Aanvraagformulier Compensatieregeling Tegemoetkoming meerkosten 2016

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Compensatieregeling Tegemoetkoming meerkosten 2016 Gegevens aanvrager naam en voorletter(s) geboortedatum burgerservicenummer (BSN) :.... :..... geslacht : man vrouw straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer / mobielnummer :. Bankrekeningnummer (IBAN-nr) Bekend bij WMO : Ja Nee Indien van toepassing gegevens partner naam en voorletter(s) geboortedatum :... :... burgerservicenummer (BSN) :..... geslacht : man vrouw contactpersoon / wettelijk vertegenwoordiger* naam straat en huisnummer woonplaats telefoonnummer relatie tot aanvrager Aanvraag meerkosten pag. 1

2 De post kan gestuurd worden naar woonadres adres contactpersoon Wat is de aard van uw meerkosten (zie voorbeelden in de toelichting)... Om uw meerkosten aannemelijk te maken, dient u een beschrijving te geven van minstens twee kostencategorieën waartoe deze meerkosten volgens u behoren. Daarnaast moet u bewijstukken van de gemaakte meerkosten meesturen met deze aanvraag. Zie ook de toelichting. Aanvraag meerkosten pag. 2

3 Ondertekening door: cliënt wettelijk vertegenwoordiger anders, nl.: Plaats: Datum: Handtekening: Indien de cliënt niet zelf heeft getekend: Naam ondertekenaar : Geboortedatum : Telefoonnummer : Stuur/breng dit aanvraagformulier samen met: naar 1. inkomstenverklaring(en) 2015 van u en uw eventuele partner 2. bewijs van uw chronische ziekte of beperking (als u geen Wmo-voorziening heeft) 3. bewijsstukken van uw meerkosten Gemeente Delfzijl WMO Loket Johan van den Kornputplein 10 Postbus PA Delfzijl Aanvraag meerkosten pag. 3

4 Tegemoetkoming meerkosten Wmo Toelichting op de compensatieregeling van de gemeente Delfzijl De regeling Hebt u moeite om rond te komen van een laag inkomen vanwege de extra kosten die u heeft als gevolg van uw ziekte of beperking? Wellicht komt u in dan aanmerking voor de tegemoetkoming op grond van de compensatieregeling meerkosten Delfzijl. De regeling bestaat uit twee onderdelen: een vaste tegemoetkoming van 200 voor bijkomende meerkosten (subregeling 1) en een tegemoetkoming op maat bij voorliggende meerkosten (subregeling 2). Voor de volledige tekst van de regeling en het aanvraagformulier verwijzen wij u naar de volgende links: - Compensatieregeling op Overheid.nl - Aanvraagformulier Aanvraag Als u meent in aanmerking te komen voor de vaste tegemoetkoming (subregeling 1) dan dient u het aanvraagformulier samen met de volgende bewijsstukken naar ons toe te sturen: Een bewijs van uw inkomen en van uw eventuele partner in Een verklaring over uw beperking of chronische ziekte. Inzicht in de meerkosten die u vanwege uw ziekte of beperking heeft. Hieronder geven wij een toelichting op deze bewijslast. Indien u twijfelt of het lastig vindt om dit aan te leveren dan willen onze consulenten u graag helpen bij de aanvraag. U kunt contact opnemen met de consulenten via het volgende telefoonnummer en adres: zorgloket@delfzijl.nl en Inkomen Als bewijs van het inkomen is een inkomensverklaring (voorheen IB60-verklaring) over 2015 nodig. Deze kunt u aanvragen via de BelastingTelefoon: Een kopie van uw (definitieve) aanslag van 2015 kan ook dienen als bewijs van het inkomen. Op het aanvraagformulier dient u een verklaring af te geven over uw volledige inkomen inclusief uw vermogen. Zo nodig zijn wij op grond van de Wmo gerechtigd om een volledige inkomens- en vermogentoets te doen voordat we over gaan tot het verstrekken van een tegemoetkoming. Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming moet uw (gezamenlijke) inkomen per maand lager zijn dan 130% van de wettelijke bijstandsnormen. Daarvoor moet het netto en exclusief vakantiegeld onder de volgende bedragen liggen: AOW-leeftijd Onder Boven Alleenstaand Gehuwd of samenwonend Beperking of ziekte Op het aanvraagformulier kunt u aangeven of u vanuit de gemeente een Wmo-maatwerkvoorziening ontvangt. Dit is dan als verklaring voldoende. Een chronische ziekte zal moeten blijken uit een verklaring van een huisarts of specialist. Als u geen voorziening van de gemeente ontvangt en ook niet onder behandeling bent van een arts, maar wel een beperking met meerkosten ervaart dan raden we u aan om hierover contact op te nemen met ons Wmoloket. Meerkosten Om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming, moet u aannemelijk maken dat u vanwege uw ziekte of beperking extra kosten moet maken. Dit zijn kosten die iemand zonder ziekte of beperking niet heeft en die niet al vergoed worden vanuit een andere wettelijke voorziening. Om in aanmerking te komen voor deze regeling moeten de kosten in 2016 zijn gemaakt en betrekking hebben om meerdere kostencategoriën. Aanvraag meerkosten pag. 4

5 Hieronder enkele voorbeelden: Soorten meerkosten Genees- en heelkundige hulp Reiskosten Voorgeschreven medicijnen Hulpmiddelen Dieet op voorschrift van arts/erkend diëtist Extra uitgaven voor kleding/beddengoed Energiekosten Overschrijden eigen risico ZVW Verhuiskosten Inrichtingskosten Woningaanpassingen Extra uitgaven voor gezinshulp Voorbeelden Rekeningen van therapeut of arts ivm chronische ziekte Afsprakenkaarten van arts/ziekenhuis, overzicht van gemaakte reiskosten Rekeningen van medicijnen die niet vergoed zijn Rekeningen van rollator, personenalarmering, orthopedische schoenen e.d. Voorschrift/overzicht van dieet opgesteld door arts of erkend diëtist Brief met uitleg waarom extra kleding/beddengoed, bijvoorbeeld ivm incontinentie of rolstoelgebruik Extra kosten verwarming ivm chronische ziekte of gebruik scootmobiel/traplift Overzicht ziektekostenverzekeraar waaruit blijkt dat eigen risco volledig is verbruikt Rekening van gemaakte verhuiskosten vanwege chronische ziekte Rekening van gemaakte kosten voor inrichting Rekening van aanpassingen aan woning Rekening van particulier ingehuurde gezinshulp (geen eigen bijdrage CAK) Beschikking U ontvangt als antwoord op uw aanvraag een beschikking van de gemeente. Tegen dit besluit is bezwaar mogelijk. De tegemoetkoming voor 2016 is eenmalig. Wanneer u een tegemoetkoming heeft ontvangen, dan informeren wij u volgend jaar of er ook in 2017 een compensatieregeling is vastgesteld en hoe u daarvoor in aanmerking kunt komen. Aanvraag meerkosten pag. 5