en / of ZAT. Verzuimmelding Leerplicht

5 S.V.P. bijvoegen: - Recente cijferlijst. - Verzuimoverzicht. - Overige gegevens leerlingvolgsysteem. Handtekening / schoolstempel: Ingevuld door: Functie: Datum:. Handtekening: Schoolstempel: