Samenwerken: Het verschil tussen falen en slagen?

Transcriptie

1 Workshop 1 - Terminaal hartfalen Samenwerken: Het verschil tussen falen en slagen? Symposium Palliatieve Zorg: Samen Sterk Signaleren & anticiperen in de transmurale palliatieve zorg Donderdag 11 oktober 2012

2 Nieuwe regionale samenwerkingsafspraken terminaal hartfalen voor de regio Oss-Uden Uden-Veghel Hetty vd Birgitte van Berkel, Pantein, hartfalenverpleegkundige Bernhoven vd Boogaard, hartfalenverpleegkundige Bernhoven Hedi ter Braak, coördinator Netwerk Palliatieve Zorg Clemens vd Geld, specialist ouderegeneeskunde Brabantzorg Arko Scheepmaker, cardioloog Bernhoven Karin van Veen, huisarts Uden Gonny v Zomeren, Pantein

3 Programma Inleiding Casus Regionale samenwerkingsafspraken terminaal hartfalen Vervolg casus Conclusie/adviezen Tijdig bespreken, goede overdracht

4 Hartfalen Complex syndroom Vele uitingsvormen Geen diagnose op zichzelf

5

6 Diagnose HF

7 Behandeling HF Niet-medicamenteus, leefstijl: Natriumarm dieet Vochtbeperkt bewegen Medicamenteus: Diuretica ACE-remmer (alternatief AII-antagonisten antagonisten) Betablokkers Aldosteronantagonisten Antistolling Digoxine Amiodarone Devices: Biventriculaire pacemaker (CRT-P) Automated implantable cardioverter- defibrillator (ICD)

8 Maar wat te doen in de terminale fase?

9 Casus: dhr H. 82 jaar 4 jaar geleden doorgemaakt AMI Toen bij ontslag slechte LVF, ernstige mitralis- insufficiëntie ntie (inoperabel), atriumfibrilleren Bij HA ivm dyspneu,, diagnose 4 dagen eerder doorgemaakt ambulant infarct, wellicht gemaskeerd door DM?

10 Meneer H. In de afgelopen vier jaar is meneer H. verschillende keren opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege moeilijk te behandelen astma cardiale. Hij brengt zijn dagen zittend in een stoel door, voor het eerste infarct trainde hij nog het elftal van zijn kleinzoon. Wat denken wij van zijn levensverwachting?

11 NYHA I 5 jr 50% NYHA II-III III 1jr 67% NYHA IV 1jr < 40% Prognose HF

12

13 Meneer H. Zoals reeds eerder gemeld is meneer H. al verschillende keren opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege moeilijk te behandelen decompensatie. Wanneer zou er bij meneer H sprake zijn van palliatief handelen in het kader van terminaal hartfalen?

14

15 Patiënt met terminaal hartfalen Na optimale behandeling therapieresistent bij het voorkomen van een aantal van de volgende symptomen: klinische diagnose van hartfalen met name extreme vermoeidheid, orthopneu en oedeem hypotensie ejectie fractie <20% frequente ziekenhuisopnames: binnen 2 maanden heropname nierinsufficiëntie ntie hartfalen waarbij de levensverwachting beperkt is, zonder bovenstaande

16 Meneer H. Aanvankelijk conservatief beleid, later in de nacht toch ingestuurd door dienstdoende HA Behandeling middels dobutamine en lasix iv, onvoldoende resultaat Oedeem, koude extremiteiten, NYHA IV CAG geen opties tot interventie, geen CRT-P Contact met eigen HA / SO: voorstel terminale zorg Wat wilt u weten van de cardioloog?

17

18 Besluitvorming: In n principe geen ziekenhuisopname meer Gezamenlijk besluit Patiënt en omgeving, cardioloog en huisarts / SO Door cardioloog met patiënt besproken Zorg thuis verantwoord Telefonische en schriftelijke overdracht:

19

20 Medische overdracht terminaal hartfalen (I) Over bovengenoemde patiënt hadden wij op telefonisch contact. Bij deze patiënt is sprake van terminaal hartfalen vanwege het voorkomen van de volgende symptomen: NYHA- klasse 4 onbehandelbare extreme vermoeidheid onbehandelbare orthopneu hypotensie ejectiefractie < 20% frequente ziekenhuisopnames cq binnen 2 maanden nierinsufficiëntie aanwezig

21 Medische overdracht (II) 1. Behandelend cardioloog heeft telefonisch overleg gehad met de huisarts (HA) / specialist ouderengeneeskunde (SOG) ja / nee 2. Uitgebreide ontslagbrief is afgewerkt ja / nee 3. De behandeling wordt overgenomen door de HA/SOG ja / nee 4. Met patiënt is besproken dat in principe van een ziekenhuisopname wordt afgezien ja / nee 5. Met de HA / SOG is besproken dat door hen een zorgplan wordt opgesteld voor de thuissituatie ja / nee 6. Met de HA is afgesproken dat HA de overdracht naar de huisartsenpost verzorgt ja / nee 7. Met patiënt is wel / niet reanimeren besproken ja / nee 8. Een Niet-Reanimeren verklaring is toegevoegd ja / nee 9. Recept nood medicatie is meegegeven aan de patiënt ja / nee 10. Patiënt heeft uitleg gebruik noodmedicatie gekregen ja / nee 11. Heeft patiënt een ICD ja / nee 12. Indien patiënt een ICD heeft: ICD is uitgeschakeld voor ontslag naar huis ja / nee 13. De patiënt is bekend bij de hartfalenpolikliniek van Bernhoven ja / nee

22 Medische overdracht terminaal hartfalen Afspraken met patiënt en behandelend arts (I) De behandelend cardioloog heeft telefonisch overleg gehad met de huisarts of specialist ouderengeneeskunde, een uitgebreide ontslagbrief volgt. De behandeling wordt overgenomen door de huisarts of specialist ouderengeneeskunde De behandeling bestaat uit bestrijden van klachten in de palliatieve fase In principe wordt er van ziekenhuisopname afgezien, dit is besproken met patiënt

23 Medische overdracht terminaal hartfalen Afspraken met patiënt en behandelend arts (II) De huisarts of specialist ouderengeneeskunde stelt een zorgplan op met patiënt en familie De huisarts zorgt voor een overdracht naar de HOV Met patiënt is het reanimeerbeleid besproken Een NRNB verklaring is, indien van toepassing, getekend, en voorin het zorgdossier te vinden Folder terminaal hartfalen is uitgereikt

24 Medische overdracht terminaal hartfalen Afspraken met patiënt en behandelend arts (III) Patiënt heeft uitleg gekregen over het gebruik van medicijnen bij toename van klachten, er is (nood)medicatie thuis aanwezig (diureticum, NTG, snelwerkend morfine) Er is een uitvoeringsverzoek voor de thuiszorg voor toedienen noodmedicatie getekend Voor het starten van een subcutane morfine pomp voor de bestrijding van dyspnoe kunt u contact opnemen met het VTT team van Pantein: : tel:

25 Medische overdracht terminaal hartfalen Afspraken met patiënt en behandelend arts (IV) Indien patiënt een ICD heeft: ICD is al dan niet uitgeschakeld voor ontslag naar huis. Indien van toepassing kan op verzoek de ICD in de thuissituatie alsnog worden uitgezet. Hiervoor dient tijdens kantooruren contact te worden opgenomen met de pacemaker-technici via het centrale nummer van de locatie Veghel Medicatie bij ontslag/ overdracht: Uitdraai medicatielijst

26 Medische overdracht terminaal hartfalen (V) Cardiologen bereikbaar voor overleg: Oss tel Veghel tel Regionaal consultatieteam palliatieve zorg: (dagelijks uur) De regionale samenwerkingsafspraken: De richtlijnen behandeling palliatief hartfalen: De richtlijnen behandeling palliatief hartfalen:

27 Taak van afdelingsverpleegkundige Verpleegkundige overdracht. Goed signaleren en participeren Aanvulling op de bestaande externe overdracht. Uit printen website

28 Meneer H. Het lukt de HA niet meer de dag van ontslag een visite af te leggen. De HA wordt de volgende dag tijdens het ochtendspreekuur gebeld door de verzorging van meneer H. die vertelt dat meneer H. flink kortademig is. Wat te doen?

29 Voor de behandeling van ernstige benauwdheid in de palliatieve fase van hartfalen geldt als regel: Diuretica ophogen Morfine: 2 dd 10-20mg slow release per os,, of 6 dd 5-10mg snelwerkend morfine po (Oramorph( Oramorph), of 6dd 2,5-5mg 5mg morfine sc, of 15-30mg morfine per 24 uur sc/iv (pomp) Indien patiënt al morfine gebruikt: verhogen met 50% NTG-spray

30 Meneer H. Met de door de thuiszorg gegeven medicatie is het gelukt de benauwdheid te bestrijden. De HA komt aan het einde van de dag alsnog langs. Bij de visite ligt meneer H. in de woonkamer, in bed. Zijn vrouw, een van zijn dochters en de thuiszorg zijn aanwezig. Wat wilt u bespreken?

31

32 Zorgplan hartfalen (I) Aandachtspunten voor huisarts en specialist ouderengeneeskunde: Informatie en communicatie Somatisch gebied Verzorging Sociale context Zingeving en psyche

33 Zorgplan hartfalen (II) Informatie en communicatie: Patiënt en naasten zijn op de hoogte van ziekte, prognose en palliatieve behandelingen Het is patiënt en naasten duidelijk dat er in principe geen opname in het ziekenhuis meer zal zijn Er is gesproken over de laatste levensfase, verwachtingen zijn uitgesproken

34 Zorgplan hartfalen (III) Informatie en communicatie (II) Wensen van patiënt en naasten tijdens ziekte en ten aanzien van overlijden zijn besproken Euthanasie, palliatieve sedatie NR beleid is besproken en genoteerd NR verklaring is opgenomen in het zorgdossier

35 Zorgplan hartfalen (IV) Somatisch gebied Medicatie Korte termijn/noodmedicatie Laxans bij morfine Uitvoeringsverzoek subcutane pomp zuurstof Middellange termijn Lange termijn

36 Zorgplan hartfalen (V) Verder is er beleid afgesproken mbt: Mictieproblemen Defecatieproblemen Cachexie/malnutritie Dorst/mondverzorging

37 Verzorging: Zorgplan hartfalen (IV) zorgbehoefte in de thuissituatie verpleeg- en hulpmiddelen

38 Zorgplan hartfalen (VI) Sociale context: mantelzorg en naasten: contact (over)belasting welbevinden praktische regelzaken (financiën) n)

39 Zorgplan hartfalen (VII) Zingeving en psyche: gesprekken over omgaan met ziekte en levenseinde aandacht voor stemming en angst nagaan behoefte aan ondersteuning (geestelijke verzorging) wensen rondom uitvaart bespreken

40 Folders en formulieren regionale samenwerkingsafspraken Consultatie SOG Patiëntenvoorlichting terminaal hartfalen Bernhoven Uitschakelen ICD Overdrachtsformulier HOV IKZ folder Wensen in de laatste levensfase NR verklaring

41 Meneer H. Het blijft enige weken stabiel. In de nacht is de dienstdoende HA op visite geweest ivm achteruitgang. De noodmedicatie heeft niet geholpen, de HA heeft om 04.00u vannacht 5 mg morfine sc. gespoten, daarop is de benauwdheid gezakt. Meneer H. heeft vannacht aangegeven dat hij zo niet meer verder wil. Wat wordt er nu met hem besproken?

42

43 Meneer H. 3 dagen na het starten van een morfinepomp, is meneer H. in zijn slaap overleden. Hij is nog wel met tijden benauwd geweest, maar door een bolusinjectie morfine zakte de benauwdheid iedere keer. De HA belt de cardioloog om door te geven dat meneer H. overleden is, vertelt hem over het verloop de laatste weken. De HA treft de thuiszorg/verpleging bij mevrouw H. thuis, wanneer een condoleance bezoek wordt gebracht.

44

45 Take home messages Samenwerken/communicatie: Tijdig bespreken met patiënt en familie Mogelijkheden terminale zorg, levenseinde Overleg tussen behandelaars Gestructureerde medische en verpleegkundige overdracht Zorgplan met aandachtspunten Geslaagde terminale zorg waar het hart faalt!

46 Vragen?