Beleidsplan Palliatieve Terminale Zorg gedurende avond-, nacht-, en weekenduren

Transcriptie

1 Beleidsplan Palliatieve Terminale Zorg gedurende avond-, nacht-, en weekenduren s-hertogenbosch Marjo van Bommel Hedi ter Braak

2 Inhoudsopgave 1. Samenvattend de afspraken in dit beleidsplan Palliatieve Terminale Zorg gedurende avond-, nacht- en weekenduren Inleiding Huisartsenpost s-hertogenbosch-oss-veghel (HOV) Medicatievoorziening gedurende ANW-uren in werkgebied HOV Begripsomschrijving palliatieve terminale zorg Communicatie en overdracht over palliatieve terminale patiënten Triage in de palliatief terminale fase Visites gedurende de ANW-uren bij palliatief terminale patiënten Specifieke medische handelingen in de palliatieve terminale fase en het zorgaanbod van de HOV-arts bij deze handelingen Ondersteuning tijdens de ANW-uren Tot slot Bijlage 1: Overdrachtformulier huisartsenpost HOV...18 Bijlage 2: Gebiedskaart HOV gespecialiseerde teams en toelichting...20 Bijlage 3: Scholingaanbod Palliatief Terminale Zorg

3 1. Samenvattend de afspraken in dit beleidsplan Palliatieve Terminale Zorg gedurende avond-, nacht- en weekenduren Overdracht van huisarts naar HOV via overdrachtsformulier (zie bijlage 1) en via zorgdossier thuis - informatie over de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de eigen huisarts; - inhoudelijke overdracht waarin aangegeven overdrachtsgegevens, diagnose, inschatting mantelzorg, relevante medicatie, behandelafspraken; - het zorgdossier thuis wordt gebruikt door zowel de huisarts als de HOV-arts als de verpleegkundigen voor overdracht van relevante informatie. Triage in palliatief terminale fase - triagistes schakelen bij een telefoontje over een palliatieve terminale patiënt altijd de regiearts in; - de verpleegkundigen van de gespecialiseerde thuiszorgteams mogen, indien zij bellen over een palliatieve terminale patiënt de overleglijn van de HOV gebruiken. Visites gedurende ANW-uren bij palliatief terminale patiënten - binnen de HOV wordt bij palliatieve terminale patiënten het standpunt gehanteerd: laagdrempelig visites aanbieden, tenzij Dienstapotheken - arts schrijft een volledig recept waarop is aangegeven hoeveel mg/24 uur of mg/uur gewenst is; - apotheek gebruikt duidelijk etiket op cassette dan wel ampul; - tijdens anw-uren wordt bij voorkeur een spuitenpomp gebruikt indien men start met een pomp; - de dienstapotheek Veghel heeft medicatiecassette met een standaarddosering morfine 10mg/ml op voorraad, deze cassette kan na overleg door alle dienstapotheken in het werkgebied van HOV gebruikt worden; - in uitzonderlijke situaties kan medicatie bij een patiënt thuis afgeleverd worden; - bij problemen en/of moeilijke receptuur kan altijd naar de dienstapotheek gevraagd worden. Specifieke medische handelingen in de palliatieve terminale fase en het aanbod van de HOV-arts - Euthanasie: geen handeling die door de HOV wordt overgenomen; - Palliatieve sedatie: overgaan tot diepe sedatie dient een weloverwogen besluit te zijn van de eigen huisarts, in principe geen behandeling die door de HOV-arts wordt ingezet. Kan wel als crisisinterventie worden toegepast door HOV-arts. Regionale samenwerkingsafspraken palliatieve sedatie zijn op de post en in de visiteauto beschikbaar; - Palliatieve pijnbestrijding: beleid dient bepaald en uitgezet te worden door de eigen huisarts. Regionale samenwerkingsafspraken betreffende palliatieve pijnbestrijding zijn op de post en in de visiteauto beschikbaar; - Palliatieve symptoombestrijding: het is aan de dienstdoende arts om bij symptomatologie volgens de bestaande richtlijnen te handelen. 3

4 2. Inleiding De Netwerken Palliatieve Zorg s-hertogenbosch-bommelerwaard en Palliatieve Terminale Zorg Oss-Uden-Veghel (NPTZ) willen in samenspraak met de huisartsenpost HOV (HOV) en het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) de kwaliteit van de palliatieve zorg in de avondnacht-weekend uren verbeteren. Directe aanleiding voor dit project vormen de resultaten van onderzoeken onder Amsterdamse en Nijmeegse huisartsen. Uit deze beide onderzoeken komt onder meer naar voren dat ± 20% van de huisartsen niet altijd informatie overdraagt aan de huisartsenpost. Slechts ± 60% van de huisartsen tevreden is over de geleverde terminale zorg gedurende de diensten. De redenen voor de ontevredenheid over de geleverde zorg zijn divers. Naast de resultaten van genoemde onderzoeken zijn signalen uit de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard en Oss-Uden-Veghel dat palliatieve (terminale) zorg gedurende de avond-nacht-weekend uren niet altijd goed verloopt reden om met een project te starten. Tijdens diverse (projectgroep)vergaderingen over palliatieve zorg in de regio komen hierboven bedoelde problemen regelmatig ter sprake. Daarnaast wordt in de regio aangegeven dat de samenwerking tussen gespecialiseerde verpleegkundigen en huisartsen gedurende avond-nacht-weekend uren niet optimaal is. Er worden door gespecialiseerde verpleegkundigen onder meer problemen aangegeven in de bereikbaarheid/beschikbaarheid van en de samenwerking met huisartsen gedurende genoemde uren. Door de dienstdoende artsen wordt aangegeven dat het afleggen van visites aan terminale patiënten veel tijdsdruk legt op de dienst. Er is in IKZ-verband 1 besproken of het zinvol is ook in de regio s-hertogenbosch- Bommelerwaard-Oss-Uden-Veghel onder huisartsen een vergelijkbaar onderzoek uit te voeren als in Amsterdam en Nijmegen. Gezien de vergelijkbare resultaten uit de onderzoeken in Nijmegen en Amsterdam is echter de conclusie getrokken dat het niet waarschijnlijk is dat het herhalen van een dergelijk onderzoek in onze regio tot andere uitkomsten zal leiden. Hoewel dit dus nooit daadwerkelijk is onderzocht is het reëel aan te nemen dat genoemde percentages ook voor de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard- Oss-Uden-Veghel gelden en het gehele vooronderzoek dus niet opnieuw hoeft te worden gedaan. Wel is er middels vragenlijsten beperkt onderzoek gedaan bij huisartsen en waarnemers, triagistes en (gespecialiseerde) verpleegkundigen, met als doel draagvlak te creëren voor het totale project en om in te kunnen zoomen op de specifieke situatie in de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard-oss-uden-veghel. Van de 242 aangeschreven huisartsen heeft 45% de enquête ingevuld en geretourneerd. Van de 32 aangeschreven gespecialiseerde verpleegkundigen heeft 56% de enquête ingevuld en geretourneerd, dit geldt voor 43% van de 52 aangeschreven triagistes. Eén van de geformuleerde resultaten van het project is dat er regionaal beleid wordt geformuleerd ten behoeve van palliatieve zorg gedurende avond-, nacht- en weekenduren. In dit document is het gewenste beleid geformuleerd. Naast de resultaten uit de enquête is voor het formuleren van het beleid gebruik gemaakt van de volgende bronnen: - Gesprek huisartscoördinatoren Jeroen Bosch Ziekenhuis en ziekenhuis Bernhoven. - Brainstormbijeenkomst projectgroep. - Rapportage kwaliteitstoetsing beide Netwerken palliatieve zorg uit verleden 2 ; 1 Aanwezig bij dit overleg waren: medewerkers IKZ, de heer Schweitzer (onderzoeker Amsterdam), netwerkcoördinatoren palliatieve zorg uit Zuid Nederland, vertegenwoordigers van diverse huisartsenposten in Zuid Nederland 2 G. van der Lee van Groeningen, Eindrapportage toetsing palliatieve zorg, s-hertogenbosch, 12 juli 2002, FSIO en H. Schanzleh, Concept eindrapportage toetsing palliatieve terminale zorg Oss-Uden- Veghel, 15 augustus

5 - Concept handreiking voor huisartsenposten Palliatieve zorg in de terminale fase, d.d. april Vergelijking huidige afspraken regionale thuiszorgorganisaties en LESA palliatieve zorg (2006). - Gesprek met vertegenwoordigers van dienstapotheken. Waarom een beleidsplan palliatieve terminale zorg voor de avond-, nacht- en weekenduren? Met de komst van de HOV is de bereikbaarheid van de eigen huisarts aan het verschuiven. De HOV neemt een deel van de palliatieve terminale zorg buiten praktijkuren over, door meer scheiding tussen werk en privé en beperkingen voor het combineren van beschikbaarheid buiten praktijkuren en de privésituatie. 91% 4 van de triagistes heeft aangegeven dat het wenselijk is aparte beleidsafspraken te maken ten aanzien van palliatief terminale zorg. Palliatieve zorg wordt, ook buiten praktijkuren, nog vaak door de eigen huisarts geleverd. Uit de enquête die onder huisartsen in de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard-oss-uden- Veghel is gehouden komt naar voren dat 35% van de huisartsen in de regio van de HOV aangeeft de laatste 4 weken in het terminale traject zelf bereikbaar te zijn voor de patiënt, in de laatste 2 weken wordt dit door 62% van de huisartsen aangegeven en in de laatste week door 74% van de huisartsen. De manier waarop de eigen huisarts bereikbaar is voor de terminale patiënt is verschillend: sommigen laten hun GSM-nummer achter bij de patiënt, anderen zijn bereikbaar via de HOV, weer anderen kiezen voor beide opties. Ruim een kwart van de huisartsen in het werkgebied van de HOV geeft aan niet altijd bereikbaar te zijn voor de eigen terminale patiënten. Kortom, er is in de regio een diversiteit te constateren in de bereikbaarheid voor eigen palliatief terminale patiënten en ook de manier waarop dat wordt geëffectueerd. Volgens de Nivel-peiling, , zijn er in Nederland huisartsen werkzaam. In 2006 zijn er mensen overleden waarvan ( 54%) aan chronische aandoeningen. In Nederland zou het dus jaarlijks gemiddeld gaan om 8 patiënten per huisarts die verwacht overlijden. 3 A.H.J. van der Rijdt van de Ven, Handreiking voor huisartsenposten palliatieve zorg in de terminale fase, april 2008, in opdracht van de Vereniging Huisartsenposten Nederland 4 Daar waar in deze notitie over percentages bij bepaalde groepen wordt gesproken betreft het de resultaten van de enquêtes die in eerste helft 2008 in Noordoost Brabant zijn gevonden. 5

6 Van die patiënten die verwacht overlijden aan chronische aandoeningen (kanker dus meegerekend) overlijdt 27% in een ziekenhuis, 25% in een verpleeghuis en 10% in een verzorgingshuis, 32% overleed thuis en de overige 5% onbekend ( CBS). Dat betekent dat gemiddeld per huisarts minder dan 3 patiënten verwacht thuis overlijden per jaar. Gezien de verschillende urbanisatiegraad en leeftijdsopbouw per praktijk zal dit aantal wisselen per huisarts. plaats van overlijden overig 1 thuis verzorgingshuis verpleeghuis ziekenhuis 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% Voor patiënten met een maligniteit kan de huisarts zich afvragen of er duidelijkheid is over de prognose. Voor patiënten met de diagnose COPD en hartfalen betekent dit grosso modo dat dáár waar de NHG standaard zegt dat verwijzing naar de medisch specialist noodzakelijk of gewenst is, de huisarts zich af zou kunnen vragen of er sprake is van ook palliatieve zorgbehoefte. Dan kijkt de huisarts zelfs áls er verwezen wordt door een andere bril en tevens heeft men een andere vraagstelling aan die medisch specialist. 5 De bereikbaarheid van de HOV in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren) biedt mogelijkheden de palliatieve terminale zorg te versterken, bijvoorbeeld door betere organisatie van de bereikbaarheid van de eigen huisarts. Huisartsen kunnen, dank zij de ondersteuning van de HOV, zelf beschikbaar blijven. Wil deze versterking gerealiseerd worden dan is het echter wel noodzakelijk dat er heldere beleidsafspraken zijn over palliatieve terminale zorg zodat helder is op welke manier in de regio wordt samengewerkt en welke afspraken er zijn gemaakt over de palliatieve terminale zorg. Uit een behoeftepeiling in de jaren in de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard is vastgesteld dat de behoefte van patiënten en hun mantelzorgers in de palliatieve fase ten aanzien van professionals naast kundigheid ten aanzien van symptoombestrijding, vooral ook een goed geregelde achterwachtfunctie behelst: een 24-uurs beschikbaarheid van deskundige zorg 6. Ook uit de enquête in de regio Noordoost Brabant (medio 2008) komt naar voren dat dienstdoende huisartsen merken dat patiënten voorkennis veronderstellen. 5 Bron: Van der Velden, L.F.J., Franke, A.L., Hingstman, L., Willems D.L. Sterfte aan kanker en andere chronische aandoeningen NIVEL 2007 Ref Type: Report 6 Zie toetsingsinstrument palliatieve zorg FSIO

7 3. Huisartsenpost s-hertogenbosch-oss-veghel (HOV) Huisartsenpost HOV is een coöperatie die is opgericht door huisartsen die werkzaam zijn in de regio van de Districtshuisartsenvereniging Noord-Brabant Noordoost. Ruim 240 huisartsen uit de gehele regio zijn lid van de coöperatie. Samen verzorgen zij alle spoedeisende huisartsenhulp buiten kantooruren voor zo'n patiënten. Niet alle huisartsen uit de regio nemen deel aan de coöperatie. Sommige huisartsen hebben hun avond-, nacht- en weekenddiensten al in een kleiner groepsverband geregeld. Bij huisartsenpost HOV zijn niet alleen huisartsen werkzaam. Op de vier vestigingen van de huisartsenpost, in 's-hertogenbosch, Oss, Zaltbommel en Veghel, zijn ook altijd doktersassistenten aanwezig. En in het callcentrum in 's-hertogenbosch, waar de telefoontjes binnenkomen, zitten doktersassistent/centralisten klaar om mensen te woord te staan. Ook heeft de huisartsenpost speciaal opgeleide chauffeurs in dienst, die de huisartsen naar de patiënten thuis brengen. Huisartsenpost HOV wordt bestuurd vanuit het bureau in 's-hertogenbosch. In dit kantoor zijn de directie, de managers, het secretariaat, de afdeling financiën, de afdeling personeelszaken en de afdeling kwaliteit werkzaam. Voor een goed functioneren van de HOV is het van groot belang dat de bereikbaarheid van de post goed is. Een keer per maand worden de management gegevens van de responsetijden van de HOV uitgedraaid. Norm voor opnemen van de spoedlijn 7 is 60 seconden. De norm voor het opnemen van de niet-spoedlijn is 180 seconden. De norm van de spoedlijn wordt gehaald, die van de niet-spoedlijn op dit moment niet. Op sommige momenten is er sprake van een zogenaamde piek, deze piek is op een niet te voren te voorspellen tijdstip van de dag. Ruim 40% van de (gespecialiseerde) verpleegkundigen van de specialistisch verpleegkundige teams van de thuiszorgorganisaties geeft aan gemiddeld langer dan 5 minuten te moeten wachten voor zij contact hebben met de HOV. Om het probleem van de langere responstijd op te vangen zijn, medio 2008, diverse acties ondernomen op de HOV. Daarnaast is de afspraak gemaakt dat professionals bij vragen over een terminale patiënt gebruik mogen maken van de overleglijn van de HOV. 7 Indien men het nummer van de HOV belt krijgt men een keuzemenu te horen. Alleen bij levensbedreigende zaken mag men 1 kiezen, waarna op het callcenter een speciale ringtoon met een lichtsignaal aangeeft dat er een spoedoproep is. Indien de triagist merkt dat het niet om een levensbedreigende spoed gaat wordt de cliënt verzocht terug te bellen en een andere menukeuze te maken. 7

8 4. Medicatievoorziening gedurende ANW-uren in werkgebied HOV Tijdens de palliatief terminale fase zijn voor met name pijnbestrijding en palliatieve sedatie soms acuut grotere hoeveelheden medicatie nodig. Aan de huisartsen wordt geadviseerd hierop zoveel mogelijk te anticiperen en deze geneesmiddelen tijdig te bestellen bij de eigen apotheek van de patiënt. De dienstregeling van de apotheken is alleen bedoeld voor SPOED recepten, dat wil zeggen recepten die kort tevoren door de dienstdoende huisarts of specialist zijn uitgeschreven en absoluut niet kunnen wachten tot de normale openingstijden van de eigen apotheek. Voor spoedgevallen buiten de openingstijden van de apotheek zijn in het werkgebied van de HOV twee dienstapotheken actief, te weten: i. Dienstapotheek s-hertogenbosch & omstreken. De dienstapotheek s- Hertogenbosch & omstreken is gevestigd in Kring-apotheek Cleij, Palmboomstraat 129, 5213 VG s-hertogenbosch. telefoon: , fax Voor meer informatie: In principe maakt de Bommelerwaard gebruik van de dienstapotheek s-hertogenbosch. De Stadsapotheek Zaltbommel is op zaterdag van uur open en op zondag een uur per dag (op wisselende tijden). ii. Dienstapotheek Veghel/Uden BV. Deze dienstapotheek is gevestigd in ziekenhuis Bernhoven locatie Veghel, Burgemeester de Kuyperlaan 7, 5461 AA Veghel, telefoon Deze dienstapotheken zijn iedere werkdag geopend van uur tot de volgende morgen uur. Tijdens het weekend en feestdagen zijn de dienstapotheken voor spoedgevallen dag en nacht bereikbaar. Daarnaast hebben de apotheken in de regio Maasland een dienstregeling, waarbij voor de gehele regio beurtelings één van de 4 Osse apotheken bereikbaar is voor spoedeisende recepten buiten de normale openingstijden van de eigen apotheek. Om te kijken wie er dienst heeft dient het antwoordapparaat van de eigen apotheek gebeld te worden en/of het rooster in de folder bekeken te worden. Op of bij de deur van de eigen apotheek wordt tevens vermeld wie er dienst heeft. Met vertegenwoordigers van de dienstapotheken in de HOV regio zijn in het kader van Palliatieve terminale Zorg gedurende de ANW-uren de volgende afspraken gemaakt: 1. Het is van groot belang dat door de arts een volledig recept wordt ingediend. Dit houdt in dat op het recept is aangegeven hoeveel mg/24 uur of mg/uur gewenst is. Maar ook hoeveel ampullen van welke concentratie. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van: - Morfine: 10 mg/ml in 10 ml ampullen - Dormicum: 5 mg/ml in 3 ml ampullen 2. Door de apotheek wordt een duidelijk etiket op de cassette dan wel de ampul aangebracht waarop te lezen is wat in de cassette dan wel de ampul zit. 3. Door de huisarts en/of de verpleegkundige dient geanticipeerd te worden op de te verwachte noodzakelijke medicatie tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. Met andere woorden, medicatie dient tijdig besteld en gehaald te worden. 4. Tijdens de avond-, nacht- en weekenduren wordt bij voorkeur een spuitenpomp ingezet door het specialistisch team van de thuiszorg. Het aanleveren van medicatie voor deze pompen is namelijk eenvoudiger. In de Bommelerwaard gebruikt men wel cassettes, dit levert geen problemen op en wordt tussen de Bommelse apotheken en de regionale huisartsen geregeld. 8

9 5. Bij de dienstapotheek in Veghel zal men een medicatiecassette met een standaarddosering morfine 10 mg/ml op voorraad hebben. De andere dienstapotheken kunnen in noodsituaties een beroep doen op deze medicatiecassettes. De dienstapotheek in s-hertogenbosch kan altijd medicatiecassettes bereiden. 6. In uitzonderlijke situaties kan medicatie worden afgeleverd bij een patiënt thuis. Dit kan alleen op indicatie van de arts. De arts moet heel goed inschatten of er geen familielid of buurman is die de medicatie kan komen halen. De kosten voor het laten rijden van een taxi zijn namelijk voor de apotheek en komen snel op 25,=/rit. 7. Bij problemen of moeilijke receptuur kan altijd naar de dienstdoende apotheker worden gevraagd. Door de werkgroep is de palliatieve kit op de huisartsenposten bekeken. Met name de medicatie in de palliatieve kit is aangepast, dit naar aanleiding van onder meer het nieuwe medicatieschema in de KNMG richtlijn palliatieve sedatie. 5. Begripsomschrijving palliatieve terminale zorg In de definitie van de World Health Organization (WHO) wordt palliatieve terminale zorg als volgt omschreven: Palliatieve terminale zorg is de continue actieve en integrale zorg voor cliënten en hun familie door een multidisciplinair team op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht. Het doel van palliatieve terminale zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patiënt als zijn familie, waarbij de patiënt wordt benaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. Palliatieve terminale zorg beantwoordt aan fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften. Zo nodig strekt palliatieve terminale zorg zich uit tot steun bij rouwverwerking. ik vind dat ieder daar zijn keus in moet maken, zelf vind ik het tot de meest intense zorg horen die ik niet zou willen missen; maar respecteer mening van collega s die vinden dat deze zorg kan worden overgedragen De doelgroep voor palliatieve terminale zorg betreft mensen waarvoor geen genezing meer wordt verwacht en waarbij het overlijden binnen 3 maanden wordt verwacht. Palliatieve terminale zorg is multidisciplinaire, integrale zorg: de wijze waarop de zorg verleend wordt kan bestaan uit combinaties van medische en verpleegkundige zorg (pijn -en symptoombestrijding), verzorging, psychosociale zorg, geestelijke zorg en verblijfszorg. Gezien het multidisciplinaire karakter van deze zorgverlening en omwille van de kwaliteit en beschikbaarheid van palliatieve terminale zorg is samenwerking van een breed palet aan hulpverleners noodzakelijk. Palliatieve zorg vereist een continue, anticiperende en integrale zorg voor patiënten en hun naasten. De huisarts en (wijk)verpleegkundige vervullen hierbij in de thuissituatie een essentiële en elkaar aanvullende rol. Voor patiënten en hun naasten zijn persoonlijke beschikbaarheid en aandacht van hulpverleners de belangrijkste kenmerken van goede palliatieve zorg. 9

10 Dit betekent dat waar mogelijk de zorg door dezelfde persoon wordt verleend. Ruim 90% van de huisartsen in het werkgebied van de HOV is het eens met de stelling: terminale zorg hoort bij de eigen huisarts, tenzij Ook is in het werkgebied van de HOV een groot gedeelte van de huisartsen zelf bereikbaar voor zijn palliatief terminale patiënten, temeer als de dood nabij is. Daarbij loopt de bereikbaarheid van de huisartsen nogal eens via de HOV. terminale zorg is integrale zorg en hoort bij uitstek bij de huisarts met kennis van achtergronden, familie verbanden en de reeds langdurig bestaande relatie met de patiënt 6. Communicatie en overdracht over palliatieve terminale patiënten Op dit moment ervaart 70,6% van de huisartsen een informatieprobleem als hij/zij visitearts is. Meer dan de helft van de (gespecialiseerde) verpleegkundigen geeft aan dat beleidsafspraken alleen maar soms in het zorgdossier van de thuiszorg worden genoteerd. Door het verbeteren van de patiëntenoverdracht wordt de zorg in de laatste levensfase kwalitatief geoptimaliseerd en kunnen ongewenste spoedopnames voorkomen worden. Hierdoor kan de patiënt de laatste levensfase doorbrengen op de door hem/haar gewenste plaats en op de door hem/haar gewenste wijze. Ook zullen mantelzorgers zich beter gehoord weten en zal de multidisciplinaire samenwerking soepeler verlopen. Dit conform de WHOdefinitie van palliatieve zorg. De taakopvatting van de eigen huisarts voor palliatieve terminale zorg buiten kantooruren kan variëren van: - In principe wordt zorg buiten praktijkuren volledig overgedragen aan de HOV. - Het deels overdragen van de zorg, de HOV levert in eerste instantie de zorg en alleen bij vooraf aangegeven situaties wordt de eigen huisarts geraadpleegd of gaat deze huisarts zelf op visite (HOV als voorwacht). - De huisarts doet de zorg in principe volledig zelf, alleen in bijzondere situaties en bij overmacht wordt een beroep op de HOV gedaan (HOV als achterwacht). Door de eigen huisarts dient een patiënt gemarkeerd/geruiterd te worden als zijnde palliatief terminaal. Voor goede palliatieve terminale zorg is het van belang dat van alle palliatieve terminale patiënten informatie beschikbaar is op de HOV. Voor de overdracht aan de HOV wordt gebruik gemaakt van het ontworpen overdrachtsformulier, zie bijlage. Dit formulier wordt gefaxt naar de post waar de huisarts bij aangesloten is. Het faxnummer staat op het formulier. Iedere werkdag om zal een medewerker van de HOV dit document verwerken in het HIS in het werkblad van de patiënt bij het veld additionele informatie. Met patiënt en naasten zouden de afspraken besproken moeten zijn zoals die naar de HOV worden gestuurd. De huisarts geeft uitleg wat de patiënt en diens naasten van de bereikbaarheid van de eigen huisarts en wat ze van de HOV-arts kunnen verwachten. Deze afspraken zijn ook schriftelijk aanwezig in het zorgdossier bij de patiënt thuis. 10

11 Daarnaast wordt thuis in het zorgdossier van de patiënt altijd verslag gedaan van elk contact tussen hulpverlener en patiënt, zoals in de LESA palliatieve zorg afgesproken. Er wordt in het dossier thuis melding gemaakt van de overdrachtsitems zoals naar de HOV gedaan. De overdracht van de huisarts naar de HOV dient te bestaan uit: 1. Informatie over de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de eigen huisarts. Er zijn in de regio varianten in bereikbaarheid en beschikbaarheid, dus informatie hierover is van groot belang! Op dit moment wordt door 83% van de (gespecialiseerde) verpleegkundigen aangegeven dat het meestal duidelijk is of een huisarts bereikbaar is voor de eigen patiënten, 23% van de triagistes geeft aan dat bij informatieoverdracht van een patiënt naar de HOV duidelijk is op welk nummer de huisarts gebeld kan worden voor overleg. 2. Inhoudelijke overdracht, tenminste bestaande uit: - Overdrachtsgegevens; - huidige medicatie; - behandelafspraken, bijvoorbeeld ten aanzien van ziekenhuisopname, palliatieve sedatie, euthanasie. Zie overdrachtformulier in de bijlage. De huisarts draagt er zorg voor dat de informatie op de HOV en in het zorgdossier thuis actueel blijft! Afhankelijk van de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de eigen huisarts heeft de HOV in de palliatieve terminale fase een taak gedurende de ANW-uren. Het is van belang dat de HOV van iedere palliatieve terminale patiënt een overdracht heeft van de eigen huisarts! Het mogelijk maken van het elektronisch aanleveren van overdrachtsberichten naar het informatiesysteem van de HOV heeft prioriteit in de regio. Er zal gestreefd moeten worden naar een overdracht die volledig is maar ook summier genoeg omdat het niet doenlijk is uitgebreide informatie te lezen voor een visite wordt afgelegd. Het is aan de eigen huisarts om patiënt en naasten te instrueren wat te doen bij voorspelbare symptomen, met daarbij melding wanneer de HOV gebeld moet worden. Het lijkt van groter belang in de terminale fase als eigen huisarts zelf voor telefonisch overleg bereikbaar kan zijn. Indien er gedurende de ANW-uren inzet geweest is van een HOV-arts, wordt schriftelijk (digitaal) via de gebruikelijke wegen teruggekoppeld aan de eigen huisarts van de patiënt welke interventies zijn gedaan en welke afspraken gemaakt zijn met de patiënt. In het zorgdossier van de patiënt thuis worden de voor de verpleegkundigen van belang zijnde afspraken genoteerd door de HOV-arts. Wanneer de verpleegkundigen niet aanwezig is tijdens de visite, omdat deze later gereden wordt dan het telefonische contact met de HOV, is het wenselijk dat door de visitearts telefonisch contact opgenomen wordt met de verpleegkundige om vragen kort te sluiten en beleid en evaluatie af te stemmen. Er dient ook altijd een overdracht plaats te vinden tussen diensten op de HOV daar waar het terminale patiënten betreft. Het is organisatorisch op dit moment niet mogelijk tussen de opeenvolgende dienstartsen een mondelinge overdracht van patiënten te doen. Goed noteren in het EPD is voldoende voor volgende contacten, het al inplannen van een vervolgafspraak, telefonisch contact of geplande visite, kan in de agenda van de volgende dag gezet worden. 11

12 Eén van de oorzaken voor het ontbreken van informatie op de HOV is ontslag uit het ziekenhuis zonder dat de huisarts daar bericht over heeft ontvangen. Dit moet goed geregeld zijn tussen ziekenhuizen en huisartsenpraktijken, waarbij ontslag laat in de middag zonder voldoende zorg thuis en tijdige informatie aan de huisarts zoveel mogelijk voorkomen wordt. Overleg met ontslagcoördinatoren van de ziekenhuizen is een korte lijn, deze zijn betrokken bij het ontslag van patiënten met complexe zorg. Zowel in het Jeroen Bosch Ziekenhuisziekenhuis als in ziekenhuis Bernhoven is de medische overdracht van palliatief terminale patiënten besproken. Door specialisten wordt aangegeven dat plotseling ontslag van terminale patiënten echt heel sporadisch voorkomt. Over het algemeen ziet de specialist ontslag aankomen en wordt geanticipeerd door de huisarts tijdig in te seinen. In beide ziekenhuizen zijn desondanks de afspraken omtrent het informeren van de huisarts, dan wel de huisartsenpost, bij ontslag van palliatieve terminale patiënten naar huis verstevigd. Als er, om wat voor reden dan ook geen contact is geweest met de eigen huisarts zal een overdrachtformulier worden gebruikt door de specialisten. Overigens blijft natuurlijk, nadat er vanuit het ziekenhuis een overdracht naar de eigen huisarts is gedaan, de overdracht van de huisarts naar de huisartsenpost de verantwoordelijkheid van de eigen huisarts. 7. Triage in de palliatief terminale fase Indien een palliatief terminale patiënt door de eigen huisarts is gemarkeerd, is het wenselijk dat dit op de HOV bij een telefoontje over deze patiënt meteen zichtbaar is op het scherm. Slechts 9% van de triagistes geeft aan dat een palliatief terminale patiënt altijd ook daadwerkelijk gemarkeerd is als palliatief terminaal. Op dit moment geeft de helft van de triagistes aan dat zij bij een palliatief terminale patiënt altijd naar de regiearts triageert. De triagistes zullen bij een telefoontje van/over een palliatieve terminale patiënt altijd de regiearts inschakelen. Het is dan ook van groot belang dat de markering van een palliatief terminale patiënt altijd gebeurd door de eigen huisarts en wordt doorgegeven aan de HOV. 8. Visites gedurende de ANW-uren bij palliatief terminale patiënten Palliatieve terminale zorg vraagt om een andere benadering en een andere tijdsinvestering dan acute spoedeisende klachten. Er is een meer uitgebreide zorg nodig dan de veelal korte overbruggingszorg die voor de meeste HOV-contacten geldt. Binnen de HOV wordt bij palliatief terminale patiënten het standpunt gehanteerd: laagdrempelig visite aanbieden, tenzij Dit voorkomt veel misverstanden en is op den duur tijdsbesparend. Ook als er schijnbaar alleen een medicatievraag is kan het goed zijn een visite aan te bieden. Visites bij een terminale patiënt vragen in veel gevallen extra tijd en dat kan knellen met andere acute vragen. Planning en logistiek is van groot belang om deze zorg goed te laten verlopen. Aanbevelingen zijn: Eigen huisarts is bereikbaar en beschikbaar voor visite aan eigen terminale patiënt en voor overleg met de dienstdoende arts op de HOV. De huisarts, regiearts en visitearts kan bij complexe problematiek het PAT raadplegen voor ondersteuning (dagelijks bereikbaar van uur, tel ). Bij evaluatie van ingezet beleid is een telefonische controle een mogelijkheid. Een goede afstemming met de verpleegkundige zorg gedurende de ANW-uren. 12

13 9. Specifieke medische handelingen in de palliatieve terminale fase en het zorgaanbod van de HOV-arts bij deze handelingen Wanneer met de patiënt gesproken is over palliatieve sedatie en/of over maatregelen die het levenseinde mogelijk kunnen bespoedigen, zoals het achterwege laten of staken van de behandeling, het staken of afzien van kunstmatige toediening van voedsel en/of vocht, of euthanasie, is het van belang dat alle betrokken hulpverleners van de wensen van de patiënt en de gemaakte afspraken op de hoogte zijn. Wanneer de huisarts vermoedt dat de patiënt binnen enkele dagen zal overlijden, stelt hij de andere hulpverleners daarvan op de hoogte. a. Euthanasie Euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de cliënt en op uitdrukkelijk verzoek van de cliënt. Voor consultatie bij beslissingen rond het levenseinde kan een beroep gedaan worden op de SCEN-arts (SCEN: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Euthanasie is nooit spoed. Een scen-arts is alleen bereikbaar van maandag t/m vrijdag van uur via telefoonnummer Het verrichten van een scen-consultatie met het maken van een verslag voor de toetsingscommissie neemt qua tijdsinvestering ongeveer een halve werkdag in beslag. Zorgaanbod HOV Euthanasie is geen handeling die door de HOV wordt overgenomen tijdens de ANW-uren. Indien met een patiënt afspraken zijn gemaakt over euthanasie dan wordt dit op het overdrachtsformulier doorgegeven aan de HOV. b. Palliatieve sedatie De termen palliatieve sedatie, sedatie in de laatste levensfase, terminale sedatie en diepe sedatie worden verschillend gedefinieerd, naast en door elkaar gebruikt. In navolging van de KNMG wordt de term palliatieve sedatie gebruikt, welke als volgt wordt gedefinieerd: Palliatieve sedatie is het opzettelijk en proportioneel verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten. Het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Het is van groot belang dat de palliatieve sedatie op de juiste indicatie, proportioneel en adequaat wordt toegepast. Niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering, de combinatie en de duur van de inzet van de medicamenten. De evaluaties en de besluitvormingsprocessen moeten gericht zijn op het adequaat verlichten van het lijden van de patiënt, waardoor een rustige en aanvaardbare situatie ontstaat. Palliatieve sedatie is aan de orde in de laatste levensfase, als de dood op korte termijn (binnen 2 weken) verwacht wordt. Vormen van sedatie De mate van sedatie kan uiteenlopen van oppervlakkig tot diep. In het eerste geval is communicatie nog mogelijk, in het laatste geval is de patiënt (in principe) diep in slaap tot het overlijden. Palliatieve sedatie kan ook kortdurend (crisisinterventie) of intermitterend overdag (middagslaap) en/of s nachts worden toegepast (bijvoorbeeld bij extreme moeheid, benauwdheid, angst, onrust, delier, nachtelijke onrust). Met name als crisisinterventie kan het kortdurend diep sederen aan het behandelend team de ruimte geven om het beleid te evalueren en bij te stellen en de mantelzorgers en patiënt een escape te geven om even tot rust te komen alvorens te besluiten wat er verder moet gebeuren. 13

14 Het al dan niet overgaan tot diepe continue sedatie in de laatste levensfase blijkt een lastig dilemma te zijn met culturele, levensbeschouwelijke, juridische en ethische facetten. Bij de besluitvorming rondom palliatieve sedatie staat het bestaan van één of meer onbehandelbare (refractaire) klachten (symptomen) centraal naast de prognose, waarbij het vaststellen van wat refractair is veel vaardigheid en vakkennis vereist. Derhalve wordt in die gevallen tijdig overleg met een PAT geadviseerd (dagelijks bereikbaar van uur, tel ). Dit zou ook kunnen gebeuren als de patiënt als crisisinterventie tijdelijk is gesedeerd. Zorgaanbod HOV Het overgaan tot diepe sedatie dient een weloverwogen besluit te zijn van de eigen huisarts en is in principe geen behandeling die door de HOV-arts wordt ingezet. Palliatieve sedatie wordt ingezet op een tijdstip zodat de eigen huisarts nog enkele uren beschikbaar is en de sedatie zelf tot het gewenste niveau met het gewenst effect op de symptomen kan instellen. Het is van belang dat begin en doel van palliatieve sedatie door de eigen huisarts wordt doorgegeven aan de HOV, hierbij wordt gebruik gemaakt van het overdrachtsformulier. Aangezien palliatieve sedatie een normale medische handeling is, kan in crisissituaties door de HOV-arts wel worden besloten over te gaan tot (palliatieve) sedatie als crisisinterventie, maar dan kortdurend om het beleid bij te kunnen stellen. Soms kan de huisarts voorzien dat de patiënt refractaire symptomen kan ontwikkelen (longbloeding, gevaar te stikken, doorgroei van tumor in bloedvat, delier ten gevolge van hersenmetastasen, status epilepticus bij hersenmetastasen etc.). Dan zou de huisarts bij eigen afwezigheid toch de HOV-arts kunnen vragen de sedatie in te zetten. Sederen hoeft niet perse met een pomp, het optitreren kan gebeuren met subcutane injecties of via een ingebracht subcutaan naaldje tot het gewenste niveau van sedatie is bereikt, waarna de pomp aangesloten kan worden. Goede verslaglegging is bij sederen essentieel. De relevante gegevens met betrekking tot de patiënt en diens situatie moeten in zowel het medisch als verpleegkundig/zorg dossier worden opgenomen: waarom tot palliatieve sedatie is besloten, hoe deze wordt uitgevoerd, hoe het effect wordt geëvalueerd en wat de criteria zijn om de dosering van de sedativa aan te passen. Zowel in de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard als in de regio Oss-Uden-Veghel zijn regionale samenwerkingsafspraken rondom palliatieve sedatie gemaakt, deze afspraken zijn ook door de HOV onderschreven, zie voor deze afspraken: De betreffende documenten zijn ook op de post en in de visiteauto beschikbaar. c. Palliatieve pijnbestrijding Binnen de beide Netwerken Palliatieve Zorg in de regio van de HOV hebben projecten gedraaid rondom palliatieve pijnbestrijding. Dit heeft ertoe geleid dat er in beide regio s regionale samenwerkingsafspraken zijn gemaakt, resulterend in: - Uniformiteit bij behandeling van pijn - Continuïteit in de behandeling van pijn - Gestroomlijnd door verschillende organisaties (1 ste en 2 de lijn) - Een VAS/NRS van < of gelijk aan 4. 14

15 Voor meer informatie over de regionale samenwerkingsafspraken, zie: Onderdeel van deze samenwerkingsafspraken zijn de protocollen met betrekking tot het inzetten van een subcutane pomp. De betreffende documenten zijn zowel op de post als in de visiteauto beschikbaar. Zorgaanbod HOV Het beleid rondom palliatieve pijnbestrijding dient bepaald en uitgezet te worden door de eigen huisarts van de patiënt. De belangrijke informatie over dit beleid wordt op het overdrachtsformulier naar de HOV gefaxt. Daarnaast wordt in het zorgdossier bij de cliënt thuis opgeschreven hoe het beleid rondom palliatieve pijnbestrijding met de patiënt is afgesproken. Indien tijdens de ANW-uren een HOV-arts bij een patiënt is geweest wordt in het zorgdossier genoteerd wat is afgesproken met de patiënt. d. Vocht en voeding Het hoort bij de taak van de eigen huisarts om voorlichting te geven met betrekking tot het parenteraal toedienen van vocht en/of voeding. e. Palliatieve symptoombestrijding Naast afspraken over pijnbestrijding en al dan niet inzetten van palliatieve sedatie als behandeling, zijn er zo blijkt ook uit de resultaten van de enquête (medio 2008 Noordoost Brabant) nog andere symptomen die patiënt en familie kunnen nopen de HOV te bellen. Te noemen: angst slaapproblemen, onrust, delier, benauwdheid, uitdroging, misselijkheid en profuus braken. Zorgaanbod HOV Het is aan de dienstdoende arts om bij symptomatologie volgens de bestaande richtlijnen te handelen. Indien de eigen huisarts dit goed heeft voorbereid moet dit voor de dienstdoende arts geen probleem zijn. Het vooraf vastleggen van de afspraken in een proactief zorgplan dat is opgesteld door de eigen huisarts en bij de patiënt thuis ligt zal een goed hulpmiddel zijn. De beschikbaarheid van de voor te schrijven medicatie kan met de komst van de dienstapotheken gemakkelijker gestroomlijnd worden; deze is tot op heden in principe aanwezig in de palliatieve kit omdat vaak in deze fase de toedieningstoute parenteraal zal zijn. Er zal binnen afzienbare tijd, geïnitieerd vanuit de projectgroep, worden beoordeeld of de bestaande protocollen en de inhoud van de palliatieve kit afdoende zijn om het optreden van acute symptomen te kunnen bestrijden. Er dienen goede afspraken gemaakt te worden met de gespecialiseerde verpleegkundigen in de diverse regio s, naast dat er afstemming dient te komen met wat er in de normale medicijnkoffer van de HOV voorradig is. Afstemming met gebruikmaken van het VIKC-richtlijnenboek. Het zakboekje palliatieve zorg in de palliatieve kit is een vanzelfsprekendheid. De website kan altijd worden geraadpleegd. Ook hier geldt dat als aanbeveling zou kunnen gelden dat de behandelend arts met de consulent van het palliatief adviesteam in contact treedt om advies te vragen. f. Psychosociale ondersteuning Het is van groot belang dat patiënt en zijn/haar naasten gedurende het palliatieve traject goed worden voorgelicht en ondersteund. Uitleg over ondersteuningsmogelijkheden behoort door de eigen huisarts te worden gegeven. 15

16 Inzet van gespecialiseerde technische thuiszorg bij specifieke verpleegtechnische zorg kan gewenst zijn: Regio s-hertogenbosch Verpleegkundig Thuiszorg Technologie team tel: Regio Bommelerwaard Team Gespecialiseerde Verpleging tel: Regio Oss-Uden-Veghel Specialistisch Team Thuiszorg Pantein tel: of ). Zie bijlage 2 voor het ontwikkelde regiokaartje. Dit kaartje is zowel op de post als is in de visitetassen aanwezig. Voor de ondersteuning van mantelzorger kan het inschakelen van vrijwillige thuiszorg gewenst zijn: Regio s-hertogenbosch VTZ s-hertogenbosch e.o. tel: Regio Bommelerwaard VPTZ Bommelerwaard tel: Regio Oss TTM tel: of Regio Uden-Veghel VPTZ Uden/Veghel tel: Contact met geestelijk verzorger voor patiënt en/of naasten ten aanzien van sedatie in relatie tot levensvisie, zingevingvragen en omgaan met gevolgen van sedatie en afscheid van het leven kan gewenst zijn. Ondersteunende vrijwillige organisaties op dit terrein zijn: Stichting van Mens tot Mens s-hertogenbosch e.o. tel: BWI Het Palet, Steunpunt palliatieve zorg Schijndel tel: Stichting Palliatief Spiritueel Team Boxtel tel: Ondersteuning tijdens de ANW-uren Op de HOV en tijdens visites is voor artsen en waar nodig voor triagistes gemakkelijk toegankelijk informatie aanwezig, zoals: - De kaart met regionale samenwerkingsafspraken betreffende oncologische en palliatieve pijn van zowel de regio s-hertogenbosch Bommelerwaard als de regio Oss-Uden-Vgehel, zie voor meer informatie ook - De kaart met regionale samenwerkingsafspraken betreffende palliatieve sedatie van beide regio s, zie voor meer informatie ook - Het telefoonnummer en de bereikbaarheid van het Palliatief Advies Team (PAT). 92,4% van de huisartsen is op de hoogte van het PAT, 26,3% van de huisartsen geeft aan in de weekenden weleens gebruik te hebben gemaakt van het PAT. Van de (gespecialiseerde) verpleegkundigen geeft 28% aan in het weekend wel eens gebruik gemaakt te hebben van het PAT. 64% van de triagistes is niet op de hoogte van het bestaan van het PAT. Pat is dagelijks bereikbaar van uur, tel Het VIKC-richtlijnenboek op de posten en het zakboekje in de visitetas. - Meer informatie over richtlijnen is te vinden op of - De afspraken met de gespecialiseerde thuiszorgteams betreffende de inzet van deze teams. - Het gebruik van de palliatieve kit en de inhoud van de kit. 16

17 - De in de visitetas aanwezige middelen en afspraken met de dienstapotheken over het leveren van medicatie. - Vanuit beide Netwerken in de regio van de HOV is een sociale kaart gevuld, deze zijn te bekijken op voor de regio Oss- Uden-Veghel en voor de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard. Voorgaande informatie is ook beschikbaar voor de (gespecialiseerde) verpleegkundigen. 11. Tot slot Er is zoals uit de enquête medio 2008 in de regio Noordoost Brabant gehouden en uit deze notitie duidelijk zal zijn geworden nog een kloof tussen wat hulpverleners willen doen en denken te doen op het terrein van palliatieve terminale zorg. Een gezamenlijk gedragen beleid is voorwaarden om deze kloof te overbruggen, maar zeker nog onvoldoende om ideaal en praktijk dichter bij elkaar te brengen. Voor in te gaan op het uitgezette en voor een deel reeds gerealiseerde implementatietraject, doet het recht aan de inspanningen van velen om hier te vermelden dat in de regio s-hertogenbosch-bommelerwaard-oss-uden-veghel in de afgelopen 1,5 jaar met zeer veel bevlogenheid van velen aan de totstandkoming van dit beleidsplan is gewerkt. Zowel huisartsen, als apothekers, als verpleegkundigen, als medewerkers op de HOV, als medewerkers in de beide ziekenhuizen, als het management van diverse organisaties hebben een positieve bijdrage geleverd aan dit beleidsplan. Dank hiervoor, het geeft vertouwen voor de toekomst. Alleen mét elkaar kan de palliatieve terminale zorg ook in de avond-, nacht- en weekenduren van goede kwaliteit zijn! In de regio is een implementatietraject uitgezet waarbij aandacht wordt geschonken aan het bestaan en de inhoud van deze beleidsnotitie. Op onderdelen is zeker ook scholing gewenst waarbij inhoud (kennis) en het gewenste pro-actieve denken bij terminale zorg aandacht krijgen. Er is gezocht naar aansluiting en afstemming met de bestaande scholingsplannen van WDH langs Dommel, Aa en Maas voor wat betreft scholing aan de huisartsen. Dit heeft erin geresulteerd dat in maart tijdens de duodagen in maart 2009 van huisartsen een workshop is besteed aan palliatieve zorg. Eén van de aspecten die tijdens de workshops aan de orde is geweest is het onderhavige beleidsplan. De scholing aangaande de overdracht zal tevens gaan over de samenwerking met de technische teams van de thuiszorgorganisaties. Het verdient dan ook de voorkeur de gespecialiseerde verpleegkundigen te betrekken bij de scholing aan de huisartsen. Het scholingsplan voor de huisartsen wordt via de WDH-DAM in 2010 aangeboden aan FTO- en toetsgroepen. De scholing is reeds geaccrediteerd, voor het scholingsaanbod wordt verwezen naar bijlage 3. Er is een overdrachtformulier ontworpen waarin zowel tot uitdrukking komt welke minimale eisen worden gesteld aan de overdracht, maar waarin tevens ruimte wordt gecreëerd om aandacht te vragen voor proactief denken. Triagistes zijn tijdens een themabijeenkomst in maart 2009 op de hoogte gebracht van de gemaakte beleidsafspraken. De medewerkers die de gefaxte overdrachten inbrengen in het HIS, dienen onder meer uitgelegd te krijgen wat de importantie is van de gefaxte gegevens. De verpleegkundigen van de gespecialiseerde teams van Vivent, Pantein Thuiszorg en Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk werk Rivierenland zijn in themabijeenkomsten geïnformeerd over de gemaakte afspraken in het beleidsplan Palliatieve Terminale Zorg gedurende avond-, nacht- en weekenduren. 17

18 Bijlage 1: Overdrachtformulier huisartsenpost HOV Zie volgende bladzijde 18

19 Overdrachtsformulier huisartsenpost HOV Datum overdracht: Naam patiënt: Adres: Postcode: Geboortedatum: BSN: Naam zorgverzekering: Woonplaats: Tel.nr. Verzekeringsnr.: M / V Behandelend huisarts: Omcirkel wat van toepassing is a Is zelf bereikbaar tel.nr. : b Bereikbaar via HOV voor visites tel.nr : c Bereikbaar voor overleg alleen tel.nr : d Draagt zorg volledig over Overdrachtsgegevens Omcirkel wat van toepassing is A 1 Betreft palliatieve terminale fase ja / nee (indien nee, zie B) 2 Diagnose: a) oncologisch (inclusief metastasering): b) COPD terminaal c) hartfalen terminaal d) neurologisch lijden 3 Er is inzet van thuiszorg ja / nee tel.nr.: 4 Spankracht mantelzorg goed / matig / zorgwekkend / n.v.t. 5 Er is een zorgplan bij de patiënt ja / nee 6 Dagelijkse rapportage in zorgdossier ja / nee B Diagnose overige situaties: (zo nodig uitgebreidere toelichting bij overige opmerkingen plaatsen) Relevante medicatie: Behandelafspraken: Nog ziekenhuisopname? ja / nee Er is een wilsverklaring ja / nee Palliatieve sedatie is besproken ja / nee Overig Reanimeren: ja / nee / n.v.t. opmerkingen: Overige opmerkingen: Faxen naar: s-hertogenbosch Veghel Oss Zaltbommel

20 Bijlage 2: Gebiedskaart HOV gespecialiseerde teams en toelichting

21 Bij inzet subcutane pomp Taakomschrijving dienstdoende huisarts 1. Bij pijn Stel de pijndiagnose (liefst met pijnscore); Bepaal soort medicatie en bepaal 24-uurs-dosering; Maak contact met specialistisch verpleegkundig team voor inzet subcutane pomp (zie regio indeling op kaartje voor juiste telefoonnummer); Zorg voor receptuur en overleg met apotheek zodat medicatie aanwezig is; Onderteken uitvoeringsverzoek en het formulier aanvraag apparatuur, toebehoren en sondevoeding (aanwezig in auto) en fax dat naar het aangegeven faxnummer (zie voor juiste faxnummer regio indeling op kaartje); Maak afspraken met betrekking tot terugrapportage over het effect en stel het beleid aan de hand van de pijnscores bij; Geef bereikbaarheid arts aan gedurende ANW-uren; Noteer beleidsoverwegingen en afspraken in het thuiszorgdossier. 2. Bij sedatie De inzet van palliatieve sedatie chronisch continu is niet vanzelfsprekend in de ANWuren. Slechts de intermitterende crisisinterventie wordt aanbevolen, echter indien er duidelijk refractaire symptomen zijn, de patiënt stervend lijkt en de eigen huisarts heeft in de overdracht aangegeven dat sedatie besproken is, kan (bij voorkeur na overleg met het Palliatief Advies Team, tel ) gestart worden met palliatieve sedatie door het toedienen van een bolus zie ook Als gewenste effect is bereikt en patiënt comfortabel is, kan het specialistisch verpleegkundig team de subcutane pomp met sedativa inzetten; Zie verder onder 1 bij pijn.

22 Bijlage 3: Scholingaanbod Palliatief Terminale Zorg Scholingsaanbod Palliatief Terminale Zorg s-hertogenbosch 31 Juli 2009 Marjo van Bommel 22

23 Scholingsaanbod palliatief terminale zorg Aanbod scholing voor FTO en toetsgroepen, naar aanleiding van het project kwaliteitsverbetering palliatief terminale zorg gedurende avond nacht en weekenduren en in vervolg op de districtsduodagen voorjaar 2009 van WDH-DAM. 1. Doelstelling A Na de scholing hebben huisartsen meer ervaring opgedaan met het hanteren van het overdrachtsformulier voor de HOV ten behoeve van hun palliatief terminale patiënten B Na de scholing hebben huisartsen meer ervaring opgedaan met het op een gestructureerde manier proactieve anticiperend denken in de palliatieve terminale fase C Na de scholing heeft de huisarts handvatten om het gesprek met patiënt en naasten aan te gaan over de te verwachten scenario s D Na de scholing is de huisarts meer vertrouwd met multidisciplinair samenwerken en het consulteren van andere deskundigen E Na de scholing is er een verdieping van de farmacologische kennis van de meest gebruikte medicatie in de palliatief terminale fase: opiaten en midazolam 2. Werkwijze A Aan de hand van casuïstiek wordt er geoefend met het adequaat invullen van een overdrachtsformulier en het opstellen van een anticiperend beleidsplan. B Aan de hand van een powerpointpresentatie wordt nader ingegaan op de farmacokinetiek van een aantal opiaten en van sederende medicatie zoals midazolam. 3. Tijdsduur : 2 uur 4. Docenten: Marjo van Bommel of Karin van Veen, beide kaderartsen palliatieve zorg 5 Materialen : Een kleine syllabus, overdrachtsformulieren, stramien wensen en behoefte plan en een formulier informed consent. Literatuur: LESA palliatieve zorg Beleidsplan palliatief terminale zorg in avond nacht en weekenduren regio s-hertogenbosch- Bommelerwaard-Oss-Uden-Veghel Koelewijn M, Wanrooij B. Basisprincipes van palliatieve zorg. Huisarts en Wetenschap. 2005;48: Wee B.,Hughes N. Education in palliative care van de Rijdt van de Ven A. Handreiking voor huisartsenposten Palliatieve zorg in de terminale fase richtlijn pijn bij kanker, richtlijn palliatieve sedatie richtlijn palliatieve sedatie IKO zie netwerken palliatieve zorg: alle regionale samenwerkingsafspraken op het terrein van palliatieve sedatie en oncologische- / palliatieve pijn zijn hier terug te vinden. 23